「在宅栄養支援の和・愛知の研修会への共催」

全文

(1)2012 年度（前期）指定公募⑦ 「在宅医療のための研究会、研修会への助成および学会等への共催」在宅医療助成. 勇美記念財団指定公募. 報告書. ・助成テーマ在宅栄養支援の和・愛知の研修会への共催. ・申請者名及び所属申請者名：金子康彦所. 属：独立行政法人国立長寿医療研究センター栄養管理部. ・申請助成団体名団体名：在宅栄養支援の和・愛知代表世話人：洪英在. 提出日平成２５年７月１９日.

(2) ・申請に伴う活動の概要. 在宅栄養支援の和・愛知（以下：当会）の活動目的は、地域の在宅栄養支援に関わるスタッフ等の育成及び多職種地域連携の強化在宅栄養支援について、愛知県の知多半島地域を中心に医療及び在宅・福祉など在宅支援に関わる幅広い職種を対象とし、地域連携強化のため交流を深め、質の高い在宅栄養支援に貢献するための人材育成を主な目的としている。活動内容としては、開催する症例検討会や研修会の中で、共同研究者以外の実践で活躍している専門家等にも意見等をいただき，育成カリキュラムの作成に向けた検討を行うこととしている。また，研修内で適宜，管理栄養士をファシリテーターとした事例への対応方法を討議するワークショップを実施し，参加者間の交流を促すとともに，それぞれの職種が在宅栄養支援において，どのような役割が担えるのかを討議し，現状のシステムの問題点や改善点を検討する。研修は，初回にテーマを決め、参加者がそのテーマに向けた自身の関わりの中でＯＪＴ方式に実践活動を具体化し、その活動事例を定例研修会にて報告する。その内容を事例検討し、研究活動の充実や学会等での発表につなげる。また、その実践活動について実務交流研修を行い。地域連携強化と人材育成を図ることも考えている。今回の助成対象の活動としては、年２回の研修会と４回程度の症例検討会の実施を予定する。. ・活動及び研究の結果. 本会は、コアメンバーに地域の在宅医師・病院医師・病院歯科医師・訪問看護師・病院栄養士・在宅栄養士から構成されている。住み慣れた環境で最期まで暮らし続けるためにはどうしたら良いのかを在宅支援者として栄養の面から考えていきたいと思い活動をしている。定期的に在宅栄養支援について、多職種での症例検討会や同行研修（在宅栄養支援など）などを行うことでより具体的な支援方法を学べる機会にしたいと考え、初回のテーマを“望む暮らしの中でいかにして食べようか”とし平成 24 年 3 月 25 日に発足会として勉強会を開催しました。その後、事務局を独立行政法人国立長寿医療研究センター（以下：当センター）の栄養管理部に置き活動を展開している。当会の会員は、コアメンバーの職種をはじめ、施設栄養士、病院・施設や訪問 PT・OT・ ST、歯科衛生士、医薬品や食品関連の販売をする営業職、大学教員なども加わり、会員は現在 80 名（平成 25 年 6 月の第 7 回研修会終了時点）となっている。また、メーリングリスト（以下：ＭＬ）を立ち上げており、ＭＬには全国からの登録（現在１５０名程度）があり、全国の様々場所での在宅関連の活動や研修会などの情報が交わされており、内容も充実しており活発な議論がＭＬ内でも実施されている。今回、貴財団より在宅医療助成を受けた、平成２４年８月以降より平成２５年６月末までの研修会の実績を以下に報告する。具体的な内容として、年２回の研修会（平成 24 年 11 月 4 日開催で 55 名参加、平成.

(3) 25 年 6 月 8 日開催で 128 名参加）と年 4 回の症例検討（平成 24 年 8 月 27 日開催で 38 名参加、10 月 12 日開催で 21 名参加、12 月 14 日開催で 19 名参加、平成 25 年 3 月 8 日開催で 30 名参加）を開催した。特に助成対象の最終の研修会（第 7 回：6 月 8 日開催）は、申請時に 70 名程度の参加規模を予定していたが、128 名の参加をいだける内容となり、今後の活動に向けても非常に充実した結果を得ることができた。研修会の具体的な内容は、11 月の研修会では“歯科と栄養の取り組みの最新情報” をテーマに、最前線で活躍の講師（２名：別紙第 4 回研修会開催概要参考）を迎え、講演会を開催いたしました。開催当日にご講演をお願いしていた鶴見大学の菅先生の御尊父にご不幸があり、悲しいトラブルはありましたが、急遽代役を社会福祉法人聖隷福祉事業団浜松市リハビリテーション病院（指定管理者受託施設）えんげと声のセンター、金沢先生に引き受けていただきました。また、6 月の研修会では、会発足の原点にもどり“望む暮らしの中でいかにして食べようか”をテーマに東名厚木病院の小山先生をお迎えし、演題を「早く食べる最期まで食べる－食べ続ける幸福な生活を支援するためにー」でご講演いただきました。この第 7 回では、年間の会員の活動報告も３題、医師・ケアマネージャー・管理栄養士の３職種よりあり、取り組みの充実が窺える結果となりました。年 4 回の症例検討会では 8 月“病院での栄養管理～ＮＳＴ介入から退院カンファレンスにかけて～”10 月“病院から考えた在宅における問題点を考える”12 月“退院支援の中での暮らしの再構築に向けた問題点を考える”と医療機関から在宅ケアに向かう中でのテーマより症例を用意し検討いたしました。毎回の症例検討会には、本会員以外に主治医をはじめ医療機関、在宅それぞれで関わったスタッフも参加し、症例の現状をより具体的に提示し、成功例や問題点を検討いたしました。また、12 月の症例検討会には、患者ご家族の参加もあり、より具体的で視点の異なった検討会が開催されました。3 月の症例検討会は、 “痰が多い人にどうやって栄養補給するか”をテーマに前回までとは少し異なった観点から症例を検討した。病院の栄養管理の状況より徐々に在宅栄養支援に向けテーマを変えながら、当センターが連携した在宅患者を中心に症例検討を患者家族も含め、様々な立場の多職種により実施した。当会のような構成員の研修会は、この地域では非常に珍しく、医療・介護・居宅の関係者が共通する話題を視点が異なったところから意見交換することにより、互いの立場を理解することに非常に有用な研修会であったと考える。当会の参加メンバーには、東日本大震災の復興支援に携わったスタッフも多く、2 月には当会世話人がそろって“気仙沼・南三陸「食べる」取り組み報告会”に参加し、被災地側と支援側の生々しい活動報告を聴講し、全国でのネットワークを広げる活動も行いました。そのような活動の広がりが、平成25年3月に松山で開催された第15回日本在宅医学会のシンポジウムの中で、地域活動の一環として当会の活動紹介の発表が行なわれました。平成25年7月には、6月の研修会で講演いただいた小山先生が中心と.

(4) なり横浜で開催する“第1回大会. 口から食べる幸せを守る会（KTSM）”でも当会の活. 動報告がシンポジウムとポスターで行われました。発足1年ではありますが、貴財団からの活動への助成もあり、精力的に活動を広げるとともに、目的である地域活動主体の支援に次なる目標を定め邁進している。実際に、第 7 回研修会の午前中には、講師の小山先生を中心に当会スタッフ 10 名ほどが、当センターの近隣施設での同行研修を実際に行っており、今後の活動の充実に向け同行研修のあり方についてもきっかけをつかんでいる。今回の当会の活動は、「公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団の2012 年度（前. 期）指定公募⑦“在宅医療のための研究会、研修会への助成および学会等への共催”の助成によるものであり、以上のことを報告する。. ・成果の発表実績第 15 回日本在宅医学会でのポスター発表演題：在宅栄養管理のサポート体制構築に向けた研究第15回日本在宅医学会シンポジウム「食」を支援する多職種連携. にて当会の紹介発表. 第1回大会口から食べる幸せを守る会（KTSM）シンポジウム・ポスター発表当会の活動報告. ・今後の活動予定平成 25 年は、より地域に根付いた活動を実施するため、研修会、症例検討会に合せ、当初より計画していた実務交流研修を導入し、人材発掘・人材育成をより具体的にした活動を展開する。また、その活動を研究的に継続分析することにより、地域ニーズに即した支援活動につながると考える。また、本会ＨＰを年度内に立ち上げ会員の交流及び積極的な情報発信を行い、地域に見える活動も展開する。. ・助成金事業を終えて今回助成を受けた活動をすることで、研修会の内容の充実を図ることができ会員数も 30 名ほどから 80 名と大幅に増やすことに繋がった。そのことにより、当初は興味を持った仲間が集まる、点での活動であったが目標とする面での活動がみえてきている。ＭＬにより全国各地の活動を会員が体験し報告することも可能となっている。また、数名の世話人での会の運営であり、資金源についても限られていたこともあり、症例報告や活動報告の要請や研修会の運営協力など、少額ではあるがお礼をすることで、会の運営基盤が徐々に充実した感はある。在宅での医療・ケアの活動支援は重要であり、貴財団の助成事業は、当会のような地域支援活動をしている組.

(5) 織として非常に助かっており、当会世話人一同とも深く感謝している。今後は、当会の目的にもある地域活動の強化や人材育成に向けた研究事業にも力を入れ、是非ともよい研究活動を計画し貴財団助成に応募したいと考えている。. 資. 料. 第 2 回研修会資料開催案内症例報告資料. 第 3 回研修会資料開催案内症例報告資料. 第 4 回研修会資料開催案内開催レジメ研修会アンケート結果. 第 5 回研修会資料開催案内症例報告資料研修会アンケート結果. 第 6 回研修会資料開催案内症例報告資料研修会アンケート結果. 第 7 回研修会資料開催資料. 第１５回日本在宅医学会シンポジウム発表内容第1回大会口から食べる幸せを守る会（KTSM）ポスター発表当会の活動報告.

(6) 在宅栄養支援の和・愛知第二回研修会のお知らせ拝啓、残暑の候、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素より在宅栄養支援の和・愛知の多大なるお力添えを賜り、ありがたく厚く御礼申し上げます。さて、8 月 24 日（金）開催の在宅栄養支援の和・愛知の第二回目の研修会が近づいて参りました。再度、皆様方へご案内させて頂きたいと思っております。今回は症例発表・検討会とさせて頂き、症例に対して様々な意見を交わして頂きたいと思っております。多数、御参集賜りますようよろしくお願い申し上げます。敬具. 日. 時平成 24 年 8 月 24 日（金）18：00～19：30. 場. 所. (独)国立長寿医療研究センター “東棟２階会議室” 〒474-0031 愛知県大府市森岡町源吾 35 番地. tel (0562)46-2311（代）. 参加費無料プログラム 18：00～18：05 開会挨拶（代表世話人） 18：05～18：20 情報提供 18：20～19：30 症例発表・検討. 20：00～. 提示者：. 国立長寿医療研究センター. 内. 病院での栄養管理～ＮＳＴ介入から退院カンファレンスにかけて～. 容：. 懇親会. 参加者数. （. 大府駅前予定. ：. 会費. 管理栄養士今泉良典. 3,000～４，０００円程度. ）. 30 名. 参加申し込み施設名連絡先参. ＴＥＬ：加者. 申込締め切り注. ＦＡＸ：氏名. ：平成 24 年. Ｅｍａｉｌ：職. 8月. 種. 懇親会. 本会への入会. 参加・不参加. 済・する・しない. 参加・不参加. 済・する・しない. 参加・不参加. 済・する・しない. 20 日（月）まで. ：在宅栄養支援の和・愛知への入会の場合、別途年会費が\1,000 を徴収させていただきます。. 申込み・お問い合わせ先. ※メールまたは FAX でお願いいたします. ＜事務局＞独立行政法人国立長寿医療研究センター病院栄養管理部栄養管理室金子康彦ＦＡＸ:0562-48-2373（代表）『. 助成：. Email：[email protected]. 公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団. 』.

(7) 第２回研修会在宅栄養支援の和・愛知症例検討会病院での栄養管理～ＮＳＴ介入から退院カンファレンスにかけて～.

(8) 症例. 入院期間：2012/6/14～7/3. 93歳女性身長：140.0㎝、体重：47.6㎏入院日：2012/6/14～7/3、 7/21～8/6 独居介護度：要介護１介護サービス：ＤＳ週１回（水）訪問リハ週１回（月） • 主介護者：三男のみ（近所に別居） • 嚥下障害：なし •既往：慢性心不全 • • • • • •.

(9) 入院までの経緯＜主訴＞下腿浮腫、食欲不振＜現病歴＞ • 2012/5月下旬頃下腿浮腫悪化、利尿剤を処方されたが改善なし。同じ頃、食欲不振となる。 • 6/8屋内で転倒。左大腿骨頸部骨折にて歩行器歩行していたが、起立困難になりつつあった。 • 6/11近医より貧血のため、当院へ精査目的で入院となる。＜入院時＞ • 貧血にて、輸血２単位、鉄剤投与。 • 消化器科疾患疑われ腹部ＣＴ・内視鏡検査実施結果：胃Car（噴門部）+ 食道浸潤と診断 ⇒外科的治療は、年齢的に難しいと判断栄養ルートは、経口（流動食（重湯））とＴＰＮにて開始.

(10) 今後の療養について • 三男：「自分でトイレができる間はなんとか介護できると思う」、「母も帰りたいと思っているから、家で面倒見ることを考えている」 • 在宅療養を希望されたため、在宅医療支援病棟（南３病棟）へ転棟し、今後の対応を早急に行うこととなった。１）支援室依頼２）在宅支援のサービス整備３）緩和ケアチーム依頼４）ＮＳＴ依頼５）リハビリ：貧血の状況次第 • 疼痛管理、貧血管理、栄養管理を行い自宅療養へ.

(11) ＮＳＴ介入. 一回目 6/19 （入院５日目）. ＜ＮＳＴ依頼＞ • 依頼内容：食種の選択および補助食の選択を • 噴門部胃癌にて狭窄、固形物は難しい状況と判断＜介入前の状況＞ • 流動食590Kcal（重湯）を５～６割摂取、+ＴＰＮ計：700～800kcal • 必要カロリーは約1300Kcal、まずは1000Kcalをめざす。.

(12) ＮＳＴ介入. 一回目 6/19 （入院５日目）. ＜介入による提案＞ • 流動食 • ミキサー食（三分粥）へ変更し、濃度の調整を行う。（流動食では、毎日パターン化されてしまう、ミキサー食であればサイクルで様々な食事提供が可能） • 嗜好に合わせて、栄養剤を提供することに（高カロリー飲料：メイバランスミニ（1.6Kcal/ml）など）.

(13) ＮＳＴ介入. 二回目 6/26 （入院１２日目）. ＜食事状況＞ • ミキサー食（主食：三分粥、900Kcal）：主食１０割、副食１～５割程摂取 • 徐々に食事摂取量上がってきた ⇒ＣＶ抜去し退院方向へ • 高カロリーのメイバランスミニや豆乳飲料は嗜好に合わない ⇒乳酸菌飲料が口に合う様子、毎食付加することとなる • 食事摂取が安定してきたこともありＮＳＴ介入は２回で終了 ⇒在宅療養へ向けて三男さんへ食形態の指導を行うこととなった。.

(14) 【流動食】. 【ミキサー食（濃度うすく）】.

(15) 栄養指導（三男へ）6/27 ＜指導内容＞ • 現状の食事形態の説明（３分粥、ミキサー薄め、乳酸菌飲料３本） • 固形物は難しく、柔らかい１口大なら可能であるが ⇒スイカやアイスは好きと家族より情報提供 • 一回量の摂取は少ないため、間食をすすめた。 • 嗜好的な問題が多く、嗜好を重視し形態は合わせる.

(16) 退院前カンファレンス. 6/27. • 参加者：家族（三男）、ケアマネ、訪問看護２名、在宅医、. デイサービス、福祉用具、主治医、病棟看護師、管理栄養士、薬剤師、地域医療連携室 • 目的：病状の共通理解と退院後の支援内容の確認 • 栄養：自己摂取可能であり、主食１０割・副食ムラあり. 主食３分粥、副食ミキサー形態が望ましい。積極的に食べるより、数回に分け、食べられるものを摂っていく。アイスなどからたんぱく質の摂摂も可能であるため嗜好に合ったものを。.

(17) 再入院. 7/21～8/6. • 退院後、自宅では食事摂取も良好であったが、7/21早朝より急に動きが悪くなり立位保持も困難、発汗著名 • 救急搬送にて入院し、脱水にて補液開始、状態改善. • ＡＤＬ低下がみられ、リハビリも開始。. • 現在のＡＤＬでの介護は在宅では困難とされ、ロングショート利用となり、南生協病院ホスピスへ待ちの状態.

(18) • 再入院中の食事は、前回入院時同様の食事内容にて提供 • 摂取量は、主食１０割、副食ムラあり ⇒前回入院時と同様の食事摂取量 • ロングショート先が決定 ⇒現在の食事状況を紙面にて情報提供した.

(19) • 入院中の食事内容 • 嗜好面の情報. • 身体データ. • 家族からの情報.

(20) 在宅栄養支援の和・愛知第三回研修会のお知らせ拝啓、初秋の候、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素より在宅栄養支援の和・愛知の活動に多大なるお力添えを賜り、ありがたく厚く御礼申し上げます。先日開催いたしました第二回研修会にも、会員と関連スタッフ合せ 38 名の参加をいただき、知多半島での地域活動の第一歩を踏み出すことができました。皆様方の熱意に重ねて感謝申し上げます。さて、第二回研修会に引き続き第三回研修会（症例検討会）を 10 月 12 日（金）に“病院から考えた在宅における問題点を考える”をテーマとして、下記の内容で開催させていただきます。皆様方との活発な意見交換を期待いたします。つきましては、業務ご多忙とは存じ上げておりますが、多数の御参集賜りますようよろしくお願い申し上げます。敬具記. 日. 時平成 24 年 10 月 12 日（金）18：00～19：30. 場. 所. (独)国立長寿医療研究センター “東棟２階会議室” 〒474-0031 愛知県大府市森岡町源吾 35 番地. tel (0562)46-2311（代）. 参加費無料プログラム 18：00～18：05 開会挨拶（代表世話人） 18：05～18：20 情報提供（株式会社クリニコ） 18：20～19：30 症例発表・検討提. 示者. 症例テーマ参加者数. ：国立長寿医療研究センター管理栄養士今泉良典：病院から考えた在宅における問題点を考える. 30 名以上. 参加申し込み施設名連絡先. ＴＥＬ：参. ＦＡＸ：. 加者. Ｅｍａｉｌ：. 氏名. 職. 種. 本会への入会済・する・しない済・する・しない. 込締め切り注. ：平成 24 年. 10 月. 10 日（水）まで. ：在宅栄養支援の和・愛知への入会の場合、別途年会費が\1,000 を徴収させていただきます。. 申込み・お問い合わせ先. ※メールまたは FAX でお願いいたします. ＜事務局＞独立行政法人国立長寿医療研究センター病院栄養管理部栄養管理室金子康彦ＦＡＸ:0562-48-2373（代表）『. 助成：. Email：[email protected]. 公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団. 』.

(21) 第３回研修会在宅栄養支援の和・愛知症例検討会. 病院での栄養管理～病院から考えた在宅における問題点を考える～.

(22) 症例. 入院期間：2012/8/5～8/23. • 85歳男性 • 身長：155.0㎝、体重：67.3㎏ • 妻、長男夫妻、孫と同居 • 要介護５、日常生活自立度（障害：Ｂ２、認知症Ⅲａ） • サービス内容：往診、訪問看護、デイサービス、通所リハビリ福祉用具（特殊寝台、床ずれ予防用具等） • 食事状況：誤嚥性肺炎、窒息のリスクあり ※主治医より説明してあるが、摂食を希望され、胃瘻造設の意思は否定.

(23) 入院までの経緯＜経緯＞ • 8/4 階段で転倒し、腰部を打撲。歩行困難となり救急搬送＜既往歴＞ • 多発性脳梗塞、老年期認知症、気管支喘息、高血圧症糖尿病、甲状腺機能低下症、嚥下障害＜入院時採血＞ • • • •. ＡＬＢ 3.2 ＴＰ 5.4 ＣＲＰ 13.19 ＧＬＵ 238.

(24) 入院時経過 • 自宅での食事は一口大の大きさを摂取していた、とのことで一般食から提供開始 • Ｎｓより、むせ込みがすごいとのことで、嚥下評価実施＜嚥下評価：ＶＥレポート＞. • きざみとろみ形態にて評価試験 • 嚥下後、いずれの食物も梨状窩に残渣あるが、追加嚥下でクリアになるＶＥ実施時は、とても良い結果 ⇒水分にとろみをつけるくらいで大丈夫でないか？との評価.

(25) 自宅での食事状況 • 食事形態：お粥、副食一口大 • 摂取状況：前半自己摂取可能後半介助必要 • むせ. ：後半より有り.

(26) 病院での食事状況 • 食事形態：当院嚥下食③（とろみ・ゼリー混在食） ※比較的、粘度の大きいものも摂取可能と判断 • 摂取状況：前半自己摂取可能後半介助必要 • 全量摂取：１５００ｋｃａｌ程度 • むせ. ：有り. • ＳＰＯ２：９５.

(27) 初回栄養指導（妻・嫁へ）＜指導内容＞. • ミキサーとろみの形態にて口頭指導＜妻＞ “とろみ剤を扱うのは初めて” “全部にとろみは付けなくちゃだめですか？” “これはずっとやらないといけないですか？” ＜嫁＞発言なし. 8/17.

(28) 栄養指導（妻へ）. 8/17. ＜指導内容＞ • 口頭指導では、理解難しい様子であったため、病棟食堂にてミキサーとろみの調理実演. • 妻の技術では、ゲル化（ゼリー状に加工）は難しいと判断、とろみ形態での摂取は可能であったため、とろみ剤を使用したの指導のみとした。 ※でんぷんの多い食品（粥、イモ類、かぼちゃ等）は酵素（おかゆヘルパー）を使用し、でんぷんを分解し、粘性を弱めることとした。.

(29) 栄養指導（妻へ）. 8/21. ＜指導内容＞ • 再度、ミキサーとろみの調理指導 • とろみ剤、酵素の違いについて明確にする • 調理後食材：だし汁＝１：１ • とろみ％＝２．５％ ※とろみはつよく設定し、つよければだし汁又は水でゆるくするよう指導. とろみが弱いと・・・＜妻＞ “これくらいならトロミをつけなくていいんじゃない” と、頻回に発言する.

(30) 退院前食事状況確認. 8/23退院日. • 参加者：家族（妻）、訪問管理栄養士、訪問看護師２名病棟看護師、管理栄養士、地域医療連携室. • 目的：訪問管理栄養士、訪問看護師に対して、実際の食事状況、食形態、食姿勢等の情報提供.

(31) 退院前食事状況確認. 8/23退院日. • 食事状況： ①前半、自己摂取：とろみとゼリー形態の交互嚥下 ②後半、妻の介助にて摂取：介助スピードはやく、溜め込みあり ③誤嚥し、吸引（看護師によって）を行った ※妻が試作した粥ミキサーとろみが残渣としてひけた（酵素がしっかりときいておらず、粘性の強い粥とろみであった）＜問題点＞ゼリーを前半で完食してしまい、後半は交互嚥下できていなかった後半にかけて疲れが出ていたなかでの、粘性の強い食品の摂取妻に対して、吸引指導が行われていない ⇒ 妻への指導は難しいと判断.

(32) 栄養指導アセスメント＜妻に対する評価＞ • 入院前は、一般的な形態で摂取できていたこともあり、患者の機能低下や現状を受け入れられていない • 妻の理解不足、負担を考え、補助的な栄養（既製品）での対応を勧める。 • 退院後、妻の判断で形態をＵｐしなければよいが・・・ • 嫁・姑の関係に問題あり？（自分だけで、という思いがある）＜患者に対する評価＞ • ゼリー摂取は問題ない • 既製品のゼリーで、補助的な栄養と交互嚥下に活用する.

(33) 退院後の食事に関するアセスメント＜妻に対する評価＞ • 患者の機能低下や現状を受け入れられていない • 退院後、妻の判断で形態を変化しなければよいが・・・ • 妻に対して、吸引指導も行われていない. 病院から在宅へ出ていくのは難しい現状. • 在宅では嚥下機能に変化がでることもあるが、継続的な把握ができないのが現状.

(34) 在宅の問題点（不安点） • • • •. 継続的な状況把握が難しい家族の判断で食事形態が変わってしまう栄養評価や嚥下評価が出来づらい家族の負担増大. 栄養・食事サポートとして求められる対応はどのようなものか？例）．どの職種が、どのサポートをすればよいかそもそも、この状況で在宅へ帰すことが良いのかどういうチーム（体制）が整えば退院できるか.

(35) グループディスカッション栄養・食事サポートとして求められる対応はどのようなものか？例）．どの職種が、どのサポートをすればよいかそもそも、この状況で在宅へ帰すことが良いのどういうチーム（体制）が整えば退院できるか. ～19：15 19：15～. グループディスカッション全体ディスカッション.

(36) 在宅訪問栄養食事指導介入.

(37) 退院前の夕食. 本人・妻主治医ケアマネデイケア看護師病棟看護師病院栄養士【情報収集】 1. 妻と関係職種より入院前と入院中の様子を確認 2. ケアマネより基本情報とケアプラン 3. 主治医より診療情報. 【観察・確認】 1. 本人の食事観察（姿勢・一口大・残存機能・持久力等） 2. 妻の作った粥トロミの確認.

(38) ベッドから車いすへ軽介助でトランス可能！軽快に２０分ぐらいは自己摂取♡・・・これならいけるかも!!!. 病院の粥ゼリー. 妻が途中で食介。一口大にやや不安・・・。. 妻作成の粥トロミ. この後、酷く咽こみ吸引・・・（在宅関係者は一同動揺・・・）.

(39) パルスオキシメーター小児用聴診器. インサーテープとキャリパー. ペンライト分度器１．自宅へ行き、本人の覚醒状態・食事姿勢・ADL・妻の介護力や不安の確認２．MNA-SF 口腔環境食欲訪問看護やデイサービスのファイルからの情報３．妻の出来る範囲で可能な食事作りの指導や多職種にお願いしたいことを確認.

(40) 実. 施. 日. 本人の意欲１）（健康感、生活機能、身体機能など）身体計測等. 体. 重（kg）. BMI（kg/. m2）. 3％以上の体重減少血清アルブミン値（g/dl）その他食欲・食事の満足感２）. 栄養補給の状況. 食事摂取量・主食の摂取量・副食の摂取量・その他（補助食品、経腸･静脈栄養など）. 食生活状況等. 必要栄養量（エネルギー・たんぱく質など）. 平成24年8月25日11:00～13:00 ある（丸のみ傾向）. 平成24年9月15日11:30～12:30 ある（丸のみ傾向）. 67.3㎏ 27.9 なし 3.1（平成24年8月13日） MNA-SF8（低栄養リスクあり）ある 90 100 80 ゼリー飲料(ラクーナ)による交互嚥下が必要。スプーンは家にある一番小さなもの使用。トロミ酵素剤の使用方法再確認。付着性強く 2.5 ％ → 1.5 ％（頸部音、SPO2確認）. 65.9㎏ 27.0 2％減少 ― MNA-SF８（低栄養リスクあり）ある 100 100 100 ナス1本とうがん50g 粥250g ほうれん草はさき全てミキサートロミ1.5％. 1400kcal タンパク質 60ｇ有る（過食に注意）. 1400kcal. 食事の留意事項の有無（療養食の指示、食事形態、嗜好、禁忌、アレルギーなど）食事に対する意識２）他のサービスの使用の有無など（訪問介護、配食など）. [有る] 有る（デイサービス器訪問栄養）. 60g. 有る喘息がありせき込みやすい。喀痰は可能であるが、飲み込む力は弱く交互嚥下必要訪問看護. その他（食習慣、生活習慣、義歯なく丸のみ傾向で誤嚥に注意食行動などの留意事項など）. ある歩行有る（デイサービス訪問栄養）. 訪問看護. 歩行器. 義歯なく丸のみ傾向で窒息・誤嚥に注意.

(41) 多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）３） ①褥瘡 ②口腔及び摂食・嚥下 ③嘔気・嘔吐 ④下痢 ⑤便秘 ⑥浮腫 ⑦脱水 ⑧感染・発熱 ⑨経腸・静脈栄養 ⑩生活機能低下 ⑪閉じこもり ⑫うつ ⑬認知機能 ⑭医薬品 ⑮その他. ②③⑤⑥⑦⑩⑬ 自己摂取可能であるが一口量が多く丸のみ傾向。口唇の閉鎖が甘く飲み込みが難しい場合が多い。咽頭残留しやすくタイミング遅く咽こみし気管挿入のリスクが高い。. ②③⑤⑥⑦⑩⑬ スプーンを小さ目にしてからスムーズに嚥下可能。SPO297安定。P64 RSST2回覚醒良好。歩行器使用で歩行距離が伸びた。排便2日か 3日に1度。服薬は殆どなし. 特記事項. 評価・判定. 問題点３） ①食事摂取･栄養補給の状況（補助食品、経 ①②③ 腸･静脈栄養など）②身むせ込みと誤嚥のリスクが非常に高体機能･臨床症状(体重、い。交互嚥下の必要性ありゼリー飲摂食･嚥下機能、検査料購入し食事の際には留意するようデータなど)③習慣・周指導した。辺環境（食・生活習慣、意欲、購買など） ④その他. 総合評価. 維持. ①②③ 冷凍保存方法や簡便な調理方法等を指導。おやつなど上手に利用しエネルギー補給方法等指導し妻の介護疲れが出ない工夫が必要。. 維持.

(42) 妻が思いついた栄養補給方法. こしあんの水羊羹プリンヨーグルトバナナ（つぶす）ラクーナゼリーアイソカル飲料（トロミ）スプーンはKスプーン程度の大きさ. これを中心に今後の栄養管理を行っていく.

(43) 退院前の夕食. 本人・妻主治医ケアマネデイケア看護師病棟看護師病院栄養士【情報収集】 1. 妻と関係職種より入院前と入院中の様子を確認 2. ケアマネより基本情報とケアプラン 3. 主治医より診療情報. 【観察・確認】 1. 本人の食事観察（姿勢・一口大・残存機能・持久力等） 2. 妻の作った粥トロミの確認.

(44) ベッドから車いすへ軽介助でトランス可能！軽快に２０分ぐらいは自己摂取♡・・・これならいけるかも!!!. 病院の粥ゼリー. 妻が途中で食介。一口大にやや不安・・・。この後、酷く咽こみ吸引・・・（在宅関係者は一同動揺・・・）. 妻作成の粥トロミ.

(45) 小児用聴診器. 分度器. パルスオキシメーター. インサーテープとキャリパー. ペンライト. １．自宅へ行き、本人の覚醒状態・食事姿勢・ADL・妻の介護力や不安の確認２．MNA-SF 口腔環境食欲訪問看護やデイサービスのファイルからの情報３．妻の出来る範囲で可能な食事作りの指導や多職種にお願いしたいことを確認.

(46) 実施日本人の意欲１）（健康感、生活機能、身体機能など）身体計測等. 体. 重（kg）. BMI（kg/. m2）. 3％以上の体重減少血清アルブミン値（g/dl）その他食欲・食事の満足感２）. 栄養補給の状況. 食事摂取量・主食の摂取量・副食の摂取量・その他（補助食品、経腸･静脈栄養など）. 食生活状況等. 必要栄養量（エネルギー・たんぱく質など）食事の留意事項の有無（療養食の指示、食事形態、嗜好、禁忌、アレルギーなど）. 平成24年8月25日11:00～13:00 ある（丸のみ傾向）. 平成24年9月15日11:30～12:30 ある（丸のみ傾向）. 67.3㎏ 27.9 なし 3.1（平成24年8月13日） MNA-SF8（低栄養リスクあり）ある 90 100 80 ゼリー飲料(ラクーナ)による交互嚥下が必要。スプーンは家にある一番小さなもの使用。トロミ酵素剤の使用方法再確認。付着性強く2.5％→1.5％（頸部音、 SPO2確認）. 65.9㎏ 27.0 2％減少 ― MNA-SF８（低栄養リスクあり）ある 100 100 100 ナス1本とうがん50g 粥250g ほうれん草はさき全てミキサートロミ1.5％. 1400kcal タンパク質 60ｇ有る（過食に注意）. 1400kcal 60g 有る喘息がありせき込みやすい。喀痰は可能であるが、飲み込む力は弱く交互嚥下必要. 他のサービスの使用の有無など（訪問介護、配食など）. [有る] ある有る（デイサービス訪問看護歩行器有る（デイサービス訪問看護歩行器訪問訪問栄養）栄養）. その他（食習慣、生活習慣、食行動などの留意事項など）. 義歯なく丸のみ傾向で誤嚥に注意. 食事に対する意識２）. 義歯なく丸のみ傾向で窒息・誤嚥に注意.

(47) 多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）３） ①褥瘡 ②口腔及び摂食・嚥下 ③嘔気・嘔吐 ④下痢 ⑤便秘 ⑥浮腫 ⑦脱水 ⑧ 感染・発熱 ⑨経腸・静脈栄養 ⑩生活機能低下 ⑪閉じこもり ⑫うつ ⑬認知機能 ⑭医薬品 ⑮その他. ②③⑤⑥⑦⑩⑬ 自己摂取可能であるが一口量が多く丸のみ傾向。口唇の閉鎖が甘く飲み込みが難しい場合が多い。咽頭残留しやすくタイミング遅く咽こみし気管挿入のリスクが高い。. ②③⑤⑥⑦⑩⑬ スプーンを小さ目にしてからスムーズに嚥下可能。SPO297安定。P64 RSST2回覚醒良好。歩行器使用で歩行距離が伸びた。排便2日か3日に 1度。服薬は殆どなし. 特記事項. 評価・判定. 問題点３） ①食事摂取･栄養補給の状況（補助食品、経腸･静脈栄養など）②身体機能･臨床症状(体重、摂食･嚥下機能、検査データなど)③習慣・周辺環境（食・生活習慣、意欲、購買など） ④その他. 総合評価. ①②③ ①②③ むせ込みと誤嚥のリスクが非常に高い。冷凍保存方法や簡便な調理方法等を指導。お交互嚥下の必要性ありゼリー飲料購入やつなど上手に利用しエネルギー補給方法等し食事の際には留意するよう指導した。指導し妻の介護疲れが出ない工夫が必要。. 維持. 維持.

(48) 妻が思いついた栄養補給方法. こしあんの水羊羹プリンヨーグルトバナナ（つぶす）ラクーナゼリーアイソカル飲料（トロミ）スプーンはKスプーン程度の大きさ. これを中心に今後の栄養管理を行っていく.

(49) 第四回在宅栄養支援の和・愛知研修会テーマ：歯科と栄養の取り組みの最新情報拝啓、初秋の候、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素より在宅栄養支援の和・愛知の活動に多大なるお力添えを賜り、ありがたく厚く御礼申し上げます。さて、このたび 11 月 4 日（日）に第四回在宅栄養支援の和・愛知の研修会を下記の内容にて開催することとなりましたので皆様方へご案内いたします。今回は、講師の二人の先生方のご協力もあり、 “歯科と栄養の取り組みについて最新情報”を交えご講演頂くこととなり、非常に充実した内容でご案内することとなりました。つきましては、多数の方々に御参集賜りますようよろしくお願い申し上げます。敬具記日時. 平成 24 年 11 月 4 日（日）13：30～16：30. 場所. 名古屋都市センター 14Ｆ “特別会議室”. 〒460-0023 参加費. （受付開始：13：00～）. 名古屋市中区金山町一丁目１番１号金山南ビル内 tel (052)678-2200（代）. 無料. プログラム 13：30～13：35 開会挨拶（在宅栄養支援の和・愛知代表世話人） 13：35～14：00 情報提供（ニュートリー（株）・（株）明治） 14：00～14：50 講演 “ 在宅療養を支援するために必要な口の知識 ” 独立行政法人国立長寿医療研究センター口腔感染制御研究室長渡邊裕先生座長：代表世話人. 洪. 英在. 休憩（14：50～15：00：第 5 会議室共催メーカー展示） 15：00～15：50 講演 “ 在宅歯科医療における「食」のサポート ” 鶴見大学歯学部高齢者歯科学講座. 講師. 菅武雄先生. 座長：世話人奥村圭子休憩（15：50～16：00：第 5 会議室共催メーカー展示） 16：00～16：30 講師の先生方とのディスカッション参加者数. 座長：代表世話人洪英在. 70 名懇親会（庵ＧＵＲＡ金山店：会費. 17：00～. 3,500 円）以上. 共催：在宅口腔と栄養の連絡会議協賛：ニュートリー株式会社. 『. 助成. ：. 株式会社明治. 公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団』.

(50) 第四回在宅栄養支援の和・愛知研修会テーマ：歯科と栄養の取り組みの最新情報. 参加申し込み施設名連絡先参. ＴＥＬ：. ＦＡＸ：. 加者. 申込締め切り. 氏名. Ｅｍａｉｌ：職. ：平成 24 年. 10 月. 種. 懇親会. 本会への入会. 参加・不参加. 済・する・しない. 参加・不参加. 済・する・しない. 参加・不参加. 済・する・しない. 参加・不参加. 済・する・しない. 参加・不参加. 済・する・しない. 26 日（金）まで. （会場の都合で申し込みが、定員７０名になり次第締め切りとさせて頂く場合があります。）注. ：在宅栄養支援の和・愛知への入会の場合、別途年会費が\1,000 円を徴収させていただきます。. 申込み・お問い合わせ先. ※メールまたは FAX でお願いいたします. ＜事務局＞独立行政法人国立長寿医療研究センター病院栄養管理部栄養管理室金子康彦ＦＡＸ:0562-48-2373（代表）. Email：[email protected] 主催在宅栄養支援の和・愛知共催在宅口腔と栄養の連絡会議協賛ニュートリー株式会社株式会社明治. 『. 助成. ：. 公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団. 』.

(51) 第４回研修会. 会場案内. 名古屋都市センター〒460-0023 tel. 名古屋市中区金山町一丁目１番１号金山南ビル内 (052)678-2200（代）. ＪＲ名古屋駅より、東海道本線（豊橋方面）金山駅下車又は、中央線金山駅下車. 懇親会. 会場案内. アグラ庵 GURA 金山店詳細情報.

(52) 第四回在宅栄養支援の和・愛知研修会テーマ：歯科と栄養の取り組みの最新情報. 本日の. プログラム. 13：30～13：35 開会挨拶 13：35～14：00 情報提供（ニュートリー（株）・（株）明治） 14：00～14：50 講演 “ 在宅療養を支援するために必要な口の知識 ” 独立行政法人国立長寿医療研究センター口腔感染制御研究室長渡邊裕先生座長：代表世話人洪英在休憩（14：50～15：00：第5会議室共催メーカー展示） 15：00～15：50 講演 “ 在宅歯科医療における「食」のサポート ” 鶴見大学歯学部高齢者歯科学講座講師菅武雄先生座長：世話人奥村圭子休憩（15：50～16：00：第5会議室共催メーカー展示） 16：00～16：30 講師の先生方とのディスカッション座長：代表世話人洪英在.

(53) 在宅栄養支援の和・愛知. 今後の予定第5回研修会（症例検討会） 12月 14日（金）国立長寿医療研究センター. 18：00～東棟2F会議室. 第6回研修会（症例検討会） 2月下旬（詳細未定） 18：00～国立長寿医療研究センター. 東棟2F会議室. 第7回研修会（講演会） 6月8日（土）. 午後～. 社会医療法人社団三思会東名厚木病院小山珠美先生.

(54)

(55) アンケート集計結果 11. ﾃﾞｨｽｶｯｼｮﾝ. 5. 3. 2. 0. 11. 28. 講演２部. 4. 0. 31. 講演１部. 10. 28. 研究テーマ. 0%. 10%. 20%. 満足. 30%. やや満足. 40%. 普通. 2. 50%. やや不満. 60%. 不満. 70%. 未記入. 80%. 90%. 0. 2. 100%.

(56) 今回のテーマについて『食』と『口』は切っても切り離せない事であり、重要。かつ、ニードも高いテーマだと思う歯科と栄養の関連の勉強会は今までなかったのでとても興味深かったです耳鼻咽喉科の先生と医師の先生のそれぞれの職種の特徴を生かした話で勉強になりました菅先生にお会いでいなかったのが、残念です多職種のバランスが大切だと思いました。とても勉強になりました来てよかったです.

(57) 講演Ｎｏ1について金沢先生の講義は、自分の専門（ＳＴ）分野でもあり非常に勉強になった嚥下障害が重度の場合、ＰＥＧなどの選択になりやすいので改善する可能性があるこ言うのは勉強になりました手術に踏み込めない症例も多いのですが、幅広く選ぶのも難しいと思いました嚥下機能改善に外科という手があったのか、とても勉強になりました嚥下障害への治療の選択肢が広がりました。（アプローチ法）かなり難しい内容がありました。手術が万能ではないこと、患者さんの生活を考えていくことが大事だと思いました患者さんのＱＯＬを高めるためのＯｐｅもあることを知り、勉強になりました自分のキャンバスにないお話で目からうろこでした有難うございます.

(58) 講演Ｎｏ1について手術を伴う講演会や映像は少なく貴重な機会でした専門外の話で興味深かったです専門的なＯｐｅが分かった。普通であれば知ることが出来ない情報が得られた当院は、歯科、口腔外科がないので外部からの往診に来ていただいているのですが、是非連携を深めて患者様にとって最も良い方法を選択できるように努力したいと思いました非常に勉強になりました本人の意思より家族の希望（自然で・・何もしない）が尊重されてしまうことが多く、何とも切ない場面があり、金沢先生のＯｐｅは受け入れてくれるのだろうか・・・考えましたわからなかったＯｐｅの説明を金沢先生が分かりやすくしてくれてすごく良かった連携して利用者（患者）様を支援していく必要を改めて感じることが出来る内容だったと思います。.

(59) 講演Ｎｏ2について色々なやり方があるのだなあと勉強になりました介護予防の目的、健康でない方は健康でない事に気づくいていただく目からうろこでした患者様の気持ちになって口腔ケア、摂食嚥下訓練をしていきたい究極の誤嚥性肺炎の予防は非常に参考になりました口腔機能の評価が正しく行われず、絶食の患者さんが多過ぎると振り返って考えました。ＮＳＴとして評価できたらと思いました口腔ケアは認知症に難しいと思いますが、認知症の方は義歯も難しいことが多いので嚥下食になってしまうこともありますので、そのあたりのお話を聞けると良かったです。誤嚥の怖さを改めて勉強になりました。.

(60) 講演Ｎｏ2について在宅の患者さんに関われせていただいて、口腔内を気にすることが少なかったと思います。今後も勉強していきたいと思います。歯科領域からの講演会も拝聴する機会が無かったので貴重であったドイツの施設の内容も知ることができた日々の取り組みの実践で出来そうなポイントがあり参考になった ”拒否する人”は”困った人”でないということを改めて考えた明日からの診療に生かしていけそうです.

(61) フリーディスカッションについて講演が充実してたので時間が無くなってしまいました時間が・・・お疲れさまです。有難うございました時間があまりとれなかったので時間が無く少し残念でした多職種連携・患者さんとの連携が重要予防や普及も大切だと思いました（地道な勉強も）本人の思いと多職種の思いのギャップを小さくする中心になる人が要る.

(62) 今後取り上げて欲しいテーマについて高齢者に多い合併症について在宅⇔病院の移行をよりスムーズにするため、在宅移行直後で困ることなど具体的な事項を学びたい在宅から病院への情報提供するコストパフォーマンスは、現状どのような事があり、どのようなことがなされてるようになると点数化にして見える化にもっていけないか在宅での栄養や歯科領域の最新の論文をディスカッションするような勉強会があってもいいかなと思っています在宅での治療食（内科的制限食・嚥下食のいづれとも）をどうするか市民とか一般の方に対する情報などはどのように提供しているのか？嚥下、栄養管理症例検討会にもぜひ参加させていただきたいです食のサポートの話を聞きたかったです多職種が関わるので評価の共通したものがある（つくる）とよい.

(63) 今後取り上げて欲しいテーマについて多職種の連携が持てるような色々の科の医師、Ｎｓ、歯科衛生士さんなど呼んでいただけるとよいですね多職種の連携をどのように進めていくか多職種連携による食支援初めて参加させていただきましたが、非常に興味を持つことができました普段『栄養』関連の講演会が多いので、今回のように『栄養以外』の話題を続けていただきたい先ず今日伺えなかった菅先生の講義を拝聴したいですもう少し栄養のことについて。食と歯科について突っ込んで知りたい。あと失敗談も聞きたい。上手くいった例が多いので・・・.

(64) 今後取り上げて欲しいテーマについて病院と在宅との情報交換がよりなされるようになるかエビデンスやまたお勧めの論文を紹介していただきたい特に介護力がない単身、高齢者、家族に別に要介護者がいるなど『作れない』世帯でどうするか栄養士さんの基礎的な考え方が知りたい食のサポート（実技等）病院から在宅への移行時は、点数、コストとれるから活発になってきた気がするが、逆にもあると更に密に情報交換やその人の過ごしやすい環境がより作れる気がするため.

(65) 在宅栄養支援で困っていることなど ①地域連携-本人家族抜きになっている。 ②院内・院外ともテーラーメイドが困難歯科医師の認識レベルの差が大きい・・・患者さんに具体的な指示をお願します。本気で「在宅」に取り組んでいるクリニック、ステーションｅｔｃが少なすぎる家で栄養状態ダウンＳＳを利用して命をつないでおられる方はいいのですが、そういう受け入れ施設が無かったり、ｹｱﾏﾈ・家族に理解が無くそのまま悪化されていく方・・そういうケースがあればどのような対応されるのか教えてほしいです。栄養士さんと連携するのにどこへつないだらよいか分からない・・・・嚥下調整食の情報共有がうまくいかない義歯があわず新製する場合、御家族・本人、ホームの方等の意見をまとめても、やはり作った方がいいと思うのですが、作製はとても困難な場合（本人の協力が得られない場合）は、あきらめてしまうのでしょうか？急性期から在宅に戻ってきても、病院等からとろみ等の指示が正確に本人、家族に伝わっていなく、衛生士が入って改めて気づくことが多々あります.

(66) 在宅栄養支援で困っていることなど業務上『病院・老健・特養』さんとの交流しかなく、特にありません居宅療養管理指導が出来る管理栄養士さんがどこにみえるかが分からない在宅で引き続き、嚥下障害の患者の訓練や評価を行ってくださる方が少ない在宅で老老介護の場合栄養補助食品入手がドラックストア等で入手できず、パソコン等で注文なども困難な場合が多いのでメーカー様に販売の方法の考慮をお願いたします。持続性誤嚥をされる方への支援方法等を教えていただきたい看取り在宅訪問のＳＴや認定Ｎｓの不足発熱があればすぐに抗生剤の投与と抑えるための治療のような気がした、予防できるような支援を具体的に教えてほしいです.

(67) 在宅栄養支援の和・愛知第五回研修会のお知らせ拝啓、暮秋の候、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素より在宅栄養支援の和・愛知の活動に多大なるお力添えを賜り、厚く御礼申し上げます。先日の第四回研修会は、在宅口腔と栄養の連絡会義との共催で 54 名の参加をいただき、歯科と栄養の取り組みの最新情報をテーマに活発な講演会が開催されました。皆様方の熱意に重ねて感謝申し上げます。さて、第五回研修会（症例検討会）を 12 月 14 日（金）に“退院支援の中での暮らしの再構築を向けた問題点を考える”をテーマとして、下記の内容で開催させていただきます。皆様方との活発な意見交換を期待いたします。つきましては、業務ご多忙とは存じ上げておりますが、多数の御参集賜りますようよろしくお願い申し上げます。敬具記. 日. 時平成 24 年 12 月 14 日（金）18：00～20：00. 場. 所. (独)国立長寿医療研究センター “東棟２階会議室” 〒474-0031 愛知県大府市森岡町源吾 35 番地. tel (0562)46-2311（代）. プログラム 18：00～18：20 情報提供 18：20～18：25 開会あいさつ（代表世話人） 18：30～19：00 症例発表・検討提. 示者. 症例テーマ. ：ケアマネ・在宅訪問管理栄養士. ：退院支援の中での暮らしの再構築に向けた問題点を考える. 19：00～20：00 グループディスカッション（5～６名参加者数. 奥村圭子. 25～30 名. 5 グループ）. 参加費無料以上. 参加申し込み施設名連絡先. ＴＥＬ：参. ＦＡＸ：. 加者. Ｅｍａｉｌ：. 氏名. 職. 種. 本会への入会済・する・しない済・する・しない. 込締め切り注. ：平成 24 年. 12 月. 12 日. （水）まで. ：在宅栄養支援の和・愛知への入会の場合、別途年会費が\1,000 を徴収させていただきます。. 申込み・お問い合わせ先. ※メールまたは FAX でお願いいたします. ＜事務局＞独立行政法人国立長寿医療研究センター病院栄養管理部栄養管理室金子康彦ＦＡＸ:0562-48-2373（代表）『. 助成：. Email：[email protected]. 公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団. 』.

(68) 在宅栄養支援の和・愛知第五回研修会（症例検討会）平成24年12月14日（金）国立長寿医療研究センター東棟２F会議室. 退院支援の中での暮らしの再構築に向けた問題点を考える. 奥村圭子（訪問栄養士・介護支援専門員）.

(69)

(70) 脱水・低栄養で入院したBさんの退院後の栄養評価. 【本人・娘の希望】入院前のようにもう一度歩きたい【診断】脱水・摂食嚥下障害【入院中】全粥ミキサー副食ミキサー食水分とろみベッドG-UP30～45° 【介護度】要介護４【HDS-R】０点（質問の理解不可）【日常生活自立度】 C2-Ⅲ（車椅子短時間座位可能）. 【覚醒評価】ＪＣＳⅡ. 【MNA-SF】３Pint（低栄養）【BMI】17 【%IBW】86％【炎症】発熱なし、ＣＲＰおよびＷＢＣ問題なし【握力】左＞右（殆ど差はない）【口腔環境】右上4番1本＋義歯、舌苔全面（白）、流涎【摂食嚥下機能】RSST：検査不可 MWST：4点（とろみ水）FT：4点 SpO2：99変動なし VF結果（入院中）：嚥下食L０～L2程度とろみ１％流涎あるが喉頭挙上はあり。嚥下後１０ｓ後に咽こみあり、肺および頸部雑音なし。湿性嗄声なし。【介護力】娘家族と生活するが介護は娘のみが行う。【多職種評価】退院指導通りミキサー食と補助食品で栄養補給を最優先し、栄養評価を施しながらデイと在宅での活動量を増加させ体力筋力維持向上を目指す。.

(71) 訪問日. 項目契約. サービス内容契約書・重要事項説明書の配布説明同意捺印. 摂食嚥下障害評価表および摂食嚥下機能評価ア摂食嚥下確認セスメント（日本摂食嚥下リハビリテーション学会）、NST嚥下連絡票(神奈川摂食・嚥下リハビリテーション研究会）に準じる食事姿勢の確ベッドG-UP角度30度など認口腔ケアの確家族と病院からの指示書の見直し実施認 H23.11 食前体操指導覚醒を促す為にも家族と実施（初回） 1時間30分. 食事形態. 摂食嚥下障害評価表および摂食嚥下機能評価アセスメントで確認（弁当・水分）. 一口量確認. スプーンの大きさと飲み込む時間の確認. 栄養評価次回の予定. 栄養アセスメントモニタリング用紙（厚労省所定書式）に準じる本日の課題から次回までの注意事項と次回の確認事項を説明.

(72) 自宅とデイサービスでの栄養アセスメントと在宅栄養支援. ご自宅 2か月後. 退院直後デイサービス.

(73) 評価日2012-12-03 (記録：奥村圭子）. ＮＳＴ・嚥下連絡票主治医・担当者御机下：下記患者様の栄養管理、摂食嚥下機能など、現状をご報告させていただきます。. 診断名. Aさん脱水・アルツハイマー型認知症（. 既往歴. 摂食・嚥下関連のみ：認知症. 患者氏名. 身長栄養管理. 138㎝体重. 女. 年 33.3. 月. 年齢日発症） Alb値. 歳. ３．２. 1000 kcal 1000 kcal） 1000 mℓ（目標 mℓ）摂取（目標水分 MNA-SF3点食事形態：ミキサー粥ミキサー食（トロミあり）プロテインゼリー1日2個 OS-1ゼリー1個嚥下障害Gr. ３（重度経口摂取不可：条件がそろえば経口訓練可能）ＶＦ（実施なし）・ＶＥ（実施なし）・別紙記載（あり）・画像（無）. 嚥下機能やや全身的に拘縮と筋緊張がみられ嚥下に支障をきたしやすい。右側に傾きみられるが、左側介助で改善。頸部音良好。評価頭を起こす動作もできるため飲み込む力はあると予測される。認知症の為RSST不可。MWST４。藤島グレード３。左側介助経過等. で全量摂取し体制も安定し良好であった。ただ、わずかであるが食後に頸部音（＋）でありゼリーを嚥下していただいた。嚥下音（－）となった為、交互嚥下の必要性があると思われる。投薬方法. ゼリー埋込. 摂取方法. 全介助フォーク・スプーン無ベッドG-UP30度図：『看護師のための摂食・嚥下アセスメントマニュアル』より引用嚥下食ピラミッド：L０～３（繊維質やばらつく食材は難しい）食形態：主食ミキサー粥副食ミキサー食（トロミあり）使用の有無：有る状態：ポタージュ状課題：食事への集中集中力散漫になりやすい。頸部緊張が高く食前体操が望ましい。開口はリズムよく介助することで保つが、 20分過ぎぐらいから嚥下スピードが落ちだす。（Pも上昇する）。体力が持たず当面はリクライニング椅子かベッドセミファーラー位ぐらいが望ましい。スプーンやスポンジブラシをくわえ離さない事もあるが口腔内マッサージも可能であった。. 自助具食事姿勢食物形態水分増粘剤摂食注意事項リハビリテクニックなど. 口腔ケア等. 義歯：合わない.

(74) %IBW86（理想体重41.9㎏） 2週間2%増加。 1日全量摂取した場合E 1400kcal P50g 水分1000ml （必要栄養量E:980kcal P38g 水分1080ml）。浮腫（-）。全身の緊張はみられず義歯挿入し飲み込みスムーズ。頸部雑音肺雑音（-） SPO2 ９８（安定） P６０～８０（３０分ぐらいでP上昇傾向）覚醒や体力に留意し夜はベッドファーラー位で完食。朝300kcal昼600kcal（デイ）夕570kcal摂取。昼のエンシュア（250kcal）は食べが悪い（5～6割以下）に摂取することで現状の栄養量は確保できる。.

(75) 全粥一口大にしてから義歯の使用頻度が増え補助食品の使用頻度は減ったが退院後1か月ほどで栄養状態は良好！ミキサー食や補助食品を拒否。診断の結果、使っていない義歯の調整ミキサー食から一口大へ変更. ミキサー食. 全粥一口大.

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(77) 自宅の配食弁当（全粥一口大）→ 期間限定ミキサー食へ・豆類や食物繊維の多い食材で口腔内残渣増える・嚥下後に咽こみ（＋）（SPO298％変動なし）・頸部雑音（＋）・前月と同じ栄養状態（MNA-SF11→11 BMI20→21）・浮腫なし・介護者の疲れあり？レベルが落ちてきている… デイサービス、ショートステイ（全粥一口大）→そのまま・豆類や食物繊維の多い食材で口腔内残渣は見られない・嚥下後に咽こみ（－）（SPO298％変動なし）・頸部雑音（確認しておらず不明）・前月と同じ栄養状態（MNA-SF11→11 BMI20→21）・浮腫なし・今が一番調子いい！リハビリは順調。.

(78) グループミーティング課題今年９月頃からショートステイ中心のサービスです。訪問栄養指導はひとまずお休みしています。再開は娘さんの体調が安定したころの来年１月からの予定です。. （課題）この事例の場合、在宅ではどのような多職種連携が出来れば再入院を防げることが出来ると思いすか？（視点ポイント） 1. 退院支援時の病院の摂食嚥下を含む器質・機能および心因的評価と在宅の評価を連携する必要性はありますか？どの評価が継続可能でどの評価が見直しが必要だと思いますか？ 2. 国保連の請求状況より口腔・栄養の専門職を組み入れないケアプランが圧倒的多数を占めていると考えられます。その原因は何故だと思いますか？.

(79) 第5回研修会（症例検討会）アンケート結果.

(80) 6. フリーディスカッション. 1. 7. 症例報告内容. 1 00. 0 1 00. 8. 研究テーマ. 0%. 10%. 20% 満足. 30%. やや満足. 40% 普通. 00. 50%. やや不満. 60% 不満. 未記入. 70%. 80%. 90%. 100%.

(81) 在宅栄養の必要性がうかがえる良いテーマであった.

(82) さまざまな切り口で、さまざまな方法と視点で支援の枠組みを考えることが出来るモデル的な症例と考える病院から在宅へ繋げ、されに食形態、ＡＤＬともｕｐできた素晴らしい症例報告だと思いました。在宅での嚥下、栄養評価の実際を知るいい機会となりました。デイサービス・ショートステイで食べられていたのに、家庭では食べられなくなった。この事に関しては、介護者の介護疲れがやはり要因になっていると思われました。介護者のレスパイトとして、ヘルパーの介入（食事介助）が必要だったのでは、今後は必要なのではと思いました。目標の土台として栄養の位置付けることの重要性を感じた。本人の身体状況の十分な評価がしっかり栄養アップにつながっていってとても良い例だと思う。行ってきたことが理由も含め解説いただけてよく分かった.

(83) 多くの他職種の方の意見が聞けて良かった.

(84) 在宅栄養士の育成、医師に対する栄養の重要性をどう知ってもらうか等在→病もテーマにして下さい.

(85) 在宅栄養支援の人の顔が見えずに困っています。. 栄養支援をどのように導入していくか.

(86) 初めて参加させていただきました。大変勉強になりました。これからもお願いします。.

(87) 在宅栄養支援の和・愛知第六回研修会のお知らせ拝啓、残寒の候、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素より在宅栄養支援の和・愛知の活動に多大なるお力添えを賜り、厚く御礼申し上げます。先日の第五回研修会では、奥村管理栄養士より在宅での栄養管理について症例提示頂き、またご家族様もお招きし充実した症例検討会とディスカッションが開催されました。皆様方の熱意に重ねて感謝申し上げます。さて、第六回研修会（症例検討会）を 3 月 8 日（金）に“痰が多い人にどうやって栄養補給するか”をテーマとして、下記の内容で開催させていただきます。皆様方との活発な意見交換を期待いたします。また、3 月 30、31 日と開催される第 15 回日本在宅医学会に当会の世話人であります奥村管理栄養士がシンポジストとして登壇されます。それに向けた予演を第６回研修会に開催することとなりました。つきましては、業務ご多忙とは存じ上げておりますが、多数の御参集賜りますようよろしくお願い申し上げます。敬具記. 日時平成 25 年 3 月 8 日（金）18：00～20：00 場所. (独)国立長寿医療研究センター “東棟２階会議室” 〒474-0031 愛知県大府市森岡町源吾 35 番地. tel (0562)46-2311（代）. プログラム 18：00～18：10 開会あいさつ（代表世話人） 18：10～18：30 奥村栄養士による予演会：在宅栄養支援の和・愛知～住み慣れた知多半島でいかにして食べようか～ 18：30～18：50 症例発表・検討提示. 者：. 症例テーマ：. (独)国立長寿医療研究センター高齢者総合診療科医師痰が多い人にどうやって栄養補給するか. 18：50～19：30 グループディスカッション（5～6 名参加者数. 洪英在. 25～30 名. 5 グループ）. 参加費無料以上. 参加申し込み施設名連絡先. ＴＥＬ：参. 加者. ＦＡＸ：. Ｅｍａｉｌ：. 氏名. 職. 種. 本会への入会済・する・しない済・する・しない. 込締め切り注. ：平成 25 年. 3月 6日. （水）まで. ：在宅栄養支援の和・愛知への入会の場合、別途年会費が\1,000 を徴収させていただきます。. 申込み・お問い合わせ先. ※メールまたは FAX でお願いいたします. ＜事務局＞独立行政法人国立長寿医療研究センター病院栄養管理部栄養管理室金子康彦ＦＡＸ:0562-48-2373（代表）『. 助成：. Email：[email protected]. 公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団. 』.

(88) 2013.3.8. 在宅栄養支援の和・愛知症例検討会. 痰が多い人にどうやって栄養補給をするか独立行政法人国立長寿医療研究センター高齢者総合診療科洪英在.

(89) 事例患者：７０歳台前半、男性。既往歴：H17 視床出血→右片麻痺、嚥下障害、失語症を後遺 H18 胸部大動脈瘤人工血管置換術 H23.3 小脳出血→気管切開術、経鼻栄養で転院 H23.10 近医で胃ろう造設術施行経過：H23.12 自宅退院。訪問診療開始。（気管切開をしていると行き場もなく、本人が状況をある程度理解できているので、預けることはやめた、という理由で在宅療養を開始）. 痰がとめどなくあふれ、昼夜ともに１５分おきに吸痰が必要となる状況。気管切開孔からも痰が吹き出す状況。夜は少し少なく、１時間おき.

(90) 事例経過：H23.12 在宅医療支援病棟でのレスパイト入院の相談目的に、介護者である妻が外来に相談に来られ、H24.2 レスパイト入院となった。その後、３ヶ月に１回程度の割合でレスパイト入院を繰り返している。（近医でのレスパイトも時に行なっている現症：（初回入院時） 168ｃｍ 48.5ｋｇ BMI 17.2 開眼なし。常にしかめっ面。発語なし。右半身：完全麻痺、上肢は屈曲、下肢は伸展。左半身：指は屈曲拘縮。上下肢挙上は可能。呼びかけや処置時、左半身が随意的（？）に動く。.

(91) 事例栄養：胃ろうよりラコール８００朝夕白湯３５０－２００－３５０１６００kcal 水分２２００ｍｌ程度処置：気管切開カニューレ単管カフ有り。カフ上吸引の無いタイプ（汚染がひどく週に１回交換）人工鼻生食１００ｍｌのボトルで手作り胃ろうカンガルーボタンバンパータイプ妻、息子の３人ぐらし。主介護者は妻。要介護５車椅子に移乗して日中数時間は過ごしている。.

(92) 事例利用サービス：訪問診療訪問看護週２回訪問介護週２回デイサービス週３回ショートステイ月２日（吸痰の体制を取れないので、これ以上は増やせない）近医レスパイト入院１～２ヶ月に１回（PEG交換も）在宅医療支援病棟レスパイト入院３ヶ月に１回程度.

(93) 基礎知識～解剖～分泌物の流れ勢い良く息を吐けず、有効な咳ができない. 鼻腔. 鼻から出す口から吐き出す（痰など）. 正常の流れ. 口腔. 嚥下障害があり胃の中に飲み込めない. 咽頭. 気管. ほとんどは胃の中に飲み込まれる. 障害時の流れ. 障害により唾液、痰、鼻汁をうまく処理できずに鼻腔、口腔、咽頭、気管内に分泌物がたまってしまうため、吸引器を使って除去する必要があります。. http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/pdf/zai_torikumi/brochure02.pdf より抜粋.

(94) 基礎知識～気切～気管切開チューブ近辺の解剖咽頭. 口腔. 鼻腔. 気管. 咽頭. 口腔. カフ上部の吸引孔. 気管. 分泌物. 痰をうまく出せず吸引が必要になるカフ. 気管. 痰. カフで咽頭、鼻腔内の分泌物が気管に流れ込まないようにブロックしています。. http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/pdf/zai_torikumi/brochure02.pdf より抜粋.

(95) 基礎知識～カニューレの種類～気管切開チューブの種類単管、カフありタイプ. 単管、カフありタイプ（カフ上吸引孔なし）. カフ. カフ上部の吸引孔がありません。. カフ内の圧を調整します。. カフ上部吸引孔. 単管、カフなしタイプ. 複管、カフありタイプ内筒を外して洗浄することができます。. カフが無いタイプ. カフ上部の吸引孔. 内筒カフ内の圧を調整します。. カフ. ここに示す以外にも様々な種類の気管切開チューブがあります。どのタイプが使用されているのかを知ることが重要です。. http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/pdf/zai_torikumi/brochure02.pdfより抜粋.

(96) 事例鼻腔. 単管、カフありタイプ（カフ上吸引孔なし）咽頭. 口腔. 気管. 気管. カフ上部吸引ができないタイプのカニューレが使用されていた。.

(97) 1回め入院１回目入院時の様子口腔内；歯科の介入で軽度の歯肉炎はあり。動揺歯も２本程度あるが、抜歯するほどではない。痰がひっきりなしに多い状態。カニューレの脇から漏れだして、首の周りにまとわりつく。口腔内にも唾液が多量。栄養剤のようなものは引けてこない。食後に痰が増えるような印象もそれほどなし。吸痰のたびに本人の左手足が激しく動き、苦しいのが見て取れる。何とか楽にならないか、、、、。.

(98) 1回め入院. 口腔内に唾液が非常に多かったために、口腔内の唾液が垂れ込んで、痰が増えている可能性が高いと考えた。カフ上の吸引ができるタイプにすれば少しは良いか？という印象を持ち、変更を在宅医へ提案して退院。.