はじめに
心臓サルコイドーシスの有無は，サルコイドーシス患者
の予後を決定する重要な因子である．症状はごく軽微なも
のから，心機能低下による心不全発現，重症不整脈による
突然死など，極めて多彩である
1）．2015年にサルコイドー
シスの剖検例での死因を調査した報告では，1958～1989年
では47％であった心臓病変が1990～2012年の23年間では
25％に低下し，癌や感染症などの合併症での死亡例が増加
していると報告
2）されている．心臓死自体は治療の進歩に
より減少しているが，依然として高い死亡率であることが
わかる．
重症心臓サルコイドーシスと考えられるものは，死に直
結する不整脈や心不全である．日本サルコイドーシス／肉
芽腫性疾患学会における重症度分類では，罹患臓器数，全
身ステロイドあるいは免疫抑制剤治療の有無，サルコイ
ドーシスに関連した各種臓器の身体障害の認定の程度の3
項目によるスコアで判定するが，心臓サルコイドーシス
は，ステロイド治療が必須であること，突然死予防にペー
スメーカあるいは植込み型除細動器（ICD）などのデバイ
スが植え込まれているケースが多く，初回植込み3年後の
再認定を通過しても身体障害者の3-4級となることから，
特定疾患申請時の臨床個人調査票の合計スコアは自動的
に3点以上になるので，重症度ⅢもしくはⅣが適応され
る．従って，デバイスの適応となる疾患を重症心臓サルコ
イドーシスと考えることができ，1）高度房室ブロック例，
2）持続性心室頻拍／心室細動例，3）低心機能の3つを重
症心臓サルコイドーシスとした．一方，難治性（治療抵抗
性）心臓サルコイドーシスと考えられるものは，免疫抑制
療法を含む適切な治療を行っても，1）致死的不整脈（持
続性心室頻拍や心室細動）が再発する，2）心機能が低下
してくる，3）心不全を繰り返す，4）FDG-PETやGaシン
チで捕らえられる活動性心病変が持続する例と考えられ
る（ステロイド後の再燃例も含むと考えられるが今後の検
証が必要）．2016年に日本循環器学会から，心臓サルコイ
ドーシスに対するガイドラインが出版され，合併する心不
全，高度房室ブロック，重症心室性不整脈へのおおまか
な，致死的心室性不整脈に対する治療アルゴリズムが提唱
された．特に1次予防，2次予防としてのICDの適応につい
重症／難治性（治療抵抗性）心臓サルコイドーシス：不整脈・心不全の臨床像
草野研吾
1），石橋耕平
1），中須賀公亮
2），高谷陽一
3），永井利幸
4），安斉俊久
4）【要旨】
サルコイドーシス患者の予後を決定する重要な因子として心臓サルコイドーシスがある．特に重症と考えられるものは，
1）高度房室ブロック例，2）持続性心室頻拍／心室細動例，3）低心機能の3つであり，一方，難治性（治療抵抗性）心臓サ
ルコイドーシスと考えられるものは，免疫抑制療法を含む適切な治療を行っても，1）致死的不整脈（持続性心室頻拍や心
室細動）が再発する，2）心機能が低下してくる，3）心不全を繰り返す，4）FDG-PETやGaシンチで捕らえられる活動性
心病変が持続する例と考えられる．ここでは，これらの因子について概説し，特に進歩が著しい非薬物治療の現状について
述べる．
［日サ会誌 2018; 38: 18-22］
キーワード：心臓サルコイドーシス，心室性不整脈，心不全，植込み型除細動器，心臓再同期療法
Severe Stage／Intractable Cardiac Sarcoidosis: Clinical Picture of
Arrhythmia and Heart Failure
Kengo Kusano
1）, Kohei Ishibashi
1）, Kosuke Nakasuka
2）, Yoichi Takaya
3）, Toshiyuki Nagai
4）, Toshihisa Anzai
4）Keywords: cardiac sarcoidosis, ventricular arrhythmia, heart failure, implantable cardioverter defibrillator, cardiac
resyn-chronization therapy
１）国立循環器病研究センター 心臓血管内科 ２）名古屋市立大学 心臓・腎高血圧内科学 ３）岡山大学 循環器内科 ４）北海道大学 循環器内科 著者連絡先：草野研吾（くさの けんご） 〒565-8565 大阪府吹田市藤白台5-7-1 国立循環器病研究センター心臓血管内科 E-mail：kusanokengo@hotmail.com１）Department of Cardiovascular Medicine, National Cerebral and Cardiovascular Center
２）Department of Cardio-Renal Medicine and Hypertension, Nagoya City University
３）Department of Cardiovascular Medicine, Okayama University ４）Department of Cardiovascular Medicine, Hokkaido University ＊掲載画像の原図がカラーの場合，HP上ではカラーで閲覧できます．
ては，さまざまな臨床的背景や所見（ペースメーカ適応，
原因不明の失神，心機能，非持続性心室頻拍，MRI所見，
FDG-PET／Ga所見など）に電気生理学的検査を組み合わせ
てICD適応を細かく決定することが提案されている（Fig-ure 1）．さらに心不全に対する心臓再同期療法（CRT）が
一般化しており，これら重症例・難治例への治療現状と対
策について概説する．
１）高度房室ブロック例
房室伝導障害は心臓サルコイドーシスの診断のきっか
けとなることが多く，早期より出現するとされている．実
際，過去の報告でも，心臓サルコイドーシスの初発症状と
して房室ブロックが認められる頻度が最も高いことが報
告されている
3—5）．我々が行った2015年の全国調査でも初
期の症状として房室ブロックは427例中34.2％と最も頻度
が高かった
6）．またこの房室ブロックは，Gaシンチ陽性の
炎症例によく認められることも報告されている
7）．この房
室伝導障害はステロイド治療によって，しばしば程度が軽
くなり，可逆的であること
7—9），ステロイド内服下で平均
7.1年房室伝導の悪化がないことも報告されており
10），こ
うした事実は，恒久型ペースメーカ植込み治療の前にステ
ロイド治療の反応性をみるというストラテジーも考えら
れるが，房室ブロックは，それ単独でも心臓突然死をきた
す疾患であるため，実際にはペースメーカを植え込んだ上
でステロイド治療を加えることが一般的である．Heart
Rhythmのconsensus reportでは，心臓サルコイドーシス
に合併したペースメーカ適応の房室ブロックには，ICD植
込みを積極的に勧める（クラスⅡa）ことが記されている
11）が，我が国では1次予防としてのICD植込みは保険適応さ
れていない現状を鑑み，心機能低下（左室駆出率35％以
下），原因不明の失神，炎症の有無，電気生理学的検査の
結果などから総合的に判断することが，我が国のガイドラ
インでは示されている
12）（後述）．逆に高度房室ブロックか
らサルコイドーシスの頻度を検討した報告では，全体では
11.2％の症例で心臓サルコイドーシスが見つかり，40-69歳
の中年女性に限れば32％を占めていたことが報告されて
おり，重症心臓サルコイドーシスの早期発見の点からも興
味深い
13）．
２）持続性心室頻拍／心室細動例
これらの重症心室性不整脈は，房室ブロックと並んで突
然死をきたす重要な合併症である．報告により合併頻度は
様々であるが，比較的頻度は高く，心臓サルコイドーシス
の23％に認められたとする報告もある
14）．我々が行った
全国アンケート調査の427例の検討でも21.1％が非持続性
あるいは持続性心室頻拍であった
6）．最近，ステロイド投
与後の心室性不整脈発生について我が国から報告があり，
Gaシンチ陽性と低心機能が心室性不整脈発生に重要で
あったことが報告された
15）．炎症の存在は重要な因子であ
るが，ステロイド投与後の再燃については今後の検証が必
要である．この心室頻拍に対しては，選択される内科的治
療として，ICD，抗不整脈薬，カテーテルアブレーション，
心機能低下例では除細動機能付きCRT（CRTD）の4つが
選択されるが，心臓サルコイドーシスでは再発が多いこと
から，積極的なICD植込みが必要である．このICD植込み
に関しては，我が国特有の問題として1次予防としての
ICDは保険適応されていない．従って，様々な臨床的因子
（心機能， 心臓MRIにおけるガドリニウム遅延造影
16），
FDG-PET所見
17），失神，非持続性心室頻拍など）を考慮
してICD適応が提案されている
12）．今後はこのガイドライ
ンの妥当性について吟味する必要がある．
しかし除細動器（ICD／CRTD）を植え込んだあとも，注
意が必要である．拡張型心筋症との比較を行った我々の検
討では，拡張型心筋症に比べ，心臓サルコイドーシスでは
再発が多く
5,18）（Figure 2），1次予防でもICD作動が多いこ
とが報告されている．また除細動作動回数も圧倒的に多い
（Figure 3）ことも報告されており，突然死予防としての
ICD／CRTD埋込み術は重要であるが，作動回数の減少や
Figure 1. 心臓サルコイドーシスの治療アルゴリズム12） 心ポンプ機能の程度によって，様々な薬物・非薬物治療の介入が必要であることがわかる． 心ポンプ機能 免疫抑制療法 良好 低下 ステロイド治療，ステロイド代替療法（メトトレキサートなど） 非薬物治療 （心臓再同期療法，外科的治療） 薬物治療 心臓移植 ペースメーカ 植込み型除細動器 植込み型除細動器 抗不整脈薬 カテーテルアブレーション 心不全治療 高度房室ブロック 重症心室性不整脈QOL上昇を図るためには除細動器のみでは不十分である
ことが伺える．従って，ICD／CRTDを植え込んだ上で抗不
整脈薬やカテーテルアブレーションなどの追加治療が重
要であると考えられるが，アブレーションの問題点とし
て，心臓サルコイドーシスに合併した心室頻拍に対するア
ブレーションの長期成績をみた報告では，やはり他の疾患
に比べ圧倒的に再発が多い（Table 1）
5,19）．原因として，進
行性の疾患であること，アプローチしにくい外膜側に心室
頻拍のリエントリー回路があることが多いこと，中隔の深
部でアブレーションが不成功に終わる症例も存在するこ
と，多発性で左室だけでなく右室にも病変があることが多
いことなどがあげられる．今後，サルコイドーシスに合併
した心室頻拍に対する集学的な治療戦略が望まれる．
３）低心機能（左室駆出率35％以下）
心不全や心機能低下は，サルコイドーシス患者の生命予
後を決定する重要な因子である
20）．我々が施行した全国調
査2008年でも，左室駆出率は独立した予後予測因子であ
り，また低心機能自体が，新たな心室性不整脈発生にも大
きく関連していた（Figure 4）．ステロイドは心臓サルコ
イドーシス治療の中心となるが，ステロイドの中止は，イ
ベント発生，とくに心不全入院を明らかに上昇させること
が報告されている
21,22）．ステロイドの維持が重要で，適切
なステロイド量については，今後の研究が必要である．ま
た左室収縮不全が進行した例では，ステロイドによる心機
能改善効果が減弱することも報告され，進行例では心機能
の回復は得難い
21）．そこで登場するのが，CRTである．す
でに様々な前向き試験でCRTの心不全患者の予後が改善
することが報告されているが，拡張型心筋症に比べ，その
効果は少ないことも報告されており，劇的な効果は期待し
がたく
23），今後は，レスポンダーの予測因子についての検
討が重要である．心室ペーシングの様々な問題を解決する
ものとして，最近登場したHisペーシングが期待されてい
る．心臓サルコイドーシスでは，房室伝導障害を合併して
いる例が多いことから，心室ペーシング（通常は右室単
独）依存になりやすく，右室ペーシングによって心機能が
Table 1. 心臓サルコイドーシスに合併した心室頻拍に対するカテーテルアブレーションの成績19）N success partial success Recurrence Follow-up months
Koplan, et al. 8 2（25％） 4（44％） 6（75％） 6-84
Jefic, et al. 9 5（56％） 3（33％） 4（44％） 19.8
Deschering, et al. 8 5（63％） 6
Naruse, et a. l 37 23（62％） 14（38％） 39
Our data 22 12（55％） 1（5％） 5（23％） 30
Figure 2. ICD作動に関する報告18）（ICDが作動した累積症例数）
拡張型心筋症（DCM）に比べ，心臓サルコイドーシス（CS）では1次予防適応，2次予防適応に拘わらず植込み後早期 にICDが作動している． 0 20 40 60 80 100
Rate of appropriate ICD therapies
（ % ） Patients with CS Patients with DCM 0 20 40 60 Follow－up period（months） 80 100 27 35 Number at risk CS DCM A B 11 22 5 10 4 5 0 0 0 0
Rate of appropriate ICD therapies
（ % ） 0 20 40 60 80 100 Patients with CS Patients with DCM 0 20 40 60 Follow－up period（months） 1次予防適応患者 2次予防適応患者 80 100 120 25 15 Number at risk CS DCM 13 10 5 9 0 6 0 2 0 1 0 0
Figure 3. ICD作動に関する報告18）（ICD作動回数別の頻度）
拡張型心筋症（DCM）に比べ，心臓サルコイドーシス （CS）では複数回の作動が認められ重症化しやすいこ とがわかる． 0 1 2-4 0 10 20 30 40 5≤ Number of patients
Numbre of appropriate ICD discharge Patients with CS Patients with DCM
さらに低下することが報告されているが，Hisペーシング
によって心不全入院を優位に減らすことが近年報告さ
れ
24），今後はHisペーシングによる心不全防止が期待され
る．これらの治療でも改善しない難治例では，心臓移植や
植込み型人工心臓を考慮する必要がある．
結論
心臓サルコイドーシスの重症例，難治（治療抵抗性）例
の診断治療について概説した．
引用文献
１）Swanton RH. Sarcoidosis of the heart. Eur Heart J 1988; 9 Suppl G: 169-74.
２）武村民子，立花暉夫，岩井和郎．剖検情報からみたサルコイドー シス剖検例の検討：1990年～2012年．日サ会誌2015; 35（supple 1）: 56．
３）Matsui Y, Iwai K, Tachibana T, et al. Clinicopathological study of fatal myocardial sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci 1976; 278: 455-69.
４）Sekhri V, Sanal S, Delorenzo LJ, et al. Cardiac sarcoidosis: a comprehensive review. Arch Med Sci 2011; 7: 546-54.
５）草野研吾．心臓サルコイドーシスに合併した不整脈の臨床的特 徴．日サ会誌2016; 36: 7-11.
６）Nagayama T, Ishibashi K, Kamakura T, et al. Long time clini-cal course of cardiac sarcoidosis: retrospective cohort analysis in Japan. Eur Heart J. 2016; 37（Abstract Supplement）: 1010. ７）Banba K, Kusano K, Nakamura K, et al. Relationship between
arrhythmogenesis and disease activity in cardiac sarcoidosis. Heart rhythm 2007; 4: 1292-9.
８）Kim JS, Judson MA, Donnino R, et al. Cardiac sarcoidosis. Am Heart J 2009; 157: 9-21.
９）Kato Y, Morimoto S, Uemura A, et al. Efficacy of corticoste-roids in sarcoidosis presenting with atrioventricular block. Sar-coidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003; 20: 133-7.
10）Yodogawa K, Seino Y, Shiomura R, et al. Recovery of atrioven-tricular block following steroid therapy in patients with cardiac sarcoidosis. J Cardiol 2013; 62: 320-5.
11）Birnie DH, Sauer WH, Bogun F, et al. HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis. Heart rhythm 2014; 11: 1305-23.
12）寺崎文生ら．心臓サルコイドーシスの診療ガイドライン．日本循 環器学会．2016．
13）Yoshida Y, Morimoto S, Hiramitsu S, et al. Incidence of cardiac sarcoidosis in Japanese patients with high-degree atrioventricu-lar block. Am Heart J 1997; 134: 382-6.
14）Furushima H, Chinushi M, Sugiura H, et al. Ventricular tachyarrhythmia associated with cardiac sarcoidosis: its mecha-nisms and outcome. Clin Cardiol 2004; 27: 217-22.
15）Segawa M, Fukuda K, Nakano M, et al. Time course and fac-tors correlating with ventricular tachyarrhythmias after intro-duction of steroid therapy in cardiac sarcoidosis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9.
16）Patel MR, Cawley PJ, Heitner JF, et al. Detection of myocardial damage in patients with sarcoidosis. Circulation 2009; 120: 1969-77.
17）Blankstein R, Osborne M, Naya M, et al. Cardiac positron emis-sion tomography enhances prognostic assessments of patients with suspected cardiac sarcoidosis. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 329-36.
18）Takaya Y, Kusano K, Nishii N, et al. Early and frequent defi-brillator discharge in patients with cardiac sarcoidosis compared with patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Int J Car-diol 2017; 240: 302-6.
19）Kusano KF, Satomi K. Diagnosis and treatment of cardiac sar-coidosis. Heart 2016; 102: 184-90.
20）Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, et al. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a Figure 4. 左室機能（LVEF）別の心血管イベント発生 すべての心臓サルコイドーシス患者でも，重症心室性不整脈を認めない患者でも，低心機能ではイベント発生が多いこ とがわかる． ＜35％ 35-50％ 50％＜ Follow－up（yrs）
ALL patients without prior VT/VFPatients
Ev en t－ free ra te P<0.001 ＜35％ 35-50％ 50％＜ Follow－up（yrs） Ev en t－ free ra te P<0.01 LVEF LVEF 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
nationwide study. Circulation 2015; 131: 624-32.
21）Nagai T, Nagano N, Sugano Y, et al. Effect of corticosteroid therapy on Long-term clinical outcome and left ventricular func-tion in patients with cardiac sarcoidosis. Circ J 2015; 79: 1593-600.
22）Nagai T, Nagano N, Sugano Y, et al. Effect of discontinuation of prednisolone therapy on risk of cardiac mortality associated with worsening left ventricular dysfunction in cardiac sarcoid-osis. Am j cardiol 2016; 117: 966-71.
23）Yufu K, Kondo H, Shinohara T, et al. Outcome of patients with cardiac sarcoidosis who received cardiac resynchronization therapy: comparison with dilated cardiomyopathy patients. J Cardiovasc Electrophysiol 2017; 28: 177-81.
24）Sharma PS, Dandamudi G, Naperkowski A, et al. Permanent His-bundle pacing is feasible, safe, and superior to right ventric-ular pacing in routine clinical practice. Heart rhythm 2015; 12: 305-12.
