「多職種でつなぐオーラルマネジメントー日本語版OHATを用いた取り組みー」「いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元」

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(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. ２０１５年度(後期)指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための他職種研修会への助成」完了報告書. 第三回医療法人皓有会訪問診療部. 地域医療連携勉強会. いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元－睡眠時無呼吸症候群を通して、口腔機能を考える－. 多職種でつなぐオーラルマネジメント－日本語版 OHAT（oral health assessment tool）を用いた取組み－. 医療法人社団理事長. 皓有会小山. 医療法人社団. 和泉皓有会. 平成 29 年 3 月 13 日.

(2) 2016 年 11 月 14 日、冷たい雨が降りしきる中、最寄り駅からかなり遠く離れた会場にも関わらず、72 名もの参加者にお集まりいただきました。参加者の職種別の内訳は、看護師 12 名、保健師 1 名、ケアマネージャー14 名、理学療法士 4 名、作業療法士 4 名、言語療法士 2 名、栄養士 3 名、社会福祉士 2 名、介護職員 8 名、歯科医師 1 名、歯科衛生士 5 名、その他となっており、まさに多職種の方々向けの勉強会となりました。今回の勉強会のテーマは、「多職種でつなぐオーラルマネジメント. ～日本語版ＯＨＡＴ. を用いた取り組み～」です。講師にお迎えしたのは藤田保健衛生大学医学部歯科の教授である松尾浩一郎先生です。ＯＨＡＴ日本語版を監修された先生で、その第一人者としてＯＨＡＴのセミナーを全国で開催されており、その普及に大変尽力されています。ＯＨＡＴの特徴は、歯科だけでなく他のどんな職種の方でも均一な口腔評価結果を得やすく、バラツキを低減し、標準化された質の高い口腔ケアの提供に役立つということです。そして評価が標準化されたことで情報共有ツールとしても有用性が高いということです。勉強会では松尾先生から藤田保健衛生大学での実施例を紹介していただき、合わせて開発段階において信頼度の向上のために行われた研究についてのお話をうかがうことができました。これまで私ども法人は、小規模のものからホールを借りて行う比較的大きな規模の口腔ケアセミナーを開催して参りました。今回の勉強会に参加された方々は過去のセミナーにも参加された方が多くいらっしゃいます。皆さん口腔ケアに対しての意識が高く、ＳＴや歯科衛生士が在籍していない施設でも、介護職の方が何とかして口腔内感染を予防したいと口腔ケアに取り組んでいらっしゃいます。そんな方々にとって今回の勉強会の内容は、十分役立つものであったと思います。事後アンケートには、松尾先生のお話は専門用語をかみ砕いて説明していただいて、とても分かりやすかった、また、実際の活用方法がよく分かったのですぐ役立てられると思う、といった意見がありました。講演開始前のことですが、参加を希望されていた方の中で急に都合が悪くなったため欠席されたいという方が数名いらっしゃいました。理由をうかがってみると、急に施設から呼び出しがあって戻らなければならないという方や、訪問先からまだ医師が戻ってきていないので参加できないということを理由に挙げる方がいらっしゃいました。このような業務を日頃からこなされている多忙な方々が、わざわざこの勉強会に出席するために時間を割いていただいているのかと思うと、大変喜ばしいことであり、また果たすべき責任の大きさを感じざるをえません。多忙な方々にとってこのＯＨＡＴが広く普及して、口腔ケア関連業務の効率化を実現できれば何よりと思います。今後も歯科の立場から、このような勉強会を通じて多職種の方々にとって有益な情報を.

(3) 提供すると共に、訪問診療における連携を強めていければと考えています。次回の開催の内容の予告を、休憩時間に映像と解説で流すつもりでしたが、トイレ休憩の 10 分間ではうまくいかなかった。そのため、講演終了時に流そうとしましたが、参加者の方々は帰る準備がはじまり、会場全体が集中して視聴する様子ではありませんでした。司会の誘導、段取りをうまく考えなければならないと思いました。今後の課題としては、いつも悩む所ではありますが、他職種が参加しやすい時間帯、また当医院が都内城北地区と埼玉の朝霞市周辺に訪問を行っているため、どうしても、どちらかに近い地域での開催になってしまうこと、講演については当院がかかわっている包括支援センター（一部市町村の介護保険課経由）や介護施設、訪問看護ステーション、医療法人、社会福祉法人等にお知らせし、また、FAX サービス等でも周知しましたが、目標の 100 名に達せず、今後、どのような方法がより良く他職種に向けて広く周知できるか、参加いただけるかが課題です。他職種にもっと知って欲しい歯科の取り組みを、興味深い内容と形で工夫していきたいと考えております。. 「公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による」.

(4) 化. 第３回皓有会訪問診療部地域医療連携勉強会. 多職種でつなぐオーラルマネジメント～日本語版 OHAT(oral health assessment tool) を用いた取り組み～医師・歯科医師・看護師・介護職員・. 講師. ケアマネージャー・. 藤田保健衛生大学医学部歯科. ＳＴ・ＰＴ・ＯＴ . 教授松尾. 先生浩一郎 . その他の職種の方向け. 病床数日本一を誇る病院において、周術期など入院患者の歯科治療を専門に行われている先生です。他職種の方々にとって、大変有益な勉強会となっています。. 日時：平成２８年１１月１４日 ( 月 ) 開場午後６時２０分開演午後６時４５分どんな職種の方にも、評価のバラツキを低減し、会場：和光市民文化センター質の高い口腔ケアの標準化の提供に役立つツールサンアゼリア小ホール. オーハットとは口腔アセスメントの均てん化. 口腔内を診る共通の視点. 東武東上線・東京メトロ有楽町線／「和光市駅」南口から徒歩 13 分副都心線. 【入場無料】 FAX または、 e-mail での事前の申し込みが必要です。お申し込みは、ホームページの新着情報（お申し込みフォーム）より、または、下記問合せ先までご連絡下さい。. 【主催】 . 医療法人社団皓有会訪問診療部. 【協賛】. 医療法人五麟会まちだ訪問クリニック . URL http://www.koyama-shika.com/ 【助成】公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団【お問合せ】 TEL 0120-4646-36 小山歯科・矯正歯科クリニック . 埼玉県朝霞市仲町２-2-44-3F ゆりの木歯科・矯正歯科クリニック東京都板橋区徳丸３-17-11-1F.

(5) 第三回医療法人皓有会訪問診療部地域医療連携勉強会多職種でつなぐオーラルマネジメント－日本語版 OHAT （oral health assessment tool）を用いた取組み－. ご挨拶と講師紹介【ごあいさつ】藤田保健衛生大学医学部歯科教授松尾浩一郎先生のご厚意により、「多職種でつなぐオーラルマネジメント－日本語版 OHAT（oral health assessment tool）を用いた取組み－」について勉強会を開催することとなりました。OHAT（オーハット）とは、どんな職種の方でも均一な口腔評価結果を得やすく、バラツキを低減し、標準化された質の高い口腔ケアの提供に役立つツールです。口腔内の問題を把握することで、ケアプランにも反映しやすくなります。口腔ケアは、口の中を清潔にするだけでなく、歯や口の疾患を予防し、口腔の機能を維持することにあります。また、誤嚥性肺炎予防や歯周病による全身疾患の影響、全身の健康状態の維持・向上にもつながり、QOL に影響します。おいしく安全に食べる口腔への取り組みとして、職種間で共有すべき知識を持つことで、医療介護の連携の強化と資質向上に繋がればと考えております。この機会に、ぜひ、皆様、ふるってご参加ください。. 【講師紹介】. . 松尾浩一郎先生（まつお. こういちろう）. 歯学博士日本老年歯科医学会認定医，指導医，専門医，摂食機能療法専門歯科医師日本障害者歯科学会認定医日本摂食・嚥下リハビリテーション学会認定士〈略歴〉 1999 年東京医科歯科大学歯学部卒業 1999 年同大学院高齢者歯科学分野入局 2002 年ジョンズホプキンス大学医学部リハビリテーション講座研究員 2005 年ジョンズホプキンス大学医学部リハビリテーション講座講師 2008 年松本歯科大学障害者歯科学講座准教授 2013 年藤田保健衛生大学医学部歯科教授（∼現在） Adjunct Assistant Professor, Dept. of Physical Medicine and Rehabilitation, Johns Hopkins University 愛知学院大学，東京医科歯科大学，松本歯科大学非常勤講師〈所属学会〉日本老年歯科医学会. （理事，編集委員，学術委員，認定制度委員長）. 日本障害者歯科学会. （理事，編集委員，国際渉外委員）. 日本摂食嚥下リハビリテーション学会. （評議員，編集委員，国際委員）. 回復期リハビリテーション病棟協会 . （JJCRS 編集委員）. International association of dentistry and oral health（Council member） Dysphagia Research Society . （Awards and Scholarship Committee），他. 〈著書〉若手歯科医師のための高齢者歯科ハンドブック．松尾浩一郎編著，東京都．医歯薬出版，2016 プロセスモデルで考える摂食・嚥下リハビリテーションの臨床 −咀嚼嚥下と食機能−. 才藤栄一監修／松尾浩一郎・柴田斉子編，医歯薬出版 , 2013 他. 【主催】医療法人社団皓有会訪問診療部【協賛】医療法人五麟会まちだ訪問クリニック【助成】公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団【お問合せ】 TEL 0120-4646-36 URL http://www.koyama-shika.com/.

(6) 2016/11/12. 嚥下と誤嚥多職種でつなぐオーラルマネジメント. 鼻腔. 舌咽頭. 松尾浩一郎藤田保健衛生大学医学部歯科. 3 誤嚥 1 気管. 2 嚥下 1 食道. 後. 摂食・嚥下 2 嚥下. 右. 1 食道. 3 誤嚥. 1 気管. 左. 食物の送り込み. 気道防御. 前. 何を誤嚥するのか? 1． 2． 3．. 誤嚥性肺炎の発生原因誤嚥物の量誤嚥物内の細菌量誤嚥物のpH 咳反射の有無と喀出力の強弱肺の局所免疫能身体の防衛体力（栄養状態，免疫）. 1.

(7) 2016/11/12. ８０歳以上では，誤嚥性肺炎が８割以上を占める. 肺炎市中肺炎（CAP）院内肺炎（HAP）医療・介護関連肺炎（NHCAP）（Nursing and Healthcare associated pneumonia）. (Teramoto S, et al., JAGS, 2008). 医療・介護関連肺炎（NHCAP） 1．長期療養型病床群もしくは介護施設に入所 2．90 日以内に病院を退院した 3．介護を必要とする高齢者・身障者 4．通院にて継続的に血管内治療を受けている. 以上の，１-4のいずれかに当てはまるもの. 胃瘻. 誤嚥性肺炎の予防誤嚥を量的に減らす摂食嚥下リハ誤嚥の質を改善する口腔ケア. 留意点誤嚥、誤嚥性肺炎の予防にはならない胃食道逆流のリスクアップ死亡率，栄養状態は経口摂取と相違無 - 認知症，脳卒中（Mitchell SL, 2007; Dennis MS, 2005). （寺本，医薬ジャーナル, 2011）. 2.

(8) 2016/11/12. 口腔ケアの肺炎予防効果胃瘻を設置してしまった後は、そのままずっと胃瘻での経管栄養というわけではなく、全身状態の改善、摂食・嚥下リハにより、経口摂取が可能になることがある。. 口腔ケアが肺炎リスクを低下させる. また、栄養摂取は、経管ー経口の2者択一ではない。. 口腔ケアが咳反射を改善させる. (Adachi M, 1996; Yoneyama T, J Am Geratr Soc, 2002). 専門的口腔ケアがインフルエンザリスクを低下させる (Abe S, Arch Gerontol Geriatr. 2006) (Watando A, Chest. 2004). （Scannapieco FA and Shay K, Dent Clin N Am. 2014）. 口腔内細菌口腔内には細菌が常在常在菌が外来病原性微生物から防御しかし，酸を産生. 唾液によりpH緩衝細菌が唾液による緩衝されにくい環境（バイオフィルム）を合成. 口腔ケアのチームアプローチ均てん化口腔アセスメントと手技の標準化による口腔ケアのボトムアップ. 個別化. バイオフィルム菌体外多糖によるフィルム状に強固な粘着性の複合体複数の細菌が共存全身感染症の原因となる化学的洗浄はほとんど効果がない物理的な清掃が必要. アセスメントの導入により口腔清掃状態を定量的に評価ケアの介入頻度と方法を決定早期からの医科歯科連携. 看護師では対応が困難な症例の抽出と個別の対応が行えるような仕組み作り. 3.

(9) 2016/11/12. Oral Health Assessment Tool (OHAT) 評価項目：8項目口唇，歯肉と粘膜，舌，唾液，清掃状態，歯（う蝕），義歯，疼痛スコア：3段階（0-2） 2点の場合には，歯科依頼を検討. 口腔ケア後の汚染物除去法. 細菌数は口腔ケア後に増加 & 除去後 (rinse or wipe) に低下. 口腔ケアで口腔内に汚染物が溶出溶出した汚染物を洗浄＋吸引洗浄水が咽頭へ流入汚染物の誤嚥リスクの上昇 (Ikeda M et al.，2014). ウェットティッシュでの拭取り口腔ケア後の細菌数が減少誤嚥リスクを考えると摂食嚥下障害者には拭き取りがのぞましい. 口唇の保湿口腔ケア手順口腔内の加湿口腔内の保湿歯面清掃剥離上皮などの除去汚染物の回収拭き取り. 4.

(10) 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. ２０１５年度(後期)指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための他職種研修会への助成」完了報告書. 第三回医療法人皓有会訪問診療部. 地域医療連携勉強会. いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元－睡眠時無呼吸症候群を通して、口腔機能を考える－. 多職種でつなぐオーラルマネジメント－日本語版 OHAT（oral health assessment tool）を用いた取組み－. 医療法人社団理事長. 皓有会小山. 医療法人社団. 和泉皓有会. 平成 29 年 3 月 13 日.

(11) 2017 年２月９日、朝からの雨模様の天気が、勉強会の開催時刻が近づくと雪にかわりました。冷たい雪が舞う悪天候にもかかわらず、55 名の方々にご参加いただきました。中には悪天候を理由に当日キャンセルされる方も見られましたので、申し込まれた方全員にご参加いただけなかったのは大変残念でした。講師を努めていただいた東京医科歯科大学附属病院快眠外来の秀島雅之先生は、日本睡眠学会のシンポジウムでも座長を務められるなど、この分野で大変ご活躍されている先生です。タイトルは「いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元」で、豊富な資料をご用意いただき、症状、診断、治療について詳しいお話をお聞かせいただけました。睡眠時無呼吸が怖いのは合併症だけでなく、眠気が引き起こす交通事故であることを事例を挙げてご説明いただきました。また、治療方法としては意外にＣＰＡＰの継続率が低く、口腔内装置がかなり有効であることなどが紹介されました。そして実際に使われている各種口腔内装置などを実物を手に取って見ることができ、大変参考になりました。一般的には今回の勉強会で取り上げた睡眠時無呼吸が、タイトルのとおり「身体を蝕む万病の元」であるとの認識がまだ十分に広まっていないという印象があります。しかし今回の参加された方々にはご自身やご家族が睡眠時無呼吸ではないかと心配されている方が多く見られ、中には自分自身が治療を受けているという方もいらっしゃいました。そして、単に知識を得るためではなく、治療対象としてどう取り組むかという意識でご参加いただいた方が多かったように思います。ご参加いただいた方の内訳からもそのことがうかがい知れます。というのは医療系、特に病院や訪問看護ステーションに所属されている看護師の方々の多さが目立ったからです。また、事後アンケートの回答の中に、「医科と歯科の連携が大切なのがよく分かった。」という意見も数多く有りました。このことはこの勉強会を主催した私ども法人にとっては大変ありがたいことであると思っています。なぜなら一人でも多くの医療関係者が睡眠時無呼吸の重要性を認識して取り組むことで医科と歯科の連携が深まり、治療がスムーズに進められることが期待できるからです。その結果、睡眠時無呼吸の症状改善に繋がり、合併症の悪化を防ぐことができると思うのです。しかし、残念ながら現段階では睡眠時無呼吸に関して医科・歯科の医療連携はあまり進んでいるとは言えないようです。と言いますのも、実は私どもの法人は東京都の睡眠時無呼吸に取り組むための医科・歯科医療機関の連携名簿に２年前から登録されていますが、実際にはまだ一件も医科から口腔内装置の作製を依頼されたことが無いのです。.

(12) 医療連携の不足という点につきましては、私どもの力不足で睡眠時無呼吸の重要性を周知させることができていなかったことが原因のひとつであると反省していたところです。そしてこれが今回睡眠時無呼吸を勉強会のテーマにしたいと考えた動機だったのです。今後は医療法が改正されて、少しでも睡眠時無呼吸の医療連携が進めやすい制度になることを望んでいますが、これからも今回のような勉強会を開催して睡眠時無呼吸の重要性を訴えかける機会を持ちたいと考えています。. 「公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による」.

(13) 化. 第４回皓有会訪問診療部地域医療連携勉強会. いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元医師・歯科医師・看護師・介護職員・ケアマネージャー・ＳＴ・ＰＴ・ＯＴその他の職種の方向け. 講師. 東京医科歯科大学歯学部附属病院診療科回復系診療科快眠歯科（いびき無呼吸）外来. 秀島雅之先生. 東京医科歯科大学の公開講座を多職種向けに趣を変えてお話しいただけます。睡眠時無呼吸症候群を通して口腔機能を幅広い視点で考えていきます。. 日時：平成２９年２月９日 ( 木 ) 開場午後６時００分開演午後６時３０分会場： ABC（アットビジネスセンター）健康寿命と介護予防の池袋駅東口駅前別館706号観点から、生活習慣病の背後に潜む池袋駅メトロ２９番出口より徒歩10秒睡眠時無呼吸症候群(SAS). JR池袋駅東口より . 徒歩30秒. の勉強会【入場無料】 FAX または、 e-mail での事前の申し込みが必要です。. FAX番号. ：０３－６２７７－７０６２ . e-mailアドレス：[email protected] 【主催】 . 医療法人社団皓有会訪問診療部. 【助成】. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 . URL http://www.koyama-shika.com/ 【お問合せ】 TEL 0120-4646-36 小山歯科・矯正歯科クリニック . 埼玉県朝霞市仲町２-2-44-3F ゆりの木歯科・矯正歯科クリニック東京都板橋区徳丸３-17-11-1F.

(14) 第四回医療法人皓有会訪問診療部地域医療連携勉強会いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元－睡眠時無呼吸症候群を通して、口腔機能を考える－. ご挨拶と講師紹介【ごあいさつ】第４回地域医療連携勉強会は、自身では気づくことが難しい、寝ている間に繰り返し呼吸が止まる－睡眠時無呼吸症候群について、東京医科歯科大学歯学部附属病院診療科回復系診療科快眠歯科（いびき無呼吸）外来講師秀島雅之先生をお招きして｢いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元」を開催することとなりました。. . 睡眠時無呼吸症候群の無呼吸による弊害は呼吸・循環系を中心として身体全体に悪影響を及ぼします。寝ている間に繰り返し呼吸が止まることで、自律神経が乱れ、内分泌に影響し、肥満をともなって動脈硬化や糖尿病、高血圧、不整脈や心疾患など生活習慣病の引き金になるため、早期治療が大切です。最近では、さまざまな疾患の背後に睡眠時無呼吸症候群が併発しやすいことが、多くの診療科で見つかってきました。歯科においても、睡眠時無呼吸症候群をとおして口腔機能を幅広い視野で考えていきます。この機会に、ぜひ、皆様、ふるってご参加ください。【講師紹介】. . 秀島雅之先生（ひでしままさゆき）東京医科歯科大学歯学部附属病院診療科回復系診療科快眠歯科（いびき無呼吸）外来講師. 【経歴 ( 学内）】 1999 年 03 月東京医科歯科大学歯学部附属病院診療科回復系診療科顎義歯外来顎口腔機能治療部（現顎義歯外来）助教 2003 年 03 月東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科医歯学系専攻口腔機能再構築学講座部分床義歯補綴学摂食機能構築学分野（現部分床義歯補綴学分野）講師 2012 年 08 月東京医科歯科大学歯学部附属病院診療科回復系診療科義歯外来講師 2016 年 02 月東京医科歯科大学歯学部附属病院診療科回復系診療科快眠歯科（いびき無呼吸）外来講師【経歴 ( 学外 )】 1984 年東京医科歯科大学歯学部卒同年歯学部附属病院顎口腔機能治療部入局 1989 年大学院修了学位論文「片側性臼歯部交叉咬合を伴う口蓋裂患者の咀嚼運動について」同年歯学部附属病院顎口腔機能治療部助手就任【所属学協会】日本顎顔面補綴学会・口腔病学会・日本口蓋裂学会・日本補綴歯科学会・日本顎口腔機能学会【委員歴】学術学会関係：日本顎口腔機能学会評議員・日本顎顔面補綴学会評議員，理事・日本補綴歯科学会診療ガイドライン部会委員・日本磁気歯科学会理事【研究分野】補綴・理工系歯学. . 【主催】医療法人社団皓有会訪問診療部【助成】公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団【お問合せ】 TEL 0120-4646-36 URL http://www.koyama-shika.com/.

(15) 第4回皓有会訪問診療部地域医療連携勉強会. いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元. 日時：平成２９年2月9日（木）場所： ABC(アットビジネスセンター)池袋駅東口駅前別館講師：東京医科歯科大学歯学部附属病院快眠歯科(いびき・無呼吸)外来秀島雅之.

(16) いびき・無呼吸は身体を蝕む万病の元 Ⅰ．睡眠時無呼吸症候群(Sleep Apnea Syndrome; SAS)とは東京医科歯科大学快眠歯科(いびき・無呼吸)外来. 秀島雅之. (医学部快眠センター資料を一部改変) 【簡単に】寝ている時に「呼吸が止まり目が覚める」を繰り返して睡眠が浅くなり，昼間の眠気，体調不良，高血圧，糖尿病等を起こす病気．. 【どのような病気ですか】寝ている時に呼吸が止まる原因として，空気の通り道が塞がってしまう場合(閉塞型, OSA)と，脳から呼吸の命令が出ない場合(中枢型)とがあります．多くの睡眠時無呼吸症候群患者さんは，両方の原因を伴う場合が多いです．成人男性の3～4%は睡眠時無呼吸症であると推定されます．これは糖尿病とほぼ同じ頻度になります。 (閉塞型, OSA) 寝ている時は，全身の筋肉の緊張は取れ，緩(ゆる)みます．鼻，口から肺まで空気が通る管(上気道)の周りの筋肉も緩(ゆる)んで狭くなります．この狭くなった気道を空気が通過する時に，出る振動音が鼾(いびき)です．もっと狭くなって空気が通れなくなると呼吸が止まり，閉塞型睡眠時無呼吸症になります．太っている，扁桃腺が腫れている，鼻が悪い，舌が大きい，顎が小さい，生まれつき,もしくは発育が悪く咬み合わせの悪い場合も，気道が狭くなりがちです． (中枢型) 我々は息を止めると苦しくなってきます．これは息をしないと酸素が足りなくなり，二酸化炭素が溜まってくるためです．普通は寝ている時にも呼吸を加減して，丁度良い酸素と二酸化炭素を保つように脳から指令が発せられるのですが，調整がおかしくなると中枢型睡眠時無呼吸症になります．. 1.

(17) 【症状】昼間でも眠いのがもっとも有名な症状です．睡眠時無呼吸症候群では車の運転事故率や死亡率が高いことがわかっています．よく寝た感じがしなく，体が重く感じられ，注意力が低下(重症の睡眠時無呼吸症候群では缶ビール１本飲んでいるのと同程度)します．. また夜間にトイレに何回も行ったり(頻尿)，胸やけがおきたり(逆流性食道炎)，脈が乱れたり(不整脈特に心房細動)，勃起障害が出る人もいます．また，自覚症状はなくとも高血圧，高脂血症，糖尿病，妊婦では胎児への影響，正常圧緑内症などの病気を引き起こします．睡眠時無呼吸症候群で寿命が短くなる可能性があります．. 2.

(18) 【診断】 10秒以上呼吸が止まる状態を無呼吸と言います．1時間におきる無呼吸回数を無呼吸指数（Apnea Index，略してAI）と言います．また１時間当たりの換気が50%以下に低下する回数を低呼吸指数（Hypopnea Index，略してＨＩ）と言います．睡眠１時間当たりの無呼吸と低呼吸の合計の回数を無呼吸低呼吸指数（AHIと略します）と言います．無呼吸低呼吸が1時間に5回以上，一晩に30回以上あれば睡眠時無呼吸症候群と診断します．軽症の睡眠時無呼吸症候群5≦AHI＜15，中等症15≦AHI＜30，重症30≦AHIと分類します．睡眠時無呼吸症候群らしいかどうかを調べるスクリーニング検査として，家で一晩，鼻での気流，胸や腹の動き，動脈血酸素飽和度を測定して酸素が低下するかを調べる方法(簡易検査；アプノモニターetc.)があります．これは小さな機械を装着して眠り，また同時に日誌をつけて，睡眠中にどの程度呼吸が止まり，酸素が低下するかを調べます．さらに詳しく調べるためには入院して動脈血酸素飽和度，心電図，脳波，睡眠の深さ，呼吸の有無，体の動き等を一晩調べます (ＰＳＧ検査)．【治療】太っていて首の周りの脂肪の重さのために，喉の奥がつかえてしまうタイプの睡眠時無呼吸症候群患者にはまず減量が大切です．その他には歯科医院にて下顎を前に出す口腔内装置(マウスピース，オーラルアプライアンス（OA）)を付ける治療法があります．口腔内装置の効果については，AHIが治療前の50%未満まで減少した人は全体の70%，AHIが10 未満まで減少した人は51%，AHIが20以上にとどまった人は39%，AHIがかえって悪化した人は13% との報告があります．またいびきは90%の人が満足する程度まで改善します(成人の睡眠時無呼吸症候群診断と治療のためのガイドライン:睡眠呼吸障害研究会,日本呼吸器学会,日本呼吸管理学会,日本睡眠学会,日本気管食道科学会,日本口腔•咽頭科学会)．また手術などの方法にて気道の狭窄を拡大する場合もあります．. 3.

(19) その他に確立された治療法として，医科にて行う持続陽圧呼吸療法(CPAP)があります．これは空気に一定の圧力がかかったマスクをして寝る方法です．狭くなった気道の内側から圧力をかけて気道を広げて閉塞するのを防ぎます．. 口腔内装置(OA)は睡眠時無呼吸症候群と診断され (すなわち5≦AHI)自覚症状があれば保険適応となります． CPAPは簡易検査(アプノモニター検査)で40≦AHI，または入院しての精密検査 (PSG検査)で20≦AHIかつ自覚症状があれば保険適応となり，3割負担の場合月約 5000円の費用となります．入院してのPSG検査は夜5 時頃入院，夜7時頃から2時間程度かけて測定装置を装着し翌朝起床時にはずします．そのため仕事を休まなくとも検査可能です．費用は約6万円かかります．治療効果や治療の苦しさには個人差があり，治療も個人個人に即した方法を検討する必要があります．はじめは治療に耐えられなくても，徐々に慣れてくる場合もありますので，長い目で治療することが重要となります．. 4.

(20) 【ＳＡＳの病態】. 症状・日中の眠気, 倦怠感・起床時の頭痛・夜間頻尿・夜間の中途覚醒・不眠・寝汗をかく, 寝相が悪い・集中力・記憶力の低下・インポテンツ. 原因・首周りの脂肪の沈着・扁桃肥大・小顎，下顎の後退・舌が大きい・鼻が曲がっている. 睡眠時無呼吸症候群間欠的低酸素，睡眠の分断化日中の眠気から・交通事故・仕事の効率低下（経済的損失）. SASは万病の元！ OSASの病態. 合併症・高血圧・高脂血症・糖尿病・動脈硬化・夜間心臓突然死・脳卒中・脳梗塞. 2003年2月26日. , pp. -）. 2 8. （粥川裕平日本評論社東 ,京. 20 02. 平成の2.26事件. ,. 運転手は、前日しっかり睡眠（１０時間）をとったにもかかわらず時速２７０ｋｍで８分間、２６ｋｍにわたり居眠り運転！. 国内潜在患者２００万人. 新幹線『ひかり』居眠り運転運転士は睡眠時無呼吸症候群. ハンドル操作ミス回数は健常者の2～7倍に. 5.

(21) Ⅱ．睡眠時無呼吸症(Sleep Apnea Syndrome; SAS)の詳細１．SAS(睡眠時無呼吸症候群)の定義・睡眠時に「呼吸が止まり目が覚める」を繰り返し，睡眠が浅くなり昼間の眠気，夜間の頻尿，体調不良，高血圧，糖尿病等を起こす病気．・１時間当たりの無呼吸・低呼吸指数（AHI）が５以上．２．病気の分類１）閉塞性睡眠時無呼吸症（Obstructive Sleep Apnea ：OSA）・睡眠時の舌の後退，沈下による上気道狭窄が原因・AHI＜20：マウスピース（Oral Appliance: OA）適用・AHI≧20：鼻マスク（Nasal Continuous Positive Air Pressure：n-CPAP）保険適用・人口の1～6%，世界で1億人以上がOSAと考えられる．２）中枢性無呼吸症（Central Sleep Apnea ：CSA ）・脳の呼吸中枢機能に異常・マウスピースの適用外＊ただしSASでは閉塞性と中枢性の両者を伴う場合が多い．３．無呼吸，低呼吸とは・無呼吸：睡眠時に10秒以上呼吸停止の状態．・AI (Apnea Index；無呼吸指数)：１時間の無呼吸の回数．・ＨＩ（Hypopnea Index：低呼吸指数）：１時間の低呼吸(換気が50%以下)の回数．・AHI(Apnea-Hypopnea Index；無呼吸･低呼吸指数)：１時間の無呼吸＋低呼吸の回数．・SAS：無呼吸低呼吸が1時間に5回以上，一晩に30回以上．・軽症： 5≦AHI＜15，中等症： 15≦AHI＜30，重症： 30≦AHI ４．OSAの原因・構造的異常：肥満による気道周辺の脂肪沈着，巨大舌，扁桃腺肥大，アデノイド，小顎症等．・機能的異常：筋力低下，神経筋疾患．５．検査法１）精密睡眠検査：ポリソムノグラフィー（Polysomnography: PSG）入院し動脈血酸素飽和度，心電図，脳波，睡眠深さ，呼吸の有無，体の動き等を一晩計測．２）簡易睡眠検査 (Limited Sleep Study ，Out of Center Test： OCT) 計測器を貸し出し，自宅で機器を装着して眠り，鼻での気流，胸や腹の動き，動脈血酸素飽和度を測定．日誌もつけ睡眠中の無呼吸，酸素低下を分析．脳波を計測しないため，正確には睡眠を認識できないので，PSGと異なる結果となりやすい．. 6.

(22) 6．用語解説. 略語. 用語（欧文）. 用語（邦文）. 定義. OSA OSA(S). Obstructive Sleep Apnea (Syndrome). 閉塞性睡眠時無呼吸症 (候群). 昼間の眠気やいびきなど何らかの症状があり，AHI 5/h以上または，症状なくともAHI 15/h以上の症例． ICSD(International Classfication of Sleep Disorders)-3(2014)でOSAが正式名称に．. OA. Oral Appliance. 口腔内装置. いびきやOSAS治療用のマウスピース．下顎を前突させることで，舌位が上がり，気道が広がり呼吸しやすくなる．. CPAP. Continuous Positive Airway Pressure. 経鼻式持続陽圧呼吸. 鼻マスクを装着し，コンプレッサーで上気道に空気を送り込み，常に気道に空気圧をかけることで，睡眠中の気道の閉塞を防ぐ装置．無呼吸と低呼吸の総数を睡眠時間で除し， 1時間当たりにした回数（/h）ＡＨＩが５以上でＳＡＳ５－１５軽症１５－３０中等症３０以上重症. AHI. Apnea Hypopnea Index. 無呼吸低呼吸指数. SpO2 min. Minimum Oxygen Saturation. 最低酸素飽和度. 動脈血酸素飽和度の最低値指先にパルスオキシメーター等を付けて測定する．. Arousal. Arousal Response. 覚醒反応. 無呼吸や低呼吸によって引き起こされる脳波周波数の突然の変化. ESS. Epworth Sleepiness Scale. エプワース眠気評価. PSG. PolySomno Graphy. 終夜睡眠ポリグラフ検査. ・眠気に対する質問問診票・眠気の主観的評価尺度として最もよく使用されている・脳波，眼電図，筋電図，心電図，脈拍，気流，呼吸努力，SpO2の7項目以上の記録がとれるもの．・睡眠呼吸障害診断のゴールドスタンダード. 7.

(23) Ⅲ．医科での検査，診断と診療の流れ OSAの睡眠検査としては，睡眠中の低酸素血症と睡眠の断片化が問題となるので，スクリーニングとして簡易アプノモニター(Limited sleep study)を行い，異常があれば睡眠の状態も検査するために1泊入院で終夜睡眠ポリソムノグラフ（polysomnography: PSG）を行う．その際に重要なのが，時間あたりの低呼吸無呼吸指数（apnea-hypopnea index: AHI）である．睡眠中のいびき，無呼吸，昼間の眠気，集中力の低下，夜間頻尿，多汗症等OSAを疑う症状・徴候がある時には，OSAの検査・診断を進める．下図の様なフローチャートで診断を行う．簡易型の診断機器でスクリーニングし，SASが疑われれば終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography: PSG）を行って診断する．. OSA診断のフローチャート. Limited sleep study. Polysomnography (PSG). • oximetry • heart rate measurement • airflow. 簡易睡眠検査用の診断機器. 終夜睡眠ポリグラフ(PSG). 8.

(24) １．医科での検査１）簡易検査によるスクリーニング a. 日中眠気の評価（ESS） (Japanese version of the Epworth Sleepiness Scale：エプワース眠気尺度日本語版) ID：. 氏名：. 実施日： H 年月日. (IDは担当医が記入). 下記に示すような場面で，眠くなったり，実際に眠ってしまうことがありますか？ * 最近の平均的な状態をお答え下さい． * 質問項目の中には，あなたが実際には行わないことが含まれているかもしれませんが，仮にそうした場面ならどうなるかを想像してご記入下さい． * あなたの状態にもっとも近いと思われる番号に○印をつけて下さい．. 眠くなることはない. ときどき眠くなる. よく眠くなる. だいたい，いつも眠くなる. 0. 1. 2. 3. 2．テレビを見ている時 ……………………………. 0. 1. 2. 3. 3．人の大勢いるところで座っている時 …………. 0. 1. 2. 3. 0. 1. 2. 3. 5．午後,横になっている時 ………………………. 0. 1. 2. 3. 6．座って人と話をしている時 ……………………. 0. 1. 2. 3. 7．昼食後，静かに座っている時 ………………… （飲酒はしていないものとします．） 8．座って手紙や書類などを書いている時 ………. 0. 1. 2. 3. 0. 1. 2. 3. 1．座って読書をしている時 ……………………… （新聞，雑誌，本，書類など）. （例えば会議中や映画館，劇場などで）. 4．他人が運転する車に同乗している時 ………… （休憩を取らずに1時間位同乗）. 11点以下：軽度，12～15点：中度，16点以上：重度. 合計点：点. b. 簡易無呼吸診断装置（ポータブルモニター）. SpO2センサー. エアーフローセンサー. 動脈血酸素飽和度を検出. 呼吸時の気流の変化を検出無呼吸・低呼吸を判定する. 操作が簡単で扱いやすく，軽量なので自宅での測定が可能だが，確定診断には向かない．. 9.

(25) 2）終夜睡眠ポリグラフ (Polyｓomnoｇraphy: PSG) 睡眠呼吸障害を正しく診断するために欠かせない検査法．夜間どのように眠られているか全体的に見るために脳波，眼球運動,筋電図,呼吸運動,心電図,酸素飽和度,下肢の動き等を終夜記録する.この検査で眠りの深さ／時間,睡眠障害の有無,無呼吸／低呼吸の有無と重症度,脈拍の変動,睡眠中の体位との関係などを解析,診断する.. a. 睡眠の状態を診る！脳波睡眠の深さ(睡眠段階)を判定する. 眼電図 REM睡眠を判定する (Rapid Eye Movement：眼球が急速に動く ). オトガイ筋筋電図深睡眠・REM睡眠を判定する (深睡眠・REM睡眠ではオトガイ筋活動が低下する). b. 呼吸の状態を診る！. エアーフローセンサー呼吸時の気流の変化を検出無呼吸・低呼吸を判定する. いびき音センサーいびき音を検出. 胸・腹部バンドセンサー呼吸運動の有無を検出閉塞性・中枢性を判定 (中枢性無呼吸時には呼吸運動が消失,閉塞性無呼吸や努力性呼吸時に胸腹の位相が逆転する). SpO2センサー動脈血酸素飽和度を検出. 体位センサー体位(仰臥位,側臥位, 腹臥位etc)を検出 (閉塞性無呼吸は仰臥位のほうが生じやすい). 10.

(26) ｃ. その他心電図不整脈を検出 (睡眠中に生じる不整脈を検出し,無呼吸との関連を判定する). 下肢の筋電図周期性四肢運動(PLM)を判定 (足の周期的なピクつきが睡眠障害の原因になることがある). d. PSG原波形. 無呼吸. 無呼吸によるSpO2の低下. 11.

(27) ２．SASの治療法・生活習慣の改善・経鼻的持続陽圧呼吸法 (nasal Continuous Positive Airway Pressure： nCPAP) ・口腔内装置（Oral Appliance： OA）・鼻腔アクセス装置ナステント・外科的手術 UPPP（口蓋咽頭形成術）,上顎骨下顎骨前方移動術, 扁桃腺やアデノイドの切除等．＊ＳＡＳの基本治療は生活習慣の改善であり，下図のように減量，睡眠薬の減量，アルコール接種の減量，禁煙を促す．軽症ではＯＡ治療を，重症では鼻CPAP治療を選択する．ただし重症でもコンプライアンスが良好であることや著好例があることからOA治療を行うこともある．. 肥満は大敵。減量しましょう. お酒は無呼吸を悪化させます. 睡眠薬も、時として無呼吸の促進剤. たばこも無呼吸の増強剤. １） CPAP（経鼻的持続陽圧呼吸法; nasal Continuous Positive Airway Pressure) 現在医科では最も一般的な治療法である．. a. CPAPの保険適用基準・簡易診断装置でAHI≧40，日中眠気等の自覚症状が強く，日常生活に支障を来している場合．・PSGでAHI ≧20，上述の症状による支障があり，夜間の睡眠劣化等を伴う場合．・nCPAP装置は医療機関が業者よりリースを受け，管理料として月1回保険算定を行う． • 3割負担で約4500円/月．（1) 機器のメインテナンス（2) 新機種への交換（3) 加湿器（4) マスクの交換（5) 24時間のコールセンターサービス 12 • 毎月1回受診..

(28) b. CPAP適用時に生じやすいトラブルと対応. ２）外科的手術患者の侵襲が大きいので,本邦ではCPAPやOAの治療に比べると症例数は少ない.ただし,扁桃腺やアデノイドの肥大などがOSASの原因になっている場合は外科的手術が有効な場合もある.. a. UPPP（口蓋咽頭形成術）. b. 上下顎骨前方移動術. 13.

(29) ３．SASの合併症・予後. Prognosis of OSA pa ents Mild & Moderate. OSAにおいては高血圧，心疾患，糖尿病，脳血管障害といった合併症が生命予後を決定することが分かっている．図のように無治療の場合，無呼吸が少ない群と多い群では5年目で合併症のため生存率に差が出る.無呼吸の多い群での８年後の生存率は63%と低下している．. N=142. N=104. Severe. He,J.,et al.: Mortality and apnea index in obstruc ve sleep apnea‐ Experience in 385 male pa ents‐ Chest 94:9‐14,1988. ４．SASと他の睡眠障害. 睡眠障害，うつ病，生活習慣病との関連. １．不眠症 (慢性，短期間不眠，他) ２．睡眠呼吸障害 (睡眠時無呼吸症：OSAS) ３．過眠症 (ナルコレプシー Type1,2) ４．概日リズム睡眠障害５．睡眠時運動障害 (むずむず脚症候群) ６．睡眠時随伴症 (レム睡眠行動障害) ７．他の睡眠障害. 睡眠障害は7種類に大別され，その中の呼吸障害は19種類に細分類され， OSASはその１つ．医科での鑑別診断が重要．. 睡眠障害の分類 ICSD-3(睡眠障害国際分類3版) 2014年. 14.

(30) Ⅳ．医科と歯科の連携歯科で睡眠時無呼吸症候群（SAS）の口腔内装置(OA)を作製するには，まず医科の睡眠クリニック等の施設で睡眠検査，SASの診断が必要となる．医科の紹介無しに，歯科で保険診療は行えない． OAを作製後その効果の判定は，紹介元の医科の施設に依頼する必要があり，医科と歯科の連携は不可欠である．. 歯科. 医科. OSASの診療体系東京医歯大快眠センター・快眠歯科による医科・歯科の連携体制. 不眠快眠外来（精神科）「夜寝た気がしない」「体がだるくて何もする気がしない」. 簡易検査(ｱﾌﾟﾉﾓﾆﾀｰ). AHI≧5. SAS外来（呼吸器内科） PSG施行（検査技師） ⇒ SAS. 耳鼻科上気道閉塞の評価. 快眠歯科 Oral Appliance (Sleep Splint)治療 PSG AHI＜20 AHI≧20. CPAP導入. 15.

(31) １．歯科での対応，歯科診療(OA装着)の流れ歯科でSASのOA治療を受けるには，事前に医療機関での睡眠検査および睡眠時無呼吸症候群の診断が必要となる．医科からの紹介無しには，歯科で保険診療を受診できない．歯科に問い合わせがあった際は，まず睡眠検査を受けたか確認し，未検査の場合は睡眠クリニックを受診し，紹介状と睡眠検査の結果(サマリー) を受け取るよう指示する．. 医科の診断，紹介状無しに歯科での保険診療は認められない．. 医科で簡易検査，精密検査（PSG）入院快眠センター：入院費4.2万，検査料1.8万. 検査結果：中等度SAS（AHI＜20） → 医科のCPAP治療が保険適用できない → 歯科に紹介（AHI≧20でも歯科でOA作製は可）. 睡眠アンケート調査，治療説明書配布. 顎口腔（歯列，顎関節，顎運動）診査上下歯列印象，咬合採得（前方位）. スプリント，オーラルアプライアンス（OA）装着. 医科にOAの効果の判定依頼（簡易検査：アプノモニター）. 16.

(32) 【SAS保険診療の流れ】まず医科での睡眠検査が必要・終夜睡眠ポリソムノグラフィー(PSG)：１泊入院・アプノモニター(簡易型)：貸出し自宅で検査 ⇒. AHI：1時間当りの無呼吸・低呼吸指数を測定. ○医科 AHI≧20 ⇒ CPAP （Continuous Positive Air Pressure） ○歯科 5≦AHI＜20（20以上も適応可） ⇒ OA (Oral Appliance マウスピース). 林田健一：どう診る？日常診療に潜む睡眠障害．日本医事新報社より．. 17.

(33) ２．医科からの紹介状と検査結果の必要性歯科でOA作製の保険診療を行うには，医療機関からの紹介状と，睡眠検査の結果（サマリー）が必須である．同封されていない場合には，歯科で保険診療ができないので，紹介元医療機関に問い合わせる必要がある．. 重要！. ① 紹介状. ② 検査結果１. ③ 検査結果２・紹介状 + 検査結果（サマリー）は必須．・添付されていなければ紹介元医療機関に問い合わせる． 18.

(34) ３．歯科初診時の診査 1) アンケート診査(SAS全般) ID：. いびき・無呼吸症候群問診票. 氏名：. 記載日：平成. 1）よく昼寝をしますか？昼寝の後はすっきりしますか？ 2）アルコール類をお飲みになりますか？. 年. 月. はい・いいえすっきりする・すっきりしない. ほぼ毎日・週3-4回・週1-2回・飲まない. 3）寝る前にアルコールは飲みますか？. はい. ・. いいえ. 4）寝つきが悪いと感じますか？. はい. ・. いいえ. 5）睡眠の途中でよく目が覚めますか？. はい. ・. いいえ. 6）尿意で睡眠中に何回くらい起きますか？. 日. ０回・ 1-2回・ 3-4回・ 5-6回. 7）寝ている時に息が止まったり、いびきが途切れると言われた事はありますか？はい・いいえ 8）目が覚めた時に、よく口の中が乾く事がありますか？. はい. ・. いいえ. 9）朝起きた時に頭痛がありますか？. はい. ・. いいえ. 10）まだ眠っていないのに夢を見る感覚はありますか？. はい. ・. いいえ. 11）喜んだり、怒ったりした時に、急に力が抜けてしまう事はありますか？はい・いいえ 12）眠っている時に体がしびれたり動けなくなる（金縛り）がありますか？はい・いいえ 13）寝ている時に歯ぎしりがあると言われますか？. はい. ・. いいえ. 14）悪夢を見たり寝ぼけると言われたことがありますか？. はい. ・. いいえ. 15）眠気があり運転中に事故を起こしそうになったり、起こしたことはありますか？はい・いいえ 16）現在、過去において該当する疾患はありますか？ □呼吸器疾患 □アレルギー性鼻炎 □花粉症 □甲状腺機能低下 □高脂血症 □扁桃肥大 □アデノイド □その他 17）「鼻づまり」やのどの病気がありますか？ □あり（病名：. ）・□なし. 18） 17）で、「あり」と答えた方にお聞きします。何か治療を受けていますか？ □点鼻薬 □噴霧薬 □飲み薬 □手術 □その他 □治療は受けていない 19）鼻・のど・口の手術を受けたことがありますか？ □あり → どんな手術ですか？（ 20）歯列矯正をしたことはありますか？ 21）身長. ㎝. 体重. ）・□なしはい. ㎏. 22）体重に変動がありましたか？増加した（㎏/年）・減少した（. BMI. いいえ㎏/m2. ㎏/年）・変化なし. 23）喫煙歴はどれくらいですか？現在あり（平均本/日を年間）・過去あり（平均 24）CPAPを使用していますか？はい（使用開始時期：年. ・. 本/日を. 年間）・なし. 月～）・いいえ・以前使用していた. 25）今までにいびき・無呼吸用のマウスピースを作ったことがありますか？はい（使用開始時期：年月～）・いいえ・以前使用していた. 19.

(35) ３）診査録（歯科医師が診査）. いびき・無呼吸診査録（改訂版）平成 ID：. 年. 月. 日. 氏名：. 【主訴】いびき・無呼吸指摘・日中眠気・夜間頻尿・起床時頭痛・倦怠感・熟睡感欠如その他（）【AHI/RDI，SpO2min】術前 [ PSG ・簡易検査] 術後 [ PSG ・簡易検査]. 回/時， SpO2min：回/時， SpO2min：. ％％. （20 （20. 年年. 月月. 日）日）. 【歯式】 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 【咬合関係】開口量 Over Jet Over Bite 下顎前方可動距離いびき音テスト前方移動時の偏位. 【OA設定位置】 mm 使用ゲージジョージ・アンドラ mm 前方移動量 mm → mm, mm mm （ゲージ上の移動距離と最終固定位置） mm ( mm → mm ) 垂直移動量 mm mm前方位にて消失なし・あり（右側・左側に mm偏位）. 【咽頭・舌】マランパティの分類. 【側方顔貌診査】 E-lineに対し口唇が、 [ 前方に突出・同一線上・後方位 ]. E-line Class I. Class II. Class III. Class IV. 舌圧痕なし・あり舌の大きさ下顎歯列弓に対し [ 大きい・普通・小さい ]. 【顎機能】顎関節症状なし・過去あり [ 右・左 ]・現在あり[ 右・左 ] 備考（開口時偏位なし・あり [ 右・左 ] 睡眠時ブラキシズム既往なし・あり [ 過去・現在 ] ／咬耗なし・あり【その他】 OSA以外の睡眠障害睡眠導入剤などの服用. なし・あり（なし・あり（. ）. ））. 20.

(36) ４）診療手順の説明書（患者向け）. 診療手順の説明書睡眠時無呼吸症候群に対するマウスピース（口腔内装置）療法について，その製作手順を説明致します．なお実際にマウスピースを使用でき，効果が出るまでには個人差があることをご理解下さい． ○初回診療１．口腔内診査マウスピースは歯に支えを求めるため，虫歯・歯周病検査・歯の欠損状態を調べます．お口の中の状態によっては，歯の治療を行う必要があり，すぐにマウスピースの製作に取りかかれない場合もあります．２．歯の型取り口腔内診査によりマウスピース療法が適応と診断された場合，装置製作のために歯の型取りと，咬み合わせの型取りを行います． ○次回診療３．顎の位置決めと仮装着マウスピースが正しく機能するためには，下顎を適切な位置に出す必要があります．上下のマウスピースがお口の中に問題なく入るよう調整した後，顎の位置を決めます．最初に顎の動きの限界をみるために下顎を出来る限り前方に出し，その状態を参考にして，下顎を適切な位置に出して，上下のマウスピースを仮止めします．この状態で就寝時に使用して頂きます．なおマウスピース使用に際しては，注意事項がありますのでよくご確認下さい． ○３回目４．装着後の検査仮止めしたマウスピース使用時の状態を検査します．マウスピースがよく歯にフィットしているか，歯の痛み，顎の筋肉痛，顎関節の痛みがないかを確認します．不具合があれば調整し，下顎の固定の位置を変更します．具合がよければ，仮固定を強固にします． ○４回目以降５．無呼吸の改善の検査マウスピースを日常的に使用出来るようになったら，無呼吸状態が改善されたかを検査します．改善状態の検査は，マウスピースを完全に使用できるようになってから，行うことをお勧めします．６．定期検診と調整睡眠状態，装置の状況，口の中，顎の関節の状態などを把握するため，定期的に診査した方がよりマウスピースの効果が持続します．以上のような手順で行いますが，ご不明な点，ご質問等ございましたらお気軽にお尋ね下さい．. 21.

(37) Ⅴ．一般的なSAS用スプリント（OA：Oral Appliance) １．保険OAと私費OA. （患者向け説明書より抜粋）. いびきが大きく断続的な閉塞型睡眠時無呼吸症候群には，就寝時に口の中にマウスピース（スリープスプリント）を入れる治療法があります．この装置によって睡眠中の気道を広げ，呼吸が止まるのを防止します．専門の歯科医師が口の中を診査し，歯並びや顎の形に合った装置を作り，口の中で調整して確認した後，夜間の使用法について説明致します．保険診療によるスリープスプリント. 上下一体型. （保険，保険外のいずれかを選択できます．）. 口腔内装着時. 保険外診療によるスリープスプリント. 上下分離型. 22 OA製作，治療の手順.

(38) ２．快眠歯科(いびき・無呼吸)外来の私費OA. 上下一体型. 上下分離型. 上下分離型 23.

(39) １）私費の上下顎分離型OA ・ソムノデント(オーストラリア製). 前方移動量調節ネジ. 下顎誘導板上顎無歯顎型. 有歯顎型咬合時に誘導板が下顎を前方に誘導. 模型装着時. 口腔内装着時. ・サイレンサーSL(ドイツ製). 開口時にコネクターが下顎の後退を防止. ダブルS状スロットコネクター. 24.

(40) ２）私費の舌前方牽引型装置 aveo TSD(Tongue Stabilizing Device) TSDは上下口唇により保持される．舌尖を筒内に挿入することで陰圧により舌を前方に牽引し，いびきや気道閉塞を改善する．無歯顎症例等，残存歯列にOAの固定源を得るのが難しい症例に有効である．. ４．私費の鼻腔アクセス装置. 25.

(41) Ⅵ．OAの製作法１．診療・OA作製の流れ健全歯列症例のOA作製法. 初回来院時. 上下歯列印象. 上下歯列印象. 技工操作. 模型上で2mm厚の樹脂プレートを圧接して上下のOAを作製. 前方位咬合採得(記録). 下顎を前突させた位置で，上下OAを即時重合レジンにて固定 2回目来院時前方位咬合採得. 26.

(42) ２．咬み合わせの位置決め(咬合採得) １）適正な下顎前方位の決定下顎を前方に固定することで，睡眠時の舌の位置が上がり，気道が確保されるため，咬合の位置決めは重要なステップとなる．下顎を前方に誘導し，最前方までの滑走距離の2/3の位置に固定すると，無呼吸が有意に低下することが知られている．. IP：咬頭嵌合位 (上下の歯が最も安定して噛み合う位置). P ：前方限界位 (下顎が最も前突した位置). IP. P. IP-P間（下顎前方移動量）の2/3～70%の前方位で，十分な気道が確保される．. 下顎が限界運動を行った際の前歯部の立体図・前方限界移動量：男10.9mm，女9.3mm 上田龍太郎他：補綴誌37，1993．. 27.

(43) ３．OAの外形 OAの形は千差万別だが，生えている歯の噛む面(咬合面)を全て覆っている外形が望ましい． OAを長期使用した際，被われていない歯は，動いて位置が変わる傾向にあり，咬み合わせにずれを生じる危険がある．. 上下OA間の臼歯部空隙については，予めクリアーレジンで埋め，義歯咬合床の蝋堤状に作製しておく．. 上下OAの形態：全歯列の咬合面を被覆する．最低でも最後臼歯咬合面の半分は被覆する．. 最後臼歯部はOA装着時に頬粘膜を巻き込んだり，咬頬(チークバイト)を生じることもある．その際は頬側部を削除したり，逆に頬側部にレジンを添加して，頬粘膜の巻き込みを防止する．. 下顎前方位で即時重合レジンを筆積みにて上下OAを固定. 28.

(44) ４．OA作製法. 樹脂プレート(2mm厚ハード). 模型のブロックアウト. 樹脂プレートを模型に加圧. 樹脂プレートの除去，トリミング. 加圧圧接器. 模型を固定し，ハード樹脂プレートを装着して加熱. 完成OAを模型に装着. 29.

(45) ５．無歯顎のOA作製法. 上下顎咬合床（咬合記録床）. 前方移動量をゲージで測定. 上顎顎堤，下顎歯列の印象. 前方咬合位で咬合採得. 30.

(46) Ⅶ．OAの取り扱い，注意事項マウスピースの注意事項・お取り扱いについて《注意事項》１．マウスピース(装置)に慣れるまで時間がかかる場合があります．朝まで装着できるよう徐々に慣らしてみて下さい．２．睡眠中に装置が外れてしまう場合は，ホワイトテープ(絆創膏)等で口が開かないようにテーピングすることをお奨めします．３．起床後，歯に一時的な違和感が出ることがあります．何回か口を開け閉めして，奥で噛む練習をしてみて下さい．通常違和感は1時間程度で消えますが，治らない場合や顎の関節に痛みが生じた場合には，すぐに使用を中止し，必ずご連絡下さい．４．装置装着中は鼻呼吸を心がけてください．鼻づまりがある時は，鼻炎薬・点鼻薬を使用して，鼻通りを良くしてから装着してください．朝起きて，のどの痛みや口が乾いている場合は，口で呼吸している可能性があります．《お取り扱い》１．装置を長期間使用するためには，残っている歯を失わないことが重要です．そのため，歯磨きはしっかり行って下さい．２．装置の清掃には義歯清掃用のブラシ（なければ通常の歯ブラシ）や，義歯洗浄剤を使用してください．清掃時に落として壊したり，変形させないようご注意下さい．３．加熱すると装置が変形して使えなくなりますので熱湯に入れないで下さい．４．持ち運ぶ際は壊さないように硬い容器に入れて下さい．ティッシュやハンカチのご使用は，破損や紛失の原因となりますので避けて下さい．５．装置に破損等の異常が見られた場合には，速やかにご連絡下さい． ※. この度マウスピースをご使用頂きますが，呼吸の改善が治療の最終目標ではなく，このような装置を使用しないでも生活できるよう，体質改善を図ることが大切です．この点を十分ご理解頂き，内科等での治療を継続的に行うようお願い致します．東京医科歯科大学歯学部附属病院快眠歯科（いびき・無呼吸）外来 ℡ 03（5803）4955. 31.

(47) Ⅷ．治療効果の判定と管理１．術後のアンケート調査 1．いびき・無呼吸用マウスピースをご使用の方へ ID：. 使用開始日本日. 氏名：. 平成平成. 年年. 月月. 日日. (IDは担当医が記入). あてはまる回答に○をお付け下さい ①いびきは減りましたか？. １完全になくなった２ほとんどなくなった３半分くらい４少しは減った５変わらない６不明. ②無呼吸は減りましたか？. １完全になくなった２ほとんどなくなった３半分くらい４少しは減った５以前からない６不明. ③ぐっすり眠れますか？. １よく眠れる. ２変わらない. ３悪くなった. ④日中の眠気について？. １少なくなった４強くなった. ２変わらない. ３以前からない. ⑤横向きに寝ていますか？. １寝ている４不明. ２時々仰向けになる. ３仰向けでないと眠れない. ⑥装着時の違和感は. １ほとんどない. ２あるが我慢できる. ⑦睡眠中の唾液の分泌は. １少なくなった４不明. ２別に変化はない. ３あふれでてしまう. ⑧睡眠中は口が開きますか?. １開かない４不明. ２テ―ピングしている. ３開いてしまう. ⑨夜間のトイレの回数は. １減った４不明. ２増えた. ３変わらない. ⑩起床時の頭痛は. １なくなった. ２まだ残る. ３以前からない. ⑪起床時の顎の痛みは. １ない. ⑫朝食時の咬み合わせは. １支障はない. ２支障あるが問題なし. ３支障大きい. ⑬朝の目覚めは. １良くなった. ２変わらない. ３悪くなった. ⑭同室者の評判は. Ⅰ 良好４不明. ２変わらない. ３同室者はいない. ⑮総合的に評価して. １非常に良好２おおむね良好４まだ慣れていない５不明. ２あるが我慢できる. ３ひどくて眠れない. ３ひどい. ３効果がない. 一定期間使用してのご感想，ご意見等を自由に記載して下さい．. 顎の動きが楽になる保険適用外のマウスピースもございますので，興味をお持ちでしたら担当医までご相談ください. 32.

(48) ２． OA装着後の効果の判定 (紹介元医科からのPSG検査報告). 33.

(49) ３． OA治療に伴う問題点１）唾液分泌過多・Fritsch KM (2001)：唾液過多（55％），口腔内乾燥（86％）．・Lowe AL (1994)：OA使用を中止する程ではない．２）咬合違和感・Nakamura S: OA装着の健常者12名で，外してから違和感が消えるのに75分． OAを外した直後は咬合力が有意に低下した． J.MedDentSci 56 2009. ３）顎関節症・Fritsch KM (2001)：咀嚼筋痛（36％），顎関節痛（41％），歯痛（59％） Am J Respir Crit Care Med 164. ・Ferguson KA (2006). Cunali PA (2009）: 発症率は20〜50％．OA 装着後の早期発症が多い．４）歯列移動，咬合偏位・Alumeida FR etc.: 85%歯の移動，50%咬合悪化，Krの自覚少ない． AmJ Orthod Dentofacial Orthop 129： 2006. ・ Fritsch KM (2001)：咬合変化（32％）. ４． OAと顎関節症・顎関節症の治療法に理学療法の顎運動療法がある（Schiffman et al.J Dent Res 2007 T. Haketa et al. J Dent Res 2010) ・OAを装着した際，顎関節症を伴うOSAS患者に顎運動療法を行った所、顎関節症の症状改善， OAのコンプライアンス向上に高い効果を認めた (Cunali PA et al.Sleep Breath 2011) ・臨床的には，術前の下顎可動域不足患者や，OA装着後の顎関節症発症患者に対して，顎運動療法を行っている．. Ⅸ．快眠歯科HP掲載のQ&A Q1．家族にいびきを指摘されました．睡眠時無呼吸症候群かもしれないので，そちらを受診すればいいのでしょうか？ A1．快眠歯科外来で治療を受けるには，事前に医療機関での睡眠検査，睡眠時無呼吸症候群の診断が必要です．医科の紹介無しに，歯科を受診できないこととなっています．未検査の方は当科と連携の，本学医学部附属病院快眠センター(03-5803-4587)にお問い合わせください． Q2．いびきをかいていれば，睡眠時無呼吸症候群でしょうか？ A2．いびきとは睡眠中に空気の通り道（気道）が狭くなることで，呼吸により気道が震えて発生する音なので，いびき＝睡眠時無呼吸症候群ではありません．ただし，気道が完全に塞がると無呼吸になり，一晩の間に頻繁に繰り返されると睡眠時無呼吸症候群となります．したがって，いびきをかいている方は注意が必要です． Q3．どんな人がかかりやすいですか？ A3．肥満や老化のほか，舌の肥大，あごや顔の骨格に問題があると，気道が狭くなりやすいです．女性であごの小さい方，後退した方もかかりやすいとされてます．また，薬物（睡眠薬など）やアルコールなども影響を受けやすいです．. 34.

(50) Q4．子供でもなりますか？ A4．子供でもなります．原因の大半はアデノイドや扁桃の肥大によるものです．治療しないと成長障害や学業に影響が出る恐れがあるので，専門の医療機関にご相談ください． Q5．自覚症状はありますか？ A5．個人差はありますが，日中に強い眠気を伴うことがあります．その他に集中力の低下，疲労感，起床時の頭痛や口渇，熟睡感の不足，などの症状があります． Q6．眠気はないので大丈夫でしょうか？ A6．重度の睡眠時無呼吸症候群であっても，自覚症状がない方もいるので安心はできません．いびきや無呼吸を指摘された場合は，専門の医療機関を受診することをお勧めします． Q7．治療をしないとどうなりますか？ A7．日中の強い眠気や集中力の欠如による仕事の能率低下，車の運転事故など社会生活に支障を来たすばかりでなく，高血圧や不整脈，心筋梗塞，脳血管障害，糖尿病などにかかりやすくなります．また中等度～重度の睡眠時無呼吸症候群は治療をしないと，死亡率が高くなることがわかっています． Q8．マウスピースをすれば完治しますか？ A8．マウスピースは対症療法です．入れていれば効果はありますが，外せば効果はありません．入れ歯や眼鏡（メガネ）と同じです．また，マウスピースの効果は個人差があり，重度の睡眠時無呼吸症候群では，医科のCPAP（鼻マスク）治療をお勧めします． Q9．治療期間はどのくらいですか？ A9．マウスピースを作るための歯の型取り，装着，調整を含めて最短で３～４回ほど通院が必要です．治療の内容によってはさらにかかる場合があります． Q10．健康保険で作れますか？どのくらい費用がかかりますか？ A10．可能です．３割負担の方で１～２万円程の費用がかかります． Q11．検査の結果，睡眠時無呼吸症候群ではなかったのですが，いびきが気になるのでマウスピースは作れますか？ A11．可能です．ただし，健康保険の適応外となります．自己負担で8～15万円程の費用がかかります．. 35.

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