平成 24 年度に実施した個別指導において
保険医療機関（医科）に改善を求めた主な
指摘事項
四 国 厚 生 支 局
平 成 26 年 2 月
目 次
Ⅰ 保険診療等に関する事項
１ 診療録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
０
１
２ 傷病名・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
０
２
３ 基本診療料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３
２
４ 医学管理等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３
４
５ 在宅医療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６
６ 検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
７ 画像診断・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
８ 投薬・注射・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
９ リハビリテーション・・・・・・・・・・・・・・・・１０
10 精神科専門療法・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
11 処置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
12 手術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
Ⅱ 食事に関する事項
１ 食事（入院時食事療養（Ⅰ）
）
・・・・・・・・・・・・１２
Ⅲ 診療報酬の請求等に関する事項
１ 診療録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
２ 保険外併用療養費・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
３ 一部負担金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
４ 保険外負担等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３
５ 届出事項等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３
- 1 -
Ⅰ 保険診療等に関する事項
１ 診療録 ① 必要事項の記載が乏しい診療録が認められる。診療録は保険請求の根拠となるも のなので、医師は診療の都度、必要事項の記載を十分に行うこと。 ② 医師の診察に関する記載も日付印もなく一部負担金の領収のある例が認められ るので、診療の都度、必要事項を記載するように改めること。（医師法で禁止され ている無診察治療とも誤解されかねないので注意すること。） ③ 複数の医師が一人の患者の診療に当たっている場合において、署名又は記名押 印等が診療の都度ないため、責任の所在が明らかでない診療録が認められるので 改めること。 ④ 記載内容が判読困難な診療録が認められるので改めること。 ⑤ 鉛筆による診療録の記載が認められるので改めること。 ⑥ 修正液、修正テープ、塗りつぶし、貼紙により訂正しているため、修正前の記 載内容が判読できない診療録が認められるので改めること。 ⑦ 欄外への記載が認められるので改めること。 ⑧ 傷病名の記載は、一行に一傷病名とするように改めること。 ⑨ 傷病名は略号ではなく、出来るだけ日本語で記載するように改めること。 ⑩ 保険診療の診療録と保険外診療（自由診療）の診療録とが区別されていない例が 認められるので改めること。 ⑪ 医師の診察に関する記載が無いか、又は「薬のみ（medication）」という旨の記 載で、処置等が行われている例が認められるので改めること。（医師法で禁止され ている無診察診療とも誤解されかねないので注意すること。） ⑫ 外来患者の診療録について、医師の診察・検査の必要性に関する記載が全くな い、あるいは、不十分である例が認められるので改めること。 ⑬ 入院患者の診療録について、日々の診療内容の記載が全くない、あるいは、不 十分である例が認められるので改めること。 ⑭ 診療録及び診療報酬明細書に記載している傷病名について、その傷病を診断し た経緯又は根拠を診療録に記載していない例が認められるので改めること。 ⑮ 電子カルテについて、次の事項において不備が認められるので改めること。 ア 「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠していない。 イ 真正性の確保がされていない。 ・ パスワードの更新時期を設定していない。 ・ 修正履歴が表示されない。 ウ 管理体制 ・ 運用管理規程が定められていない。 ・ 職種ごとのアクセス権限等の設定について、適宜、見直しを行い、付 与する権限は必要最小限にすること。- 2 - ・ 定期的に情報システムの取扱い及びプライバシー保護に関する研修が 行われていない。 ・ 監査を実施していない。 ⑯ 医師の自己診療と疑われる例が認められるので改めること。（医師は必ず、別の 医師の診療に基づいた検査・投薬・注射等を受けること。） ２ 傷病名 ① 検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名（レ セプト病名）が認められるので改めること。 ② 長期にわたる疑い病名が認められるので、早めに転帰を取るように改めること。 ③ 長期にわたる急性病名が認められるので改めること。 ④ 傷病名を重複して付けている例が認められるので改めること。 ⑤ 傷病名の開始日、終了日、転帰の記載がない例が認められるので改めること。 ⑥ 不適切に付けられた傷病名が認められるので改めること。 ア 診療の都度、傷病名を見直し転帰を取り、傷病名を整理すること。 イ レセプトと診療録の傷病名が異なる例が認められる。 ウ レセプト上の診療開始日が実際の診療開始日と異なる例が認められる。 エ 同一傷病名で月によってレセプト上の診療開始日が異なる例が認められる。 オ 非常に多数の傷病名が付けられている例が認められる。 カ 傷病名の記載もれが認められる。 キ 主治医に確認なく事務部門で不適切に傷病名を付けている例が認められる。 ク 左右の別、両側、部位、何番目の記載がない例が認められる。 ケ 診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と一致しない例が認めら れた。保険請求に当たっては、傷病名等を含め診療録と診療報酬明細書の突合 を主治医により十分行うこと。 ３ 基本診療料 （１）初・再診料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定され た例が認められるので改めること。 ① Ａ０００初診料 ア 慢性疾患等明らかに同一の疾病について、初診料として算定している。 イ 時間外加算 ・ 診察開始時間を診療録に記載していない。 ウ 夜間・早朝等加算 ・ 受付時間を診療録に記載していない。 ② Ａ００１再診料
- 3 - ア 同日再診 ・ 初診又は付随する一連の行為の取扱いと見なされるものに対して算定し ている。 イ 電話再診 ・ 検査結果を通知したのみで電話再診を算定している。 ・ 指示した内容を診療録に記載していない。 ・ 電話による患者本人又は家族からの診察結果の確認で算定している。 ウ 外来管理加算 ・ 患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない。 ・ 電話による再診について外来管理加算を算定している。 （２）入院基本料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切な算定例が認 められたので改めること。 ① 入院診療計画書の策定について、不適切な例が認められる。 ア 入院診療計画書の作成に当たって、参考様式として示された項目の中で記載 されていない項目のある説明文書が認められる。 イ 説明文書の写しが診療録に貼付されていない。 ウ 主治医、主治医以外の担当者及び説明を受けた者の署名がない エ 患者又は家族の署名又は記名押印がない。 ② 院内感染防止対策について、不適切な例が認められる。 院内感染防止対策委員会の議事録が作成されていない。 ③ 褥瘡対策について、不適切な例が認められる。 入院時に、日常生活自立度の判定がされていない。 ④ Ａ１０９有床診療所療養病床入院基本料の算定において、不適切な例が認められ る。 ア 診療録に「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」により判定した根拠の記載 がない。 イ 「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」による評価が毎日行われていない。 ウ 褥瘡評価実施加算の算定において、ADL 区分の判定が２３点以上の状態の患 者は、褥瘡等を特に生じやすい状態であることを踏まえ、現に褥瘡等が発生し た患者又は身体抑制を実施せざるをえない状況が生じた患者については、「治 療・ケアの確認リスト」を用いて現在の治療・ケアの内容を確認し、当該患者 に係る当該リストの写しを診療録に添付し、今後の治療・看護の計画を見直し た場合には、その内容を診療録等に記載すること。 （３）入院基本料等加算について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定 された例が認められるので改めること。 ① Ａ２０５救急医療管理加算
- 4 - 加算対象の状態ではない患者に対して算定している。 ② Ａ２１２超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算 判定基準による評価を実施していない。 ③ Ａ２２２療養病棟療養環境加算 特別の療養環境の提供に係る病室に入室しており、かつ、患者から特別の料 金の徴収を行っている場合に算定している。 ④ Ａ２３３－２栄養サポートチーム加算 「別紙様式５」又はこれに準じた栄養治療実施計画を作成していない。 ⑤ Ａ２４０総合評価加算 入院診療計画書の「総合的な機能評価」欄に評価結果を記載していない。 ４ 医学管理等 医学管理料について、算定要件を満たしていない例が認められるので改めること。 ① Ｂ０００特定疾患療養管理料 ア 療養上必要な管理内容の要点を診療録に記載していない。 イ 管理内容の要点はできるだけわかりやすく記載すること。 ウ 特定疾患療養管理料は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主 病とする患者に対して、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管 理を行った場合に算定出来るものであるが、特定疾患療養管理料の対象とは認 められない疾患について算定している。 エ 初診の日から１か月を経過せずに算定している。 ② Ｂ００１ １ウイルス疾患指導料 指導内容の要点が診療録に記載されていない。 ③ Ｂ００１ ２特定薬剤治療管理料 ア 薬剤の血中濃度を測定していない。 イ 薬剤の血中濃度、治療計画の要点を診療録へ記載していない。 ④ Ｂ００１ ３悪性腫瘍特異物質治療管理料 腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点が診療録へ記載されていない。 ⑤ Ｂ００１ ７難病外来指導管理料 診療計画の要点を診療録に記載していない。 ⑥ Ｂ００１ ８皮膚科特定疾患指導管理料 診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない。 ⑦ Ｂ００１ ９外来栄養食事指導料 ア 開始時刻と終了時刻の記載がないため、実施時間が判別できない。 イ 医師が実施を指示した旨が診療録に記載されていない。
- 5 - ウ 管理栄養士への指示事項に、熱量・熱量構成、蛋白質量、脂質量についての 具体的な指示がない。 エ 概ね１５分以上の指導が行われていない。 ⑧ Ｂ００１ 10 入院栄養食事指導料 ア 開始時刻と終了時刻の記載がないため、実施時間が判別できない。 イ 医師が実施を指示した旨が診療録に記載されていない。 ウ 管理栄養士への指示事項に、熱量・熱量構成、蛋白質量、脂質量についての 具体的な指示がない。 エ 患者ごとの栄養指導記録が作成されていない。 ⑨ Ｂ００１ 13 在宅療養指導料 療養指導記録に指導実施時間の記載がない。 ⑩ Ｂ００１ 16 喘息治療管理料 ア 日常の服薬方法・急性増悪時における対応方法について、指導内容を文書で 交付していない。 イ 患者に対してピークフロー値、一秒量等を毎日測定させ、検査値について週 に１度以上報告させていない。 ⑪ Ｂ００１ ２１耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 診療内容の要点を診療録に記載していない。 ⑫ Ｂ００１ 22 がん性疼痛緩和指導管理料 麻薬の処方前の疼痛の程度、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、診療 計画及び指導内容の要点が診療録に記載されていない。 ⑬ Ｂ００１－３生活習慣病管理料 療養計画書が作成されていない。 ⑭ Ｂ００１－３－２ニコチン依存症管理料 治療管理の要点を診療録に記載していない。 ⑮ Ｂ００１－６肺血栓塞栓症予防管理料 ア 肺血栓塞栓症の予防を目的として必要な材料又は機器をどのように使用し たのかが診療録に記載されていない。 イ 弾性ストッキング又は間歇的空気圧迫装置を用いず、薬剤のみで予防管理を 行ったものを算定している。 ⑯ Ｂ００２開放型病院共同指導料（Ⅰ） 開放型病院に赴き当該病院の保険医と共同で診療、指導等を行っていない。 ⑰ Ｂ００５－１－２介護支援連携指導料 ア 指導内容を診療録に記載していない。 イ 指導の内容を踏まえたケアプランの写しが診療録に添付されていない。 ⑱ Ｂ００５－３地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ）
- 6 - 患者に交付した診療計画書の写しが診療録に貼付されていない。 ⑲ Ｂ００６－３退院時リハビリテーション指導料 指示内容の要点が診療録に記載されていない。 ⑳ Ｂ００９診療情報提供料（Ⅰ） ア 紹介元医療機関への再受診を伴わない患者紹介の返事について算定してい る。 イ 交付した文書の写しが診療録に添付されていない。 ウ 特別の関係にある医療機関への紹介について算定している。 エ 退院時診療情報等添付加算の算定において、心電図、脳波、画像診断の所見 等診療上必要な検査結果、画像情報等及び退院後の治療計画等を添付した写し 又はその内容を、診療録に貼付又は記載していない。 ㉑ Ｂ０１０診療情報提供料（Ⅱ） 診療録に患者又はその家族からの希望があった旨の記載がない。 ㉒ Ｂ０１１－３薬剤情報提供料 ア 薬剤情報を提供した旨を診療録に記載していない。 イ 次の事項の主な情報を文書により提供していない。 ・ 副作用 ・ 相互作用 ㉓ Ｂ０１４退院時薬剤情報管理指導料 薬剤情報を提供した旨及び提供した情報並びに指導した内容の要点を診療 録に記載していない。 ５ 在宅医療 （１） 在宅患者診療・指導料について、算定要件を満たしていない例が認められるの で改めること。 ① Ｃ０００往診料 ア 定期的に患家に赴いて診療を行った場合は在宅患者訪問診療料で算定する こと。 イ 診療録に患家の求めに応じて実施した旨の記載がない。 ウ 緊急往診加算 ・ 診療した時間が診療録に記載されていない。 ② Ｃ００１在宅患者訪問診療料 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない。 ③ Ｃ００２在宅時医学総合管理料 ア 診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載がない。 イ 通院による療養が困難ではない患者に算定している。
- 7 - ④ 在宅診療支援診療所 24 時間連絡を受ける医師又は看護職員の連絡先、24 時間往診が可能な体制、 24 時間訪問看護の提供が可能な体制などが記載された、患者に渡す文書の写し を診療録に添付していない。 ⑤ Ｃ００４救急搬送診療料 医師の同乗がなく看護師の同乗のみで算定している。 ⑥ Ｃ００５在宅患者訪問看護・指導料 医師が保健師、助産師、看護師又は准看護師に対して行った指示内容の要点 が診療録に記載されていない。 ⑦ Ｃ００６在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 医師が理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対して行った指示内容の要 点を診療録に記載していない。 ⑧ Ｃ００７訪問看護指示料 交付した訪問看護指示書等の写しを診療録に添付していない。 （２） 在宅療養指導管理料について算定要件を満たしていない例が認められるので 改めること。 ① Ｃ１０１在宅自己注射指導管理料 在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、 指導内容の要点を診療録に記載していない。 ② Ｃ１０３在宅酸素療法指導管理料 在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、 指導内容の要点を診療録に記載していない。 ③ Ｃ１０６在宅自己導尿指導管理料 在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、 指導内容の要点を診療録に記載していない。 ④ Ｃ１０７在宅人工呼吸指導管理料 在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、 指導内容の要点を診療録に記載していない。 ⑤ Ｃ１０７－２在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、 指導内容の要点を診療録に記載していない。 ⑥ Ｃ１０９在宅寝たきり患者処置指導管理料 在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、 指導内容の要点を診療録に記載していない。 （３） 在宅療養指導管理材料加算について算定要件を満たしていない例が認められ るので改めること。
- 8 - Ｃ１５０血糖自己測定器加算 ア 測定方法の指示内容を診療録に記載していない。 イ 自己測定の結果を診療録に記載していない。 ６ 検査 （１） 検査について不適切に施行されたものが認められる。検査は個々の患者の状況 に応じて必要な項目を選択のうえ段階を踏んで実施することとし、必要最小限の回 数で実施すること。 （２）検査の必要性が診療録から読み取れない例が認められるので改めること。 （３）必要性が乏しいにもかかわらず実施された検査が認められる。 （４）算定要件を満たさない、又は不適切に算定された検査の例が認められるので改 めること。 ① 外来迅速検体検査加算 ア 当日に結果が返ってこない項目も併せて検査しているにもかかわらず、院内 で結果が分かる項目について算定している。 イ 患者に対し文書による情報を提供していないにもかかわらず算定している。 ② Ｄ０１９細菌薬剤感受性検査 細菌を検出できなかったにもかかわらず算定している。 ③ Ｄ２１５超音波検査 乳房の超音波検査で、断層撮影法（胸腹部）が算定されている。乳腺等は体 表に含まれるため、断層撮影法（その他）で算定すること。 ④ Ｄ２２０呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコ ープ）、カルジオタコスコープ 観察した心電曲線、心拍数のそれぞれの観察結果の要点が診療録に記載され ていない。 ７ 画像診断 画像診断について不適切な例が認められるので改めること。 ① 診療録に所見の記載がない。 ② 画像診断の必要性、結果及び結果の評価について、診療録に記載されていない。 ③ 画像診断において、診断根拠が乏しく、過剰に実施された例が認められる。実施 に当たっては、必要最小限の回数となるよう留意すること。 ８ 投薬・注射 （１） 以下のような不適切な投与例が認められるので改めること。 ① 禁忌投与の例
- 9 - 慢性心不全、肺水腫の患者に対するメタクト配合錠の投与。 ② 適応外投与の例 ア 抗生剤の投与がない患者に対する耐性乳酸菌剤の投与 イ 眼精疲労でない患者に対するソフティア点眼液の投与 ウ 便秘症の患者に対するラクツロース・シロップ 60％「コーワ」30mL の投与 ③ 用法外投与の例 注射用水を処置で用いている。 ④ 過量投与の例 メタクト配合錠とグリコラン錠(250 ㎎)３錠を併用投与 ⑤ 長期漫然投与の例 細菌検査なく、シプロキサン錠を 28 日間投与 ⑥ 重複投与の例 ア タガメット注射液と内服薬ランソプラゾールＯＤ錠を併用 イ ビタミンＢ１製剤を点滴と内服で投与 ウ 感染予防目的で、内服薬〈セフゾンカプセル〉と注射薬〈フルマリン静注〉 を併用投与 （２） 不適切に算定された注射の例が認められるので改めること。 ① 訪問看護にあたって看護師等が行う注射料は算定できないこと。週３日以上の点 滴注射を行う必要を認めた場合には、在宅患者訪問点滴注射管理指導料で算定する こと。 ② 精密持続点滴注射加算の算定において、その注入速度を診療録に記載すること。 （３）その他 ① 生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病としない患者に対して、特 定疾患処方管理加算を算定している。 ② 特定疾患処方管理加算において、処方期間が 28 日以上でないにもかかわらず長 期投薬加算を算定している。 ③ 生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病としない患者に対して長期 投薬加算を算定している。 ④ 薬剤師が常態として勤務していないにもかかわらず調剤技術基本料を算定してい る。 ⑤ 外用薬に係る処方せんについて部位の記載がされていない例が認められる。 ⑥ ビタミン剤に係る薬剤料について、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判 断した趣旨が具体的に診療録に記載されていない例が認められるので、ビタミン剤 に係る薬剤料を算定する場合には、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断し た趣旨を診療録に記載すること。
- 10 - ⑦ １回の処方において、２種類以上の内服薬を調剤する場合には、それぞれの薬剤 を個別の薬包等に調剤しても、服用時点及び服用回数が同じであるものについては、 次の場合を除き１剤として算定すること。 ア 配合不適等調剤技術上の必要から個別に調剤した場合 イ 固形剤と内容液剤の場合 ウ 内服錠とチュアブル錠等のように服用方法が異なる場合 ⑧ 特別養護老人ホームの入所者に対する院外処方せんの交付において、院外処方せ んを医療機関から保険薬局に持ち込むことは不適切であり、特別養護老人ホームの 従業員等に交付すること。 ９ リハビリテーション （１）実施計画について、不適切な例が認められるので改めること。 ① リハビリテーション実施計画書が作成されていない。 ② リハビリテーション実施計画書の様式に説明者、患者・家族の署名欄がない。 ③ 実施計画の説明を行った後の本人又は家族の署名がされていない。 ④ 実施計画が３か月に１回以上作成されていない。 （２）訓練の記録について、不適切な例が認められるので改めること。 ① 訓練内容の記録が不十分である。 （例：訓練内容の要点が記載されていない。） ② 訓練の開始時刻及び終了時刻の記載が不適切である。 （３）実施計画の説明について、不適切な例が認められるので改めること。 リハビリテーションの開始後３か月に１回以上、患者に対して行う実施計画の説 明の要点が診療録に記載されていない。 （４）実施時間が不足している例が認められるので改めること。 訓練時間が 20 分に満たない。 （５）患者１人当たりの算定単位が超過している例が認められるので改めること。 （６）Ｈ００３－２リハビリテーション総合計画評価料について、算定要件を満たし ていない例が認められるので改めること。 ① 医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が 共同して作成するリハビリテーション総合実施計画が作成されていない。 ② リハビリテーション総合実施計画書の写しに説明者及び説明を受けた患者の署 名がない。 （７）Ｈ００４摂食機能療法について、算定要件を満たしていない例が認められるの で改めること。 ① 実施計画書が作成されていない。 ② 定期的な摂食機能検査が行われておらず、その効果測定も行われていない。
- 11 - 10 精神科専門療法 以下のような算定要件を満たしていない例が認められるので改めること。 ① 通院・在宅精神療法について、診療録に診療の要点の記載がない。 ② 精神科継続外来支援・指導料について、初診時に算定している。 ③ 標準型精神分析療法について、診療録に診療時間の記載がない。 ④ 精神科ショート・ケアについて、診療録に診療時間の記載がない。 ⑤ 精神科デイ・ケアについて、診療録に診療時間の記載がない。 ⑥ 抗精神病特定薬剤治療指導管理料について、診療録に治療計画及び指導内容の要 点の記載がない。 11 処置 不適切に算定された処置の例が認められるので改めること。 ① J０００創傷処置 処置した範囲が診療録等に記載されていない。 ② J０５３皮膚科軟膏処置 処置した範囲が診療録等に記載されていない。 ③ J０５５いぼ焼灼法 処置した箇所が診療録等に記載されていない。 ④ J０５６いぼ冷凍凝固法 処置した箇所が診療録等に記載されていない。 ⑤ J０５７軟属腫摘除 処置した箇所が診療録等に記載されていない。 ⑥ J０６３留置カテーテル設置 留置カテーテル設置時に使用する注射用蒸留水又は生理食塩水等の費用を 別に算定している。 ⑦ J０６４導尿 尿道拡張を要しないものに算定している。 ⑧ J０８９睫毛抜去 ５～６本程度の睫毛抜去に、「２ 多数の場合」を算定している。 12 手術 （１）不適切に算定された手術の例が認められるので改めること。 ① 休日に予定されて実施された手術に対し、休日加算を算定している。 ② 傷病名が「皮膚潰瘍」で創傷処理及びデブリードマン加算を算定している。 ③ K００１皮膚切開術において、長径が診療録等に記載されていない。 （２）輸血料について、算定要件を満たしていない例が認められる。
- 12 - 説明に用いた文書の写しが診療録に貼付されていない。
Ⅱ 食事に関する事項
食事（入院時食事療養（Ⅰ）） 入院時食事療養費の算定について、以下のような不適切な例が認められるので 改めること。 ① 入院時食事療養（Ⅰ） 検食は毎食、医師、管理栄養士又は栄養士が実施すること。 ② 特別食加算 ア 特別食を提供されている患者の病態が算定要件を満たしていない。 （例：高血圧症のみで減塩食を提供） イ 食事せんに該当傷病名の記載がない。Ⅲ 診療報酬の請求等に関する事項
１ 診療録 （１）診療録（外来・入院）の様式が定められた様式（様式第１号（１）の１に準じ ていないので改めること。 ① 労務不能に関する意見欄がない。 ② 公費負担に関する欄がない。 ③ 「業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨」の欄がない。 （２）被保険者証は、月に１回は確認をすること。 ２ 保険外併用療養費 特別療養環境室料の取扱いが不適切な例が認められるので改めること。 患者からの同意書がとられていない。 ３ 一部負担金 一部負担金の徴収について、次のような不適切な事項が認められるので改める こと。 ① 一部負担金等の徴収方法の誤り ア 徴収すべき者から徴収されていない。（例：従業員及び従業員の同居家族等） イ 計算誤りがある。 ② 未収の一部負担金に係る管理が不十分である。 ア 管理簿が作成されていない。 イ 納入督促が行われていない。- 13 - ４ 保険外負担等 保険外負担等について、次の不適切な事項が認められるので改めること。 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについて、患者から費用 徴収している。 ５ 届出事項等 届出事項等について、次の不適切な事項が認められたので改めること。 ① 院内掲示の場所もしくは方法が不適切であるので改めること。 ア 保険医療機関である旨の標示がない。 イ 看護に関する事項（入院基本料に係る看護職員の配置状況）の掲示がない。 ウ 入院時食事（生活）療養（Ⅰ）に関する事項（適時・適温）の掲示が ない。 エ 保険外併用療養費に関する事項の掲示場所が院内の見やすい場所でない。 オ 保険外負担に関する事項の掲示場所が院内の見やすい場所でない。 ② 次の届出事項の変更が認められるので、速やかに四国厚生支局（指導監査課・各 事務所）に届け出ること。 ア 保険医等の異動 イ 標榜診療科の変更 ウ 許可病床数の変更 エ 保険外併用療養費に係る報告もれ オ 酸素の購入価格の届出金額誤り
