Title
Preoperative routine evaluation of bilateral adrenal glands by
endoscopic ultrasound and fine-needle aspiration in patients with
potentially resectable lung cancer( 内容と審査の要旨(Summary)
)
Author(s)
上村, 真也
Report No.(Doctoral
Degree)
博士(医学) 甲第927号
Issue Date
2013-09-30
Type
博士論文
Version
none
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12099/47815
※この資料の著作権は、各資料の著者・学協会・出版社等に帰属します。氏名（本籍） 学 位 の 種 類 学位授与番号 学位授与日付 学位授与要件 学位論文題目 審 査 委 員 上 村 真 也（岐阜県） 博 士（医学） 甲第 927 号 平成 25 年 9 月 11 日 学位規則第４条第１項該当
Preoperative routine evaluation of bilateral adrenal glands by endoscopic ultrasound and fine-needle aspiration in patients with potentially resectable lung cancer
（主査）教授 武 田 純
（副査）教授 森 田 啓 之 教授 犬 塚 貴
論 文 内 容 の 要 旨
病期診断は癌の治療方針を決めるうえで必須であり，肺癌においても縦隔リンパ節の転移診断（nodal staging: N staging）は治療方針を検討するために非常に重要な情報である。超音波内視鏡検査（Endoscopic ultrasonography: EUS）は，経食道走査により縦隔内を明瞭に描出できるため，以前から肺癌の N staging に利用されてきたが，この検査法の利点はさらに EUS 画像ガイドに対象リンパ節の針生検（EUS-guided fine needle aspiration: EUS-FNA）も同時に行え，病理診断に裏付けられた病期診断を得られることである。 また，縦隔リンパ節のみならず左副腎も経胃的 EUS 走査により明瞭に描出することができることから，左 副腎の転移検索も EUS による N staging の際に多くの施設でルーチンに行われてきた。 副腎は肺癌転移の好発部位の一つであり，肺癌患者の 3～15%に転移がみられるとされ，特に切除予定肺 癌患者においては縦隔リンパ節と同様に評価されるべきである。一方，切除予定肺癌患者の 4～7%に副腎 の異常（腫瘤）はみられるものの，その約 3 分の 2 は転移ではなく腺腫・過形成といった良性病変である との報告もある。このため転移の有無を評価するためには，しばしば病理学的検証が必要となる。 こうした状況を背景に我々は切除予定肺癌患者における EUS/EUS-FNA による副腎転移診断の有用性を評 価する研究を企画したが，これまでの経験から左副腎のみならず右副腎も経十二指腸的 EUS 走査により描 出可能であることを見出しその描出法を確立したため，EUS/EUS-FNA の両側副腎転移診断における有用性 を評価した。 【対象と方法】 2009 年 10 月から 2011 年 9 月までに国立病院機構長良医療センター呼吸器科において切除可能と判断さ れ，EUS/EUS-FNA による N staging 目的で当科紹介となった肺癌症例連続 150 例を対象とした。N staging とともに両側副腎の観察を行い，副腎腫瘤あるいは腫大を認めた際には引き続き EUS-FNA を行った。また， 全例において CT，PET-CT を行い，これらの診断能との比較を行ったが，各検査結果はそれぞれ独立した内 視鏡医，放射線科医，呼吸器内科医によって診断され，各診断医は他の検査結果を知らされない状況下で 評価を行った。最終診断は，病理診断および検査後 6 か月の CT 所見の変化を参考にして行った。 【結果】 EUS による副腎描出は，左は全例で可能であったが，右の描出率は 87.3％(131 例)であった。右副腎が 描出できなかった 19 例のうち，3 例は術後胃であり，1 例は十二指腸潰瘍瘢痕狭窄のため十二指腸にスコ [ ]
ープを進めることができなかった。EUS による副腎異常所見検出率は 7.3％(11 例：左 7 例，右 1 例，両側 3 例) であり，これら全例に EUS-FNA を行い，4 例が転移と診断された。なお，CT，PET-CT における異常 所見検出率は，それぞれ 4.0% (6 例)，2.7% (5 例)であった。対象となった 150 例のうち 49 例に対しては EUS/EUS-FNA で副腎転移陰性と判断されたが，その他の病期診断により切除不能と判断され化学療法が行 われたため，6 か月後の CT 所見は化学療法の効果による修飾を受けた可能性があり，最終判定不能と判断 した。また，診断後 1 カ月で死亡した 1 例も最終判定不能であったため，これら 50 例を除いた 100 例にお いて各検査法における副腎転移の正診率を比較したところ，EUS/EUS-FNA 100%(95％信頼区間: 96.3-100)， CT 96%(95%信頼区間: 90.2-98.4)，PET-CT 97%(95%信頼区間: 91.5-99.0)であった(P =0.1146)。 【考察】 EUS による副腎描出に関する報告は，1996 年 Chang らによるものが初めであり，左副腎は 31 例中 30 例 に描出可能で，EUS-FNA も 1 例に施行されたが，右副腎については 31 例中 1 例しか描出できなかったと報 告している。その後，Dietrich らが正常副腎の EUS での描出能について検討し，左副腎の描出率が 98％で あったの対して，右副腎は 30％であったと報告している。それ以後，左副腎は描出が容易であることから， 肺癌 N staging の際に同時にルーチン観察されるべき対象として広く認識され，実際に EUS/EUS-FNA によ る転移診断の有用性を示す研究結果がいくつか報告されてきた。一方，右副腎に関しては，他の画像で指 摘された腫瘤に対して EUS-FNA を行ったという報告が少数例みられるのみで，ルーチン観察の対象として 認識されていなかった。しかし，今回の研究において右副腎も左副腎と同様に高い頻度で描出可能であり， EUS-FNA による病理診断も可能であることが示された。今回の研究では，副腎転移例が 4%と低かったため， EUS/EUS-FNA と他の画像検査の診断能に有意差は認めることはできなかったが，実際に CT/PET-CT で診断 できなかった副腎異常症例が EUS で 4 例指摘でき，うち 1 例が EUS-FNA で転移と診断された。また， CT/PET-CT で転移を疑われた 5 例のうち 1 例が，EUS-FNA の結果，転移ではないことが証明された。 【結論】 左副腎の EUS による描出能，EUS-FNA による診断能はこれまでも高く評価されてきたが，今回の研究に より右副腎も左副腎と同様にほとんどの症例で描出することができ，EUS-FNA による病理診断も可能であ ることが示された。切除予定肺癌患者においては N staging と同時に両側副腎転移についても EUS/EUS-FNA によって高い正診率で診断を行うことができる。 論 文 審 査 の 結 果 の 要 旨 申請者 上村真也 は，経胃的超音波内視鏡検査により従来は困難であった両側副腎を高率に描出す る手技を確立した。さらに，超音波内視鏡ガイド下の針生検と組織の病理診断により，肺癌の副腎転 移の有無を効率的に評価できることを実践した。本法は，他の画像検査と併用することにより肺癌の 副腎転移に関する診断能を向上させる可能性があり，呼吸器病学，消化器病学，臨床腫瘍学の進歩に 少なからず寄与するものと認める。 ［主論文公表誌］
Shinya Uemura, Ichiro Yasuda, Tatsuo Kato, Shinpei Doi, Junji Kawaguchi, Takahiro Yamauchi, Yo Kaneko, Ryoko Ohnishi, Toshitaka Suzuki, Shigeo Yasuda, Kimiyasu Sano, and Hisataka Moriwaki : Preoperative routine evaluation of bilateral adrenal glands by endoscopic ultrasound and fine-needle
aspiration in patients with potentially resectable lung cancer Endoscopy 45, 195-201 (2013)
