くも膜下出血後, 24時間以内の超早期手術例における再出血の問題点

IV.再 出 血

くも膜 下 出血 後,24時

間 以 内 の超 早 期 手 術 例 に

お け る再 出血 の 問題 点

The Problem of Recurrent Bleeding Within 24 Hours After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

Haruo Yamashita, Shinya Noda, Yoshiteru Shose, Koshiro Kitatsuji, and Kazumasa Ehara

Department of Neurological Surgery, Toyooka General Hospital, Toyooka, Japan

Summary

This is a report on recurrent bleeding within 24 hours after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and is a part of our efforts to find the best procedure for dealing with subarachnoid hemorrhage in the acute phase.

Acute phase surgery was performed on 22 patients following hemorrhage. 5 cases (22.7 %) showed recurrent bleeding prior to surgery. Recurrent bleeding occurred within 3.5 to 17 hours after the initial hemorrhage. Following recurrent bleeding, all patients suffered disturbances in consciousness, with 3 patients suffering convulsions. 3 patients suffered recurrent bleeding during transfer for the purpose of neuroradiological examination or surgery. No specific cause could be found for the other cases.

Patients with recurrent bleeding had higher rates of both mortality and morbidity than those not experiencing recurrent bleeding. It would appear that patients with recurrent bleeding need more sedation. Exercising optimum blood pressure control and keeping patients sedated during exami-nations, in particular during transfer, seem essential for the suitable management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage within 24 hours after initial bleeding.

は じ め に 破 裂 脳 動 脈 瘤 に対 す る早 期 手 術 は,再 破 裂 の 予 防1),く も膜 下 血 腫 の 除 去2)に意 義 が 求 め られ て い るが,く も膜 下 出 血 初 回 発 作 後24時 間 以 内 の再 出 血 が 最 も高 率 で あ る と指 摘 さ れ て い る3)こ と は, 破 裂 脳 動 脈 瘤 患 者 の 初 期 管 理 が 重 要 で あ る こ と を 意 味 し て い る. わ れ わ れ は,発 症 後24時 間 以 内 に 直 達 手 術 を施 行 した 破 裂 脳 動 脈 瘤 例,特 に術 前 再 出 血 を きた し た 症 例 を 中心 に,超 早 期 にお け る 患 者 管 理 に つ い て検 討 を加 え た.

-127-症 例 お よ び結 果 昭 和57年7月 よ り2年4カ 月 間 に,く も膜 下 出 血 発 症 後24時 間 以 内 に直 達 手 術 を施 行 した 破 裂 脳 動 脈 瘤22例 を対 象 と した.男13例,女9例 の22歳 か ら74歳 まで の 平 均 年 齢55.5歳 の 症 例 で,動 脈 瘤 部 位 は,中 大 脳 動 脈9例,前 交 通 動 脈7例,前 大 脳 動 脈3例,内 頸 動 脈 後 交 通 動 脈 分 岐 部2例,そ し て 脳 底 動 脈1例 で あ る.術 前 のHunt and Kosnik分 類 はGrade I3例,III 14例,IV 5例 で あ った.22例 を結 果 よ り良 好 群(goodandfair)

(Table 1)と 不 良 群(poor and dead)(Table 2)に わ けた と ころ,13例 の 良好 群 中1例 に再 出血,3 例 に脳 血 管 攣 縮 を認 め,9例 の不 良 群 中4例 に 再 出 血,7例 に 脳 血 管 攣 縮 を認 め た. 再 出 血 例 に 注 目 して み る と,症 例 は49歳 か ら69 歳 まで の 男3例,女2例 の 計5例 で,動 脈 瘤 部 位 は,中 大 脳 動 脈2例,前 交 通 動 脈1例,内 頸 動 脈 後 交 通 動 脈 分 岐部1例,そ して 前 大 脳 動 脈1例 で あ る.発 症 か ら再 出 血 まで の 時 間 は3.5時 間 か ら17 時 間 で 平 均9.4時 間 で あ っ た.結 果 は良 好1例,不 良4例(う ち1例 死 亡)で,そ のpoor 3例 に脳 血 管 攣 縮 の 合 併 を み た. 再 出 血 例 に つ いて,発 症 後 の 経 過 と再 出 血 時 の 状 況 につ い て 述 べ る.全 例 が 救 急 車 に て 搬 入 され た(Table 3). 症 例1:CT施 行 後 の 移 動 の 際,突 然 の 意 識 消 失 と嘔 吐 を認 め た.再CT,脳 血 管 撮 影,直 達 手 術 を 施 行 した.3.5時 間 後 の再 出 血 で あ っ た. 症 例2:CT施 行 し て の 待 機 中,家 族 に 話 そ う と した とき,突 然 の 意 識 消 失,全 身 硬 直 を き た し て半 昏 睡 と な り,ま もな く意 識 改 善 した.再CT, 脳 血 管 撮 影,直 達 手 術 を 施 行 し た.12時 間 後 の 再 出血 で,術 後 に 著 明 な脳 血 管 攣 縮 を み た. 症 例3:CT,脳 血 管 撮 影 を施 行 し て の 待 機 中, 突 然 の 嘔 吐,全 身 硬 直,一 過 性 意 識 低 下 を み た. 17時 間 後 の 再 出 血 で,術 後 に著 明 な 脳 血 管 攣 縮 を み た. 症 例4:CT施 行 後,次 の検 査 へ の移 動 の 際,突 然 の 意 識 消 失,嘔 吐,四 肢 硬 直 を きた し,直 ち に 脳 血 管 撮 影,直 達 手 術 を施 行 した.術 後 に脳 血 管 攣 縮 と肺 炎 を併 発 した.3.5時 間 後 の 再 出血 で あ っ た. 症 例5:突 然 の 頭 痛,嘔 吐 を 主 訴 に他 院 受 診 し, くも膜 下 出 血 の 診 断 で 発 症5.5時 間 で 転 送 さ れ て きた.脳 血 管 撮 影 を施 行 し,手 術 室 へ の移 動 の 際

Table1結 果 良 好 群(good and fair)

Table2結 果 不 良 群(poor and dead)

-128-突 然 の意 識 消 失 を きた した.術 後 に急 性 水 頭 症, 甲状 腺 ク リー ゼ を 併 発 して発 症10日 後 に死 亡 した. 11時 間後 の 再 出血 で あ っ た. 以 上5例 で あ るが,再 出血 時,全 例 に意 識 レベ ル の低 下 を認 め,嘔 吐,全 身 硬 直 も伴 っ た.再 出 血 後 の血 圧 は高 値 を 示 し た.こ れ ら患 者 に 対 し て は,全 身 管 理 に加 え て,血 圧 コ ン トロ ー ル,観 察 を妨 げ な い 程 度 の 鎮 静 を加 え,検 査 施 行 時 は さ ら に注 意 を払 っ た. 考 察 脳 動 脈 瘤 破 裂 に よ る く も膜 下 出 血 に お い て,再 出 血 が 初 回 発 作 後24時 間 以 内 に 多 い との 報 告3), 再 出 血 に よ り増 大 し た血 腫 が 脳 血 管 攣 縮 の 原 因 と な り4)5),また 患 者 の 転 帰 不 良 を導 く6)ことか ら,早 期 手 術 を前 提 とす る 患者 管 理 の 大 きな 目的 に再 出 血 予 防 が あ る.早 期 手 術 は,特 にHunt and Kosnik分 類GradeIII,IVに 対 して の 必 要 性 が 述 べ られ て い る7)8). わ れ わ れ も発 症24時 間 以 内 に破 裂 脳 動 脈 瘤 に 対 す る直 達 手 術 を施 行 す べ く急 性 期 患 者 管 理 を施 行 した が,22例 中5例(22.7%)に 再 出 血 を認 め た. 同 時 期 の24時 間 以 後 の手 術 例33例 で は,1例(3.3 %)に 認 め た の み で,明 らか に24時 間 以 内 に再 出 血 が 多 く,安 井1),Kassel 3)らの 報 告 と一 致 した.今 回,伊 藤9)の報 告 す る よ う な脳 血 管 撮 影 中 の再 出 血 は認 め ず,検 査 中 の さ らな る鎮 静,降 圧 が 有 効 と思 わ れ た.3例 に お い て認 め た 移 動 時 の再 出 血 発 現 は,急 性 期 の 操 作 の た め の 移 動 が 誘 因 と な っ た と考 え られ,そ の 可 能 性 を指 摘 す る報 告1)も あ る.待 機 中 の 再 出血 は,意 識 の 良 い 患 者 で の 精 神 的 要 因 の 関 与 の 可 能 性 と著 明 な血 圧 変 動 を認 め た こ とよ り,鎮 静 と血 圧 の コ ン トロ ー ル が 不 充 分 で あ った と考 え られ た. これ ら症 例 よ り,再 出 血 が 予 後 の 悪 化 を導 くが, 予 防 で き る 可能 性 が 考 え られ る た め,適 切 な鎮 静, 血 圧 コ ン トロー ル に よ る管 理 が 重 要 と考 え られ た. そ して,種 々 の 方 法 に よ る急 性 期 再 出 血 防 止 が, 破 裂 脳 動 脈 瘤 の 早 期 治 療 成 績 の 向上 を もた らす と 思 わ れ る. 結 語 破 裂 脳 動 脈 瘤 例 に対 す る発 症 後24時 間 以 内 の 急 性 期 手 術 を 目的 と し た急 性 期 の 患 者 管 理 につ き, 再 出血 を 中心 に検 討 し た.22例 中5例(22.7%)に 再 出血 を認 め た.再 出 血 が 初 回 発 作 後24時 間 以 内 に多 い こ とを確 認 し,予 防 に は,移 動 を 中 心 と し た操 作 中 の 患 者 の 鎮 静,血 圧 コ ン トロ ー ル が 重 要 Table 3再 出 血 例 お よび そ の初 回 発作 後 の 経過

-129-で あ る こ と を 報 告 し た. 文 献 1) 安 井信 之,鈴 木 明 文,大 田英 則,ほ か:く も膜 下 出 血 再 破裂 発 作 の意 義 ― 特 に早 期 再 破裂 につ い て―.脳 夕下13(1):61-68,1985 2) 兵 頭 明 夫,水 上公 宏,宇 佐 美 卓,ほ か:く も膜 下 血 腫 除 去 に よる脳 血管 攀縮 の 予 防.第11回 脳 卒 中 の外 科 研 究 会 講 演 集:201-205,1982

3) Kassel NF, Torner JC : Aneurysmal rebleeding : A preliminary report from the cooperative aneu-rysm study. Neurosurgery 13 : 479-481, 1983 4) 竹 前 紀 樹,水 上 公 宏,金 弘,ほ か:急 性 期 破 裂

脳 動脈 瘤 のCT所 見 一 と くに脳 血管 攣 縮 とHigh

Den-sityと の 関 連 に つ い て 一.脳 神 経30(8):861-866,1978

5) Fisher CM, Kistler JP, Davis JM : Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 6 : 1 - 9 , 1980

6) 青 柳 訓 夫,早 川 勲,竹 村 信 彦,ほ か:破 裂 脳 動 脈 瘤223例 の 解 析 ― 特 に 再 破 裂 予 防 の 観 点 か ら ―.脳 外 11(1):63-71,1983

7) 斎 藤 勇,佐 野 圭 司:破 裂 脳 動 脈 瘤 を い つ 手 術 す る か.Neurol Med Chir(Tokyo)20:915-921,1980

8) 小 林 啓 志,石 井 鐐 二,小 池 哲 雄,ほ か:脳 動 脈 瘤 の 術 後 後 遺 症 と そ の 原 因 分 析.日 臨36(3):574-580,1978 9) 伊 東 正 太 郎,郭 隆 〓,江 守 巧,ほ か:脳 血 管 撮 影 中 の 破 裂 脳 動 脈 瘤 再 破 裂 の 危 険 性.脳 外13(4):399 -407 ,1985