untitled

(1)

糖尿病

（

_{Metabolic syndrome}

との関連

_との関連

）

_）

糖尿病内分泌内科

症例提示；木曽雅子症例提示；木曽雅子_,_,檜垣篤檜垣篤_,_,和迩健太和迩健太_,_,寺西英人寺西英人_,_,佐野史典佐野史典指導医；松木道裕指導医；松木道裕

(2)

症例

・症例

：

_：

₈₁

歳

_歳

男性

_男性

・主訴

：血糖コントロール不良

(3)

現病歴

平成５年，健診にて高血糖を指摘され，一時期近

医で加療されていた．平成１０年に左肺癌治療の

ため当院放射線科入院時にも高血糖を指摘され

_,

経口血糖降下薬内服を再開した．その後も血糖コ

ントロール不良であり，平成

₁₇

年

₂

月，外来にてイ

ンスリン治療を開始し，血糖コントロールが改善し

ないため，糖尿病教育・合併症精査・治療方針決

定のため入院となった．

(4)

既往歴：

１９９３年

高血圧

１９９８年

_{Lung Ca}

（

_{non small cell carcinoma}

）

職歴：

幼稚園園長、現在は無職

家族歴：

高血圧（−），糖尿病（−）

嗜好：

喫煙：１９９８年に禁煙（２０本

_/

日

×

４０年）

アルコール：１９９８年まで日本酒２合

_/

日

アレルギー：

_food(

―

₎

、

_drug(

―

₎

服薬歴：

(5)

入院時身体所見

血圧

142/72mmHg

，脈拍

72/

分

整，体温

36.0

36.0 ℃

℃

身長

154.6

154.6 ｃｍ

ｃｍ

，

体重

７８

７８ ｋｇ

ｋｇ

（

BMI 33

）

腹囲

１１０

１１０ ｃｍ

ｃｍ

胸部：

異常心音・心雑音なし

呼吸音：

異常音なし

腹部：

軟，膨満，圧痛なし

四肢：

浮腫を認めず．振動覚が両下肢で低下し，

アキレス腱反射の減弱あり

(6)

入院時検査所見

血液一般

：

WBC 5510/

μ

l

，

RBC 483

万

/

μ

l

，

Hb

10.3g/dl,

Ht 42.0%

，

_Plt

_19.0

万

_/

μ

_l

生化学

：

TP 8.1g/dl

，

Alb 4.6g/dl

，

Glb

3.5g/dl

，

T

-

Bil

0.6

0.6 mg/dl

mg/dl

，

_{ALP 259 IU/}

_l

，

γ

_-

_{GTP 19 IU/}

_l,

，

_{LDH 256 IU/}

_l

，

GPT 19 IU/

l

，

_{GOT 26 IU/l}

，

_{Amy 153IU/l}

_{Amy 153IU/}

_l

，

_CRN

1.06mg/dl

，

_{BUN 27 mg/dl}

，

_{UA 6.0 mg/dl}

FPG 167mg/dl

，

_{HbA1c 8.8%}

，

_{TG 120mg/dl,}

Tcho

221mg/dl

，

_HDL

‐

_cho

_49mg/dl

，

_LDL

_-

_cho

_{148 mg/dl}

電解質

：

Na 137mEq/

l

，

K 4.6

mEq/l

mEq/

l

，

Cl

99

99 mEq/l

mEq/

l

，

Ca 9.7 mg/dl

，

_{P 3.8 mg/dl}

新尿

：尿蛋白（−），尿糖（−），尿アセトン（−）

蓄尿：

C

‐

ペプチド

32.2

32.2 μ

μ

ｇ

/day

(7)

Problem list

#1

糖尿病

#2

高脂血症

#3

高血圧

#4

肥満

#5

高尿酸血症

(8)

糖尿病診断基準

【【型の区分と判定基準型の区分と判定基準】】 ① ①早朝空腹時血糖値早朝空腹時血糖値_126mg/dl_126mg/dl以上以上 ② ②_75gOGTT_75gOGTTでで₂₂時間値時間値_200mg/dl_200mg/dl以上以上 ③ ③随時血糖値随時血糖値_200mg/dl_200mg/dl以上以上 ④ ④早朝空腹時血糖値早朝空腹時血糖値_110mg/dl_110mg/dl未満未満 ⑤ ⑤_75gOGTT_75gOGTTでで₂₂時間値時間値_140mg/dl_140mg/dl未満未満・・①①∼∼③③のいずれかの血糖値が確認された場合には「糖尿病型」と判定する。のいずれかの血糖値が確認された場合には「糖尿病型」と判定する。・・④④およびおよび⑤⑤の血糖値が確認された場合は「正常型」と判定する。の血糖値が確認された場合は「正常型」と判定する。・上記の「糖尿病型」「正常型」いずれにも属さない場合は「境界型」と判定する。・上記の「糖尿病型」「正常型」いずれにも属さない場合は「境界型」と判定する。【【糖尿病の診断糖尿病の診断】】・別の日に行った検査で、上記の「型の区分と判定基準」・別の日に行った検査で、上記の「型の区分と判定基準」①①∼∼③③のいずれかで「糖のいずれかで「糖尿病型」が再確認できれば糖尿病と診断できる。尿病型」が再確認できれば糖尿病と診断できる。・ただし、次の１）∼４）のいずれかの場合は、・ただし、次の１）∼４）のいずれかの場合は、11回の検査が「糖尿病型」であれば回の検査が「糖尿病型」であれば糖尿病と診断してよい。糖尿病と診断してよい。１）口渇、多飲、多尿、体重減少など、糖尿病の典型的な症状がある場合１）口渇、多飲、多尿、体重減少など、糖尿病の典型的な症状がある場合２）同時に測定した２）同時に測定した_HbA1c_HbA1c値が値が_6.5%_6.5%以上の場合以上の場合３）確実な糖尿病網膜症が認められた場合３）確実な糖尿病網膜症が認められた場合４）過去に「糖尿病型」を示した資料（検査デ−タ）がある場合４）過去に「糖尿病型」を示した資料（検査デ−タ）がある場合・現在検査した血糖値が糖尿病の基準以下であっても、上記の条件が満たされた・現在検査した血糖値が糖尿病の基準以下であっても、上記の条件が満たされた記録がある場合には糖尿病の疑いをもって対応する。記録がある場合には糖尿病の疑いをもって対応する。

(9)

糖尿病患者への問診

①

家族歴

・血縁者の糖尿病発症年齢、治療内容、合併症の有無など

②生活習慣

②

生活習慣･

･嗜好

嗜好

・食事に関する内容

（量と時間、間食も忘れずに！）

、日常の体動

量と運動の種類、家族構成（食事を誰が作るのか）など

③肥満歴

③

肥満歴

・

₂₀

歳時の体重、過去の最大体重とその年齢、体重の経過

④現病歴

④

現病歴

・口渇、多飲・多尿、体重減少、易疲労感、足のしびれ感、視力低下、

勃起障害、便秘、下痢、足潰瘍など

・何がきっかけでいつ糖尿病と診断されたか（糖尿病歴の問診）

⑤薬物治療歴

⑤

薬物治療歴

・糖尿病と診断されてからの治療内容（内服薬、インスリン製剤の

種類単位数など）、他の慢性疾患治療薬歴

(10)

糖尿病患者の身体所見

①神経系

①

神経系

・振動覚低下の有無（音叉を用いる）

・知覚障害の有無

・腱反射低下

･

消失の有無

・自律神経障害の有無（起立性低血圧

_,

発汗障害

_,

排尿障害など）

②

眼

・眼底変化、白内障

･

緑内障など（

必ず眼科を受診させる！）

必ず眼科を受診させる！

）

③

皮膚

・皮膚の変色、白癬、カンジダなどの感染症（

靴下をぬがせる！）

靴下をぬがせる！

）

④下肢

④

下肢

・足背動脈の拍動低下

･

消失、壊疽など

⑤口腔

⑤

口腔

・糖尿病に多い歯周病とその結果起こる歯牙脱落、齲歯など

(11)

本患者のプロフィール

（食生活）

朝食：ご飯（茶碗１杯）、味噌汁、魚

昼食：ご飯（茶碗１杯）、味噌汁、魚料理

間食：コーヒー、菓子パン

₃

個、お饅頭数個

夕食：ご飯（茶碗２杯）、味噌汁、魚・肉料理

眠前：くず湯１∼２杯

外食：１回

_/

月

（

（体重変化

体重変化）

）

２０歳頃：６０

_k

ｇ

最高体重９４ｋｇ（７４歳）

身長

154.6

154.6 ｃｍ

ｃｍ

,

体重

７８

７８ ｋｇ

ｋｇ

（

BMI 33

）

腹囲

１１０

１１０ ｃｍ

ｃｍ

(12)

糖尿病合併症

糖尿病合併症細小血管障害大血管障害網膜症神経障害腎症脳血管障害虚血性心疾患閉塞性動脈硬化症

(13)

追加検査

（心電図）（心電図）_CV_CV_-_-_RR_RR安静時：変動係数安静時：変動係数 _1.37%_1.37% CV CV--RRRR HVHV時：変動係数時：変動係数 _2.26%_2.26% （神経伝達速度）（神経伝達速度）上肢

上肢右正中神経右正中神経運動：運動：_{47 m/sec}_{47 m/sec} 感覚：感覚：_{30 m/sec}_{30 m/sec} 右尺骨神経

右尺骨神経運動：運動：_44.7_44.7_m/sec_m/sec感覚：感覚：_49.2m/sec_49.2m/sec 下肢

下肢右脛骨神経右脛骨神経運動：運動：_{39.8 m/sec}_{39.8 m/sec} 右腓骨神経

右腓骨神経感覚：感覚：_{45.4 m/sec}_{45.4 m/sec} F

F--wavewave 正中神経正中神経 _{50.7 m/sec}_{50.7 m/sec} （蓄尿検査）

（蓄尿検査）

Ccr

Ccr 44.5ml/min,44.5ml/min,アルブミンアルブミン _12mg/g_12mg/g・・_CRE_CRE （頚動脈超音波）（頚動脈超音波） Average IMT Average IMT：：_Rt_Rt _{0.68, Lt 0.91}_{0.68, Lt 0.91} Max IMT Max IMT：：_Rt_Rt _{1.11,Lt 1.57}_{1.11,Lt 1.57} （

（_{Brain MRI}_{Brain MRI}））

両側深部白質や基底核

両側深部白質や基底核_,_,橋に多数の橋に多数の_{T2W1high,FLAIR low or high,T1W1}_{T2W1high,FLAIR low or high,T1W1} low or

(14)

高脂血症

入院時検査所見

TG 120mg/dl,

Tcho 221mg/dl

，

_HDL

‐

_cho

_49mg/dl

，

LDL

LDL-

-

cho

148 mg/dl

（リポ蛋白分画）

①_{HDL 26%（22‐47%）} ②_{LDL 49%（46‐68%）} ③_{MIDBAND 17%} ④_{VLDL 8%（3‐19%）} MIDBANDとして、IDL・Lp（a）・変性LDLなどアポリポ蛋白 _{AI 129mg/dl} B 108mg/dl E 4.8mg/dl Lp(a) 76 RLP 4.9mg/dl

(15)

高血圧

入院時血圧

血圧：

142/72mmHg

入院後，

NaCl

７

７ g

g

の食事療法によって改善がみ

られ，

現在

130/70mmHg

台である．

降圧目標は

130/80mmHg

（日本高血圧学会ガ

イドライン）である

.

(16)

治療

糖尿病糖尿病食事療法（食事療法（ _1400kcal/day_1400kcal/day），インスリン治療によって良好な血糖コントロール），インスリン治療によって良好な血糖コントロールを得た．高齢者発症であり，厳格な血糖コントロールの必要性はないと考えられ，を得た．高齢者発症であり，厳格な血糖コントロールの必要性はないと考えられ， HbA1c 6.5 HbA1c 6.5∼∼_7.0%_7.0%（糖尿病診療ガイドライン上，（糖尿病診療ガイドライン上，〔〔可可〕〕）を目標とする．）を目標とする．脂質代謝異常脂質代謝異常 1400kcal/day 1400kcal/dayの食事療法にて改善の食事療法にて改善_._. 目標；

目標；_TG<150mg/dl,_TG<150mg/dl,_Tcho_Tcho_{<200, LDL}_{<200, LDL}_-_-_Cho_Cho_<120,_<120, _HDL_HDL_-_-_Cho_Cho≧≧₄₀₄₀

高血圧高血圧

インスリン抵抗性改善作用・腎症進展抑制作用のある

インスリン抵抗性改善作用・腎症進展抑制作用のある_ACE_ACE阻害剤、阻害剤、_ARB_ARBを第一選択を第一選択とした．とした．降圧目標降圧目標_130/80_130/80ｍｍｍｍ_Hg_Hg未満未満塩分制限塩分制限_6g/_6g/日とする日とする高尿酸血症高尿酸血症アロプリノール内服アロプリノール内服

(17)

Metabolic Syndrome

とは

動脈硬化疾患のハイリスク状態

であり，個人に

高血圧

_,

高血糖・インスリン抵抗性，脂質代謝異常な

ど

動脈硬化の危険因子が集積している病態

である．

つまり代謝疾患ではなく，

動脈硬化疾患予防のため

の概念

である．

本病態では

多数の危険因子が単に偶然に重なって

いるのではなく

_,

上流に共通の発症基盤が存在

して

おり，

内臓脂肪蓄積

が考えられている．

(18)

高血圧症高血圧症高インスリン血高インスリン血症症高高_LDL_LDL_-_-_C_C血症血症高高_TG_TG血症血症低低_HDL_HDL_-_-_C_C血症血症家族歴家族歴高血圧症高血圧症耐糖能異常耐糖能異常インスリン抵抗インスリン抵抗性性内臓脂肪蓄積内臓脂肪蓄積高脂血症高脂血症高血圧症高血圧症 2 2型糖尿病型糖尿病高インスリン血高インスリン血症症肥満肥満高高_Cho_Cho血症血症高高_TG_TG血症血症低低_HDL_HDL_-_-_C_C血症血症冠動脈硬化冠動脈硬化高血圧症高血圧症耐糖能異常耐糖能異常 ( (高インスリン高インスリン血症血症₎₎ 上半身肥満上半身肥満高高_TG_TG血症血症高血圧症高血圧症耐糖能異常耐糖能異常高インスリン血高インスリン血症症インスリン抵抗インスリン抵抗性性高高_VLDL_VLDL_-_-_TG_TG血血症症低低_HDL_HDL_-_-_C_C血症血症

untitled

糖尿病

糖尿病

（

（

Metabolic syndrome

Metabolic syndrome

との関連

との関連

）

）

糖尿病内分泌内科

糖尿病内分泌内科

症例

症例

・症例

・症例

：

：

81

81

歳

歳

男性

男性

・主訴

・主訴

：血糖コントロール不良

：血糖コントロール不良

現病歴

現病歴

平成５年，健診にて高血糖を指摘され，一時期近

平成５年，健診にて高血糖を指摘され，一時期近

医で加療されていた．平成１０年に左肺癌治療の

医で加療されていた．平成１０年に左肺癌治療の

ため当院放射線科入院時にも高血糖を指摘され

ため当院放射線科入院時にも高血糖を指摘され

,

,

経口血糖降下薬内服を再開した．その後も血糖コ

経口血糖降下薬内服を再開した．その後も血糖コ

ントロール不良であり，平成

ントロール不良であり，平成

17

17

年

年

2

2

月，外来にてイ

月，外来にてイ

ンスリン治療を開始し，血糖コントロールが改善し

ンスリン治療を開始し，血糖コントロールが改善し

ないため，糖尿病教育・合併症精査・治療方針決

ないため，糖尿病教育・合併症精査・治療方針決

定のため入院となった．

定のため入院となった．

既往歴：

既往歴：

１９９３年

１９９３年

高血圧

高血圧

１９９８年

１９９８年

Lung Ca

Lung Ca

（

（

non small cell carcinoma

non small cell carcinoma

）

）

職歴：

職歴：

幼稚園園長、現在は無職

幼稚園園長、現在は無職

家族歴：

家族歴：

高血圧（−），糖尿病（−）

_{Metabolic syndrome}

_{Metabolic syndrome}

_との関連

_）

_：

₈₁

₈₁

_歳

_男性

_,

_,

₁₇

₁₇

₂

₂

_{Lung Ca}

_{Lung Ca}

_{non small cell carcinoma}

_{non small cell carcinoma}

_/

_/

_/

_/

_food(

_food(

₎

₎

_drug(

_drug(

₎

₎