肝細胞癌の超音波ガイド下ラジオ波焼灼療法による治療

岡 山医学 会雑 誌  第113巻 December 2001, pp. 289-294

症例の解説

肝 細 胞 癌 の 超 音 波 ガ イ ド下 ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 に よ る 治 療

能 祖

一裕,小 林

功 幸,中 村進 一郎,湯 本 英一 朗

鈴 木

貴博,箱

田

知 美,詫 間

義 隆,田

中

弘教

松 本

栄二,谷

口

英 明,藤 川

達 也,鈴 木真 由美

守屋

昭 男,坂

口

孝作,辻

孝 夫

キ ー ワ ー ド:肝 細 胞 癌,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法,腹 部 超 音 波,レ ボ ビ ス ト 緒 言 肝 細 胞 癌 は,そ の95%以 上 が ウ イ ル ス 性 慢 性 肝 疾 患 を母 地 と し て 発 生 す る1).主 な 発 生 母 地 と な るC型 肝 炎 ウ イ ル ス の 罹 患 者 は 潜 在 性 の 患 者 を 含 め る と全 国 で 約300万 人 と い わ れ,一 大 集 団 を 形 成 し て い る. C型 肝 炎 患 者,特 に 肝 硬 変 患 者 は 肝 細 胞 癌 の ハ イ リ ス ク グ ル ー プ で あ り,こ れ ら の 患 者 を定 期 的 に ス ク リー ニ ン グ す る 事 に よ り,早 期 発 見,早 期 治 療 が 可 能 と な っ て き た.肝 細 胞 癌 の 治 療 法 と し て,従 来 エ タ ノー ル 局 注 療 法,マ イ ク ロ 波 焼 灼 療 法,肝 動 脈 塞 栓 療 法,化 学 療 法,肝 切 除 術 等 が 行 わ れ て き た2).進 行 肝 癌 に 対 す る 有 効 な 治 療 法 は い ま だ 確 立 され て い な い と い うの が 現 状 で あ る が,限 局 性 の 腫 瘍 に 対 し て は,エ タ ノ ー ル 局 注 療 法 を 中 心 と し た 治 療 法 が 行 わ れ,良 好 な 治 療 成 績 を上 げ て い る. 近 年,新 しい 内 科 的 局 所 治 療 法 と し て,経 皮 的 ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 が 開 発 さ れ た3-5).ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 は,超 音 波 ガ イ ド下 で 腫 瘍 内 に ラ ジ オ 波 電 極 針 を 挿 入 し,誘 電(480KHz)に よ る加 熱 を 行 い,腫 瘍 を 凝 固 壊 死 させ る 治 療 法 で あ り,そ の 治 療 効 果 の 確 実 性 か ら,外 科 的 切 除 術 に 匹 敵 す る方 法 と し て 注 目 さ れ て い る.我 々 は こ の ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 を,肝 細 胞 癌 患 者 に 施 行 し,良 好 な 成 績 を 上 げ て い る の で 報 告 す る. 対 象 と 方 法 症 例1 患 者 は64歳 男 性.昭 和37年 に 心 房 中 隔 欠 損 症 の 手 術 時 に 輸 血 を受 け て い る.平 成4年 にC型 肝 炎 と診 断 さ れ,近 医 に て イ ン タ ー フ ェ ロ ン 治 療 を 受 け,ウ イ ル ス は 一 度 消 失 し て い た が,イ ン タ ー フ ェ ロ ン 中 止 後 再 燃 し,そ _{の 後 定 期 的 に 経 過 観 察 さ れ て い た .} 平 成13年2月 に αフ ェ トプ ロ テ イ ン(AFP)の 上 昇 を, ま た3月 に 施 行 さ れ た 腹 部 超 音 波 検 査 に て 肝S 6に 15mm大 の 占 拠 性 病 変(SOL)を 認 め た た め 当 科 に 紹 介 入 院 と な っ た.入 院 時 患 者 はChild Aの 肝 硬 変 で あ っ た が,血 _{小 板 は10万/mm3と 比 較 的 保 た れ て い た .} 腹 部 ヘ リカ ルCTで は 早 期 濃 染 及 び 後 期 相 で の 欠 損 を示 す 腫 瘍 と し て 描 出 さ れ,生 検 の 結 果 は 高 分 化 型 肝 細 胞 癌 で あ っ た(図1a, b).ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 を 前 提 と し,肝 動 脈 塞 栓 療 法 を行 っ た.治 療1週 間 後 に 行 っ た レ ボ ビ ス ト造 影 超 音 波 に て 腫 瘍 の 肝 表 面 に 近 い 部 分 に はperfusion defectが 認 め ら れ た が,深 部 に は 血 流 が 残 存 し,塞 栓 効 果 は 不 十 分 で あ っ た(図 2a, b).本 人 及 び 家 族 よ りイ ン フ ォ ー ム ド コ ン セ ン トを得 た の ち,ラ _{ジ オ 波 焼 灼 療 法 を施 行 し た .} 所 属:岡 山 大 学 医 学 部 附 属 病 院 第 一 内 科 論 文 請 求 先:岡 山 市 鹿 田 町2-5-1 電 話:086-235-7219 FAX: 086-225-5991

290  能祖 一 裕:他14名 図1  症 例1 CT S 6に 早 期 相(a)で 濃 染 し,門 脈 相(b)で 欠 損 像 と し て描 出 さ れ る15mm大 の 腫 瘍 を認 め た. TAE後 ラ ジ オ波 焼 灼 療 法 を行 い 28×24mm大 の 壊 死 領 域 が 得 ら れ た. 図2  症例1レ ボ ビ ス ト造影 超 音 波 TAE後,高 エ コー 像(a)を示 す腫 瘍 の 深部 が レ ボ ビ ス トで造 影 され,矢 印 部位 の腫 瘍 の 残 存 が示 唆 され た(b).ラ ジオ波 焼 灼 療法 後 に は,腫 瘍 周 辺 部 を含 め た領 域 で造影 欠損 が 認 め られ た. 症 例2 患 者 は62歳 男 性. 18歳 と45歳 時 に 外 傷 の た め 輸 血 を 受 け て い る.平 成12年6月 頃 よ り全 身 倦 怠 感 が 出 現 し て い た が 放 置.平 成13年1月 に 再 び 外 傷 に て 近 医 に 入 院.そ の と き初 め てHCV抗 体 陽 性 を 指 摘 さ れ た.こ の と き施 行 さ れ た 腹 部 超 音 波 検 査 に てS 8 に18mm大 の モ ザ イ ク パ タ ー ン のSOLを 認 め た た め 当 科 に 紹 介 入 院 と な っ た.臨 床 的 に はChild Cの 肝 硬 変 で あ り,血 小 板 は7.1万/mm3と 低 下 し て い た.腹 部 ヘ リ カ ルCTで は,早 期 濃 染 及 び 後 期 相 で の 欠 損 を示 す 肝 細 胞 癌 を示 唆 させ る所 見 で あ っ た(図3 a). ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 を 前 提 と し,肝 動 脈 塞 栓 療 法 を行 っ た.治 療1週 間 後 に 行 っ た レ ボ ビ ス ト造 影 超 音 波 で は 腫 瘍 の 辺 縁 部 にperfusionを 認 め,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 を 施 行 し た(図4 a). 機 器 及 び 手 技 ラ ジ オ 波 焼 灼 に は, Radionics社 製Cool-tip RF System及 び 穿 刺 針 と し てRadionics社 製 シ ン グ ル ニ ー ドル(20cm,電 極 部3cm)を 用 い,電 流,イ ン ピ ー ダ ン ス,出 力 を コ ン ピ ュ ー ター 画 面 上 で モ ニ タ し な が ら行 っ た.腹 部 超 音 波 装 置 はALOKA社 製 SSD-5500及 び5MHz穿 刺 用 プ ロ ー ブ を用 い た.対 極 版 は 両 側 大 腿 部 に 貼 り,針 先 に 冷 却 水 を還 流 さ せ, 電 極 先 端 温 度 が15℃ ∼20℃ で あ る こ と を確 認 後,腫 瘍 を 穿 刺 し, 12分 間 オ ー トマ テ ィ ッ ク モ ー ドで 通 電 を 行 っ た.通 電 終 了 後,還 流 を 中 止 し 電 極 温 度 が60℃ 以 上 で あ る こ と を確 認 し た の ち,呼 吸 停 止 下 に マ ニ

肝 細胞 癌 の ラ ジオ波焼 灼療 法  291 ュ ア ル モ ー ドで 出 力80Wの 焼 灼 を 行 い な が ら電 極 を 抜 去 した. 前 投 薬 と し て ペ ン タ ゾ シ ン15mg,塩 酸 ヒ ドロ キ シ ジ ン25mg,硫 酸 ア ト ロ ピ ン0.25mg(静 注)を 用 い, 術 後3日 間 予 防 的 に 抗 生 物 質 の 投 与 を 行 っ た. 図3  症 例2 CT

S 8に18mm大 の 濃 染 さ れ る 肝 細 胞 癌 を 認 め た(a),一 度 目 の ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法(b)で は 腫 瘍 の 左 側 のsafety marginが 不 十 分 で あ っ た た め 追 加 焼 灼 を 行 っ た(c). 図4  症 例2レ ボ ビ ス ト造影 超 音 波 TAE後 施 行 した造 影超 音 波 で周 辺部 に造 影効 果 が 認 め られ て い る(a). 1度 目の ラジ オ波 焼 灼療 法 で は腫 瘍 の右 側(矢 印)に 残 存 が 疑 われ た(b),い ず れ もBモ ー ドとハ ー モニ ッ クパ ワー ドプ ラー の2画 面 表示.

結

果

症 例1 穿 刺 時 は,あ ら か じめ 焼 灼 範 囲 を 推 定 し, safety marginの 確 保,胆 管 や 門 脈 等 の 脈 管 及 び 多 臓 器 と の 位 置 関 係 に 特 に 注 意 し,先 端 部 の 位 置 決 め を 行 い, 焼 灼 を行 っ た.術 後2日 間37.7℃ ま で の 発 熱 を 認 め た が,出 血 や 腹 痛 等 の 合 併 症 は な く全 身 状 態 は 良 好 で あ っ た.術 後7日 目 に レ ボ ビ ス トに よ る 造 影 エ コ を行 い,前 回 造 影 効 果 の 見 ら れ た 深 部 を 含 め,腫 瘍 全 体 がperfusion defectと し て 描 出 さ れ た(図2 c).ま た, CTに て も,腫 瘍 周 辺 部 を 含 め 十 分 な 壊 死 効 果(28×24mm)を 認 め た(図1 _{c) .術 前 に138.4}

292  能 祖 一 裕:他14名 ng/mlと 上 昇 し て い たAFPも2.4ng/mlに 低 下 し た. 症 例2 症 例1と 同 様 の 手 技 で ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 を1度 行 な っ たが,術 後1週 間 後 のCTに て 腫 瘍 左 側 のsafety marginが 充 分 で な く(図3 b),レ ボ ビ ス ト造 影 エ コー に て も 辺 縁 部 に わ ず か なperfusionを 認 め た た め(図4 b)追 加 焼 灼 を 施 行 し た.い ず れ も術 中 の 痛 み は あ っ た が 自制 内 で あ り,そ の 他 特 記 す べ き 副 作 用 は 認 め な か っ た.術 後1週 間 目のCTに て 十 分 なsafety margin (24×64mm)が 確 認 さ れ た た め 治 療 を 終 了 し た(図3 c).術 後10日 で 退 院 と な っ た. 考 察 ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 に 使 用 さ れ る針 は, RITA社 や, Boston Scientific社 の 針 に 代 表 さ れ るバ ス ケ ッ ト状 に 広 が っ た 数 本 の 針 先 よ り ラ ジ オ 波 を輻 射 す る もの と,我 々 の 使 用 し て い る 直 針 の ラ ジ オ ニ ッ ク ス 社 製 内 部 冷 却 式 穿 刺 針(先 端 部 分 の 数 セ ン チ か ら ラ ジ オ 波 を 焼 灼)の2種 類 に 大 別 さ れ る.前 述 の バ ス ケ ッ ト状 に 先 端 が 広 が る針 は,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 の 機 器 と し て 最 初 に 日本 に 導 入 さ れ た も の で あ るが,ガ イ ド と し て 用 い る一 般 の 超 音 波 画 像 で は2次 元 で しか 観 察 で き な い こ と か ら,そ の 平 面 状 に な い 針 先 の 位 置 を確 認 す る事 が で き な い と い う致 命 的 弱 点 が あ っ た.我 々 は 当 初 か ら安 全 性 の 面 で 直 針 の ラ ジ オ 波 焼 灼 装 置 が 必 要 で あ る と判 断 し,い ち早 くこ れ を 導 入 し た.こ れ を 用 い る と従 来 の エ タ ノー ル 局 注 療 法 時 と 同 様 に,超 音 波 ガ イ ド下 に リア ル タ イ ム に 針 先 を 確 認 で き る と い う 利 点 が あ る. さ て エ タ ノ ー ル 局 注 療 法 と ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 の 比 較 で あ る が, 3cm以 下 単 発 の 肝 細 胞 癌 症 例 で は,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 と エ タ ノ ー ル 局 注 療 法 と の 間 で 一 年 間 の 局 所 再 発 率 に 差 が な く,治 療 効 果 は 同 等 で あ っ た と報 告 さ れ て い る6).ま た 提 示 し た症 例1に 代 表 さ れ る よ う に,従 来 の エ タ ノー ル 局 注 療 法 で は3週 間 に わ た る 約6回 の 治 療 が 必 要 と予 測 さ れ る よ う な 症 例 に つ い て も,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 で は1回 の 通 電 で 治 療 可 能 で あ り,治 療 効 果 の 確 実 性,治 療 回 数,術 後 入 院 期 間 の 短 縮 な ど, QOLの 面 で 明 ら か に ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 が 優 れ て い る と考 え ら れ る.各 施 設 と も 導 入 後 の 日数 が 浅 く,長 期 予 後 に つ い て は 不 明 で あ る が,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 で は エ タ ノ ー ル 局 注 療 法 と 異 な り圧 入 操 作 が 加 わ ら な い た め,腫 瘍 の 播 種 が お こ りに く く,転 移 再 発 が 少 な くな る で あ ろ う と推 察 さ れ る. 他 の 局 所 治 療 法 と し て マ イ ク ロ波 を 用 い る 方 法 が あ る が,こ の 方 法 は ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 と 同 様,確 実 に あ る一 定 範 囲 を凝 固 壊 死 さ せ る効 果 が あ り,治 療 の 確 実 性 の 面 で は ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 と 同 等 で あ る と 考 え ら れ る.し か し技 術 的 に マ イ ク ロ波 を発 生 可 能 な 細 径 針 を作 成 す る事 が 困 難 で,針 の 太 さ が14ゲ ー ジ と 太 く,安 全 性 の 面 で17ゲ ー ジ の 電 極 を使 用 で き る ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 の ほ うが 有 利 で あ る. ま た,ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 の 適 応 は 肝 内 転 移 の 可 能 性 や 技 術 的 な 側 面 をふ ま え,従 来 の エ タ ノー ル 局 注 療 法 と同 じ3cm以 下, 3個 以 下 の 肝 細 胞 癌 と さ れ て い る が,こ の 基 準 に は,明 ら か な 理 論 的 根 拠 が な く, 今 後 様 々 な 段 階 の 腫 瘍 を積 極 的 に 治 療 し,適 応 を 柔 軟 に 考 え て ゆ く必 要 が あ る と考 え ら れ る.既 に 数 施 設 で 進 行 し た 肝 細 胞 癌 症 例 に こ の 方 法 を試 み,良 好 な 治 療 効 果 が 得 ら れ て い る との 報 告 も散 見 され る7,8) . さ て,こ の ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 の 副 作 用 で あ る が, 出 血 な ど の い わ ゆ る 穿 刺 に 起 因 す る 副 作 用 は エ タ ノ ル 局 注 療 法 や マ イ ク ロ波 凝 固 療 法 と 同 様 報 告 さ れ て い る が7-9),我 々 の 平 成13年10月 ま で に 行 っ た15症 例 に お い て は 全 く経 験 し て い な い.ま た 侵 襲 が 軽 微 な た め,症 例2の 様 な 肝 機 能 低 下 例 に お い て も繰 り 返 し治 療 が 可 能 で あ っ た.他 の 局 所 療 法 と大 き く異 な る 副 作 用 と し て,通 電 時 の 痛 み が あ る.前 述 の 如 くペ ン タ ゾ シ ン 等 を 検 査 前 に 静 注 しpain controlを 行 うが,通 電 中 に 痛 み が 増 強 し鎮 痛 剤 の 追 加 投 与 を 行 う事 が し ば し ば あ り,最 高 ペ ン タ ゾ シ ン45mgま で 使 用 した 例 が あ っ た.痛 み は 特 に 肝 表 面 に 近 い 結 節 を 治 療 す る 際 に 強 い 傾 向 が あ り,事 前 に 患 者 に 十 分 な 説 明 を し,了 解 を得 て お く必 要 が あ る と考 え ら れ る. 術 後 は 約3時 間 の ベ ッ ド上 安 静 の の ち,腹 痛 や 出 血 な ど特 別 な 副 作 用 が な い 限 り,す み や か に 安 静 解

肝細 胞癌 の ラジ オ波 焼 灼療 法  293 除 を 行 う よ う に し て い る. 以 上 症 例 を 提 示 し ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 の 利 点,欠 点 を 中 心 に 考 察 を 行 っ た が,今 後 肝 細 胞 癌 の 治 療 法 の 中 心 的 存 在 に な る と こ と は 間 違 い な く,積 極 的 に 肝 細 胞 癌 を 治 療 し て い る 各 施 設 で 導 入 し て ゆ く 必 要 が あ る と 考 え ら れ た. 結 論 肝 細 胞 癌 治 療 に お け る ラ ジ オ 波 焼 灼 療 法 は,従 来 の 経 皮 的 局 所 療 法 よ り 凝 固 範 囲 ・安 全 性 の 両 面 で 優 れ て お り,治 療 回 数 ・入 院 期 間 も 大 幅 に 短 縮 さ れ, 患 者 の 生 活 の 質(QOL)を 改 善 す る も の と考 え ら れ た. 文 献 1) 清 澤 研 道: 日本 の 肝 が ん の 特 徴-世 界 の 肝 が ん に おけ る 位 置づ け-: 肝 が ん 白書 平 成11年 度, 日本 肝 臓 学 会, 廣 済 堂 印 刷, 東 京 (1999) pp. 5-9. 2) 日本 肝 癌 研 究 会 肝 癌 追 跡 調 査 委 員 会: 第14回 全 国 原 発 性 肝 癌 追 跡 調 査 報 告, 進 行 印 刷 出 版, 京 都 (2000) pp. 1 -105 _.

3) Jiao LR, Hansen PD, Havlik R, Mitry RR, Pignatelli M and Habib N: Clinical short-term results of radio frequency ablation in primary and secondary liver tumors. Am J Surg (1999) 177, 303-306.

4) Pearson AS, Izzo F, Fleming RY, Ellis LM, Delrio

P, Roh MS, Granchi J and Curley SA: Intraoper ative radiofrequency ablation or cryoablation for hepatic malignancies. Am J Surg (1999) 178, 592-599.

5) Rose DM, Allegra DP, Bostick PJ, Foshag LJ and Bilchik AJ: Radiofrequency ablation: a novel pri mary and adjunctive ablative technique for hepatic malignancies. Am Surg (1999) 65, 1009-1014. 6) Ikeda M, Okada S, Ueno H, Okusaka T and

Kuriyama H: Radiofrequency ablation and per cutaneous ethanol injection in patients with small hepatocellular carcinoma: a comparative study. Jpn J Clin Oncol (2001) 31, 322-326.

7) Bowles BJ, Machi J, Limm WM, Severino R, Oishi AJ, Furumoto NL, Wong LL and Oishi RH: Safety and efficacy of radiofrequency thermal ablation in advanced liver tumors. Arch Surg (2001) 136, 864-869.

8) Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Ierace T, Solbiati L and Gazelle GS: Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions. Radiology (2000) 214, 761-768. 9) Curley SA, Izzo F, Ellis LM, Nicolas Vauthey J and

Vallone P: Radiofrequency ablation of hepatocel lular cancer in 110 patients with cirrhosis. Ann Surg

294  能 祖 一 裕:他14名

Ultrasound

guided

radio-frequency

ablation

in human

hepatocellular

carcinoma

Kazuhiro

Nouso, Yoshiyuki KOBAYASHI,

Shinichiro

NAKAMURA,

Eiichiro YUMOTO,

Takahiro

SUZUKI, Tomomi HAKODA,

Yoshitaka

TAKUMA, Hironori

TANAKA,

Eiji MATSUMOTO,

Hideaki TANIGUCHI,

Tatsuya FUJIKAWA, Mayumi SUZUKI,

Akio MORIYA, Kousaku SAKAGUCHI

and Takao TSUJI

Department

of Medicine and Medical Science (Medicine

I),

Okayama University

Graduate School of Medicine and Dentistry,

Okavama 700-8558. Japan

Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most prevalent malignancies in Japan. Percutaneous ethanol injection therapy (PEIT) or microwave coagulation therapy (MCT) have been used to treat small HCC. These two methods are effective methods to treat HCC; however, they have weak points. A period of admission is long to treat patients with PEIT because it requires several sessions to kill HCC completely. The risk of complications of MCT is high because the needle is thick, although it can coagulate HCC completely in one session. Radio frequency ablation (RFA) is a new method to treat HCC. RFA compensates these weak points and is thought to become a main modality to treat HCC. In this paper, we demonstrated two patients with HCC who were treated with RFA. The effect of the treatment was examined with helical computed tomography and contrast harmonic power doppler, and the results were satisfactory. We also mentioned the merits and demerits of RFA in Discussion.