[シンポジウム]心臓および胸部大動脈瘤手術における術後感染症発生例に関する検討: 沖縄地域学リポジトリ

Title

[シンポジウム]心臓および胸部大動脈瘤手術における術

_{後感染症発生例に関する検討}

Author(s)

古謝, 景春

Citation

琉球医学会誌 = Ryukyu Medical Journal, 16(2): 97-100

Issue Date

1996

URL

http://hdl.handle.net/20.500.12001/3216

心臓および胸部大動脈癖手術における術後感染症発生例に関する検討

琉球大学医学部外科学第二講座

Evaluation of infection following open heart or thoracic aortic aneurysm surgery

Kageharu Koja

Second Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of the Ryukyus

ABSTRACT

Infection with mediastinitis after cardiac or aortic aneurysm surgery has been a serious complication with high mortality. Between January 1993 and December 1994, of 274 patients who underwent cardiac or thoracic aortic aneurysm surgery, 10 patients (3. 6%) developed serious infection with mediastinitis. Most of these patients with infection were associated with predispos-ing factors: advanced age, diabetes mellitus or respiratory insufficiency. In four patients, the infection was successfully treated with omental transposition into the mediastinum five to twelve months after the first operation. The remaining six patients died of infection or multi-organ failures three to twelve months after the surgery. We conclude that much clear operation should be kept during surgery and indication for the operation in the patients with predisposing factors should

be much severe. RyukyuMed. J., 16(2)97-100, 1996

Key word: open heart surgery, mediastinitis, omental transposition, predisposing factor

緒  言 人工心肺を使用する心臓大血管手術は、一般に他領域手術 に比べて、その手術侵襲が大でありl)、術後の感染症防止能 も低下しやすい。さらに近年、各種補助手段の進歩と手術成 績の向上に伴い、高齢者や、術前から糖尿病、腎不全、呼吸 不全などを有する重症例へと、手術適応は拡大され、これら の要素も術後の難治性感染症発生の原図と考えられる。 そこで今回は、 1993年1月から1994年12月までの、 2年 間における教室の心臓および胸部大動脈痛手術の術後感染症 発生症例に検討を加えて報告する。 対象および方法 1993年1月から1994年12月までの教室における心臓およ び胸部大動脈痛手術症例は、虚血性心疾患89例、弁膜疾患 69例、先天性疾患64例、胸部大動脈癌48例、その他4の合 計274例であった(表1)。以上の各疾患群について70歳以 上の高齢者の割合、糖尿病合併例、緊急手術および術式別に 検討した。 虚血性心疾患群の年齢は42-79歳(平均63歳)で、 89例 中22例(24.7%)が70歳以上の高齢者であった(表2)0 89例中29例 32.6% は薬物依存性糖尿病の合併例であり、 また8例 9.1 は緊急手術例であった。 89例中1例の心 表1 心臓および胸部大動脈痛手術症例 疾患名       例 ォ 1 虚血性心疾患 2 弁膜疾患 3 先天性心疾患 4 胸部大動脈癌 5 その他 OI Ol  ^  OO ハ x >   t o   < * o 計 筋梗塞後心室中隔穿孔閉鎖手術を除き、 88例では冠動脈バ イパス手術であった。 88例のバイパス本数は1枝から5枝 (平均3.2枝)であり、また9例に弁置換術等の同時手術を 行った。 同時期の弁膜症手術は69例で、年齢は17-79歳(平均56 歳)で、うち13例 ¥lo.i  は70歳以上の症例で、 8例 (ll.1 に糖尿病の合併を認め、 3例(4.3%)が緊急手 術症例であった(表3)0 以上69例に対する手術術式は大動脈弁置換術が29例と最 も多く、以下僧帽弁置換術兼三尖弁形成術15例、僧帽弁置 換術12例、僧帽弁形成術3例、大動脈弁置換兼三尖弁形成 術3例、大動脈弁兼僧帽弁置換術3例、その他4例であった。 先天性心疾患群は64例で、年齢は1カ月から72歳(平均

98 表2 虚血性心疾患手術症例の内訳(N-89) 心臓手術における術後感染症 表4 先天性心疾患手術症例の内訳 N-64 1 年令     42-79才(平均63.0±8.3) (70才以上22例) 2 男女比    74:15 3 糖尿病合併例 29/89-32.( 4 緊急手術例  8/89- 9.( 5 術式 A)冠動脈バイパス手術 88例 1枝  6例 (合併手術 5例) 2枝 15例 (合併手術 3例) 3枝  31例 (合併手術 1例) 4枝  27例 5枝  9例 (1例平均3.2枝) B)心室中開穿孔閉鎖例 1例 表3 弁膜症疾患手術症例の内訳(N-69) 1 年令    17-79才(平均56.0±15.0) (70才以上13例) 2 男女比    36:33 3 糖尿病合併例 8/69-ll.6% 4 緊急手術例  3/69- 4.3% 5 術式 A)大動脈弁置換術 B)僧帽弁置換兼三尖弁形成術 C)僧帽弁置換補 D)僧帽弁形成術 E)大動脈弁置換兼三尖弁形成術 F)大動脈兼僧帽弁置換術 G)その他 例   例   例   例   例   例 例 m i n w r o n c o t t 2   1     1 15歳)であった(表4)。この群には糖尿病の合併例はなく、 緊急手術は4例(6.3%)であった。同群に対する手術術式 は心房中開欠損閉鎖術22例、心室中隔欠損閉鎖術18例、動 脈管祉断術6例、フアロー氏四徴症根治術4例、大動脈縮 窄手術3例、その他11例であった。 胸部大動脈痛手術は48例で、年齢は18-83歳(平均61歳) で、うち17例(35.4%)が70歳以上の高齢者であった(表 48例中7例(14.6%)に糖尿病の合併を認め、また 13例 27.1% は、痛破裂に対する緊急手術症例であった。 48例全例に人工血管置換手術を行ったが、その術式別内 訳は弓部置換10例、胸部下行置換9例、胸腹部置換9例、 上行置換7例、上行弓部置換6例、 Bentail変法手術5例、 その他2例であった。 以上の心臓および胸部大動脈痛手術における、術後の創部 および縦隔炎を中心とする感染症発生について、各群別に検 討した。 1 年令     1ケ月-72才(平均15.0±19.0) 2 男女比    25:39 3 緊急手術例  4/64-6.3% 4 術式 A)心房中開欠損閉鎖術 B)心室中開欠損閉鎖術 C)動脈管離断術 D)フアロー氏四徴症根治術 E)大動脈縮窄症手術 F)その他 例 例 例 例 例 例 CM OO <﹂> -3" CO 2  1       1 表5 胸部大動脈癌手術症例の内訳 N-48 1 年令    18-83才(平均61.0±14.0) (70才以上17例) 2 男女比    31:17 3 糖尿病合併例 7/48-14.f 4 緊急手術例 13/48-27.0% 5 術式 A)弓部大動脈置換術 B)胸部下行大動脈置換術 C)胸腹部大動脈置換術 D)上行大動脈置換術 E)上行弓部大動脈置換術 F) Bentall変法手術 G)その他 例   例   例   例 例   例   例 O C T )   O I N t C I O I N 結  果 274例における術後の創部浸出液を伴う軽い感染から、重 症縦隔炎等の全感染症発生率は表6に示す如くであった。 即ち虚血性心疾患群では89例中11例(12.4%)と最も多 く、次いで胸部大動脈癌6.3%、弁膜疾患5.1 、先天性心 疾患群3.1%の順であり、全症例では274例中20例(7.3%) であった。 20例中8例(40%)は糖尿病合併症例であり、 5例(20% は70歳以上の高齢者であった。 以上の20例では、創発赤に伴う浸出液、暗疾または血 液培養から、何らかの起炎菌が検出されたが、 20例中14例 (70%)にMRSA感染が確認された。その疾患別内訳を表 7に示す。先天性心疾患の2例中1例はDown症を伴う心 室中隔欠損閉鎖術後の縦隔炎であった。 これら20例の感染症発生症例について、創部のみの感染 で、 vancomycin (VCM)を中心とする薬物療法のみで、 2カ月以内に治癒退院した軽症群と、縦隔炎を主体とし、 2カ月以上にわたって感染が持続した重症群に大別した (表8)。各群ともに各々10例であるが、それぞれの MRSA感染合併率は70%であった。 重症例10例中、感染巣が縦隔のみに限局し、他臓器障害

表6 心臓および大血管手術術後の感染症発生率(軽症例 を含む) 1 虚血性心疾患    11/     12.4% 2 弁膜症疾患      4/ 69     5.! 3 先天性心疾患     2/ 64     3.1% 4 胸部大動脈癖     3/ 5 その他        0/ 4 合  計      20/274     7. : 20例中糖尿病合併例   8例(40%) 20例中70才以上の高令者 5例(25%) 表7 各疾患群における術後感染症におけるMRSA感 染の合併率 MRSA 1 虚血性心疾患 N-ll 2 弁膜症疾患 N-4 3 先天性心疾患 (N-2 4 胸部大動脈癖 N-3 8例     73% 3例     75% 2例    100% 1例     33% 合  計     14/20    70% 表8 各疾患群における術後感染症発生頻度と重症度分類 とMRSA感染合併率 重 症    軽 症 息  痛患 疾   患   脈 疾 心 疾動心 性 症 大 性 血 膜 部 天 虚 弁 胸 先 CM CO  ^ 例 例 例 例 i n     > -i e n     -< 伊   伊   伊   伊 UD CO O 合  計      10例 MRSA感染(7/10-70%) (7/10-/ の合併が少ない4例では、術後5-12カ月(平均8カ月) 目に大綱充填術を行い、全例治癒退院した。 残る重症例6例中、術前から陳旧性肺結核の後遺症とし て呼吸不全を有する2症例では、術後に長期の人工呼吸管 理を必要とした。 また6例中3例は重症糖尿病合併例であり、 70歳以上の 高齢者が3例であった。 これら重症6例では、縦隔炎、肺炎、腎不全および敗血 症を繰り返し、術後3-12カ月(平均6カ月)目に死亡し たが、 6例中3例にMRSA感染を認めた。 考  察 開心術において、生体は人工心肺装置による非生理的血液 循環を強要され、液性および細胞性免疫系に障害をきたし、 体外循環後に願粒球エラスターゼや炎症性サイトカインの上 昇がみられ、全身の臓器に炎症反応がおこることが報告され ている2.3)。 また術野に流出する血液の生体への返血を必須とする開心 術においては、術野から細菌が浸入する機会も多く、さらに 血液製剤の使用も感染防止機能を低下させる要因となる。 さらに各種モニター用カテーテル、輸液ラインの設置、気 管内チューブや尿道カテーテルの留置も、感染のリスクを高 め、また人工血管、人工弁、各種補填物の使用も、感染に対 して不利な要因となる。 近年のこの領域における治療成績の向上と高齢化社会の到 来は、より高齢者へと手術適応は拡大され、また術前から、 糖尿病や呼吸不全、腎不全など主要臓器障害を伴う症例に対 しても手術する機会が多くなり、これらのことが、術後重症 感染症発症の大きな要因の一つとなっている。 また最近のMRSA感染の要延は、関心術後の縦隔炎の治 療を一層困難なものとしている。 今回、過去2年間の教室における心臓および胸部大動脈 癌手術274例に関して検討を加えたが、うち53例(19.3%) は70歳以上高齢者であり、特に胸部大動脈癌群と、虚血性 心疾患群では各々35.4%、 24.7%と高齢者症例の割合が高 率であった。 また仝症例中薬物依存性の糖尿病患者は、 44例(16. 1%) であったが、特に虚血性心疾患群においては3? I と高率 であった。 我々は原則としてMRSA管理マニュアルに従って、病棟、 手術室における感染防止を行っているが、これらの心臓およ び大血管手術患者では、術前日夕よりセフェム系の抗生剤の 点滴投与を開始し、術後1週間行うことを基本としている。 さらに何らかの感染徴候が確認されれば、適宜アミノグルコ シド系を併用しているが、原則として感染部位の起炎菌を検 索し、感受性の高い薬剤を使用する。またMRSA感染に対 してVCM、またはVCM+minocycline (MINO)の組み合 わせによる治療を大部分の症例に行った。 一般に関心術後の縦隔炎を主体とする感染症発生率は0.5 %-7.3%といわれている卜6)。我々は274例中薬剤治療のみ で2カ月以内に退院した10例を含めて、 20例に何らかの感 染徴候を認めたが、その割合は虚血性心疾患群において高率 であり、また20例中14例(20%)にMRSAを確認した。こ れら20例中8例は糖尿病合併例であり、また70歳以上の高 齢者は5例であった。 関心術後の縦隔炎を主体とする感染に対し、有茎性大綱充 填術の有効性に関しては、既にいくつかの報告がみられ る7-9)0 我々も遷延する重症感染症10例(3.6%)のうち、他臓器 不全の合併の少ない4例に、術後遠隔期に本法を使用し、 いずれも治癒退院した。なお4例中1例はDown症合併の 2才児であった。 大綱の炎症過程に対する効力は、白血球やリンパ球のほか、 大量のマクロファージを放出して、強力な抗炎症作用を発揮 するとされ10)、我々は高齢者の胸部大動脈癌手術や、緊急手 術において、初回手術時に本法を併設し、良好な結果を得て いる11)。 有茎性大綱充填術を施行し得なかった6例中2例は術前 から肺機能低下症例であったが、うち1例の術前後の胸部 レントゲン写真を図1に示す。症例は68歳男性で30年前に 肺結核の既往を有し、 2年前に心筋梗塞を発症し、冠動脈

心臓手術における術後感染症 図1 術前より呼吸不全を有する症例の胸部レントゲン写真 (左)、冠動脈バイパス術後3ケ月目の写真(右) 造影にて重症3枝病変を指摘され、当科紹介となったが、 症例の術前胸部写真は図1左の如くであり、 %肺活量は55 %であった。本症に対し4枝冠動脈バイパスを行い、心機 能の回復は良好であったが、呼吸不全が持続し、人工呼吸器 からの離脱が困難となり、術後2カ月からの図1右の如く 肺炎を繰り返し、術後4カ月目に死亡した。 本症例を除く他の重症感染症5例も、感染が持続し、呼 吸不全、腎不全等を合併し、術後3カ月から12カ月(平均 6カ月)目に死亡し、 274例中6例(2.2%)に感染死を認 SEffl 今回の検討から、 20例の感染例中14例にMRSA感染を認 めたが、院内感染防止は最も重要であり、中でも外科、麻酔 科、人工心肺、看護婦の各チームが、完全な無菌装作をさら に心掛ける努力をしていきたいと考えている。 一方、 70歳以上の高齢者や、術前から糖尿病、高度肥満、 呼吸不全、腎不全などの合併症を有する症例は、心臓大血管 手術の大きな危険因子となり、その手術適応決定にあたって はさらに慎重でなければならない。 おわりに 教室における過去2年間の心臓大血管手術274例に検討を 加えたが、その術後重症感染症の発生は10例(3.6%)であ り、うち7例にMRSA感染を認めた。 10例中他臓器不全の合併率が少ない4例では、術後遠隔 期に大綱充填術を施行し、治癒退院したが、他の6例では 他臓器不全を合併し、術後平均6カ月目に死亡した。 今後MRSAを中心とする術後感染防止策を、さらに強化 する必要性を認めた。 また70歳以上の高齢者や糖尿病、腎不全、呼吸不全の合 併例においては、その手術適応決定はさらに慎重でなければ ならないことを確認した。 引用文献 1)谷口和博,松田 曙:関心術後感染対策. Modern Physian 14: 657-658, 1994.

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