設の緩和ケア外来なら内科外来のような働きと理解でき 役割もわかりやすい. しかし, PCT は自科のベッドをも たないがゆえに, その外来の役割もわかりにくい. 本発 表では, われわれの外来の実情を報告し, PCT が行う外 来の役割を 察する. 【外来開設の経緯】 PCT が加算 診療を開始した 2006年 8月から外来を開設した. がん 拠点病院には緩和ケア外来の設置が必要という理由から だったので, 中味の検討よりまずカタチから入った. 外 来は毎週金曜午後 2時から 5時. 1件 1時間で 1日 3枠 を予約枠とした. 原則予約制だが緊急コンサルトや他院 からの依頼を 慮し柔軟に対応した. 2008年 4月以降は 主科が望めば薬剤処方も行っている. 【外来診療実績】 2007年 8月から 2008年 7月までの 1年間の外来受診患 者 数は 31名. うち退院後 PCT 併診患者が 26名, 外来 で初診の患者が 4名で, いずれも院内診療科からの依頼 であった. なお, 他院で抗がん治療中の患者 が 1名 で あった. 同時期の入院患者診療実績は, 依頼件数が 153 名, 1日の平 担当患者数は約 20名である. 【ＰＣＴ外 来へのニード】 1) がん性疼痛の薬物治療相談 2) 精神 的苦悩のアセスメントとその対応 3) 手術後遺症や抗 がん薬副作用の治療相談 (リンパ浮腫や脱毛など) 4) 治療法選択場面での意思決定の支援 5) 在宅ケアにお ける家族の悩み相談. 【ＰＣＴ外来の意味と問題点】 入院の場合と同様,外来でも PCT の役割は主治医・外来 看護師への援助であり, その志向性が患者家族の援助に つながり,外来の意味もここにある.その反面,PCT の外 来での働きは自科の診療報酬として数字には反映しにく い. PCT 外来にとどまらずチーム医療を進めるには, この働きを病院が正当に評価できるような仕組みも必要 になるだろう. 13．がん終末期の妻と死別した終末期腎臓がん患者を受 け持って 佐藤 和也，金子 京子，清水 政子 （前橋赤十字病院 ４号病棟） 苅部 舞，浅野 友恵，岡野 幸子 田中 俊行 （同 かんわ支援チーム） 【はじめに】 当院は救命救急センターを併設した急性期 病院で, 入院患者の約 23％ (平成 18年のデータ) ががん 患者である. 今年の 1月に当院もがん診療連携拠点病院 となり, ますますがん患者に対する全人的なケアが必要 となった. 今回, 夫婦ともにがん終末期で当院に入院と なった夫 A 氏を受け持った. 経過の中, 別病棟で妻の死 を迎えた. がん終末期患者であることと同時に遺族と なった A 氏へのかかわりについて 察したので報告す る. 【事 例】 患者 A 氏は 60歳代の男性で, 妻と娘の 3人暮らしであった. 無職, 性格は寡黙で自 から感情を 表出することは少なかった. 進行性左腎臓がんの局所増 大と腰椎転移, 傍大動脈リンパ節転移による左側腹痛と 腰痛があり, 両下肢のしびれを伴っていた. 治療は化学 療法 (イムネース)であった.平成 20年 2月,疼痛コント ロール目的で泌尿器科病棟に入院となった. 一方, A 氏 の妻は左乳がん術後で 10年が経過していたが, 全身骨 転移による全身痛が出現し, 平成 19 年 10月, 疼痛コン トロールで外科病棟にすでに入院していた. 妻は症状が コントロールされ一度退院となった (入院日数 102日) が, 平成 20年 3月, 意識レベルの低下と状態悪化で再入 院となった. A 氏の入院中に妻が再入院となったため, A 氏の疼痛が十 除去できていない状態であったが, 車 椅子を い積極的に妻の入院している外科病棟に面会に 行っていた. その間, 医師からは妻の病状を伝えられる ことはなかった. 妻の死後, A 氏の ADL は極端に低下 し, ベッドから離床することも少なくなった. かんわ支 援チーム」の回診の中で, 何もしてあげられなかったこ とが悔しい」と涙を流し感情を表出する場面がみられた が, その後 A 氏から妻の話をされることはなかった. カ ンファレンスで討論した結果, 傾聴につとめ, 積極的に A 氏に関わることにした.また ADL の拡大を図り,娘の 協力のもと在宅療養という目標を達成することができた (入院日数 77日). 【 察と結語】 A 氏はがんを患った ことで, 不安や恐怖, 孤独感を十 体験していると思わ れるが, さらに, 同病院で同じ薬を服用していた妻もが んで亡くした. 計り知れない悲しみや恐怖があると想像 できる. 急性期病院であることで, がん終末期患者に対 するケアがおろそかになっていることは否めない. 今回 の事例を通して, がん患者であることと遺族であること の両方を持つ A 氏にとってわれわれ病棟看護師はどう あるべきか. そのためにどうすればよいのかを改めて えさせられた. 傾聴により患者の心を引き出し, 目標に 向かって援助していくことが必要である. 14．スピリチュアルケアを通し学んだこと ―「レシピ 集」作成が自 らしさを取り戻した事例― 箱田 春恵，小林江利子，山田はるえ （独立行政法人国立病院機構西群馬病院 緩和ケア病棟） 【はじめに】 スピリチュアルペインは目に見えにくい痛 みであり, 患者の一人ひとりから出てくる心の声をどう 捉え, どう 析し, どうケアに繫げていくかが重要であ る.今回,癌終末期で生きる希望を失い「早く逝かせてほ しい」と訴える患者との関わりの中で, スピリチュアリ ティをキャッチし, 患者の気持ちに向き合っていくこと の大切さを学んだので報告する. 【患者紹介及び経過】 S 氏 60歳 女性 乳癌再発 緩和ケア病棟に入院後 184 第 18回群馬緩和医療研究会
症状コントロールが出来たころより, 自 の闘病生活や ホスピスのことを伝えたいと希望し, ホスピス関係の機 関誌に闘病記を掲載. 家族との温泉旅行の目標を達成後 スピリチュアルペインの表出があった. これまでの S氏 の生き方や会話時の表情の変化から「生きる希望」に繫 がるのではないかと え, レシピ集を作成. 最初は看護 師がリードしていたレシピ集作成であったが, 患者が リードしていくレシピ集作成へと変化して行った. そし て,S氏自身の力でレシピ集は完成した.レシピ集を手に した S氏は「子供達に残すものができた. これで私が死 んだ後も生き続けることができる」と話し, S氏が亡く なった後, 夫は「妻は生き抜くことが出きた」と語った. 【 察】 S氏にとって料理は好きなことの一つであ り, 20年間会社勤めをしながら家族のために料理を作っ てきたことは誇りに思うことであった. そのような背景 からレシピ集作成は S氏のライフレビューをするきっ かけとなり, スピリチュアリティを覚醒させ, 一人の人 間としての存在価値を取り戻したのではないかと え る. 【おわりに】 この事例から, 患者に寄り添い, 患者 と向き合い, 傾聴し, その人らしさを引き出していくケ アのプロセスが重要であること. そして, 最後まで見守 り支え続けることの大切さ, 患者のスピリチュアルケア は家族のケアにも繫がることを学んだ. 15．自宅と病院が遠距離であっても，終末期の在宅療養 を可能にした連携 ―訪問看護の立場からの検討― 亘 智絵，鳥海 尚美，大沢 広美 荒井 千夏 （訪問看護ステーションたてばやし） 在宅への移行の際, 往診医への引継ぎまたは紹介がな い状態で退院というケースは珍しくない. 患者家族は 「信頼関係ができている病院主治医から離れたくない, 見捨てられる」という思いが強く, また症状悪化時の処 置, 例えば穿刺排液など開業医では物理的に難しい場合 もあるためである. しかし病院主治医は通常往診しない ため, 症状悪化や緊急時の対応への不安が大きい. 病院 と訪問看護 ST との連携により, 入退院を繰り返しなが ら, 病院と自宅が遠距離であるにもかかわらずサポート 感を持ち終末期を過ごす事ができた事例を経験したので 報告する. 【事 例】 A 氏 60歳代女性,子宮体癌,肺転 移, 右胸水貯留. 病院で胸水穿刺などの治療後, 2週間毎 の受診で胸水の確認や穿刺で症状コントロールしながら 在宅に移行. 病院は自宅から車で 1時間以上の距離があ り, 状態観察のため, 訪問看護開始となった. A 氏は「福 祉の世話になるなんて」と,初めは拒否的であった. 【連 携の実際および 察】 退院前に訪問看護 ST と病院側 スタッフが顔をあわせて, 問題点・疑問点を明確にし検 討したことで, 症状アセスメント, マネジメントができ, 受診のタイミングを判断することができた. すでに信頼 関係が築けていた病院側が, 訪問看護師を信頼すべき存 在と言ってくれたことで, 当初困難と思われた受け入れ がスムーズになり, モルヒネに対する抵抗感も徐々に払 拭された. また訪問看護師が A 氏の家に何回も足を運 び, 傾聴し, 症状悪化時にも丁寧に対応したことで信頼 関係が築けた. 感冒や胃腸炎時の対応では, 地域の診療 所医師と連携し, 患者家族も「何かあったらすぐ来ても らえる」という安心感をもつことができた. 入院中およ び在宅での様子は PCT 看護師・訪問看護師の間で情報 換し, ケアの方向性などについて電話やメールで話し 合うことができた. 退院時のみではなく退院後の症状 コントロールも視野に入れて, 訪問看護師が病態を理解 し症状に対応する 用薬の準備や対処法を確認しておい たこと, 退院後も病院と訪問看護 ST との連携を取りな がら, アセスメントと評価を繰り返しケアを継続したこ とで, 病院と自宅が遠距離であっても終末期における在 宅生活の継続が可能となったと思われる. 最後は病院で 亡くなったが, 在宅では安心して過ごし, 家族旅行を楽 しむなど, QOL の高い生活を送ることができた. 16．在宅移行後に QOLが向上した一症例 ―医療を暮 らしにあわせる― 見 忍，津久井利恵，福田 元子 萬田 緑平，小笠原一夫 （緩和ケア診療所・いっぽ） 【はじめに】 私は, 癌の患者さんが自宅に帰る＝短い予 後イメージをし て い た. し か し A さ ん は, CV以 外 の ルートを結果として外す事が出来, 私達の予想を遙かに 上回る長い期間において, 症状のコントロールを可能と した. 病院訪問時の A さんは, ベットに横たわり, O2, CV, 塩モヒの持続注入, イレウスチューブを 用中で あった. 家に帰りたいです 帰りたい.」涙を溜ながら訴 えた A さんの目は真っすぐで, そこに強い意志を感じ た.そして「家に帰るお手伝いをさせてください」と握手 をした. そこから始まった A さんの暮らしを中心とした ケアを紹介する. 【患者紹介】 40代 女性 娘と息子 夫 婦 孫 と 同 居. 2008年 1月 膵 頭 部 癌 と 診 断 2月 胃空腸バイパス術施行, 術後腸閉塞症状あり CV管理. 癌性疼痛に対して放射線療法, 温熱療法施行 5月 腹 痛,嘔吐増強,癌性腹膜炎・腸閉塞に対してイレウス管挿 入,疼痛コントロール開始.在宅の希望あり,5月 17日退 院. 緩和ケア診療所いっぽでの在宅ケア開始. 【問題点 と経過】 ①嘔気・嘔吐に伴う苦痛 チューブの違和感, 拘束感による苦痛あり. 入院時, 排液は 2000ml前後で あったが, 退院直後 700ml前後に減少した時点で, 5/21 185
