肺がんの臨床像と薬物療法
新潟市民病院 呼吸器内科 宮林貴大
肺がんの疫学①
1位 2位 3位 4位 5位 男性 胃 肺 大腸 前立腺 肝臓 女性 乳房 大腸 胃 肺 子宮 男女計 胃 大腸 肺 乳房 前立腺 部位別がん罹患数順位（2010年）2010年に肺がんと診断された患者数
107241人（男性 73727人、女性 33514人）
肺がんの疫学②
1位 2位 3位 4位 5位 男性 肺 胃 大腸 肝臓 膵臓 女性 大腸 肺 胃 膵臓 乳房 男女計 肺 胃 大腸 膵臓 肝臓 部位別がん死亡数順位（2013年）2013年に肺がんで亡くなった患者数
72734人（男性 52054人、女性 20680人）
1993年に男性は胃がんを抜いて肺がんが死亡率第１位 1998年には全体で肺がんが死亡率第１位
肺がんの疫学③
がん死亡率の年次推移
肺がん 肺がん肺がんの疫学④
喫煙
年齢
アスベストの曝露
化学物質の曝露
慢性閉塞性肺疾患
(COPD)
肺がんの危険因子
（肺がんになりやすい人）
肺がんの疫学⑤
喫煙の影響
非喫煙者群のがん罹患リスクを1.0とした場合の 過去喫煙者群、現在喫煙者群の相対リスクおよび寄与危険度割合 男性 肺がん 女性 肺がん 4.5倍 吸う 4.2倍 吸う 2.2倍 やめた 3.7倍 やめた肺がんの予防
・禁煙（予防効果が証明されている）
・早期発見
→検診（胸部レントゲン、喀痰細胞診）
特に
40歳以上かつ喫煙者、アスベスト曝露歴
のある方は肺がん検診をお勧めします。
肺がんの診断①
＜肺の構造とがんの発生部位＞
肺の構造 がんの発生部位 右肺 気管 縦隔 気管支 肺門部 腺がん 大細胞がん 肺野型 扁平上皮がん 小細胞がん 肺門型 肺野部 左肺肺がんの診断②
呼吸器症状 咳、痰 血痰、胸痛 息切れ 声のかすれ 疲れやすい 食欲不振 体重減少、発熱 顔や首のむくみ＜症状＞
一般的症状 その他の症状 頭痛、腰痛、肩痛 転移による症状※早期がんでは症状が無いことが多い。
肺がんの診断③
胸部レントゲン 喀痰細胞診 胸部CT 全身CT、MRI 骨シンチ PET-CT 気管支鏡検査 経皮針生検 外科的肺生検＜診断の流れ＞
スクリーニング 確定診断 病期診断肺がんの診断④
ＣＴ レントゲン＜スクリーニング＞
画像診断 喀痰細胞診 ・臨床症状 ・検診 ・他疾患 精査中 がん細胞 異常陰影？ 異常陰影肺がんの診断⑤
＜確定診断＞
気管支鏡検査 擦過細胞診、生検 経皮針生検 CTガイド下生検 病理検査へ＜肺がんの種類(組織型)＞
腺がん 大細胞がん 扁平上皮がん 肺がんの約50～60％ 肺がんの約5％ 肺がんの約20～30％ 肺がんの約10～15％ 肺門部 肺門部 肺野部 肺野部 非小細胞肺がん 小細胞肺がん肺がんの診断⑥
喫煙との関連大 喫煙との関連大 小細胞がん肺がんの診断⑦
CT MRI 気管支鏡 CT PET-CT 気管支鏡 縦隔鏡 胸腔鏡 CT MRI PET-CT 骨シンチグラフィ＜病期（進行度）診断＞
T （原発巣） N （所属リンパ節） M （遠隔転移） 原発巣の状態（T）、リンパ節転移の有無（N）、 遠隔転移の有無（M）で進行度を判定＜病期＞
原発腫瘍（Ｔ）
Tx： 細胞疹のみ陽性
Tis： 上皮内癌（Carcinoma in situ） T1a： 腫瘍の最大径（≦2.0ｃｍ） T1b： 腫瘍の最大径（2cm＜、 ≦3cm） T2a： 腫瘍最大径（3cm＜、 ≦5cm）、気管分岐部より2.0ｃｍ以上離 れている、臓側胸膜に浸潤、片肺全野には及ばない無気肺 T2b： 腫瘍最大径（5cm＜、 ≦7cm）、気管分岐部より2.0ｃｍ以上離 れている、臓側胸膜に浸潤、片肺全野には及ばない無気肺 T3： 腫瘍最大径（7cm＜）、胸壁、横隔膜、縦隔胸膜 心膜に直接浸潤、気管分岐部より2.0ｃｍ未満 一側全肺の無気肺、同一肺葉内転移 T4： 縦隔、心臓、大血管、気管、食道、椎体、気管分岐部に浸潤 同側他肺葉転移 所属リンパ節 (N) Nx： 所属リンパ節が判定できない N0： 所属リンパ節に転移がない N1： 同側気管支周囲、同側肺門リンパ節転移、肺内リンパ節転移 N2： 同側縦隔、気管分岐部リンパ節転移 N3： 対側縦隔、対側肺門、同側対側斜角筋前・鎖骨上リンパ節転移 遠隔転移 (M) Mx： 遠隔転移が判定できない M0： 遠隔転移がない M1a： 対側肺転移、悪性胸水、悪性心嚢水 M1b： 他臓器への転移
肺がんの診断⑧
-TNM分類-潜伏癌 TX NO MO O期 Tis NO MO ⅠA期 T1aまたはT1b NO MO ⅠB期 T2a NO MO ⅡA期 T1aまたはT1b N1 MO T2a N1 M0 T2b N0 M0 ⅡB期 T2b N1 MO T3 NO MO ⅢA期 T1aまたはT1b Ｎ2 Ｍ0 T2a Ｎ2 Ｍ0 T2b Ｎ2 Ｍ0 T3 Ｎ2 Ｍ0 T3 N1 MO T4 N0 MO T4 N1 MO ⅢB期 Tは関係なし N3 MO T4 N2 MO Ⅳ期 Tは関係なし Nは関係なし M1aまたはM1b-病期分類-肺がんの治療①
外科療法（手術）
放射線療法
薬物療法
細胞障害性抗がん剤 分子標的薬剤全身療法
局所療法
肺がんの治療②
右肺摘除例 右上葉切除例 右上葉区域切除例 右上葉部分切除例外科療法
肺全摘術 区域切除 肺葉切除 縮小手術 部分切除 切除された右肺 腫瘍 リンパ節 切除された肺葉 切除された区域 切除された 組織 腫瘍 リンパ節 腫瘍 リンパ節 腫瘍 リンパ節肺がんの治療③
胸部放射線療法 非小細胞肺がん 小細胞肺がん 放射線治療装置 小細胞肺がん 脳転移 骨転移 ガンマナイフ放射線療法
予防的全脳照射 転移巣に対する照射肺がんの治療④
薬物療法
・切除可能な肺がん ・根治的化学放射線治療 が可能な肺がん 細胞障害性抗がん剤 分子標的薬剤 適応と目的 種類 生存率の向上、治癒 切除不能な肺がん 延命、生活の質を維持 症状の改善肺がんの治療⑤
非小細胞がんの治療方針
病期 ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB Ⅳ
放射線療法 薬物療法
肺がんの治療⑥
小細胞がんの治療方針
・ 原発巣が左右どちらかの肺、 縦隔、近いリンパ節に限局 ・ 以下のリンパ節に転移 同側の肺門リンパ節 同側の鎖骨上窩リンパ節 縦隔リンパ節限局型
限局型の範囲を 超えて進展して いる症例 肝転移進展型
放射線療法+
薬物療法 病期がⅠ期の場合は手術＋薬物療法 薬物療法 リンパ節転移肺がんに使用する薬剤
1960年代 1990年代 2000年以降 細胞障害性抗がん剤 白金製剤 シスプラチン カルボプラチン 分子標的薬剤 エトポシド UFT イリノテカン ゲムシタビン ビノレルビン パクリタキセル ドセタキセル TS-1 アムルビシン ペメトレキセド ゲフィチニブ エルロチニブ アファチニブ クリゾチニブ アレクチニブ ベバシツマブ種類 内容 血液毒性 貧血，白血球減少，血小板減少 消化器毒性 悪心・嘔吐，食欲不振，下痢，便秘 粘膜毒性 口内炎，出血性膀胱炎 肺毒性 間質性肺炎 心毒性 心筋障害，不整脈，心不全 肝毒性 肝機能障害 腎毒性 腎機能障害 神経毒性 手足のしびれ，中枢神経障害 皮膚毒性 にきび，手荒れ, 色素沈着，発疹，爪の変形 過敏症 呼吸困難，血圧低下，じんま疹 その他 脱毛, 性機能障害，2次発がん，血管外漏出など
細胞障害性抗がん剤の副作用
血液毒性とは
白血球減少 生体防御(免疫力) (好中球減少) 赤血球減少 全身への酸素運搬 血小板減少 止血 発熱 口内炎 感染症 各血球の主な働き 主な症状 好中球は殺菌能を有し 生体防御に重要 出血傾向 鼻出血 紫斑 貧血 だるさ めまい血液毒性対策
基本的な対策はうがい、手洗い ・口や皮膚、尿路、肛門からの感染が多いので体を清潔に保つ。 ・外から帰ったとき、食事やトイレ前後に手洗いを。 ・外出時は人ごみを避け、マスクをつける。 ・体調の良いときは毎日入浴、シャワー浴で体を清潔に。 生活上の注意 白血球減少 → G-CSF製剤注射 赤血球減少、血小板減少 → 輸血 医療処置吐き気、嘔吐、食欲不振対策
抗がん剤点滴前に吐き気止めを使用 （予防が重要） 医療処置 ・身体を締め付ける服は避ける。 ・香水のようなにおいの強いものは避ける。 ・部屋の換気をする。 ・においの強い食事はさける。 ・冷たいもの、さっぱりしたものを食べる。 生活上の注意分子標的薬剤とは②
分子標的薬 抗がん剤 抗がん剤 分子標的薬 じゅうだん爆撃 ピンポイント攻撃 ・がん細胞をピンポイント攻撃 ・正常細胞は攻撃しない ・抗がん剤のような血液毒性、 吐き気はほとんど認めない上皮成長因子受容体(EGFR)チロシンキナーゼ阻害剤 • 経口投与 • 日本で保険適応が通っている薬剤は3剤 ゲフィチニブ（商品名：イレッサ） エルロチニブ（商品名：タルセバ） アファニチブ（商品名：ジオトリフ）
EGFRチロシンキナーゼ阻害剤の作用機序
がん細胞増殖 上皮成長因子受容体 (EGFR) チロシンキナーゼ EGFRチロシンキナーゼ阻害剤 チロシンキナーゼを阻害 増殖シグナル伝達 核 がん細胞 増殖シグナル伝達を遮断 がん細胞の増殖を抑制患者背景
・腺がん
・非喫煙者
・女性
・アジア人
遺伝子的背景
・
上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異
がん化の原因。 非小細胞肺がんの30～40%で認められる。 手術検体、生検検体、気管支擦過細胞、胸水検体で検査可能。EGFRチロシンキナーゼ阻害剤が効きやすい人
EGFR遺伝子変異の有無での
抗がん剤との治療効果の差
EGFR遺伝子変異のある肺がんでは抗がん剤に 比べEGFRチロシンキナーゼ阻害剤が良く効く イレッサ 抗がん剤 イレッサ 抗がん剤• EGFR遺伝子変異がある肺がんに対して抜群の治 療効果を発揮する。 • 抗がん剤のような吐き気、血液毒性は少ない。 • 副作用として約5％の頻度で間質性肺炎を発症。 • 皮膚障害、下痢の頻度が高い。
EGFRチロシンキナーゼ阻害剤の特徴
ALK(anaplastic lymphoma kinase)阻害剤
• 経口投与 • EML4-ALK融合遺伝子のある肺がんで使用可能 • 日本で保険適応が通っている薬剤は2剤 クリゾチニブ（商品名：ザーコリ） アレクチニブ（商品名：アレセンサ）EML4-ALK融合遺伝子
・がん化の原因。 ・非小細胞肺がんの約5%に認められる。 ・若年、非喫煙者、腺がんで検出される ことが多い。 ・手術検体、生検検体、気管支擦過細 胞、胸水検体で検査が可能。EML4-ALK融合遺伝子のある肺がんでの
抗がん剤との治療効果の差
抗がん剤 ザーコリ EML4-ALK融合遺伝子のある肺がんでは 抗がん剤に比べALK阻害剤が良く効く• EML4-ALK融合遺伝子のある肺がんに対して極め て良好な治療効果をもたらす。 • 副作用として視覚障害、肝障害、消化器症状、味覚 障害などがある。 • 間質性肺炎の発症頻度は2%程度。
ALK阻害剤の特徴
• 細胞障害性抗がん剤（シスプラチンを含む） 原則入院治療。 計3～4か月程度、入退院を繰り返して治療を行う。 • 細胞障害性抗がん剤（シスプラチンを含まない） 1回目は2週間程度の入院治療が無難。 2回目以降は、通院治療が可能。 治療期間は抗がん剤の種類によって様々。 • 分子標的薬剤 治療開始1～2週間は入院治療が無難。 それ以降は通院治療。
