Bản hỏi đáp dùng cho người tỵ nạn nước ngoài ベトナム語 / やさしい日本語版がいこくじんひなんしゃよう外国人避難者用しつもんひょう質問票しつもんひょうもくてき Mục đích của bản hỏi đáp này. この質問票の目的 Chú

(1)

外国人避難者用質問票（ベトナム語／やさしい日本語版）

ベトナム語／やさしい日本語版

Bản hỏi đáp dùng cho người tỵ nạn nước ngoài

外国人

がいこくじん

避難者用

ひなんしゃよう

質問票

しつもんひょう

質問票

Mục đích của bản hỏi đáp này

. この質問票しつもんひょうの目的もくてき Chúng tôi muốn biết xem mọi người ở nơi tỵ nạn này đang cần những thứ gì .

私たちは、この避難所ひなんじょ（みんなが逃にげるところ）で、あなたは何なにが必要ひつようか知しりたいです。

Vì vậy , xin hãy trả lời các câu hỏi sau đây . ですから、つぎの質問しつもんをします。 Bản này sẽ được dùng cho lợi ích của bạn . Không sử dụng vào mục đích gì khác cả . これはあなたのために使つかうものです。ほかの目的もくてきでは使つかいません。 Xin từng người viết vào bản hỏi đáp . Đối với trẻ em , xin người lớn hãy viết thay . ひとりずつ書かいてください。こどもは、大人おとながかわりに書かいてください。

Viết xong rồi xin nộp lại cho người phụ trách . 書かいたら、避難所ひなんじょの人ひと（担当者たんとうしゃ）にわたしてください。

Xin hãy trả lời các câu hỏi sau đây (xin đánh dấu _{vào chỗ thích hợp )} つぎの質問

しつもん

に答

こた

えてください。（あてはまるところにしてください）。

Ngày Năm Tháng Ngày Thời gian hiện tại Sáng Chiều giờ phút 今日きょう年ねん月がつ日にち今いまの時間じかん午前ごぜん・午後ごご時じ分ふん

Tên 名前なまえ □ Nam 男おとこ □ Nữ 女おんな

Ngày sinh 生うまれた年とし・月つき・日ひ Năm 年ねん Tháng月がつ Ngày日にち Địa chỉ （đang cư trú）

住所

じゅうしょ

（住んでいるところ）

Số điện thoại Số điện thoại cầm tay 電話番号

でんわばんごう

携帯けいたい電話番号でんわばんごう Quốc tịch Ngôn ngữ sứ dúng

国籍こくせき母国語ぼこくご（自分じぶんが話はなす言葉ことば）

Khả năng tiếng nhật (xin đánh dấu _{vào chỗ thích hợp dưới đây) 日本語}にほんご（下したのあてはまるところにしてください）

Nghe 聞きいて □Hiểu rõ よくわかります □Chút ít すこしわかります □Không hiểu わかりません

Nói 話はなすことが □Nói được できます □Chút ít すこしできます □Không nói được できません Hiragana ひらがなが □Đọc được よくよめます □Chút ít すこしよめます □Không đọc được よめません

(2)

１ Sức khỏe của bạn thế nào (xin đánh dấu vào các chỗ dưới đây ) あなたの体からだは大丈夫だいじょうぶ_{ですか？（どちらかにしてください）。}

□ Tôi khỏe, không bị gì cả 問題もんだいありません

□ Tôi không khỏe （xin đánh dấu )vào những chõ dưới đây）問題もんだいがあります（下した_{のあてはまるところにしてください）}

□ Sốt □ Ớn lạnh xương sống □ Đau cổ họng

熱ねつがあります（ ℃）背中せなかがぞくぞくしますのどが痛いたいです □ Ho □ Nhức đầu □ Đau ngực

せきがでます頭あたまが痛いたいです胸むねが痛いたいです □ Tim đập , hồi hộp □ Đứt hơi, hụt hơi □ Chóng mặt

心臓しんぞうがどきどきします息いきがきれますめまいがします □ Đau bụng □ Đau bao tử □ Huyết áp cao

お腹なかが痛いたいです胃いが痛いたいです血圧けつあつが高たかいです □ Nôn ói □ Khó chịu , buồn nôn □ Tiêu chảy

吐はきました気持きもちが悪わるいです。吐はきたいです下痢げりをしています □ Kinh phong, giật kinh □ Mang thai tháng

てんかんがあります妊娠にんしん＿＿か月です

Xin đánh dấu vào các chỗ thích hợp dưới đây 下

した

のあてはまるところにしてください。

Đồng thời xin cũng đánh dấu ○ vào hình bên cạnh chỗ bị thương , bị đau そして、右みぎの絵えにその場ば所しょを ○で示してください。 □Bị thương けが □Bị phỏng やけど □Trật gân ねんざ □Bị tê しびれ □Phát ban はっしん

(3)

外国人避難者用質問票（ベトナム語／やさしい日本語版）２ Bây giờ bạn đang cần gì (Xin đánh dấu vào các thứ bạn cần )

いまほしいものはなんですか？（あてはまるところにしてください）。

□ Thức ăn 食たべ物もの □ Nước 水みず □ Quần áo （đồ lót ）着きるもの（下着したぎなど） □ Mền 毛布もうふ □ Thuốc 薬くすり □ Tả おむつ □ Sữa ミルク

□ Băng vệ sinh 生理せいり用品ようひん □ Tôi không cần gì cả 必要ひつようなものはありません

３ Người đã đánh dấu vào 「Thức ăn」 ở mục số 2 , xin hãy đánh dấu vào thức ăn cần thiết dưới đây ２で「たべもの」にしたひとは、下したのあてはまるところにしてください。

Xin cho biết có thức ăn nào mà bạn không thể ăn được vì lý do bị dị ứng hay vì lý do tôn giáo ? 体

からだ

や宗教しゅうきょうなどの理由りゆうで食たべられないものがありますか？

（Trái cây 果物くだもの）

□Cam オレンジ □Trái kiwi キウイフルーツ □ Lê 桃 □ Táo りんご □ Chuối バナナ

（Cá v.v. 魚さかななど）

□ Bào ngư あわび □ Mực いか □ Trứng cá hồi いくら □ Tôm えび □ Cua かに □ Cá hồi 鮭さけ □ Cá thu さば

（Thịt 肉にく）

□ Thịt bò 牛肉ぎゅうにく □ Thịt heo 豚肉ぶたにく □ Thịt gà 鶏肉とりにく

（Rau quả 野菜やさいなど）

□ Lúa mì 小麦こむぎ □ Kiều mạch そば □ Đậu phọng 落花生らっかせい □ Đậu nành 大豆だいず □ Nấm mộc nhĩ lấy từ cây thông 松茸まつたけ □ Khoai mỡ やまいも □ Hạt dẻ くるみ

（Các thứ khác その他た）

□Trứng 卵たまご □Sữa 牛乳ぎゅうにゅう □Giê-la-tin ゼラチン □Các thứ khác その他た（）

(4)

４ Xin cho biết về gia đình bạn (Xin ghi vào đây chỉ một người của gia đình bạn thôi ) あなたの家族かぞくのことをおしえてください。（家族かぞくの１人ひとりだけがここに書かいてください） Họ tên 家族かぞくの名前なまえ Phái 性せい別べつ Tuổi 年齢ねんれい Quan hệ あなたとの関係かんけい

Hiện đang ở đâu ？いま、どこにいますか？ □Nam 男おとこ □Nữ 女おんな □Ông bà 祖父母そふぼ □Cha mẹ 親おや □Chồng 夫おっと □Vợ 妻つま □Con 子こども □Cháu nội , ngoại 孫まご

□Anh , em trai /Chị, em gái 兄弟

きょうだい

・姉妹しまい

□Bác trai , chú /bác gái , cô dì おじ・おば

□Hiện đang sống chung với tôi

いまいっしょにいる □Hiện đang ở nhà riêng của

họ

じぶんの家いえにいる □Hiện đang ở nơi tỵ nạn khác

ほかの避難所ひなんじょにいる □Tôi không rõ わからない □Nam 男おとこ □Nữ 女おんな □Ông bà 祖父母そふぼ □Cha mẹ 親おや □Chồng 夫おっと □Vợ 妻つま □Con 子こども □Cháu nội , ngoại 孫まご

□Anh , em trai /Chị, em gá 兄弟きょうだい・姉妹しまい □Bác trai , chú /bác gái , cô dì おじ・おば

họ

ほかの避難所ひなんじょにいる □Tôi không rõ わからない □Nam 男おとこ □Nữ 女おんな □Ông bà祖父母そふぼ □Cha mẹ 親おや □Chồng 夫おっと □Vợ 妻つま □Con 子こども

□Cháu nội , ngoại 孫まご □Anh , em trai /Chị, em gái 兄弟きょうだい・姉妹しまい

□Bác trai , chú /bác gái , cô dì おじ・おば

họ

ほかの避難所ひなんじょにいる □Tôi không rõ わからない

５ Bạn có cần người phiên dịch không? (Xin hãy đánh dấu vào chỗ cần hoặc không cần ) 通訳

つうやく

(5)

外国人避難者用質問票（ベトナム語／やさしい日本語版）

Phần ghi chú của nhân viên phụ trách nơi tỵ nạn 職員記入欄（ここは、避難所ひなんじょの人ひと（担当者たんとうしゃ）が書かきます）

月日時間担当者対応内容懸案事項