サルコイドーシスの経過観察中に頸部リンパ節生検で診断したT細胞リンパ腫を合併した1例

(1)

サルコイドーシスの経過観察中に頸部リンパ節生検で診断した

T細胞リンパ腫を合併した1例

寺川和彦

1）

，川口俊

1）

，白石訓

1）

，長谷川喜一

2）

，

片山博文

2）

，住谷充宏

2）

，井上健

3）

，

4）

【要旨】

症例は67歳男性．胃癌術後及び後縦靭帯骨化症で経過観察中に胸部X線の異常陰影を指摘され経気管支肺生検でサルコイドーシスと診断した．無治療で経過観察中の3年後に頚部リンパ節腫大が出現した．リンパ節生検でサルコイドーシスの所見であった．6年後に再度頚部リンパ節腫大が出現した．リンパ節生検でT細胞リンパ腫と診断した．サルコイドーシスと悪性リンパ腫の合併は稀とされ報告する． [日サ会誌　2005;25:53-59] キーワード：サルコイドーシス，リンパ節腫大，T細胞リンパ腫

………

A Case of Sarcoidosis Who Developed T-cell Lymphoma

Diagnosed by Cervical Lymph Node Biopsy

Kazuhiko Terakawa

1)

, Takashi Kawaguchi

1)

, Satoshi Shiraishi

1)

, Yoshikazu Hasegawa

2)

,

Hirofumi Katayama

2)

, Mituhiro Sumitani

2)

, Takeshi Inoue

3)

, Takamune Sugiura

4)

【ABSTRACT】

　We experienced a case of sarcoidosis who developed T-cell lymphoma diagnosed by cervical lymph node biopsy. This 67 y/o male was followed due to gastric cancer operation and ossification of posterior longitudinal ligament. He was found to have abnormal chest X-ray. Transbronchial lung biopsy revealed sarcoidosis. He noticed cervical lymph node swelling. Cervical lymph node biopsy revealed sarcoidosis. When he again noticed cervical lymph node swelling another lymph node biopsy revealed T-cell lymphoma. We reported this rare case of sarcoidosis accompanied with T-cell lymphoma.

[JJSOG 2005;25:53-59]

keywords ; Sarcoidosis, Lymph node swelling, T-cell lymphoma

杦浦孝宗

………

1）大阪市立北市民病院　呼吸器科 2）大阪市立総合医療センター　呼吸器内科 3）大阪市立総合医療センター　病理部 4）りんくう総合医療センター市立泉佐野病院呼吸器センター著者連絡先：寺川和彦〒554-0012 大阪市此花区西九条5丁目4-8 大阪市立北市民病院　呼吸器科 TEL：06-6461-0337 FAX：06-6461-8584

1) Department of Respirology Osaka City Kita Hospital

2) Department of Respiratory Medicine Osaka City General Hospital 3) Department of Pathology Osaka City General Hospital

(2)

はじめに

サルコイドーシスは原因不明の非乾酪壊死を伴う全身性の肉芽腫性疾患である．我々は他院でサルコイドーシスと診断され，その経過観察中に頚部リンパ節腫大を認めた症例を経験した．最初の頚部リンパ節生検ではサルコイドーシスの所見であったが，その2年後に右鎖骨上窩リンパ節腫大が出現し，この部の生検組織でT細胞リンパ腫と診断した．サルコイドーシスと悪性リンパ腫の合併はBrincker ら1）がSarcoidosis-lymphoma syndromeとして報告している．サルコイドーシスに悪性リンパ腫の合併する頻度は予測値の5.5倍であるとしている．また欧米ではサルコイドーシスとホジキン病との合併が比較的多いとしている．サルコイドーシスとT細胞リンパ腫の合併は稀とされるので今回報告する．

症例提示

症例：67歳，男性．主訴：胸部レントゲン異常．既往歴：50歳胃癌で手術．輸血後肝炎（C型肝炎ウイルスキャリアー）．56歳後縦靭帯骨化症．67歳右足骨折．喫煙歴：20本／日，40年間家族歴：父親：胃癌，娘：乳癌．現病歴：1997年（67歳）腹痛で受診し，胸部レントゲン写真で両側肺門リンパ節腫大（BHL）と肺野のびまん性陰影を指摘された．悪性リンパ腫の可能性も否定できないとの事で経気管支肺生検（TBLB）が施行されサルコイドーシスと診断．大阪市立総合医療センターへ紹介され，TBLB と気管支肺胞洗浄（BAL）が施行され，サルコイドーシスに合致する所見であった．無治療で経過観察していた．2000 年9月に顎下部の腫瘤に気づいた．2001年5月に大阪市立総合医療センター耳鼻咽喉科で顎下部リンパ節生検を施行．サルコイドーシスによるリンパ節腫大と診断した．2003年 8月より体重減少を認めた．右鎖骨上窩リンパ節腫大に気づいた．また腹部CTにても腹腔内（大動脈周囲と脾門部）リンパ節腫大を認めた．耳鼻咽喉科に入院し，2003年10月8 日右鎖骨上窩リンパ節生検を施行しperipheral T細胞リンパ

腫（lymphoepithelioid cell variant）と診断した．

現症：血圧162cm，体重52kg，血圧130／70mmHg，脈拍75／分，眼瞼結膜貧血様，眼球結膜黄染なし，呼吸音正常，心音正常，腹部平坦軟，肝・脾腫なし，右鎖骨上窩，両側頸部リンパ節腫大（最大径2cm）を多数認めた．初診時の検査データ（Table 1）ではACEが43.2mg／dlと上昇していた．HCV抗体が陽性であった．ツベルクリン反応は8mmで陰性であった．腫瘍マーカは正常範囲であった．動脈血ガス分析では低酸素血症は認められなかった．呼吸機能上，拘束性換気機能障害，閉塞性換気機能障害は存在しませんが，肺拡散能の低下が認められた．心サルコイドーシスの検索の為に施行した心臓超音波検査は正常であり，201Tl心筋シンチでもRI集積欠損は認めなかった．

臨床経過

初診時のサルコイド−シスと診断された時にの胸部レントゲン像（Figure1）では，両側肺門リンパ節腫大と両側肺野のびまん性浸潤影が認められたが経過観察でほとんど変化しなかった．また高分解能CTでも肺の気腫化と気管支血管に沿ったびまん性陰影，肺門リンパ節の軽度腫大が認められた．ガリウムシンチをFigure 2に示す．初診時の1997年4月の全身ガリウムシンチ（Figure 2a）で，頚部と両側肺門及び縦隔リンパ節へのRIの集積像が認められた．この時点ではガリウムシンチ上悪性リンパ腫が疑われた．気管支鏡検査を施行し，TBLBでサルコイドーシスと診断された．1997 年の9月のガリウムシンチ（Figure 2b）では，無治療で経過観察していたにもかかわらず，頸部，両側肺門及び縦隔リンパ節への集積は改善した．2001年3月のガリウムシンチ（Figure 2c）では，顎下部にRI集積が認められた．頚部リンパ節生検の結果サルコイドーシスによるリンパ節腫大と診断した．2003年8月のガリウムシンチ（Figure 2d）で，頚部，肺門，縦隔，腹部にRIの集積像を認めた．同時に施行した胸腹部CTスキャン（Figure 4）では，肺野のびまん性陰影は増悪していないが，腹部の大動脈周囲，脾 Urinalysis

pH 6 protein (-) glucose (-) occult blood (r) CBC

WBC 4300/Ǵ RBC 448104/ǴHb 11.1 g/dl Ht 34 % Plt 16104/Ǵ ( Neut 51 Lymp 35 Mono 7 Eos 3 Bas 1 )

Blood chemistry

AST 25 ALT 19 Alp 316 LDH 234 LAP 54 ChE 220 ǫGTP 44 Amylase 123 T-Bil 0.5 TP 7.2 g/dl ( Alb 60 ǩ1 3 ǩ2 9 Ǫ 9 ǫ19 ) BUN 13 mg/dl Cre 0.8 mg/dl UA 5 mg/dl Na 140 K 4 Cl 106 Ca 9mg/dl T Chol 183 mg/dl TG 107 mg/dl BS 103mg/dl Serum

CRP 0.05 mg/dl IgG 1619 IgA 455 IgM 604 IgE 145 C3 67 C4 17 Mycoplasma <40 RF 1 IU/ml ANA 20 ACE 43.2 IU/l HCV(+) Tumor Maker

CEA 3 ng/dl CA 19-9 11 U/ml CYFRA 1 ng/ml ProGRP 8.5 pg/ml PPD:8mm8mm( negative )

Arterial Blodd Gas Analyisis ( room air )

pH 7.41 Pco2 38 Po2 87 Hco3 24 BE 0.1 Sao2 95 Pulmonary Function Data

VC 2760 ml ( 83.6 % ) FVC 2760 ml ( 83,6% ) FEV1.0 2290 ml FEV1.0% 83% FRC 2830 ml ( 84.1 % ) RV/TLC 63.2%DLco 12.4 ml/m/mmHg ( 70.8 % ) DLco/VA 3.8 ( 85 % )

(3)

周囲のリンパ節腫大が認められた．悪性リンパ腫が否定できない為に鎖骨上窩リンパ節生検を施行しT細胞リンパ腫と診断した．

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Figure 1. PA chest radiograph and CT showed mild bilateral hilar lymph node swelling and diffuse shadows of the lung.

Figure 2.

67_{Ga Scintigram of the patient.}

2a: 67Ga Scintigram on April 10, 1997 revealed cervical and mediastinal lymph node uptake (By courtesy of the hospital previously in charge of the patient).

2b: 67_{Ga Scintigram on September 8, 1997}

revealed decrease og uptake (first visit).

2c: 67Ga Scintigram on March 18, 2001 revealed submandibular uptake (first cervical lymph node swelling). 2d: 67Ga Scintigram on August 22, 2003

revealed cervical,mediastinal and abdominal lymph node uptake (second cervical lymph node swelling).

(4)

TBLBの肺組織とBAL所見をFigure 3に示す．Figure 3a は他院で施行されたTBLBで採取された肺組織像であるが，類上皮細胞の増生のみられるmicrogranuloma様所見と一部リンパ球浸潤を認めた．サルコイドーシスに一致する所見であった．またFigure 3bはTBLBの肺組織像，Figure 3c はBAL所見で大阪市立総合医療センターで施行したものであるが，やはり同様の所見でサルコイドーシスとしても矛盾しない所見であった．また2001年5月に施行した顎下部のリンパ節生検の組織像（Figure 3d）では，壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が認められ，サルコイドーシスと診断した．この為サルコイドーシスの増悪を考えたが，ステロイド投与に関する患者の同意が得られず投与できなかった．さらに2003年5月に施行した腹部エコーでは腹腔内リンパ節腫大が存在した．また2003年8月に施行した胸腹部CT （Figure4）でも腹腔内リンパ節腫大が存在．鎖骨上窩リンパ節腫大も自覚．頸部CTスキャン（Figure5）にて鎖骨上窩リンパ節，両側顎下部リンパ節等の腫大が存在した．また頚部CTにても頸椎に後縦靭帯骨化の部分（Figure5）が認められた．サルコイドーシスによるリンパ節腫大や悪性リンパ腫が考えられた．悪性リンパ腫を完全に否定できなパ節生検（Figure6）では，リンパ節の基本構造は不明瞭となっていた．好酸性胞体の豊かな類上皮細胞を多数認めた．小型リンパ球に混じって，核小体明瞭なやや大型の細胞が認められ，核分裂像が目立った．免疫組織学的検討で，CD3 （＋）のT細胞が多かった．病理学的にT細胞リンパ腫と診断した．T細胞リンパ腫に対して他院でナツランとエンドキサンを投与されたが，白血球減少が出現した．この為に肺炎を併発し診断から約5ヶ月で死亡退院となった．

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Figure 3. TBLB , BAL and pathological findings of cervical lymph node revealed sarcoidosis. 3a:TBLB,3b:TBLB,3c:cervical lymph node biopsy

(5)

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Figure 5. Multiple cervical lymph node swellings and ossification of posterior longitudinal ligament on CT.

（OPLL：後縦靭帯骨化症）

(6)

考察

サルコドーシスは原因不明の乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫性疾患である．文献では，Brinckerら1）の報告したsarcoidosis-lymphoma syndoromeはホジキン病が比較的多いとされるが，わが国では立花らの報告2）では1996 年までの全国症例合併症集計で悪性腫瘍合併114例中9例の悪性リンパ腫の合併が報告されている．欧米諸国と比較してわが国では非ホジキンリンパ腫の報告が多い．また欧米の報告では，サルコイドーシスが悪性リンパ腫に先行する症例が多いと言われている3）．ただしホジキン病の患者に抗癌化学療法後にサルコイド様肉芽腫が出現する症例があり4），5），6），肉芽腫の出現する症例の方が予後は良いとされる6）．今回の我々の症例はサルコイドーシスが先行した T細胞リンパ腫である．いつ頃からT細胞リンパ腫が存在していたかに関しては本症例では，1997年でのガリウムシンチで認められた縦隔リンパ節に一致する集積が一旦改善している．したがってサルコイドーシスが先行して存在していて経過観察しているうちにT細胞リンパ腫が発生したと考えられた．文献的にも悪性リンパ腫とサルコイドーシスンパ腫の発生している症例が多い1）．このメカニズムは，不明である．また全身性サルコイドーシス患者でHTLV-Iが慢性的にリンパ球を刺激する事によってT細胞リンパ腫が発症したとの報告もある7）．また本症例は胃癌で手術を受けており，サルコイドーシスと悪性疾患の合併の報告8）があるがそのメカニズムは免疫学的異常の為ではないかとされている．また本症例は厚生労働省の特定疾患に指定されている後縦靭帯骨化症も合併しており何らかの免疫学的異常によりこの様な合併症を引き起こしてきたのではないかと推測される．また最近の10年間の我々の経験したサルコイドーシス患者で縦隔リンパ節腫大が出現し，縦隔鏡下リンパ節生検にてサルコイドーシスと診断した1症例や腹腔内リンパ節腫大を認め腹腔鏡にて腹腔内リンパ節を生検し，悪性リンパ腫の合併を確認した1症例を経験している．この両症例ともに血液中sIL2Rが上昇しており，鑑別診断に役立たなかった．文献的にもサルコイド−シス患者でリンパ節腫大が出現した際に，悪性リンパ腫の合併かサルコイド−シスによるリンパ節腫大か鑑別が困難な症例が報告されている9），10）．やはり生検による確定診断が必要と考え

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Figure 6. Histological specimen of the cervical lymph node revealed peripheral T-cell lymphoma (HE and immunohistogical stainings).

(7)

結論

胃癌術後で後縦靭帯骨化症を持つサルコイドーシス患者に頚部リンパ節腫大が出現した．リンパ節生検でサルコイドーシスの所見であった．後日再度頚部リンパ節腫大が出現しこの部の生検でT細胞リンパ腫と診断した稀な症例を経験した．サルコイドーシスと悪性リンパ腫ともにリンパ節腫大とIL-2 レセプターの上昇を認めるとされ鑑別が難しかった．本論文の要旨は第24回日本サルコイド−シス／肉芽腫性疾患学会総会及び第64回日本呼吸器病学会近畿地方会にて発表した．

引用文献

1) Brincker H: The sarcoidosis-lymphoma syndorome. Br J Cancer 1986; 54: 467-473.

2) 立花暉夫，竹中雅彦，井上義一　他：大阪地区サルコイドーシス症例の合併症に関する検討．日サ会誌 2004；24：31-35． 3) Gelfand JM, Wasik MA and Vittorio C et al: Progressive

epi-dermotropic CD8＋／CD4－ primary cutaneous CD30＋ lymphproliferative disorder in a patient with sarcoidosis. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 304-308.

4) 仁田正和：sarcoidosis-lymphoma syndrome．日本臨牀別冊領域別症候群血液症候群III造血器悪性腫瘍と類縁疾患　非 Hodgkinリンパ腫． 1998；323-325．

5) Sawhney M, Sharma YK and Gera V et al: Ichythyosiform sarcoidosis following chemotherapy of Hodgkin’s Disease. Indian J Derma Venerelogy and Leprology 2003; 69: 220-222.

6) Sacks EL, Donaldson SS and Gordon J, et al: Epithelioid granulomas associated with Hodkin’s disease: clinical corre-lation in 55 previously treated patients. Cancer. 1978; 42: 562-567.

7) Yajima A, Kawada A, Aragane Y et al: Detection of HTLV-I proviral DNA in sarcoidosis Dermatology 2001; 203: 53-56. 8) Lower EE, Hawking H, Baughman R: Breast disease in

sar-coidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001; 18: 301-306.

9) Brown JR, Skarin AT. Clinical mimics of lymphoma Oncolo-gist. 2004; 9: 406-416.

10) 中山智子，峰須賀久喜，古市祥子　他：縦隔腫瘍と鑑別を要し胸腔鏡下生検にて診断し得たサルコイドーシスの1例．日呼吸会誌2000；38：131-135．

(8)

サルコイドーシスの経過観察中に頸部リンパ節生検で診断したT細胞リンパ腫を合併した1例