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ID： 氏名： 記載日： 平成 年 月 日
1）よく昼寝をしますか？昼寝の後はすっきりしますか？ はい ・ いいえ
すっきりする ・ すっきりしない 2）アルコール類をお飲みになりますか？ ほぼ毎日・週3-4回・週1-2回・飲まない 3）寝る前にアルコールは飲みますか？ はい ・ いいえ
4）寝つきが悪いと感じますか？ はい ・ いいえ
5）睡眠の途中でよく目が覚めますか？ はい ・ いいえ 6）尿意で睡眠中に何回くらい起きますか？ ０回 ・ 1-2回 ・ 3-4回 ・ 5-6回 7）寝ている時に息が止まったり、いびきが途切れると言われた事はありますか？
はい ・ いいえ 8）目が覚めた時に、よく口の中が乾く事がありますか？ はい ・ いいえ 9）朝起きた時に頭痛がありますか？ はい ・ いいえ 10）まだ眠っていないのに夢を見る感覚はありますか？ はい ・ いいえ 11）喜んだり、怒ったりした時に、急に力が抜けてしまう事はありますか？
はい ・ いいえ 12）眠っている時に体がしびれたり動けなくなる（金縛り）がありますか？
はい ・ いいえ 13）寝ている時に歯ぎしりがあると言われますか？ はい ・ いいえ 14）悪夢を見たり寝ぼけると言われたことがありますか？ はい ・ いいえ 15）眠気があり運転中に事故を起こしそうになったり、起こしたことはありますか？
はい ・ いいえ 16）現在、過去において該当する疾患はありますか？
□呼吸器疾患 □アレルギー性鼻炎 □花粉症 □甲状腺機能低下
□高脂血症 □扁桃肥大 □アデノイド □その他
17）「鼻づまり」やのどの病気がありますか？ □あり（病名： ）・□なし 18） 17）で、「あり」と答えた方にお聞きします。何か治療を受けていますか？
□点鼻薬 □噴霧薬 □飲み薬 □手術 □その他 □治療は受けていない 19）鼻・のど・口の手術を受けたことがありますか？
□あり → どんな手術ですか？（ ）・□なし 20）歯列矯正をしたことはありますか？ はい ・ いいえ 21）身長 ㎝ 体重 ㎏ BMI ㎏/m2 22）体重に変動がありましたか？
増加した（ ㎏/年） ・ 減少した（ ㎏/年） ・ 変化なし 23）喫煙歴はどれくらいですか？
現在あり（平均 本/日を 年間）・過去あり（平均 本/日を 年間）・なし 24）CPAPを使用していますか？
はい （使用開始時期： 年 月～） ・ いいえ ・ 以前使用していた 25）今までにいびき・無呼吸用のマウスピースを作ったことがありますか？
はい （使用開始時期： 年 月～） ・ いいえ ・ 以前使用していた
３． 歯科初診時の診査
1) アンケート診査(SAS全般) いびき・無呼吸症候群 問診票
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いびき・無呼吸 診査録 （改訂版）
平成 年 月 日
ID： 氏名：
【主訴】
いびき ・ 無呼吸指摘 ・ 日中眠気 ・ 夜間頻尿 ・ 起床時頭痛 ・ 倦怠感 ・ 熟睡感欠如
その他 （ ）
【AHI/RDI，SpO2min】
術前 [ PSG ・ 簡易検査] 回/時， SpO2min： ％ （20 年 月 日）
術後 [ PSG ・ 簡易検査] 回/時， SpO2min： ％ （20 年 月 日）
【歯式】
1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1
【咬合関係】 【OA設定位置】
開口量 mm 使用ゲージ ジョージ・アンドラ
Over Jet mm 前方移動量 mm → mm, mm Over Bite mm （ゲージ上の移動距離と最終固定位置）
下顎前方可動距離 mm ( mm → mm ) 垂直移動量 mm いびき音テスト mm前方位にて消失
前方移動時の偏位 なし ・ あり （右側 ・左側 に mm偏位）
【咽頭・舌】 【側方顔貌診査】
マランパティの分類 E-lineに対し口唇が、
[ 前方に突出・同一線上・後方位 ]
舌圧痕 なし・あり
舌の大きさ 下顎歯列弓に対し [ 大きい・普通・小さい ]
Class I Class II Class III Class IV
【顎機能】
顎関節症状 なし・過去あり [ 右・左 ]・現在あり[ 右・左 ] 備考（ ） 開口時偏位 なし・あり [ 右・左 ]
睡眠時ブラキシズム既往 なし・あり [ 過去・現在 ] ／ 咬耗 なし・あり
【その他】
OSA以外の睡眠障害 なし・あり（ ）
睡眠導入剤などの服用 なし・あり（ ）
E-line
３） 診査録（歯科医師が診査）
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診療手順の説明書
睡眠時無呼吸症候群に対するマウスピース（口腔内装置）療法について，その製作手順を説明致し ます．
なお実際にマウスピースを使用でき，効果が出るまでには個人差があることをご理解下さい．
○初回診療 １．口腔内診査
マウスピースは歯に支えを求めるため，虫歯・歯周病検査・歯の欠損状態を調べます．お口の中 の状態によっては，歯の治療を行う必要があり，すぐにマウスピースの製作に取りかかれない場合も あります．
２．歯の型取り
口腔内診査によりマウスピース療法が適応と診断された場合，装置製作のために歯の型取りと，
咬み合わせの型取りを行います．
○次回診療
３．顎の位置決めと仮装着
マウスピースが正しく機能するためには，下顎を適切な位置に出す必要があります．上下のマウス ピースがお口の中に問題なく入るよう調整した後，顎の位置を決めます．最初に顎の動きの限界を みるために下顎を出来る限り前方に出し，その状態を参考にして，下顎を適切な位置に出して，上 下のマウスピースを仮止めします．この状態で就寝時に使用して頂きます．
なおマウスピース使用に際しては，注意事項がありますのでよくご確認下さい．
○３回目
４．装着後の検査
仮止めしたマウスピース使用時の状態を検査します．マウスピースがよく歯にフィットしているか，
歯の痛み，顎の筋肉痛，顎関節の痛みがないかを確認します．不具合があれば調整し，下顎の固 定の位置を変更します．具合がよければ，仮固定を強固にします．
○４回目以降
５．無呼吸の改善の検査
マウスピースを日常的に使用出来るようになったら，無呼吸状態が改善されたかを検査します．
改善状態の検査は，マウスピースを完全に使用できるようになってから，行うことをお勧めします．
６．定期検診と調整
睡眠状態，装置の状況，口の中，顎の関節の状態などを把握するため，定期的に診査した方が よりマウスピースの効果が持続します．
以上のような手順で行いますが，ご不明な点，ご質問等ございましたらお気軽にお尋ね下さい．