日本透析医会雑誌

(1)

THEJOURNALOFJAPANESEASSOCIATION OFDIALYSISPHYSICIANS

日本透析医会雑誌

^Vol^{.17 No.2} ²⁰⁰²

［巻頭言］

医療改革医療サービスと患者中心の医療の実践

日本透析医会常任理事小野山攻…¹²⁵

［透析医療における

CurrentTopics 2002

］

透析非導入と透析継続中止国内外の現況と課題

カレスアライアンス日鋼記念病院腎センター大平整爾…¹²⁷ 血液透析不導入・中止の応用医学哲学的考察

板橋中央総合病院血液浄化療法センター阿岸鉄三…¹³⁵ 精神科医として，患者として，「日本での透析中止」を考える

松江青葉クリニック春木繁一…¹³⁹ 透析スタッフが抱えるストレスとその対処

東京都医学研究機構・東京都精神医学総合研究所リエゾン精神医学心身医学研究部門福西勇夫神山佳奈絵

新生会第一病院教育訓練センター岡山ミサ子…¹⁴⁶ 透析中断の諸問題（合意にむけて）患者・医師のアンケート調査より

衆済会増子記念病院伊藤晃…¹⁵⁰ 進行癌を合併した透析患者の終末期医療を考える ^{博樹会西クリニック} 西忠博…¹⁵⁹ 外来透析施設における終末期看護湯沢会西部腎クリニック大坪みはる…¹⁶⁵

［危機管理対策］

透析業務におけるインシデント・アクシデント報告

桜町病院桜町クリニック外科舩越哲

長崎大学医学部附属病院腎疾患治療部原田孝司…¹⁷²

［医療経済］

平成

14

年度社会保険診療報酬改定の周辺雑感

日本透析医会専務理事鈴木満…¹⁸⁰ 第

5

回透析医療費実態調査報告医療経済委員会透析医療費調査分析作業部会鈴木満

杉崎弘章吉田豊彦山

親雄…¹⁸³

［臨床と研究］

内部濾過促進型血液透析

東京女子医科大学腎臓病総合医療センター血液浄化部門峰島三千男…²²⁷ 透析と降圧薬透析症例の降圧療法に関する臨床研究について

そねクリニック曽根正好…²³² 献腎移植レシピエント選択基準の変更

日本臓器移植ネットワークコーディネーター部小中節子

医療本部菊地耕三…²³⁹

［各支部での特別講演］

北海道における透析導入の現況道内透析施設のアンケート調査より

市立札幌病院腎臓内科上田峻弘城下弘一

日鋼記念病院腎センター大平整爾伊丹儀友

札幌北楡病院外科堀江卓

旭川日本赤十字病院腎臓内科石黒俊哉

札幌医科大学第二内科浦信行…²⁴⁸

E固定化ダイアライザーを用いた酸化ストレス軽減作用に

関する検討香川医科大学第二内科高橋則尋森脇久美子原大雅松向寺孝臣細谷陽子人見浩史藤岡宏安岐康晴清元秀泰河野雅和

同総合診療部福永惠

三豊総合病院石津勉秋山賢次広畑衛…²⁷³

eNOS

遺伝子多型が透析患者の動脈硬化進展に与える影響の検討

広島大学大学院医歯薬総合研究科病態制御医科学講座浅木森幸晃頼岡徳在

広島県透析連絡協議会高杉敬久辰川自光…²⁷⁷

［厚生科学研究］

長期透析に伴う合併症の克服に関する研究 ^{主任研究者} 平澤由平

分担研究者山

親雄鈴木満秋澤忠男鈴木正司吉田豊彦横山健郎室谷典義長谷川真二山根伸吾杉崎弘章武田亘弘黒田重臣大平整爾…²⁸²

［総会資料と決定事項］

日本透析医会通常総会資料および主な決定事項 ^専務理事鈴木満

事務局長加藤和男…²⁹²

［たより］

和歌山県支部の現況 ^{和歌山県支部会長} 柏井利彦…³²² 熊本県支部だより熊本県透析施設連絡協議会会長本田義信…³²⁴ 常任理事会だより ^{日本透析医会常任理事} 鈴木正司…³²⁶ 投稿規定 ³³⁰

編集後記小野利彦…³³¹

お知らせ

（社）日本透析医会15周年記念シンポジウム開催について 321 学会ご案内 328

(3)

4

月

1

日から実施された診療報酬改定は，マイナス

2. 7

％どころではなく，医療現場の実態を無視したものとなっています．

会員諸氏も「医学的根拠と無縁の改定内容への怒り」をお持ちだと思います．今回の診療報酬改定では，財政削減のための辻褄合わせとされ，第一線医療の存続が大きく脅かされる事態を生じています．とりわけ私たち透析領域への影響は著しく，医療経営の破綻そして医療への重大な支障が避けられません．日医も「問題の多いところは救済措置を考慮」と訴えているので，医会としても緊急レセプト調査等，次回の改定に対しての準備が今から必要です．診療報酬改定への対応とともに，医療制度改革に対しても十分な対処が必要であることは言うまでもありません．

人工透析の包括化については，過剰投与や過剰診療になる可能性のある部分が少なく，透析のような定型化した治療では，これ以上包括化する必要性は低いと考えます．

①国民皆保険制度の堅持，②医療制度への市場原理導入の阻止，③プロフェッショナルフリーダムの確立，等が協議され，日本医師会でも今回の診療報酬改定についての影響度調査が行われていますが，その分析には医療機関側だけでなく国民の理解と共感を得るような視点が必要と訴え，医療の本質を守り抜いていかなければなりません．

「医療サービス」についてもう一度考え直す必要があり，患者は診断の的確さ，利便性，待ち時間の短縮化，スタッフの親切度，低価格化等を望んでおり，私達は医療機関の効率化と現場にもっと目をむける必要があります．一方患者は病気についての情報に乏しいので，私達も色々な手法で情報提供が必要であり，患者自身も知識を蓄える必要があり，私達は過去のしがらみから抜け出して，皮下脂肪を筋肉質に変えねばなりません．

サービス向上に絞り込んだ経営理念を持ち続ければ，両者の関係も協力と信頼のもとに改善されるでしょう．今求められているのは，こうした力強い変革の原動力をもとに，新しい医療システムを考える必要があります．

医療の質には技術や能力の質と人間関係の質があり，後者について患者が医療から得たいと望んでいる中心的なものは「患者中心の医療」です．2000年

3

月に福岡県医師会が出された診療情報共有福岡宣言は次のように述べています．

医療改革 125

医療改革

医療サービスと患者中心の医療の実践

（社）日本透析医会

常任理事

小野山攻

［巻頭言］

(4)

―患者さんの病気，死の恐怖の克服に役立てるために―

1.我々は病気に伴う不安や死の恐怖を，先ず，共有します．

2.共有できないときは何故かを考えます．

3.患者さんに対する説明責任論理を結果責任論理に優先させます．

4.その為に診療情報を患者さんと医師とで共有します．

5.我々は情報を共有することが常に実現できるように，診療に関わる不安要望・苦痛を，患者

さんから受け入れます．

6.診療総合相談窓口を設置します．

同宣言を普及・推進させるために福岡県医師会は次のような支援を行う．

1.診療情報の共有が困難であったり，実現できなかった事例を関係者の論理まで掘り下げる事

例検討会を持ちます．

2.その結果を当事者に報告します．

3.さらに，これら事例を類型化し，診療報酬共有宣言を推進するために公表します．このこと

により，医師・患者とも，より賢くなることを期します．

4.以上のことがより速く，円滑に推進できるように，ヘルスコミュニケーション技術の研究，

開発，研修，人材の導入を行います．

その結果，平成

12

年度で

479

件の相談事例がありました．

上記を読むと，医の原点に戻って，医を提供する側と医を期待する側とで病気の概念，イメージ，感覚が一致しているかどうか，という根元的な問いにこだわらなければならない時代であると痛感させられます．その必要性は，医事紛争や訴訟の急速な増加や医学研究の急速な展開への危惧の表明にみてとれます．

「患者中心の医療」を色々な側面から考える必要があり，それらは，①患者の価値観，意向，ニーズの尊重，②ケアの連携と統合，③情報コミュニケーション，および患者教育，④身体の苦痛の解消，⑤心理的支援，不安の緩和，⑥家族と友人の関与，⑦ケアの継続性，です．

医療の分野で働く人たちは誰もが人々を助けたいという動機で職業を選んできた人たちであり，

患者中心の医療のあらゆる側面に特にかかわりを持っているのが看護職の仕事です．つまり，医療施設と患者とをより人間的につなげる仕事をしているといえます．

医療サービスや医療施設を患者の視点で見直すことによって得るものがあると思われます．この数年，患者の満足度を測ることに対する関心が高まっていますが，これは患者から高い評価を得ることだという意識の高まりを物語っています．患者を個人として尊重することは，人間的な医療の基礎です．病気を引き起こしている人間的な背景を十分考慮する必要があります．患者を個人として尊重し，患者が持つ不安や心配をすくい上げ，解決に向かって取り組むことが求められています．

患者に「透析中に最も重要なことはなんでしょうか」と尋ねた所，最も多かった答えは，「自分が有能な専門家にケアしてもらっていると感じられること」でした．そのように感じることができれば，患者は自らが置かれた状況のなかで，最大限安心することができると思われます．つまり，患者は，「能率」と「円滑に機能する組織」を重視し，このことがわれわれ医療機関にとって信頼や信用されることにつながっていくと信じます．

日本透析医会雑誌 Vol.17 No.2 2002 126

(5)

はじめに

末期慢性腎不全患者は，医師から現症（腎機能の低下度および全身状態など）並びにその後の治療法の選択肢に関して説明を受ける．

相当以前から定期的な受診を続けていた患者と然らざる患者とでは，①医師からの説明，②医師－患者間の質疑応答などを経て，③患者自身の納得と理解，④ 家族などの協力度合い，⑤医療者・家族の勇気付け，

など様々な要因によって，医師の提示した治療法の受諾・非受諾（医師の立場からは導入・非導入）へ至る道程はかなり異なってくる．医師は自説を押し付けるのではなく，まず患者の言い分を傾聴することから始めなければならない．また，医師は患者との対話が開始された後，できる限り速やかに患者・家族から信頼感を得ることが肝要である．然らざれば，如何に公平な説明や情報の提供を行っても有効なものとはなり得ない．一方で一旦透析療法が開始されても，種々の合併症や加齢に伴う障害の出現などのためにその継続が困難か苦痛となり，透析継続の中止が患者・家族または医療側から考慮せざるを得ない状況が生まれてくる．

これ等の事態は近年次第に増加し，医療者および受療者の関心度を深めている．本論ではこれにかかわる諸問題を概説したい．

1

現代医療の根幹

医の倫理は， ①自主性（autonomy）， ②無害性

（nonmal

efi cence

），③慈愛（benefi

cence

），④正義

（j

usti ce

）の

4

点にあるとされている．リスボン宣言はこれを受ける形で，患者の権利をより具体的に述べている（表

1

）．

これ等を要約すれば，現代医療の根幹は「患者の自己決定権の尊重」にあると言うことができよう．この故に，患者は医師から自らに関する医療情報の真実を包み隠さず提示されることを要求し得る権利を有し，

医師にはそのように行うべき責務が課せられているものとなる．インフォームド・コンセント（IC）はま

透析非導入と透析継続中止 127

透析非導入と透析継続中止

国内外の現況と課題

大平整爾

医療法人社団カレスアライアンス日鋼記念病院腎センター（現，札幌北クリニック）

［透析医療における CurrentTopi cs2002 ］

Non initiationtoandWithdrawalfrom DialysisTherapy～CurrentStatusandProblemsintheWorldandJapan～ Kidneycenter,NikkoMemorialHospital（now,SapporoKitaClinic）

SeijiOhira

表1 患者の権利に関するリスボン宣言 1．患者は，自分の医師を自由に選ぶ権利を有する．

（医師選択の自由）

2．患者は，何ら外部からの干渉を受けずに自由に臨床的および倫理的判断を下す医師の治療看護を受ける権利を有する．

（医師独立性・倫理性への期待権）

3．患者は，十分な説明を受けたのちに，治療を受け入れるかまたは拒否する権利を有する．

（提示医療計画への受諾と拒否権）

4．患者は，自分の医師が患者に関するあらゆる医学的な詳細な事柄の機密的な性質を尊重することを期待する権利を有する．

（守秘義務への期待権）

5．患者は，尊厳をもって死を迎える権利を有する．

（尊厳死選択の権利）

6．患者は，適当な宗教の聖職者の助けを含む精神的および道徳的慰めを受けるか，またはそれを断る権利を有する．

（宗教的，道徳介入の受諾権と拒否権）

〔1995年9月，第47回世界医師会（注：1981年宣言を改定）〕

(6)

ず医師が患者の言い分を傾聴した後に情報の提供と説明を加え，両者間で質疑応答がなされ，患者の理解と納得のうえで，患者自身が医師の提案に対して諾否を自己決定するというプロセスである．当然ながらこの過程は，あらゆる検査や治療の開始に際して欠かせない必要事項となる．

2

患者の自己決定権と医師の裁量（権）

患者の自己決定権は，「エホバの証人輸血事件」で最高裁判決が示したように，憲法上保障された人格権の重要な一端をなすものであり，医師が道徳的・倫理的な心得えとして具備すべきもの以上に強い強制力を持って，医師にその順守を迫るものである．しかし，

医師が患者の自己決定権を容認し患者の求める情報を提供するにしても，患者が理解不十分であったり逡巡を示したりして，患者の自己決定が常に円滑に進むものではない．

あるいは，患者が意思を明確に表明したとしても，

患者の決定が医療の専門家の立場からみて必ずしも妥当ではないと判断される状況が出現するものである．

したがって，医師の都合・利益，傲慢や怠惰に根差す一方的な父権主義はむろん排除されなければならないが，医師が患者に対して共感と寄り添いを示しつつ指導的な協力あるいは協力的な指導は完全には排除されるべきではなかろう．

つまり，「患者による自己決定」というプロセスには，患者と医師の共同作業の工程（shared deci

si on maki ng

）が多くの場合に必要になると考える．このように考えを進めると，患者の自己決定権には一言で言い切ってしまえない複雑で微妙な側面が存在する．

3

透析非導入と透析継続中止の現況

1

）透析非導入

これに関しては，

Hi rschらの見解がしばしば引用

されている（表

2

）¹^）．

表

2

の中で，2）～5）の項目のような状態では，透析を開始しても患者に望ましい

QOLの向上が求め得

ず，また，透析の実際の施行に著しい困難が伴うものであるために，積極的な透析導入を患者側に勧められないのは理解でき妥当な見解であろう．これに対して，

項目

1

）と

6

）では見解の別れるところであろう．痴呆の透析患者導入は問題が多いが，原則的には患者の

事前指示（書）か代理人の判断に委ねられるものと考える．詳細は拙著²^）³^）を参照していただきたい．6）については，時にこのような患者に接するが，根気よい説明や薬剤などによって対処できる場合も少なくはなく，一概に否定的なことにはならないように思われる．

さて，医学的に腎機能低下が顕著で透析導入が適応とされながら諸般の事情から非導入となる患者の数や比率に関しては，正確なデータに接していない．欧米では当該患者が腎疾患専門医を受診する前に家庭医がその判断をすることがあって，家庭医が言わば

・gate keeper・の役を果たしてしまう場合があると聞き及

ぶ．同様な事情は日本でも有り得ることと推測される．

家庭医または初診医と専門医相互の密な連絡が必要であろうと考える．

北海道のアンケート調査³^）（道内の

12

施設）によれば，1994－1998年の

5

年間に

22

例で透析非導入が決定されている．その理由を複数回答からみると，

①悪性腫瘍末期

14

例（64％），②高度の痴呆

15

例

（68％），③心筋梗塞などによるきわめて劣悪な循環動態

11

例（50％），④DIC9例（41％），⑤重度の心肺機能低下

12

例（55％）であり，非導入は医師と家族間で話し合われて決定されている．いずれの症例も著しく全身状態が不良で，透析療法を開始しても病態の好転と

QOLの向上を望み得ないと判定されたもの

である．

医療側からみて患者が判断力を有し，かつ，透析施行が可能な症例での非導入例は存在しなかった．医師が透析療法を適応と考えて患者に勧めて患者が強固に拒否する事例は必ずしも少なくはないが，このような

表2 患者または家族に対して慢性透析導入の拒否を助言する諸共存因子に対する基準

1）非尿毒症性痴呆（dementia）

2）転移性または切除不能な実質性腫瘍，または難治性悪性血液疾患

3）肝・心・肺疾患の末期状態（患者はベッドまたは椅子に終始拘束され，日常生活活動に介護を必要とする）

4）運動能力と日常生活活動を著しく損なう不可逆性神経性疾患

（重度の脳卒中，酸素欠乏性脳障害）

5）生命維持の極めて困難な多臓器不全

6）透析のたびに薬剤による鎮静か器具による制動をしなければブラッド・アクセスを機能できない状態

〔Guidelinesto Comorbid FactorsSuggesting Patients /FamiliesBeAdvised toRefusetheOfferofChronic Dialysis〕¹^）

(7)

症例でもほとんど大半がその後医療側の説明・説得で透析導入が患者により受諾されるのが実態であると感じている．

2

）透析継続の中止

アメリカでは透析中止が先行して死亡（wi

th- drawalfrom di al ysi sbeforedeath

）に至る比率が近年

20

－25％に達して，死因の第

2

位または第

3

位を占めていると報告されている⁴^）．・death by wi

th- drawalfrom di al ysi s・

（WD：透析中止による死亡）

を既述のように

・wi thdrawalfrom di al ysi sbefore death・

（死亡に先行した透析中止）と

USRDSが死

因分類を変更したのは，透析中止による死亡を「生命の自然経過」と受け止めたい意向を示すものであろう³^）5^）．さて，アメリカにおける

WDの比率には，地

域格差が存在するごとくであり，Cohenら⁶^）によるアメリカおよびカナダ

8

施設の調査では

WDに伴う死

亡は全死亡の

8

－53％であるという．透析中止率は施設間格差のほかに人種間の差異も顕著であり，白人で

81. 5

人/1,

000 pati ent- years

であるのに対して，

黒人では

34. 2

人であった．

スペインの

HD

・CAPD患者の死亡

116例の分析

では，30名（25.

8

％）が透析中止による死亡であり，

・mentali ncapaci ty・がその主因だという

⁷^）．イギリスの

75

歳以上

58

例の解析によれば，透析中止による死亡は全死亡の

38

％であり，高齢者では高率である⁸^）．対象症例数，施設の特性さらに担当透析医の方針などによって，透析中止率には相当な相違が出てくるものと推測されるが，欧米では透析中止による死亡が決して稀な事象ではないとは言えよう．

日本における透析継続中止の実態は，その詳細が未だ十分に把握されていない．日本透析医学会の統計調査委員会が毎年報告する資料によれば，2000年導入慢性透析患者の死因分類で「自殺/拒否」の項目をみると

0. 9

％（25/2,

641

）とされている⁹^）．死因に占める「自殺/拒否」の比率は過去，ほぼ

1

％内外で大きな変動は見られていない．統計調査に現れにくい側面があろうと推測される．調査期間を

1994

－1998年の

5

ヵ年に限定して私共が行った北海道

12

施設のアンケート調査³^）によれば，透析死亡患者のうち透析継続の中止による死亡率は

1

－2％であった．また，筆者が所属する日鋼記念病院で

1996

－2000年の

5

ヵ

年に死亡した

139例の分析では，透析継続中止によ

る死亡は

3

例（死亡時年齢：41歳，63歳，77歳）

で透析中止死亡率は

2. 2

％と算定された．わが国においてもより多数例の詳細な調査分析が必要であるが，

透析継続の中止を選択して死に至る事例は，現時点では欧米に較べて著しく少ないとは言えそうである．

4

日本人のがん告知および延命治療に対する意識朝日新聞（平成

12

年

10

月

23

日版）が行った世論調査の結果によれば，がん告知を望む一般人は

76

％に達しているが，告知する立場の医師では「知らせるほうがよい」と答えた比率は

53

％であり，かなりの乖離が認められる．本人は「知らせてほしい」と高率でその意向を示しながら，それぞれの家族への告知に否定的な比率は

46

％に及んでいてここにも相当な差異が存在している．延命治療に関しても同様で，自分自身の延命治療を希望する人はわずかに

17

％，つまり

70

％超の人々は自らの延命治療を望まないとしながらも，家族への延命治療については

40

％超が希望するとしている．

人それぞれの生死は専らその人自身にかかわり，したがってどの道を如何に進むかはその人自身の意向に従うべきものなのであるが，実際には一個人の生死はその人だけの事象として止まらず，周辺の人々を巻き込み大きな影響を与えるものと言わなければならない．

がん告知や延命治療の可否に対する日本人の意識調査の結果にそれが如実に現れている．透析非導入や継続中止の決定にも当事者の意向を最大限に尊重する原則は曲げられまいが，決定の過程に幾度か居合わせた筆者自身の感想からは先の場合と同様に，当該者を囲む近親者の意向が大なり小なり影響するものだと実感している．

5

透析患者の心肺蘇生に対する受け止め方

表記に対す大変興味深い日米の調査結果が，時を隔てずに報告された（表

3

）．心肺蘇生（CPR）を要する状況はきわめて重篤な病態であるが，日本ではその時点での健康状態次第で

CPRを希望するとする者が 42

％であるのに対して，アメリカでは透析（血液）

中の心肺停止に対して

CPRを希望する率が 87

％に達している．

日本の透析患者が現時点の健康に不十分感・不満感・

(8)

不安感などを有しているらしいことが想像できる．これに対して，アメリカの透析患者が透析中の心肺停止に対して

87

％という高率で

CPRを望むのは，生命

に対する強い執着心からであろうか．Mossらはきわめて重篤な患者が

CPRで次々に救命されるテレビド

ラマの影響をその理由の一つにあげて，実際の臨床の現場での厳しい成績を患者に教育する必要性を述べている．CPRに対して高率に期待感を表明するアメリカ人が，一方では先に見てきたように，わが国に較べて著しく高率に透析継続の中止を決定する一見相反する現象は，自己の生命の終焉に対して確固として自己主張を行うということを意味するのであろう．一方，

日本の透析患者は，①痴呆・末期癌状態で

CPR希望：

12

％，②痴呆状態での透析継続希望：18％，③末期癌状態での透析継続希望：45％，という意思を示しており，終末期状態での透析継続を望まない言わば生命に対して淡泊な態度とでも言うべき比率は相当に高率であるにもかかわらず，透析継続の中止が実際に決定・実行される事例は少なくとも統計に現れている範囲では低率である．概念として末期状態での生存を望まず否定しているが，実行に移し得ない決断力の欠如・

世俗のしがらみなどの諸条件が隠されているからなのであろうか．心身の苦痛・苦悩がある程度以上排除可能であれば，末期状態であっても大多数の患者は生命の永らえることを望むのが人の性^さがであろうと推測されるが，わが国の透析患者がそうした好ましい環境にいるからであろうか．あるいは，担当医と生命の行く末

を率直に話し合う機会を双方が回避しているためであろうか．数多くの不明な問題が残されているように感じている．

6

透析療法における共同による意思決定

（RPA/ASN）

RPA

（RenalPhysi

ci ans Associ ati on

）並びに

ASN

（Ameri

canSoci etyofNephrol ogy

）が発表している表題に対する

Recommendati on Summary

¹⁰^）の一端を紹介したい．

［勧告

1

］では，共同（医師と患者）の意思決定の重要性が説かれている．患者が意思決定能力を欠く場合には，法的な代理人が設定される．患者の同意がある場合には，共同の意思決定に家族・友人および腎疾患治療チームのメンバーが加わってよいとされ，患者自身の主体性が尊重されていることがうかがわれる．

［勧告

2

］ではインフォームド・コンセントまたは拒否の内容が説明されている．担当医が患者に診断・

予後および治療上の選択肢（実施可能な透析方法，透析を開始せず保存的療法を継続する場合の終末期ケア，

期間を限定した透析の試行，透析の中止と終末期ケア）

を説明することを義務としている．かなり具体的な勧告と言うべきであろう．

「医師は，患者または法的代理人が意思決定のもたらす結果を理解していることを確認する必要がある」

とする点は，当然ながら重要な視点であろう．

［勧告

4

］は，医療チームと患者または法的代理人

表3 透析患者の心肺蘇生に対する受け止め方 MossAM,etal

（Am JKidneyDis38:847-852,2001）対象患者：NY州，WV州 467人

回答率：57％透析中のCPRを希望：87％

希望せず：13％ CPR非希望者 1）高齢者

2）併存病変あり 3）未亡人

4） Livingwillあり 5）施設入所者黒人が白人に比してCPR希望者多しテレビドラマの影響大^＊

CPRのPooroutcomesの教育の必要性

＊ TVドラマ実際の臨床例

CPRによる蘇生率 75％ 30～40％ CPR例の生存退院率 67％ 15％

MiuraY,etal

（Am JKidneyDis37:1216-1222,2001）対象患者：日本の15病院，450人

回答率：88％

医師とのCPRの話し合い有り：5％家族とのCPRの話し合い有り：29％現在の健康状態でCPR希望：42％痴呆・末期癌状態でCPR希望：12％痴呆状態での透析継続希望：18％末期癌状態での透析継続希望：45％患者のCPRに対する意向は年齢に関係せず，現在の健康状態に左右される．

(9)

との間に，意見不一致がある場合の解決策に触れている．

「系統的な取り組み」を勧め，①予後についての不十分な意思疎通または誤解，②個人的または対人的見解の揺れ，③価値観の相違など，を調整するべきとしているが具体性に欠けており，実際には最も難しい側面であろう．

「透析が緊急を要する状況下では，意見相違の解決を探りながら，もし患者または法的代理人が透析を求めるのであれば，透析を開始しなければならない」と勧告しているのは，アメリカの医師が一定の状態の患者に対して透析開始を相当に強い態度で勧めない状況があるためであろう．

［勧告

5

］では，医療チームが患者から事前指示

（書）を得るべく努力するように説いている．

［勧告

6

］が透析の非導入または透析の中止（wi

th- hol di ng or wi thdrawal

）に関する勧告である（表

4

）¹⁰^）．全体的に患者の自己決定権を尊重する妥当な記述であるが，患者の選択が逡巡，恐怖感や誤解などによって医療者側からみて必ずしも適正ではない場合に，どの程度，医療者側が患者の決定に干渉すべきなのかに難しさがあろう．

本勧告の「1」では

・shareddeci si on- maki ng・が

謳われており，患者の言い分をそのまま受諾することが常には正しくはないと考えるが，節度ある干渉でなければならないであろう．

［勧告

7

］では特殊な患者群に言及し，「非腎疾患を原因とする終末期状態または医学的な理由から透析の技術的な施行が不可能な急性・慢性腎疾患患者では，

透析の非導入または透析継続の中止を考慮することが適切である」と述べている．

［勧告

8

］では，透析を必要とするが予後が不確実で透析開始について関係者間でコンセンサスに達していない患者にあっては，期間限定の透析試行（ti

me- l i mi tedtri al

）の検討を勧めている．

最後の［勧告

9

］は，緩和ケア（pal

l i ati vecare

）に関する項目である．非導入または継続中止を選択した患者自身およびその家族への種々のケアが，引き続き行われるべきだとする勧告である．終末期または緩和ケアと言っても，癌腫・脳出血・心筋梗塞など様々なケースがあって一括することは難しい．透析患者の場合，透析継続の中止後，大多数の患者が

10

日前後で死に至る．したがって，透析患者の終末期ケアは非導入または継続中止の時点から始まるのではなく，それに先行する必要性が大きい．

以上，概観してきた

RPA/ASNの勧告は大原則と

してよく論議が尽くされた提案だと言えようが，個々の事例に遭遇してこの原則をどのように具体的に演繹していくかは，必ずしも容易ではないと考えられる．

7

透析非導入並びに透析継続の中止が選択されたことに対する事後評価

患者が透析という高度に人為的な手段を回避または中止して自然経過として死に至った個々の事例は，適正な尺度で評価されることが望ましい．

亡くなった当の本人から評価を得ることはできず推測の域を脱しないが，

Cohenら

¹¹^）は

・death as goodorbad・に幾つかの項目を掲げて点数化する方

式を提案している．その詳細は原著¹¹^）か拙著³^）を参照して頂きたいが，試みるに値するものである．一人の患者の死去の様々な意味の影響が家族・近親者に止まらず，それ等の人々の感情や仕草が移入または投影されて医療スタッフにも及ぶことを銘記しておきたい．

8

透析非導入または透析継続中止の手順

医学的な見地からは必要と考えられる治療を開始しないか，これまで継続してきた治療を中止するかというような事態は医療が始まって以来，かなり卑近に存在してきたであろうと推測される．それがわが国で実際上どのように行われてきたかは不詳であるが，相当な部分がいわゆる「以心伝心」か「阿吽の呼吸」とい

表4 透析の非導入または透析の中止（RPA/ASN0）¹⁰^）―抜粋―

下記の状況下にある急性腎不全または末期慢性腎不全の患者については，透析の非導入または透析の中止が適切である：

1）意思決定能力のある患者では，十分な説明が行われかつ自発的な選択として透析への導入または透析の継続を拒否する場合．

2）患者自身は意思決定能力を欠如しているが，口頭または書面によって透析の非導入または透析継続の中止を要求する場合．

3）患者自身は意思決定能力を欠如しているが，適正に指定された法的代理人が透析の非導入または透析継続の中止を要求する場合．

4）思考力・感覚・目的行動・自己および他者の認識を欠如するような不可逆的かつ重篤な神経学的障害を有する患者の場合．

(10)

うべき不明瞭な形での断行（善意ではあっても医師の独断）であった懸念が大きい．

患者の自己決定権・個の尊厳を尊重する現代では，

すでに馴染まない容認されない事態の運び方であろう．

生死を分かつ状況下での医師－患者・家族との話し合いはなかなか率直にはいかず，日頃から患者・家族との対話を厭わずに根気よく続けることが肝要であり，

医師たる者はすべからく一定レベル以上のコミュニケーション・スキルを身に付けることが求められよう．図

1は腎疾患々者に対して，透析導入が医学的に判断さ

れる第一段階から様々な過程を経てその患者が死亡に至るまでのフローチャートである．ここに記したすべての段階で，医師・患者間で良好な意思疎通があるよ

うに臨床医は心掛けたいものである．

9

終末期透析患者が望むもの

透析の非導入，透析の継続中止いずれもその決定に関与することは，医療者にとって

pai nful

かつ

trau- mati c

な難行である．

患者がハイテクノロジーによる延命よりも死を選択するという事態は医療者にとってはショックな出来事であり，医療人はこれを自らの医療行為への屈辱・侮辱と受け止め，敗北感を募らせがちである⁵^）．患者がこれ等の選択を決断する諸要因を可能な限り探り排除しようとすることが，医療チームに課せられた第一義的責務であろう（表

5

）．しかし，ひとの命と現在の

図1 透析の導入・非導入および中止

(11)

医療に限りがあることは認めざるを得ず，したがって，

非導入・継続中止という実態を

100

％回避することは不可能であろう．そして，その決断は現代医療の敗北では決してないと考えられる．

さて，透析患者殊にこの人々が終末期に至ってなにを最も求め，なにを最も重要な事柄としているかを医療者が知ることは，きわめて重要であろう．ここでは，

Stei nhauser

ら¹²^）が末期癌患者・家族・医療関係者を中心にこの問題を分析しているので紹介し，参考に供したい．患者が重要だとして掲げた事項を重要度順に列記すると以下のごとくであった．

① 疼痛からの解放

② 神と共にある安寧（atpeacewi

thGod

）

③ 家族の存在

④ 鮮明な意識

⑤ 治療の選択権

⑥ 良好な経済状態

⑦ 生命・生活の有意義感（feell

i fewasmean- i ngful

）

⑧ 心的葛藤の帰着

⑨ 自宅での死亡

一方，患者を看取った家族ではその順序が①②③⑤

④⑦⑥⑧⑨のようであった．これが医師では，①③②

⑦⑤⑧④⑥⑨となっている．重要度上位

3つに大き

な差異はなく三者の認識が一致している．医師が「生命・生活の有意義感」を第

4

位に掲げているのに対して，患者自身はこれを第

7

位に掲げているなど，

微妙なしかし恐らくきわめて重要だと思われる食い違いが認められる．ここには現れていないが，

Stei nhauser

らは，末期癌患者が大いに気に掛ける点に，家族および社会への負担（burden）があるとしている．患者が望み重要としている事項の認識には立場による違いが大きく，かつ，同一グループでも個人差が無視できないことを知っておきたい．

表

5

は医療者の立場から憶測した筆者の個人的な見解に基づく「透析継続中止を決意する」諸要因であり，個々の患者に接した場合には，熟慮されなければならないと痛感している．先にアメリカの報告にみたように，透析非導入率や透析継続中止率には施設間格差が大きく，それぞれの施設の特性や治療する患者の特性（病態，重篤度・生命感・家族関係など）は，当然関係してくるであろう．その他に，担当医の属性

（受けてきた教育・経験，生命感，価値観など）も大いにこの問題に関与すると考えられるのであり，医師に対する生命倫理領域の教育・習練や事例分析などを今後，強化することを考えなければならないであろう．

おわりに

治療の非開始，一旦開始した治療の中止は，患者自身が決定する専任事項なのであるが，医療者は医療の最終の仕上げとして関与せざるを得ない重要な案件と認識する必要がある．

文献

1）Hirsch DJ,West ML,Cohen AD:Experience with notoffering dialysisto patientswith apoorprogno- sis.Am JKidneyDis,23;463,1994.

2）大平整爾：痴呆患者の透析療法導入の可否と留意点．臨牀透析，17;1177,2001．

3）大平整爾：透析中止のガイドライン～不可避だが苦渋のジレンマ～．日透医誌，15;11,2000.

4）US RenalDataSystem :Expertsfrom 1998 USRDS AnnualDataReport.Am JKidney Dis,32（Suppl1）; s1,1998.

5）LeggatJE Jr,PortFK:JournalClub.Authors・Re- ply.Am JKidneyDis,33;603,1999.

6）Cohen LM,Germain M, PoppelDM,etal:Dialysis

表5 患者が透析継続中止を決意する諸要因 1）透析療法に対する不安，誤解

2）身体的な苦痛

① 頻回に発生するアクセス・トラブル

② 動脈硬化などに起因する歩行障害，四肢の壊死・持続的疼痛

③ 心筋梗塞に起因する持続的胸痛

④ 透析関節症に起因する全身的関節痛

⑤ その他種々の疼痛

⑥ 持続的低血圧に起因する倦怠感・脱力感などの諸症状

⑦ 視力・聴力の低下

⑧ 記銘力・思考力の低下

⑨ 持続的な体調不良

3）制限の多い生活や苦痛の多い透析に対する不満感・嫌悪感

4）透析の長期継続に起因する心身の疲弊感（燃え尽き症候群）

5）他者に依存する生活や生きる意義に関わる達成感の欠如，挫折感，孤独感，煩わしさ，焦燥感

6）家族などへの負担増に対する葛藤（罪悪感）

7）心の3つの・痛み・（mental/psycological,spiritual, religious）

8）その他

(12)

discontinuation and palliativecare.Am JKidney Dis, 36;140,2000.

7）Rodrigues JA,Garcia GM,Hernando P,et al:Pa- tients with end-stage chronic renalinsufficiency on programmed withdrawalfrom dialysis.Nefrologia,21;

150,2001.

8）MunshiSK,VijayakumarN,Taub NA,etal:Out- come ofrenalreplacementtherapy in the very eld- erly.NephrolDialTranspl,16;128,2001.

9）日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況（2000年12月31日現在）．日本透析医学会，2001．

10）Moss AH:Shared decision-making in dialysis

（RPA/ASN）,Recommendation Summary.Am J Kid- neyDis,37;1081,2001.

11）Cohen LM,McCue JD,Germain M,etal:Dialysis discontinuation,A ・good・ death.Arch Intern Med, 155;42,1995.

12）SteinhauserKE,ChristakisNA,ClippEC,etal:Fac- torsconsidered importantatthe end oflife by patients,family,phsicians,and other care providers.

JAMA,284;2476,2001.

(13)

1

医学の科学性と哲学性

医学を科学とみなしても，普遍性を持った絶対的なものではなく，本質的に確率的な不確定要素を含んでいることが指摘されるべきである．すべての医療行為は，確率的であり，個々の患者についての診療結果にはなんの保証もない．このことを医療従事者は，明確に認識すべきであり，患者に十分説明すべきである．

また，多くの疾患は多様性に富み，予測がきわめて困難で，患者の知りたい病名とその予後をある程度の確実性をもっていい当てることは，不可能に近いとすらいえる．これは，医学・医療について述べる場合の重要な前提である．

医学は，哲学と科学の学問性を併せ持つとする発言は多い．哲学は人間がいかに生きるべきかの原理を究極にまで遡って探求する学であり，科学は事物と事物の関係を探求する学である．その意味で，医学は複合的学問である¹^）．今日の医学における閉塞感を打開するには，医学そのものの問題点を捉え，医学とはなにかを根本的に反省し哲学することが必要であろうと考える．

人間は，生老病死の四苦を持った存在であるが，長らく近代医学はもっぱら，そのうち「病」のみを対象としてきた．しかし，現代では，誕生・老・死の問題を避けては医学は成りたたなくなっており，生老病死を連続的に多元的な視野をもってみる医学が求められるようになっている．腎不全という純医学的な観点か

らは，透析療法の適応がありながら，合併症や社会的問題などを抱えていることから，透析の導入や維持透析の継続が，躊躇される場合が医療の現場で現実に，

そんなに稀でなく存在する．その場で医療方針を決定するには，生老病死を全体的に考える哲学的思索が必要になる．

この平和と飽食と技術の時代においては，人間が簡単に死ねないようになっている．長く生きることは一種の試練であり，一種の拷問とさえいえるという発言²^）すらある．医療技術の進歩・普及した現代では，

病気，あるいは死は医師の過失とされる雰囲気がある．

しかし，考えてみるまでもなく，永遠に生きる人間はいない．したがって，死は問題でなく，失敗でもないといえる．死は，単なる生の否定ではなく，生を成就させ，むしろ生に威厳を与える自然の贈り物であるとする考えもある¹^）．そこでは，死を抜きにした人間の生き方というものはないのであり，もし生が終わることがなくどこまでも続くものであるなら，生は苦しみの絶えることのない無^む間^げん地獄であるとさえいえよう．

Al bertSchwei tzer

は，「医学とは単なる科学ではなく，医師の個性と患者の個性が相互に働きかけながら作り上げる芸術である」といったとされる．医師の感性と患者の感性とが関わり合いを持つことを指している．

人間は古来，理性的存在（homosapi

ens

）とされてきた．近代医学では，こうした人間観を基盤として医学を科学とみなし，さらに（科学）技術と考えてき

血液透析不導入・中止の応用医学哲学的考察 135

血液透析不導入・中止の応用医学哲学的考察

阿岸鉄三

板橋中央総合病院血液浄化療法センター

［透析医療における CurrentTopi cs2002 ］

Considerationonwithdrawalordiscontinuationofmaintenancehemodialysis BloodPurificationCenter,ItabashiChuoGeneralHospital

TetsuzoAgishi

(14)

た．この人間観には，心身分離が前提となっており，

そこにあるのは身体の技術的支配という思想である．

しかし，人間は心身の統合的合成体であって，感性的存在（homopati

ens

）といえる．人間は，苦しみ悩む存在である．自らの脆弱性を他者に助けられ護られながら，他者の脆弱性を助け護ってゆく（助け護る人

homocurans

）ことによって，人間は人間として生きてゆくことができる¹^）．この思想は，医療の原点とはなにかを示唆するものであろう．

ここでキーワードになっている感性について考えてみる．感性とは，環境の変動を感知し，それに対応し，

また自己のあり方を創造していく価値にかかわる能力であると表現されることがある³^）．感性は，情報を捉えるだけの受動的能力ではなく，環境との関係のなかで自己の存在をつくり出していく能動的・創造的能力であり，しかも環境との相関的関係が適切であるかの価値判断をも含んでいる．医療においては，医療従事者はつねに自らの感性を患者の感性と共鳴させることができるよう真の意味での職業的（天職としての）技能を洗練させなければならない．

2

透析不導入，維持透析中止の哲学

透析不導入，維持透析中止とは，数日から数週間の後に，ある程度の確実性をもって患者に死がくることを想定している．そこで問題になってくるのは，医療とはなにかということであり，近い将来の死を想定しながら医療方針を決定することの要件であろう．

医療の目的はなにかということについて，人生のある時点において医学的にみた患者の健康状態は，その時点から死の時点に到るまでの身体状況の

QOLの総

和の大きいほどよく，自由度の総和の大きいほどよいとする発言がある⁴^）．

医療方針の決定に際して，患者の人生観・価値観・

人生計画が考慮されねばならず，よく生きることを妨げないためである⁴^）とするのは当然であろう．そこで

は，医療における自立権⁵^）が絶対的条件として確保されなければならない（表

1

）．注意しなければならないのは，たとえその決定が当人に不利益をもたらすことであっても，自己決定の権限を持つということである．

これらにはすべて，QOLの向上・確保がキーワードになっている．QOLという用語は最近では，馴染みのものになっているが，きわめて不明瞭な，あやふなものであると考えられる．QOLを定義するのは，

身体的・精神的に良好であるとする生物学的観点からであるより，むしろ周囲の状況との相対的関係に影響される社会的な観点からである要素が大きい．その意味で，QOLの評価はきわめて主観的である．たとえば，腎不全患者の

QOL評価項目をみると，健康感・

自覚症状など主観的項目のみが羅列されている（表

2

）⁶^）．QOLの評価法として国際的な注目をうけている

SF 36

⁷^）においても，評価のランキングとして数字を用いたスコアとして表示し，数学的取り扱いの装いをしても，基本的な評価は患者のまったく個人的な主観に基づいている．問題にしたいのは，近代科学に基礎をおくとする現代の医学は，科学性を追求するために主観性を排除するのが通例である点である．

また，医療行為は公共的に合意された価値評価に基づくといいながら，QOLを評価する個人の価値観はその一般的価値評価に一致するとは限らないことを認め，個人の人生観・価値観を尊重する⁴^）ことが現代では容認されている不整合性も問題点とすべきであろう．

多様性を認める現代では，個人により異なる感性を工学する立場の研究者の集団もある．当然，個別性・

主観性を取り扱わざるを得ない．主観性の科学の構築は，21世紀の科学の直面する大問題であり，その構築は従来の科学のパラダイムを根底から変革するとの指摘もある⁸^）．

筆者は，こう考えている．近年，わが国においては未だしの感があるが，諸外国，特に欧米において医療の統合への動きが激しく起こっている．これまで正統医療とされてきた近代科学に基礎をおく現代医療と，

代替・補完・伝統医療などと呼ばれ，現体制のなかでは医療類似行為とも呼ばれるべきものとの統合である．

背景として，前者の現代医療では，生命を構成要素に還元し，細胞を分子構造から化学的組成にまで分解した結果，生命像の本質からますます遠ざかってしまい，

表1 医療における自立権 1）判断能力のある成人なら，

2）自分の生命，身体について，

3）他人に害を及ぼさない限り，

4）たとえその決定が当人に不利益になっても，

5）自己決定の権限を持つ．

（橋本肇：高齢者医療の倫理;中央法規，東京，p.17， 2000）

(15)

人間を機械論的に見，生命をマスとして取り扱うことが多かったという反省に由来している．後者では，人間を包括的生命像の観点から見，主体性，したがって主観を持つ個としての人間を尊重する立場にある．このような視座にあれば，QOLや

QOLを評価要素と

して重視する

EBM（evi dence- based medi ci ne

）は，

実は，現代医療のパラダイムにおいては存立し得ず，

統合医療のパラダイムにおいて理解されるべきものといえるであろう．ただ，残念ながら，現在ではまだ，

統合医療は理論構築が十分でなく，QOL,EBMを評価する物差しを持たない状況にある．

3

透析不導入・維持透析中止の臨床

米国においては，維持透析の中止が透析患者の死亡原因の第二位を占めるといわれる．わが国においては，

患者統計中に項目すら存在しない．この主題は，著しく宗教的・倫理的・哲学的・社会的・家族的な意味を持つ，微妙な問題であり，日本人が口に出して討論す

るのには不得意な対象である．むしろ習慣的に，言わずに理解する阿^あ吽^うんの呼吸の世界，日本人に特有な「なあなあ」の世界であった．しかし，最近では，医療の解釈についてもグローバリゼーションの思想が入り込み，情報の公開が求められるようになっている．一方，

医療における生の継続・維持，あるいは近い将来の死の想定は，基本的にきわめて個人的・主観的な問題であり，両者の折り合い，あるいは，妥協点を見つけだすことが，実際には難問である．維持透析を差し控え，

中止する条件が日本でも（表

3

）⁹^），米国でも¹⁰^）提出されているが，後者の方が条件として緩やか，拡大されている感じがある．文化の違いを反映していると見られる．

この問題は，ときに安楽死と深い関わりを持つようになる．安楽死の先進国とも見なされるオランダでは，

2001

年

4

月に安楽死法が成立しているが，その意義は，患者の死の選択に協力しても刑事訴追を受けないことにとどまり，安楽死支援を行った医師に対する起

血液透析不導入・中止の応用医学哲学的考察 137

表2 腎不全患者のQOL

合計治療形態

人（％）施設透析

866（100.0）家庭透析

59（100.0） CAPD

87（100.0）腎移植 186（100.0）

＊健康感

とてもよいよい普通悪いとても悪い不明

61 209 509 73 5 9

（ 7.0）

（24.1）

（58.8）

（ 8.4）

（ 0.6）

（ 0.1）

8 17 27 4 3 0

（13.6）

（28.8）

（45.8）

（ 6.8）

（ 5.1）

（ 0.0）

3 12 54 11 0 7

（ 3.4）

（13.8）

（62.2）

（12.6）

（ 0.0）

（ 8.0）

37 63 66 14 1 5

（19.9）

（33.9）

（35.5）

（ 7.5）

（ 0.5）

（ 2.7）

＊＊自

覚症状

のどの渇き…

のどの痛み…

体の疲れ，だるさ…

体のかゆみ，むずむず感…

頭痛…

胃の痛み…

こむらがえり，足がつる…

胸のむかつき，吐き気…

便秘…

下痢

不安や心配な気持ち…

動悸，息切れ…

めまい…

骨や関節の痛み…

筋肉に力が入らない，脱力感…

手足のしびれ…

腰痛…

睡眠不足…

732 225 746 635 499 350 522 363 459 268 576 550 368 557 429 378 526 556

（84.5）

（26.0）

（86.1）

（73.3）

（57.6）

（40.4）

（60.3）

（41.9）

（53.0）

（30.9）

（56.5）

（63.5）

（42.5）

（64.3）

（49.5）

（43.6）

（60.7）

（64.2）

45 15 49 39 28 24 30 24 28 20 32 35 20 30 29 19 36 42

（76.3）

（25.4）

（83.1）

（66.1）

（47.5）

（40.7）

（50.8）

（40.7）

（47.5）

（33.9）

（54.2）

（59.3）

（33.9）

（50.8）

（49.2）

（32.2）

（61.0）

（71.2）

59 21 71 70 37 24 34 36 46 30 55 55 38 49 41 35 40 55

（67.8）

（24.1）

（81.6）

（80.5）

（42.5）

（27.6）

（39.1）

（41.4）

（52.9）

（34.5）

（63.2）

（43.7）

（56.3）

（47.1）

（40.2）

（46.0）

（63.2）

60 51 128 41 71 57 48 41 76 51 107 87 45 60 44 34 75 81

（32.3）

（27.4）

（68.8）

（22.9）

（39.4）

（30.6）

（25.8）

（22.0）

（40.9）

（27.4）

（57.5）

（46.8）

（24.2）

（32.3）

（23.7）

（18.3）

（40.3）

（43.5）

（朝倉隆司：移植，28（6）;714，1993）

＊健康感については，一つのみ選択

＊＊自覚症状については，該当する患者の複数選択

日本透析医会雑誌