１．は じ め に
日本肺癌学会の『EBM の手法による肺癌診 療ガイドライン2015年度版』によると肺切除術 の適応がある非小細胞肺がんに対する胸腔鏡下 肺葉切除術（Video-AssistedThoracicSurgery： VATS）と開胸手術では手術時間，出血量，ド レーン留置期間，在院日数，肺瘻の遷延，不整 脈，肺炎，手術死亡，局所再発の頻度に有意な 差はなかったと報告されている1,2）．一方で， 術 後 合 併 症 の 発 生 率３）は 開 胸 手 術 に 比 べ て VATSの方が有意に少なく，５年生存率３）も同 等以上であることも報告されている．このよう に VATSは標準術式になりつつある． VATSは切開創が小さく低侵襲であり，比 較的体への負担が小さいことから，高齢者や低 肺機能症例にまで手術の適応が広がった．また， 日本の診療報酬制度の影響により急性期病院に おける在院日数の短期化が進行し，手術後の患 者の早期離床，早期退院に拍車がかかることと なった． そのため VATSは低侵襲で合併症の発生率 が低いため，周術期の手厚いリハビリテーショ ンは不要であると考えられがちであるが，対象 症例の高齢化５），低肺機能症例への手術適応， 在院日数の短縮などの観点からわれわれは，リ ハビリテーションが担う役割は大きいと考える． 一方で，2006年「がん対策基本法」が成立し， がん患者に対するリハビリテーションの重要性 が認識されてきた．日本においてもがんのリハ ビリテーションが体系化され，精神心理面のサ ポート，症状緩和を目的とした緩和ケア，身体 活動の向上を目的としたリハビリテーションが 施策の３つの柱とされた．これは，がん患者に おける健康関連 QOLの重要性が注目されてき たと言える７）． 以上のことから，VATSの周術期に身体機 能，健康関連 QOLを考慮した積極的なリハビ リテーションの対応が求められると考えている． そこで今回，VATS術前の身体機能と健康関 連 QOLが，退院時にどのように変化している かを明らかにすることを目的に検討した．
胸腔鏡下肺葉切除術後患者に対するリハビリテーションの短期的検証
リハビリテーション科 平山 善康，太田垣あゆみ，瀬崎 萌恵 出見世真人，佃 陽一，田中 宇大，小池 初慧 呼吸器外科 山下 直己 大和大学 保健医療学部 阿波 邦彦 京都橘大学 健康科学部 内藤 紘一，堀江 淳 本研究の目的は，胸腔鏡下肺葉切除術（VATS）前の身体機能と健康関連 QOLが， 退院時にどのように変化しているかを明らかにすることである． 対象は当院で VATS周術期にリハビリテーションを実施し，測定を完遂できた33症例（男性20名， 平均年齢73.4±6.6歳）とし，身体機能と健康関連 QOLを評価した．結果，身体機能 における6分間歩行距離は有意に低下し，健康関連 QOLでは身体機能に関する QOL が有意に低下した．特に身体機能にかかわる健康関連 QOLの低下程度は大きく，周 術期および退院時などにおけるリハビリテーションでは，健康関連 QOLに着目した 介入が必要であると考えられた． keywords：VATS，身体機能，健康関連 QOL２．対 象 当院において VATS周術期にリハビリテー ションを実施し，測定を完遂できた33症例を対 象とした．男性は20名，女性は13名，平均年齢 は73.4±6.6歳，平均 BMIは23.9±3.3であった． 対象の特性を表１に示す．対象にはヘルシンキ 宣言に則り，事前に本研究内容を文書と口頭に よる説明を行い，本研究の参加に関して文書に よる同意が得られている者とした．なお，除外 対象者は認知症を有する者，明らかな運動麻痺 を有する者，著明な有痛性骨関節疾患を有する 者，重篤な内科的合併症を有する者とした． なお，本研究は当院倫理委員会の承認を得て 実施している． ３．方 法 VATS症例は当院クリニカルパス委員会で 認定された図１のクリニカルパス（パス）を使 用した．パスは手術前日に入院となり，手術日 を０病日として７病日で退院となっている． リハビリテーションのプログラムは，外来で の呼吸リハビリテーションが入院概ね１週間前 に実施され，腹式呼吸の指導を行い，必要症例 に対してインセンティブスパイロメトリーが紹 介される．手術日前日にリハビリテーション各 種評価が実施され，１病日より理学療法士によ る離床トレーニングが開始となり，歩行トレー ニングが状態に応じて実施される．３病日に胸 腔ドレーンの抜去後階段昇降を行う．６病日に リハビリテーション各種評価が実施され，退院 指導を経て７病日に退院となる． 評価項目は呼吸機能検査に加え，筋力評価と して握力，体重比膝伸展筋力，歩行能力評価と して Timedupandgotest（TUG），運動耐 容能評価として６分間歩行距離 （6-minutes walking distance：６MWD），健康関連 QOL として Short-form 36items health survey （SF-36）を測定した．呼吸機能検査は，呼吸 機能検査計（ミナト医科学社製）を使用し，フ ローボリューム検査を３回以上行い，その最良 値を採用した．握力はデジタル握力計（竹井機 器工業製）を用い，左右ともに２回測定し，そ の最大値を採用した．体重比膝伸展筋力はハン ドヘルドダイナモメータ（アニマ製）を用い， 左右ともに２回測定し，その最大値を体重で除 した値（％）を採用した．TUGは Shumway-Cookら８）による「できるだけ速く」歩行する 方法で行い，肘掛のない椅子に腰かけた姿勢か ら，スタートの合図で起立，歩行を開始し，３ m前方のポールを回ってもとの椅子に着座する までの所要時間をデジタルストップウォッチで 測定した．測定は２回行い，その最短時間を採 用した．6MWDはAmericanThoracicSociety Statement９）に準じて実施し，30mの歩行路を ６分間にできるだけ長く歩いてもらうよう指示 し，６分間の最長歩行距離を測定した．SF-36 は36項目からなる質問紙であり，自己記入にて 実施した． SF-36は身体機能（Physi calfunc-tioning：PF）， 日常役割機能 （身体）（Role physical：RP），体の痛み（Bodilypain：BP）， 全体的健康感（Generalhealth：GH），活力 （Vitality：VT），社会生活機能（Soci
alfunc-tioning：SF）， 日常役割機能 （精神）（Role emotional：RE），心の健康（Mentalhealth： MH）の8つの下位尺度，「身体的側面の QOL サマリースコア（Physi calcomponentsum-mary:PCS）」，「精神的側面の QOLサマリー スコア（Mentalcomponentsummary:MCS）」， 表１．対象者の特性 特 性 年齢（歳） 性別（男性／女性） 身長（㎝） 体重（㎏） Bodymassindex 努力性肺活量（L） 予測比努力性肺活量（％） １秒量（L） 予測比１秒量（％） １秒率（％） 73.3 ± 6.6 20／13 159.6 ± 7.7 60.7 ± 8.6 23.9 ± 3.3 2.74 ± 0.60 96.4 ± 14.4 2.08 ± 0.48 93.3 ± 19.2 76.0 ± 9.4 平均±標準偏差
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「役割／社会的側面の QOLサマリースコア （Role/Socialcomponentsummary:RCS）」 から構成されており，国民標準値を50点とした 採点方法を用いた．なお，高得点であるほど健 康関連 QOLが高いことを示す． 統計学的分析は，術前，退院時における身体 機能，健康関連 QOLの縦断的変化を対応のあ る t検定で解析した．すべての検定における帰 無仮説の棄却域は有意水準５%未満とした．ま た，各解析において効果量（d）を算出し，効 果量が0.2以上0.5未満を効果量小，0.5以上0.8 未満を効果量中，0.8以上を効果量大とした． なお，有意確率はサンプルサイズによって値が 変化するのに対し，効果量はサンプルサイズに よって変化しない指標である．統計解析ソフト には SPSSver.19を使用した． ４．結 果 術前と退院時の測定結果を表２に示す．退院 時に有意に低下していた項目は，握力（p<0.01）， 体重比膝伸展筋力（p<0.01），TUG（p<0.001）， 6MWD（p<0.001），PF（p<0.001），RP（p<0.01）， BP（p<0.05）， GH（p<0.05）， SF（p<0.05）， RE（p<0.01），PCS（p<0.001），RCS（p<0.05） で あ り ， 有 意 に 改 善 し て い た 項 目 は MCS （p<0.05）であった．なお，効果量大の項目は SF-36の PF，RP，PCSであった．効果量中の 項目は身体機能評価の TUG，6MWD，SF-36 の BP，RE，RCSであった．効果量小の項目 は SF-36の GH，SF，MCSであった．握力と 体重比膝伸展筋力は有意差を認めたものの効果 量は小さかった． ５．考 察 本研究は，VATS術前と退院時における身 体機能と健康関連 QOLの継時的変化を明らか にすることを目的とした前向き研究である．検 討の結果，身体機能では TUGと 6MWDが有 意に低下し，低下程度も効果量から中等度であ ることが示された．一方，握力や体重比膝伸展 筋力においては有意な低下を認めたものの，効 果量が小さかったことから臨床的な意義は小さ い可能性が考えられた．VATSは低侵襲かつ 早期から離床が可能となるため，握力や膝伸展 筋力といった機能レベルでの低下は小さいこと が予想される．しかし，腫瘍部位を摘出したこ と，低侵襲とはいえ胸郭を切開したことから運 動耐容能に関連する 6MWDは有意に低下して 効果 量 身体機能評価 握力 （kg） 30.0 ・ 9.4 28.2 ・ 9.6 ** 0.20 体重 比膝伸 展筋 力 （%） 45.0 ・ 15.3 42.0 ・ 15.1 ** 0.20 Timed up and go test （秒） 6.0 ・ 1.3 6.9 ・ 2.1 *** 0.53 6分間歩行距離 （m） 521.2 ・ 113.0 462.4 ・ 110.0 *** 0.54 健康関連QOL,SF-36 身体 機能 44.9 ・ 10.6 33.5 ・ 17.0 *** 0.83 日常 役割機 能（身体 ） 45.9 ・ 12.7 34.1 ・ 16.2 ** 0.82 体の痛 み 52.8 ・ 9.5 46.3 ・ 12.3 * 0.60 全体 的健康 感 50.4 ・ 9.5 46.1 ・ 11.4 * 0.42 活力 52.4 ・ 9.6 51.1 ・ 10.6 0.13 社会 生活機 能 50.6 ・ 8.2 45.9 ・ 11.4 * 0.48 日常 役割機 能（精神 ） 47.2 ・ 12.7 38.5 ・ 15.4 ** 0.63 心の健 康 47.1 ・ 10.2 48.1 ・ 10.5 0.10 身体 的側面 サマリースコア 47.8 ・ 11.1 37.0 ・ 14.3 *** 0.86 精神 的側面 サマリースコア 53.0 ・ 10.2 57.0 ・ 9.4 * 0.41 役割 ／社会 的側 面サマリー スコア 46.2 ・ 13.4 38.8 ・ 13.3 * 0.56 平均 ・ 標準偏差,*: p < 0.05;**: p < 0.01;***: p < 0.001 効果量が0.2以上0.5未満を効果量小、0.5以上0.8未満を効果量中、0.8以上を効果量大 術前 退院時 表２．身体機能と健康関連 QOLの縦断的変化 平均±標準偏差,*：p<0.05；**：p<0.01；***：p<0.001 効果量が0.2以上0.5未満を効果量小，0.5以上0.8未満を効果量中，0.8以上を効果量大
いる．この結果は先行研究11）と同様の結果であ る．Edvardsenら12）は，術後の高強度トレーニ ングが奏功したことを報告している．そのため， VATSにおいては，周術期リハビリテーショ ンや，早期離床のみならず，低侵襲であるが故 に比較的高強度の運動耐容能トレーニングや退 院後における身体活動の向上などといった介入， もしくは患者教育が重要であると考えられる． また齊藤ら13）は，術前リハビリテーションによっ て術後呼吸機能の回復率が改善したことを報告 しており，対象症例の状態によっては，比較的 早い段階での術前リハビリテーションを検討す べきかもしれない．このように身体機能面から みたリハビリテーションの重要性は一層高まる ことが考えられる． 健康関連 QOLにおいては，PF，RP，PCS といった身体機能に関する QOLが有意に低下 し，かつリハビリテーションによる効果量も大 きいことから，術後の身体機能に関連する健康 関連 QOLの低下は臨床的意義が大きいことが 示された．さらに BP，RE，RCSの有意な低 下は，効果量が中等度で術後の社会的かかわり や役割が低下していることを示している．一方， VTと MHは有意差がなく，MCSに至っては 有意な改善が見受けられた．これは腫瘍部位を 摘出したことで気分にポジティブな変化が起き ている可能性が考えられる．このように身体機 能評価では中等度程度の低下であったが，身体 機能に関連する健康関連 QOLの低下はより大 きいものであった． 近年， 術後の健康関連 QOLの継時的変化を報告している論文14,15）が散 見されるようになった．本研究も術後に身体機 能に関する健康関連 QOLが低下したことは先 行研究に矛盾しない． VATSは低侵襲であり，術後の疼痛管理が より容易に調整しやすいこと，加えて患者が安 心して離床できるような支援をすることが心理 的負担の軽減につながると思われる．がん患者 に対する健康関連 QOLのサポートというと終 末期がん患者，緩和症例に対するものが多く， 手術，化学療法，放射線治療を中心とする積極 的治療後の回復期において，合併症や機能障害 への対応が中心となるため心理的サポートとし ての対応が十分に行われていない現状がある16）． 今回，健康関連 QOLの低下程度が大きかった ことからも，周術期から退院までの期間に健康 関連 QOLに着目したリハビリテーションおよ び患者教育が必要であると考える． ６．結 論 本研究によって，VATS後7病日における身 体機能と健康関連 QOLは術前よりも有意に低 下することが示唆された．特に身体機能にかか わる健康関連 QOLの低下程度は大きく，周術 期および退院時などにおけるリハビリテーショ ンでは，健康関連 QOLに着目した介入が必要 である． 文 献 １）KirbyTJ，MackMJ，LandreneauRJ， etal.：Lobectomy--video-assistedthoracic surgeryversusmuscle-sparingthoracotomy. A randomizedtrial.．JThoracCardiovasc Surg109(5)：997-1001，1995．
２）YanTD，BlackD，BannonPG，etal.： Systematicreview and meta-analysisof randomizedandnonrandomizedtrialson safetyandefficacyofvideo-assi stedtho-racicsurgery lobectomy for early-stage non-small-celllungcancer．JClinOncol27 (15)：2553-2562，2009．
３）GarzonJC，NgCS，SihoeAD，etal.： Video-assisted thoracic surgery pul mo-naryresectionforlungcancerinpatients withpoorlungfunction．AnnThoracSurg 81(6)：1996-2003，2006．
４）SakurabaM，MiyamotoH，OhS，etal.： Video-assistedthoracoscopiclobectomyvs. conventionallobectomyvi aopenthoraco-tomy in patientswith clinicalstageIA non-smallcelllung carcinoma． Interact Cardiovasc Thorac Surg 6(5)： 614-617，
2007．
５）PallisAG，GridelliC，van Meerbeeck JP，etal.：EORTCElderlyTaskForceand Lung Cancer Group and International SocietyforGeriatricOncology( SIOG)ex-perts'opinion forthetreatmentofnon-small-celllungcancerinanelderlypopul a-tion．AnnOncol21(4)：692-706，2010． ６）吉田成利，吉野一郎：高齢者の手術 その
可能性と限界 高齢者肺癌に対する外科治療． 日本老年医学会雑誌 46(4)：317-319，2009． ７）CavalheriV，TahirahF，NonoyamaM，
etal.： Exercisetraining undertaken by peoplewithin12monthsoflungresection fornon-smallcelllungcancer．Cochrane DatabaseSystRev(7)：CD009955，2013． ８）Shumway-CookA，BrauerS，Woollacott
M：Predictingtheprobabilityforfallsin community-dwellingolderadultsusingthe TimedUp&GoTest．PhysTher80(9)： 896-903，2000．
９）ATSCommitteeonProficiencyStandards forClinicalPulmonaryFuncti onLaborato-ries：ATS statement:guidelinesforthe six-minutewalktest．Am JRespirCrit CareMed166(1)：111-117，2002．
10）FukuharaS，BitoS，GreenJ，etal.： Translation,adaptation,andvalidationof theSF-36HealthSurveyforuseinJapan．
JClinEpidemiol51(11)：1037-1044，1998． 11）ArbaneG，DouiriA，HartN，etal.： Effectofpostoperativephysicaltraining onactivityaftercurati vesurgeryfornon-small cell lung cancer: a multicentre randomisedcontrolledtrial．Physiotherapy 100(2)：100-107，2014．
12）EdvardsenE，SkjonsbergOH，HolmeI， etal.：High-intensity training following lung cancersurgery:a randomised con-trolledtrial．Thorax70(3)：244-250，2015． 13）齊藤元，塩谷隆信，佐藤峰善 他：肺葉切
除における術前呼吸リハビリテーションと術 後呼吸機能に関する検討．秋田医学 40(2)： 105-112，2013．
14）RizkNP，GhanieA，HsuM，etal.：A prospectivetrialcomparingpainandqual -ityoflifemeasuresafteranatomicl ungre-sectionusingthoracoscopyorthoracotomy． AnnThoracSurg98(4)：1160-1166，2014． 15）StigtJA，UilSM，vanRiesenSJ，etal.： A randomized controlled trial of postthoracotomy pulmonary rehabilitation inpatientswithresectablelungcancer．J ThoracOncol8(2)：214-221，2013．
16）吉田裕一郎：回復期がん患者に対する理学 療法士による心理的サポート．理学療法 30 (12)：1294-1301，2013．
