)
-
-
保険者 10 9 8 番 号3
3
1
3
2
7 ( 給 付 割 合1
手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公 費 負 公費負担 被保険者証・被保険者78-0163
・
2001001
担 者 番 医療の受 号 ① 給者番号① 特 記 事 項 氏 保険医藤
川
彰
療機関 の所在 名 22 5 公 費 負 公費負担 担 者 番 医療の受 号 ② 給者番号② ( 床 ) 保 険5
日 生 名 称 職務上の事由 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 3 昭 4 平 . . 7 地及び 1 男 2 女 1 明 2 大 死亡 中止 診 療 実 日 数 傷 病 名 (2) 扁桃炎(主) (2) 27 年 9 月 8 日 診 療 開 始 日 転 帰 治 ゆ 月 24 日 ① (1) 急性上気道炎(主) (1) 27 年 9 月 25 日 公費 ① 日 (3) 熱性痙攣 (3) 27 年 9 11 初 診 時間外 ・休日・深夜 2 回 公 費 ② 日 9/14 839点 公費分点数 再 診 × 4 回 402 12 同日電話再診 1回 × 3 再 時 間 外 × 回 乳幼児再診(時間内) 110 12 外来管理加算 52 × 3 回 156 × 1 休 日 × 回 乳幼児再診(時間外等) 深 夜 590 × 72 2 13 医 学 管 理 20 10 × 薬情 1 回 590 13 診 往 診 回 14 診療時間(1時間10分) 在 メジコン配合シロップ 5 14 × 6 深 夜 ・ 緊 急 回 21 センセファリンシロップ用細粒10% 100mg 7 . 14 夜 間 1 回 1,470 コデインリン酸塩散1% mL 在宅患者訪問診療 回 3 7 薬 剤 トランサミンシロップ5% 宅 ケフレックスシロップ用細粒100 100mg 7 . そ の 他 0 18 × 0 . 9 mL 調 剤 9 × 4 回 36 フェノバールエリキシル0.4% 1 3 mL 薬 剤 13 単 位 210 単 位 5 投 23外 用 薬 剤 1 20 22屯 服 薬 剤 5 21内 服 T 1 × 5 単 位 7 22 ブルフェン錠100 100mg 25処 方 42 × 4 回 168 調 剤 6 × 1 回 6 1 27調 基 8 31 1 薬 26麻 毒 2 × 2 回 4 23 SPトローチ0.25mg「明治」 0.25mg 12 T 7 × 1 注 32静 脈 内 回 フェノバール注射液100mg 10% 1mL 1 A 25 × 1 30 31皮 下 筋 肉 内 2 回 64 ビクシリン注射用0.25g 250mg 1 瓶 39 × 12 × 1 40 1 回 12 40 口腔、咽頭処置(「ルゴール塗咽」でも可) 射 33そ の 他 回 4 × 1 薬 剤 4 処 浣腸 置 グリセリン浣腸液50%「東豊」 50% 50 回 手 麻 30 mL 60 回 術 酔 検 病 薬 剤 70 回 査 理 画 診 薬 剤 80 処 方 せ ん 回 像 断 そ の 他 薬 剤 薬 剤 回 一 部 負 担 金 額 円 保 険 療 養 の 給 付4,001
減 額 割 ( 円 ) 免 除 ・ 支 払 猶 予 公 費 ① 点 ※ 請 求 点 ※ 決 定 点 ※ 公費負担点数 点 ※ 高 額 療 養 費 円※ 公費負担点数 点 点 円 公 費 ② 点 ※ 点 円公費負担点数 点 ※ 公費負担点数 点 請 求 点 ※ 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円 保 険 療 養 の 給 付
4,001
減 額 割 ( 円 ) 免 除 ・ 支 払 猶 予 公 費 ① 点 ※ 点 円 公 費 ② 点 ※ 点 円 ※ 高 額 療 養 費 円※ 回 薬 剤 断 80 処 方 せ ん 回 そ の 他 70 回 画 診 薬 剤 像 査 理 60 回 検 病 薬 剤 薬 剤 術 酔 グリセリン浣腸液50%「東豊」 50% 30 mL 50 回 手 麻 40 口腔、咽頭処置(「ルゴール塗咽」でも可) 12 × 1 40 1 回 12 処 浣腸 4 × 1 薬 剤 4 置 回 64 ←(39＋25) フェノバール注射液100mg 10% 1mL 1 A 25 × 1 注 32静 脈 内 回 射 33そ の 他 回 7 × 1 薬 26麻 毒 2 × 2 回 4 27調 基 8 31 ビクシリン注射用0.25g 250mg 1 瓶 39 × 1 30 31皮 下 筋 肉 内 1＋1＝ 2 1 T 1 × 5 調 剤 6 × 1 回 6 25処 方 42 × 4 回 168 23 SPトローチ0.25mg「明治」 0.25mg 12 T 投 23外 用 薬 剤 1 単 位 7 ←(7×1) 22 ブルフェン錠100 100mg 調 剤 9 × 4 回 36 20 22屯 服 薬 剤 5 単 位 5 ←(1×5) 13 単 位 210 ←(14×6)＋(18×7) フェノバールエリキシル0.4% 1 mL 宅 ケフレックスシロップ用細粒100 100mg 7 . 0 18 × 7 薬 剤 トランサミンシロップ5% 3 mL 21内 服 薬 剤 6＋7＝ コデインリン酸塩散1% 0 . 9 そ の 他 7 . 5 14 × 6 深 夜 ・ 緊 急 回 在 メジコン配合シロップ 3 mL 在宅患者訪問診療 回 往 診 回 14 夜 間 1 回 1,470 21 センセファリンシロップ用細粒10% 100mg 10 × 2 13 医 学 管 理 20 14 診療(又は滞在)時間(1時間10分) 診 深 夜 590 × 1 回 590 13 薬情 72 × 1 休 日 × 回 乳幼児再診(時間内) 110 × 3 再 時 間 外 × 回 乳幼児再診(時間外等) 再 診 空欄× 4 回 402 12 外来管理加算 52 × 3 回 156 12 同日電話再診 1回 日 11 初 診 時間外 ・休日・深夜 2 回 839点 公費分点数 傷 病 名 (2) 扁桃炎(主) (2) 27 年 9 月 24 日 ① 公 費 ① 日 (3) 熱性痙攣 (3) 27 年 9 月 25 日 下船後3月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 保 険5
日 (1) 急性上気道炎(主) 診 (1) 27 年 9 月 8 日 療 開 始 日 転 帰 治 ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 数 9/14 公 費 ② 特 記 事 項 氏 保険医藤
川
彰
療機関 の所在 名 22 5 7 地及び 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 . . 生 名 称 職務上の事由 1 職務上 2 被保険者証・被保険者78-0163
・
2001001
担 者 番 医療の受 号 ① 給者番号① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公 費 負 公費負担 担 者 番 医療の受 号 ② 給者番号② 公 費 負 公費負担1
3
3
1
3
2
給 付 割 合-
-
保険者 10 9 8 番 号 7 ( )8
県番号 医2
2併4
六外 (医科入院外)平 成 27 年 9 月分
2
公 費4
退職0
高外7 科3
3併6
家外診療報酬明細書
1
3
学習中は、「国保の7割」は給付割合の記載を省略 (※「社保」は、記載要領に定められていないため、記載は不要) 記載が必要な場合⇒退職者医療(67)と国保の7割以外 (注) 前期高齢者(70歳以上75歳未満)の一般・低所得者のうち、 1割負担となる者と2割負担※となる者については、 「氏名」欄の生年月日により判別を行うため、特段の記載は不要 (※平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える者) 当月に初診料を2回算定しているので、 前症治ゆ後の受診であることが分かるように、 治ゆ月日を記載 回数と合計 点数を記載し、 その内訳を 摘要欄に記載 同日再診(電話再診を含む)がある場合に記載 1時間を超える場合に記載 1 社・国 ⇒ 社会保険(特例退職[63]含む)又は 国民健康保険(退職者医療[67]を除く) 2 公費 ⇒ 公費負担医療(社保・国保・後期・退職者医療との併用を除く) 3 後期 ⇒ 後期高齢者医療 4 退職 ⇒ 退職者医療[67])
-
-
保険者 10 9 8 番 号3
0
0
1
2
7 ( 給 付 割 合0
1
1
手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公 費 負 公費負担 被保険者証・被保険者25450221
・
18
担 者 番 医療の受 号 ① 給者番号① 特 記 事 項 氏 保険医大
塚
正
則
療機関 の所在 名 50 11 公 費 負 公費負担 担 者 番 医療の受 号 ② 給者番号② ( 床 ) 保 険3
日 生 名 称 職務上の事由 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 3 昭 4 平 . . 11 地及び 1 男 2 女 1 明 2 大 死亡 中止 診 療 実 日 数 傷 病 名 (2) 胃癌の疑い (2) 27 年 9 月 14 日 診 療 開 始 日 転 帰 治 ゆ 月 18 日 (1) 急性胃炎(主) (1) 27 年 9 月 日 ② ① 公 費 ① 日 (3) (3) 年 11 初 診 時間外 ・休日・深夜 1 回 公 費 ② 日 282点 公費分点数 再 診 72 × 2 回 144 再 時 間 外 × 回 12 外来管理加算 52 × 2 回 104 休 日 × 回 回 13 診 深 夜 × × 1 13 医 学 管 理 260 250 1 情 Ⅰ(18日) 10 × 薬情 往 診 回 21 回 T 9 プリンペラン錠5 5mg × 4 ストロカイン錠5mg 6 在 深 夜 ・ 緊 急 回 タフマックE配合カプセル 6 T 14 夜 間 宅 25 特処 在宅患者訪問診療 回 3 C × 2 薬 剤 18 そ の 他 21内 服 薬 剤 4 単 位 36 2 調 剤 9 × 2 回 18 1 A 42 × 32 G20% 20mL 1 投 23外 用 薬 剤 単 22屯 服 薬 剤 単 位 A 20 ブスコパン注20mg 2% 1mL 調 剤 6 × 回 位 26 × 1 25処 方 × 2 60 尿一般 LD 、 T-cho 、 TG 、 ア ミ ラ ー ゼ 、 タ ン 分 画 27調 基 117 × 1 薬 26麻 毒 2 × 回 回 120 TP、T-Bil、TTT、ZTT、BUN、ALP、AST、ALT 1 30 31皮 下 筋 肉 内 回 CRP 16 × 1 注 32静 脈 内 2 回 84 B-V 20 × × 1 射 33そ の 他 回 判 生Ⅰ、免 288 40 回 処 1,108 麻 バリトップ120 50 回 手 置 スポット(六×1)2分画 1 薬 剤 バルギン発泡顆粒 × 1 薬 剤 300 mL 87 × 70 胃X-D、X-P(四×4、六×2) 病 60 5 回 467 検 3.5 g 術 酔 70 1 回 1,108 査 理 画 診 薬 剤 87 80 処 方 せ ん 回 像 断 そ の 他 薬 剤 薬 剤 回 一 部 負 担 金 額 円 保 険 療 養 の 給 付2,710
減 額 割 ( 円 ) 免 除 ・ 支 払 猶 予 公 費 ① 点 ※ 請 求 点 ※ 決 定 点 ※ 公費負担点数 点 ※ 高 額 療 養 費 円※ 公費負担点数 点 点 円 公 費 ② 点 ※ 点 円※ 高 額 療 養 費 円※ 公費負担点数 点 ※ 公費負担点数 点 請 求 点 ※ 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円 保 険 療 養 の 給 付
2,710
減 額 割 ( 円 ) 免 除 ・ 支 払 猶 予 公 費 ① 点 ※ 点 円 公 費 ② 点 ※ 点 円 回 薬 剤 処 方 せ ん 回 そ の 他 薬 剤 87 像 断 80 査 理 70 1 回 1,108 画 診 薬 剤 1 薬 剤 術 酔 バルギン発泡顆粒 3.5 g 60 1＋1＋1＋1＋1＝ 5 回 467 検 病 スポット(六×1)2分画 50 回 手 麻 バリトップ120 300 mL 87 × 40 回 処 70 胃X-D、X-P(四×4、六×2) 1,108 × 1 薬 剤 置 回 20 × 1 注 32静 脈 内 2 回 84 判 生Ⅰ、免 288 × 1 射 33そ の 他 CRP 16 × 1 30 31皮 下 筋 肉 内 回 B-V 25処 方 空欄× 2 回 120 ←(42×2)＋(18×2) TP、T-Bil、TTT、ZTT、BUN、ALP、AST、ALT 117 × 1 薬 26麻 毒 2 × 回 LD 、 T-cho 、 TG 、 ア ミ ラ ー ゼ 、 タ ン 分 画 27調 基 調 剤 6 × 回 60 尿一般 26 × 1 投 23外 用 薬 剤 単 位 18 20 ブスコパン注20mg 2% 1mL 1 A 22屯 服 薬 剤 単 位 21内 服 薬 剤 4 単 位 36 32 G20% 20mL 1 A 42 × 2 調 剤 9 × 2 回 宅 25 特処 18 × 2 薬 剤 そ の 他 深 夜 ・ 緊 急 回 在 タフマックE配合カプセル 3 C 在宅患者訪問診療 回 14 夜 間 回 プリンペラン錠5 5mg 6 T 往 診 回 21 ストロカイン錠5mg 6 T 9 × 4 13 医 学 管 理 260 ←(10×1)＋(250×1) 10 × 1 情 Ⅰ(18日) 250 × 1 診 深 夜 × 回 13 薬情 休 日 × 回 再 時 間 外 × 回 再 診 72 × 2 回 144 12 外来管理加算 52 × 2 回 104 日 11 初 診 時間外 ・休日・深夜 1 回 282点 公費分点数 傷 病 名 (2) 胃癌の疑い (2) 27 年 9 月 18 日 ① 公 費 ① 日 (3) (3) 年 月 日 ② 下船後3月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 保 険3
日 (1) 急性胃炎(主) 診 (1) 27 年 9 月 14 日 療 開 始 日 転 帰 治 ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 数 公 費 ② 特 記 事 項 氏 保険医大
塚
正
則
療機関 の所在 名 50 11 11 地及び 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 . . 生 名 称 職務上の事由 1 職務上 2 被保険者証・被保険者25450221
・
18
担 者 番 医療の受 号 ① 給者番号① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公 費 負 公費負担 担 者 番 医療の受 号 ② 給者番号② 公 費 負 公費負担1
3
0
0
1
2
給 付 割 合-
-
保険者 10 9 8 番 号0
1
7 ( )8
県番号 医2
2併4
六外 (医科入院外)平 成 27 年 9 月分
2
公 費4
退職0
高外7 科3
3併6
家外診療報酬明細書
1
3
算定日を記載 特定疾患処方管理加算を算定した場合は、 処方料の回数と加算を含めた合計点数を記載し、 摘要欄に加算の略号(「特処」又は「特処長」)と 点数、回数を記載する。 検体＝尿 検体＝血液 【まるめ項目】 検体＝血液 【まるめ以外】 検体検査は、1回に採取した同一検体によるものであれば 合算するのが原則。ただし、「まるめ」で算定したものは別記します。 回数については、採血料や判断料の回数も合計します。 カルテの転帰欄を確認番 号
3
0
0
2
1
7 ( 給 付 割 合3
4
1
公 費 負 公費負担 被保険者証・被保険者14-A-14
・
7682
担 者 番 医療の受 号 ① 給者番号① )-
-
保険者 10 9 8 公 費 負 公費負担 担 者 番 医療の受 号 ② 給者番号② 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 の所在 名 54 11 10 地及び 1 男 2 女 区分 精神 結核 療養 特 記 事 項 保険医 療機関 氏大
崎
恵
美
保 険7
日 職務上の事由 1 職務上 2 下船後3月以内 3 4 平 . . 生 名 称 通勤災害 1 明 2 大 3 昭 死亡 中止 診 療 実 日 数 傷 病 名 (2) (2) 年 月 11 日 診 療 開 始 日 転 帰 治 ゆ 月 日 (1) 急性虫垂炎 (1) 26 年 4 月 日 公費 ① 日 (3) (3) 年 時間外 ・休日・ 公 費 ② 日 × 3 23 ボルタレンサポ 50mg 1 個 C 19 21 セフゾンカプセル 100mg 3 13 医 学 管 理 6 × 1 深夜 1 回 367点 公費分点数 11 初 診 × 1 14 在 宅 3331 ラクテックG輸液 500mLソセゴン注射液 15mg 1 A 7 21内 服 3 単 位 57 瓶 168 × 1 シオマリン静注用 1g 11 袋 投 23外 用 1 単 位 アドナ注(静脈用) 25mg 0.5% 5mL 1 A 22屯 服 単 位 1 瓶 20 ソリタ-T3号G輸液 500mL 162 × 1 24調 剤 7 × 4 日 28 1 袋 6 ラクテックG輸液 500mL 薬 ソリタ-T3号G輸液 500mL 1 1 瓶 シオマリン静注用 1g 95 × 1 27調 基 42 ソリタ-T3号輸液 200mL点滴注射 26麻 毒 1 × 日 瓶 30 31皮 下 筋 肉 内 1 回 7 1 瓶 146 × 1 シオマリン静注用 1g 1 瓶 × 6 注 32静 脈 内 回 40 術後創傷処置 1 虫 垂 切 除 術 1 (11日) 外 8,694 射 33そ の 他 4 回 571 45 1,190 × 1 処 薬 剤 脊椎麻酔(1時間) (11日) 外 40 6 回 270 50 × 1 50 2 回 9,884 × 1 置 アタラックス-P注射液(50mg/ml) 5% 1mL 1 A 1 A 55 ネオペルカミンS注脊麻用 3mL 術 酔 グリセリン浣腸液 50% 「東豊」 50% 100 mL 手 麻 薬 剤 55 アトロピン硫酸塩注射液 0.05% 1mL 1 A 200 × 1 検 病 薬 剤 60 緊検 (11日) PM8:00 引き続き入院 60 7 回 1,137 254 × 1 70 4 回 817 53 × 1 査 理 末梢血液一般、末梢血液像(自動機械法) 尿 一 般 、 Sed( 鏡 検 法 ) 像 断 梅 毒 血 清 反 応 (STS) 定 性 凝固、CRP、HCV抗体定性・定量 画 診 薬 剤 ESR、HBs抗原定性・半定量、出血 × 1 そ の 他 薬 剤 AST、ALT、ALP、総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ、TP、γ-GT 117 80 回 11 日 末梢血液一般、CRP、ESR 20 × 1 入 院 年 月 日 26 年 4 月 初回加算 UA 、 ク レ ア チ ニ ン 、 Ｂ Ｕ Ｎ 、 Na 、 Cl 、 K × 1 病 診 90 入院基本料 ・ 加算 点 447 46 × 1 判 尿、血、生Ⅰ、免 110 × 1 一般10 90 胸部デジタル X-P 1回 電画 70 緊画 (11日) PM8:00 引き続き入院 1,835× 1 日 間 1,835 287 × 1 安全2 × 日 × 1 1,800× 6 日 間10,800 腹部デジタル X-P 2回 電画 210 入 × 日 間 間 腹部デジタル X-P 1回 電画 × 1 × 日 間 90 一 般 10(14 日 以 内 )一 般 10(14 日 以 内 ) 安全2 1級地 1,835 210 × 1 特定入院料 ・その他 基準Ⅰ 特別(生) 1級地 1,800 × 6 ※高額療養費 円 ※公費負担点数 点 92 基準(生)Ⅰ × 回 食事 食堂 円 × 日 3月超 点 院 97 特別 円 × 回 640円 × 13回 ※公費負担点数 負 担 猶 ・ Ⅰ ・ Ⅱ ・ 日 減 ・ 免 ・ × 回 ・ 生活 環境 円 × 円 保 険 保 険 療 養 の 給 付 食 事 ・ 生 活 療 養25,876
13
8,320
3,380
減 額 円 ※ 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 金 額 円 回 請 求 回 円 ※ 請 求 点 ※ 決 定 点 円 円 公 費 ② 点 ※ 点 円 公 費 ② 公 費 ① 回 円 ※ 円 円 割(円)免除・支払猶予 公 費 ① 点 ※ 点 円※ 円 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 保 険 保 険 療 養 の 給 付 食 事 ・ 生 活 療 養
