腹部多臓器同所性同種移植の実験的研究 : 24時間以上生存7例の検討

腹部多臓器同所性同種移植の実験的研究 : 24時間

以上生存7例の検討

著者

風呂井 彰

雑誌名

鹿児島大学医学雑誌

巻

43

号

2

ページ

269-277

発行年

1992

URL

http://doi.org/10.11501/3060963

腹部多臓器同所性同種移植の実験的研究

-

-

2

4

時間以上生存

7

例の検討

風呂井

彰

鹿 児 島 大 学 医 学 部 第二外 科 学 教 主 (主 任

:

τ

ド 明数段) 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第 43巻 第 2サ日Ij f骨I 平 成 3年 8 月 10 H )e

1

i

鹿児島大学医学雑誌 第43巻 第2号269-277頁 平成3年8月 Med. J.Kagoshima Univ.， Vol.43， No. 2， 269-277， August， 1991

腹部多臓器同所性同種移植の実験的研究

-

2

4

時間以上生存

7

例の検討

-風 日 井 彰

鹿児島大学医学部第二外科学教室(主任:千 明教ほ) (原稿受付日平成3年4月22f1)

Orthotopic Allotransplantation of Multiple Abdominal Organs in Dogs

Akira Furoi

The Second Department of Surgery， (Director: Prof. Akira Taira， M. D.) Kagoshima University， Faculty of Medicine， Kagoshima， ]apan

Summary

Orthotopicallotransplantation ofmultipleabdominal organs including the liver， gallbladder，

pancreas， spleen， kidneys， and gastrointestinaltractwere attempted indogs withouL any

immuno-suppressant.Seven dogs toleratedthesurgery and survived for }-6 days. Four of them died of acuterenalfailure， associated with sepsis， hypovolemia， and/or other troubles

Ischemic injury orrejectionphenomenon was notseen histologically in the transplanted kidney. Despite a morphological satisfaction， watery diarrhea and hypoproteinemia required a continuous fluidreplacement inall dogs. The transplanted liver and pancreas well functioned and maintained their morphological integritythroughout the observation time. An early death

was occurred in two cases which revealedatelectasis secondary to perioperative respiratory

infection.These findingssuggested that theprevention oflethal infection and the support of sufficient nutritioninan early postoperative course are essential for the long survival in

multipleabdominal organ transplantation

Key words: Transplantation， Abdomina! Multiple Organs， Hypothermia

1

.はじめに

臓器移植は移植手技や臓器保存法の改善，更 に免疫抑制剤の進歩の結果，欧米では腎移植は もとより心臓・肝臓などの移植も治療手段のー っとして確立されている.隣臓移植では牌臓や 十二指 腸 を 含 め た 複 数 臓 器 移 植 も 試 み ら れ (Starz! et al.1984)，また短腸症候群に肝不全 を合併した小児に肝，膝，胃，十二指腸，小腸， 及び大腸などの腹部多臓器移植を行った報告も あ る (Starzl etal. 1989a;Williams et al. 1989) .更に拡大手術を行っても極めて予後不 良の胆道癌や，通常は切除不能とされる高度進 行胃十二指腸癌に十二指腸，近{立空腸，肝，及 び膝を一括 移 植 す る 試 み も 行 わ れ (Starz!et a!. 1989b)，従来の拡大切除を越えうる手段と しての移植外科に注目が集まっている.腹部多 臓器移植の研究はこれら腹部広範切除・複数臓 器移植の可能性を探る意味でも，また消化管ホ ルモン， リンパ，神経などを介する腹部臓器の 相互関連を究明する手段としても興味が持たれ る.我々は肝，胆，膝，牌，両側腎及び胃から

( 270; 鹿 児 仏 大 学 医 学 雑 誌 第43巻 第2~-;. ド、r&3年8)J 大腸に及ぶ 1I主 ì~:rj 多臓器|口I1 叶1"1:IriJ

H

t

移ネlkの実験を これまで、に犬で、試み，移十I~手技を雌 ι するとと もに良好な移fI!i後血行動態を得た(、ドら1984， 1985 ;熊谷ら1988).今凶これらを )I~慌に免疫 抑制斉IJを!日し3ず に!I-:{{-完験を行い， 24時 間 生 存 7 例，以 L~/k イ{6 liを 得 た の で ， 本 移 柄 法 の 可 能 性 に つ い て 検 川 し た

l

l

. 実験材料及び方法

{本疋10-15Kgで 類 似 の 体 格 ・ 休 前 の 雑 種j

ぷ

犬l7制

l

を用い， I1版j阪反剖郎

i

多!臓臓待

2

号の￨川司小!吋所?好刑['汁，↑性￨ 行つた.移柏:臓需は肝，

n

D.，騨，日年，両側平

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え び

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か ら 下 行 結 腸 に 至 る 消 化 管 で あ る . 1 . 術liiT準 備 ， 麻 酔 及 び 表 Itrj冷 却 低 体jR1 実 験jよは術前2-3日 よ り カ ナ マ イ シ ン 及 び ラクツロースによる腸符前処￨甘を行った. ド ナー及 び レ シ ピ エ ン ト と も 気 竹 内 挿 管 ，

GOF

全身)+~刊しドにクロールプロマジン 1 mg/Kgを l特

1

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:

後 ， 氷 水rjlにj式決する d<I(II冷 却 低 体

i

Iu¥.

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去で 食 jEjhli を 2TC まで ド|年せしめた。 iL~ 体温導入

'

1

1

，

h y d rocortiぉonc10 mg/Kχ， ア プ ロ チ ニ ン l }jiji.位 /Kg， 及 び 抗 生 物 質 を 悦 じ た10%低 分

f

デ キ ス ト ラ ン 溶 液500ml を点滴 ，1T~

i

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.

:

し た . 低 休日

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こ1lう徐 111，長 ilUfllハ:及び不整脈にはドパミ ン 2-5με/Kg/min の持品九'.\?I前古l~ii:‘及びリドカ イン1-2m広/Kε の 静

i

1.:で丸j処した.

2

.

ドナーの手術 ド ナ ー は 胸 腹 部 正 中 切 開 及 び

i

，

lrj側IJJJ骨r

5

下 切 開で開胸開JI起した.腹部大動脈・ド大静脈をま ず

k

.

1

W

I

，次にイ{側後腹膜肢から筏動し，両側腎 とともに後JI反 映 膝 よ り 遊 離 し た . そ の 後 消 化 管 日

1

門 側 を 下 行 結 腸 で 州 側 以 竹 を 勝 目 光 の 近

f

立で 縦 断 し た 疋 に 腹 部 大 動 脈 ・ 下 大 静 脈 ・

1

L

J

棄槽 を 総 腸 竹 動 静 脈 分 校 医 上 で 、 そ れ ぞ れ 結 繋 切 離 し，消化住:及び象Ij離した!臓

f

*

を 腹 部 大 動 脈 ・下 人;静脈とともに腹側へ翻転挙上しつつ，肝をそ の 上 ド 及 び 背 側 の 下 大 静 脈 を つ け た ま ま 後 腹 膜 及び憤隔Jl英から授動した.消化管

r

J側 は 胃 上 部 で 離 断 し ， 醐11

1

'

形 成 術 を 加 えた. 最 後 に 横 隔 膜 l在 上 の 胸 部 下 行 大 動 脈 及 び 下 大 静 脈 を そ れ ぞ れ 周￨周から剥離し，その後の遮断 ・切南Itに備えた. こ の 時 点 で 腹 腔 内 の ほ ぼ 全 臓 器 に わ た る 移 楠 臓 器 ( グ ラ フ ト ) は 腹 部 大 動 脈 と 下 大 静 脈 の み で ドナーと連結している状態となった. 以上 の 操 作 終

f

後， ice slushで 版 院 内 の 川 所 冷 却 を 行 い ， 食 道iMl23-250

C

，I蹴(，~iJllt約 200 C に下降した II.J-点で先に遊離した胸部下行大動脈・下大静脈 を 償 隔 膜111:上で、そ れ ぞ れ 切 離 し て ， グ ラ フ ト を 摘出した. グラフトは

1

1F， JJQ，勝，牌，向ー側

l

f

f

， 及び円から大腸に及ぶ?i'i化管より成り，腹部大 動 脈 ・ 下 大 静 脈 と と も に ー塊 と し て 摘 出 し た こ とになる.この 摘 出 に 作 い グ ラ フ ト の 血 管 床 の洗い出しゃ潅流は行わず， ま た ヘ パ リ ン も 投 与しなかった.

3

.

レ シ ピ エ ン ト の 手 術 レシピエントは腹部正中切￨井]で、開腹した.グ ラ フ ト の 温 存 を 目 的 と し た ド ナ ー の 手 術 と は 異 なり， レ シ ピ エ ン ト で は 剥 離 範 凶 を 含 め 手 術 侵 襲 を 出 来 る だ け 最 小 限 に と ど め た . 即 ち 腹 部 大 動 脈 ・ 下 大 静 脈 は 血 管 吻 介 予 定 部 の み を 後 腹 膜 腔より剥離し，両側??はそれぞれ特門部で粁動 静 脈 を 処 瑚 し 摘 出 し た . 消 化 管 庇 門 側 及 び 口 側 の 離 断 は ド ナ ー と 同 様 に 下 行 結 腸 及 び 円 上 部 で 行い， また )1友 腔 動 脈 ・ 上 腸 間 膜 動 脈 の 根 部 及 び

)

J

F

部下火静脈を周同組織から争Ij離・授動してレ シ ピ エ ン 卜 の 臓 器 摘 出 に 備 え た . こ の 時 点 で 既 に 摘 出 さ れ た 両 側 腎 を 除 き グ ラ フ ト に 対 応 す る レ シ ピ エ ン ト の 臓 探 は 腹 腔 動 脈 ・ 上 腸 間 膜 動 脈及び月￨二上 下 部 下 火 静 脈 で レ シ ピ エ ン ト と 連 結 している. ド ナ ー の グ ラ フ ト 摘 出 に 時 間 を 合 わ せ， レシピエントは総腸骨動静脈分枝甫ー上で腹 部 大 動 脈・下大静脈を遮断して下肢のうっ血を 防 止 す る と と も に 腹 腔 動 脈 ・ 上 腸 間 膜 動 脈 を そ の 桜 部 で 結 繋 切 離 肝 上 下 部 下 大 静 脈 を そ れ ぞ れ の 肝 付 着 縁 で 遮 断 ， 切 離 し て 腹 部 臓 器 を 摘 出した.なお， レ シ ピ エ ン ト に も ヘ パ リ ン は 使 用しなかった. 4.移 植 手 技 ま ず グ ラ フ ト の 腹 腔 動 脈 分 枝 直 上 の 大 動 脈 と レ シ ピ エ ン ト の 腎 動 脈 分 校 直 下 の 大 動 脈 を ， 次 にー圧 い の 肝 上 部 下 大 静 脈 を そ れ ぞ れ 吻 合 し て グ ラ フ ト へ の 血 流 を 再 開 し た . そ の 後 ， グ ラ フ ト 及 び レ シ ピ エ ン ト の 腎 下 部 大 動 脈 ・ 下 大 静 脈 を そ れ ぞ れ 吻 合 し て 下 肢 へ の 血 流 を 再 開 し た.こ れ ら の 血 管 吻 合 は す べ て5-0ーかOポ リ プ ロ ピ レ ン糸 (Prolene) を用い，連続一層縫合で行った. 消 化 管 口 側 は 円 上 部 端 々 吻 合 を 吸 収 性 の3-0ポ リ グ リ コ リ ッ ク ア シ ッ ド 糸 (Dexon) の 全 層 連 4

・

・

・

Orlholopic Allolransplanlalion ofMullipleAbclominal OrgansinI)O.ll;S ( 271) 続 縫 合 に4-0紺糸の紫膜筋!蛍結自↑j縫 合 を 加 え て 行い，

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門 側 は 人

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または結腸端々￨吻合と した. また， )ポ管は)ポ管勝脱吻合後チューブに よ る 外 棲 を 作 成 す る か 単 純 に 以 管 外 棲 と し た . 肢 後 にj品生食水1000mlで 腹 腔￨什の洗浄並びに 復 品 に 努 め ， 十 分 なl上￨租を行った後， ドレーン は 置 か ず ， 腹 壁2)醤 縫 合 で 開 腹 し た ( 凶1) . 1~ll 腹部多臓持移十lH模式 |χi 5.術 中 及 び 術 後 管 理 術 中 及 び 術 後 少 な く と も24時 間 は 集 中 管 理 を ~した.

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l.i'--， 1，ポ足，中心静脈圧，及び食道j品 を 連 続 し て 監 視 し ， 動 脈 血 ガ ス 分 析 ， 電11J午質， ヘマ トクリアト， 血清蛋 白 ， 血 糖 値 の測定， 及 びjノ メ 定 例 検 査 な ど を 定 時 的 に 行 い 呼 吸 循 環 並 び に 輸 液 管 理 の 指 標 と し た . な お ， 復jELには j品 水 潅 流 プ ラ ン ケ yトおよび電熱球照射を利用し た. 術 直 前 ， 術 間後， 及び 術 後24時間毎 に 抗 生 物 質 を 経 静 脈 的 に 投 与 し ， 免 疫 抑 制 斉IJは 全 く 使 用 し な かった.

i

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.

結 果

1.I~ lJlll時!日J: I耐術 (24時 間 以 上 生 存)7例 (表

1

)の冷 r~ll0011寺!日J(臓 探 品200

C

で の 摘 出 か ら移楠終了血流同閉まで)は30-69分(干均39分) で， 24時 間 以 内 の 死 亡 ( 術 死 )10例 と 有 窓 ぷ は 無かった. 2. 術後経過及びタヒ Ij(l (表 1):術死10例 の うち 6例 は JflliJ

i

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I'}間 後 の い わ ゆ る declamping shockで ， 他 の 4例 は 手 技 上 ， 術 後 管 理 1-.の問 題 で 死 亡 し た . 耐 術

7

例のうち，

5

例 は 術 後24 長] 移，!'if.lh比hfI f)ogNu. じIT

*

(min) !I~イf11数 タヒ￨刈 02 33 3 Ul AlぺA:、ノ卜、ー 05 30 H予l吸不全 06 40 3 h1lA1ぺAノ:、1ラ 07 30 つ l!t，I(1l 08 69 2 lff不全 12 37 呼吸不全 ]7 33 6 ~f 什Á.'、-ノ~三

*

CIT; Cold IschemicTime 時 間 以 内 に 充 分 な 日 発H千吸と咳嚇反射が認めら れ ， 気 管 内 チ ュ ー ブ を 抜 去 し ， そ の 後 の l呼吸状 態も良好であったが， 2例 (DogNo. 5司 12) は人 u呼吸{，~からの離脱が|本|難であったため， 術 後24時 間 及 び25時間でそれぞれ￨呼吸不全とし て 犠 牲 死 せ し め た . 剖 検 で

2

例 と も 広 範 な 無 気 肺を認めた. また7例とも術後'，1灼jにヘマトク リット他の低下を認め， 手術おIJからの I(ll↑1/:JJ反水 の 漏't

U

を認めた例もあり，、￨サ.:)1 000 mlliij後 の 新鮮血愉 líll を必~とした. I例 (No. 7) は 持 続 '1"1:1'1'1 J(Tlのため， 38時間 I1に 峨 性 化 せ し め 刊 検で、腹JJ宅|人l 剥 ~m:ì切に大辛の i駈~/(Il塊を

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めた.1，ポ は 復jlA花 び に 血 圧 の 上 舛 と と も にH.Hに 流

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，

し ， 術 後24/1寺山jは約 6ml/Kg/hr (lflH術 7例 の 平 均 ) のjポ祉が伴られた H予吸術以 動 態 の 不 安 定であった￨苅述の 3例を￨徐き， 4例 は 気 竹 内 チューブの抜符後， ドパミンを

'

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断減司11卜.し，術 後24時間以降飲水，歩千

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もり能となった. しか し，水機'1"1:ド術が続くため， 1 11500-1000 ml の10%糖 ・屯解質 維 持 液 を 投l止した.その後4 例 と も 次 第 にjポ出:が減少し，全身状態が思化し た た め ， そ れ ぞ れ40， 60， 60， 12411寺IHl~j に松 牲死せしめた. 3.最 長 生 存 :敏 長 生 存 は124時/11¥で ， 術 後

( 272) ! 良 川 島 大 学 医 学 雑 誌 第43巻 第2サ 千成3年8月 7時間jで ド パ ミ ン を 中11.-し，J 7時 間 で 気 管 内 チューブを抜管し 33時間で歩行及び飲水可能 となった.写真1は術後5日目のものである. 川形食も一時県取可能であったが，水様性下痢 が続き，その後尿量の減少とと もに120時間目 を越える頃からH予吸促迫など全身状態、が急激に mg/dl

3

2

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o

1 2 3 4 5

K

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600

400

200

O days

GPT

1 2 3 4 5 days 悪化したため， 124時間日に犠牲死せしめた 4.血液生化学的変化;呼吸循環動態が安定 していた4例をキ食言すした. 1 )肝 機 能 検 査 (岡2，124時 間 生 存 例 の み): 4例とも死亡時まで黄位は認めず総ピリ ル ピ ン 値 は 1mg/dl以 下 に 推 移 し た . GOT，

KAU

40

20

O )lg/dl

30

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ALP

1 2 3 4 5

days

NH3

1 2 3 4 5 days 1'X12 :移植後肝機能の変化 (61:1生存例) GPT 他はf'n'川、例でも術

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[

後600KU以下でその 後 漸 減 し た ALP，NH3値もそれぞれ30KAU， 200ug/dl以 下 で 安 定 し た 値 を 示 し た が ， 総 蛋 白値は

i

朝

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次低下し，死亡時平均

2

.4g/dlであっ た.イ ン ス リ ン の 分 泌 、 も 認 め ら れ 仇 糖 値 は mg/

d

.

100

80

60

20

O 1 2

3

4 5

days 200mg/dl以下にコントロールされた 2 ) 腎 機能 検 査 (図 3): BUN，クレアチニ ン値は4例とも徐々に上#し， 124時間生 存例 は5日目に BUN99.4 mg/ dl， ク レ ア チニン 3.9 mg/dlを示した. mg/dl

5

3 2 O ₂

C

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.

3 4 5

days 1;;.:13:移柚後腎機能の変化 (31:1以上生存例) Orthotopic Allotran日plantationofMultiple Abdominal Organ日in¥)(収日 (2n 1

3

)血 液学的変化

4

例とも移十

l

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i

円以外愉 血 は 行っ て い な い が，犠牲死までのヘマトク リット，ヘモグロビン， 及び赤血球数の最低仙 は そ れ ぞ れ26%，9.5g/d!，

3

5

5

)j /mm3_にと ど ま っ た . 白 血 球 数 は 4例 と も 移 柄 後1-2)j /mm3で 経過 し た が，60時 間 生 存 例 (No.6) と40時間生存例(No.8)で死亡時それぞれ2900， 1300/mm3と急激な低 下 を示 し た. 血 小 板 は 60時 間 生 存 例 (No.6)が 死 亡 時2.4

h

/mm3 と低下したが，他の3例は全経過を通じて7万 /mm3以上であった.白血球減少と血小板減少 を示した60時間生存例 (No.6)と内1D1球減少 のみを来した40時間生存例 (No.8)で は い ず れも prothrombintime (PT)の 著 明 な 延 長 と fibrinogenの 低 下及 び fibrindegradationpro -duct(FDP)の上昇ーを認めたが，124時間中作例 では全経過を通じていずれの値も正常 範

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Jl

i

1什に あった. 4 )細菌学的検査 :白血球減少 疑￨市￨能異r1t;;. を示した40時間生存例 (No.8) で静JjJ~IITL及 び 腹水中より enterococcusが証明された. 5.組 織学的検査:呼吸循環動態の安定して いた4例について検討した. 1 )肝 臓 (写真2): 4例とも類洞の拡幅と うっ血を認め， 一部に小葉中心性に

H

F

細胞の変 性 ・壊死を認めたが，その程度は軽度で， ftF小 葉構造は良好に保たれていた.グリソン鞘に少 数のリンパ球，形質細胞の浸

i

問を認めたが小葉 間胆管 ・門脈には異常を認めなかった 写真2 肝組織像

(

X

20， 6 H '1ミイバ列) 2 )牌 臓 (写真 3): 4例 と も 牌 の 構 築 は 良 好に保たれていたが，静脈i同の拡張と髄;~の肥 厚を認め，髄'ぶには少数の形質主111)]包川b:*f11胞 の泌

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をiitめた.Jl'J，~ 1什の小動脈，・

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長には明か な r(IL

全

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三

h瓦は認められなかった 写 t~3 :!J中組織像

(

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100， 6 11生存例) 3 )腸間膜似部リンパ節 (写真 4，12411..y1日j 生存例):リンパ節構造の乱れは無かったが， 全体的に1)ンパろ !j包構造の減少 T キ111 )j~Î'.れ.r& の拡大， リンパ知

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以と

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i~d日伝におinuメ histiocytosisの

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比を認めた. 勺:~'~4 :!J易 I~\jji財民百

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リンパ節の組織像

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50， 6 H

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イバタリ) 写U5 :

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組織像 (¥ 200. 6 11'1_:イパ刈)

( 274 ) 脱~\!.応大学医学科{: ，，~， 第43どさ 第2;J- 、T'-成3年8.H 間/色作例で近似以来111管

J

'

J

之の '11王山の水腕様変↑"1: を認めたが， 124時 間 生 存 例 も 合 め ， 髄 質 ・ 小 血管系にはう っ血以外に，炎拍;や

r

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l

.

衿 形 成 は 認 められなかった.また糸球休にもうっl肌以外に， 微小lUl衿などを認めなかった. 技 5 引)小Jj腸揚j陽 (写

J

真

l

6

引): 4例 と も 小 腸 粘 膜 に

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散

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伯在在i五

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シミ汁汗川，↑

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刊性

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皮の剥離離:や出 l血打机川削けL'，↑性￨ 粘膜￨怖川占吋￨有j肘刊の変化に比して炎症反応応‘は之しく， 少 数 の1単作校紺細￨胞の;浸受潤を認める粘H膜!院英下制組

i

織 は 浮 脱 状 に

J

拡五広:メ大〈し

ι

，静!脈派のうつ血，

よ

お

I炭を認めた. なお l血管内に血栓形成は無かった 写九6 小)j易組織{象

(

X

50， 6 H 'I.:u:例) 6 )人:)J詰 (写 真7):小腸に散イ1:l'if:に比られ た 粘 膜 の 脱 法 は 人:JJ誌には無く，粘JJ史卜み

1

1

織 の浮 腕状の拡大， うっ前1を認めた 写~'[7 :大腸組織像 (1'50，6 f1'1て作例) 7) JI利政 (写真8): 4 例と も林内外分泌~*III J J包は良好に保たれ，出

r

f

r

L

，J袋死，

r

f

l

L

衿 形 成 な ど は認められ な かった 写U8: JI字組織像

(

X

100， 6ト￨生存例) 8 )レシピエン トのJj，j)(写 点9，]241時 間 生 イヂ例): JJM実質ではう っ

f

l

rLに伴う 11M)}包壁の肥Irj を .ì~l) に認めたが，細胞法制は認めなかった. れ竹文， lli!î 動 Jj)長・静脈には明らかな異'，;;~'Iiji'比は j，~，められなかった. 写 t~9 :レシピエン 卜のJI市組織像 (X 100. 6 11'1:イ長例) 写t~10 :レシヒエントの胸竹廿髄組織像 ( ~ 200. 6 f-I/I~イf例) Orthotopic Allotransplantation ofMultipleAbdominal OrgansinDogs ( 275) 9 ) レ シ ピ エ ン ト の 胸 骨 骨 髄 ( 写 真10，124 時 間 生 存 例 ):骨髄は過形成を示 し ， 頼 粒 球 系 の幼若細胞の増加，赤芽球， リ ン パ 球 系 の 減 少 をみとめたが，

p

核 球 に は 異 常 を 認 め な か っ た . 10)心 筋 (写真11): 心 筋 細 胞 に は 配 列 異 常 や 炎 症 所 見 は 無 い が ， 散 在 性 に 心 筋 の 好 酸 性 変 性 を 見 た . 心 外 膜・心 内 膜 に は 著 変 は 認 め ら れ なかった. 写真11:レシピエントの心筋組織像

(

X

200， 6日生存例) 11)そ の 他 : 多 く の 例 で 移 植 臓 器 の 紫 膜 商 に 腹 膜 炎 を 示 唆 す る フ ィ プ リ ン の 析 出 及 び 好 中 球 の浸潤を認めたが，細菌巣は認められなかった.

N.

考 案

腹 部 多 臓 器 移 権 は 移 植 臓 器 の 組 み 合 わ せ や 移 槌 手 技 に 違 い は あ る も の の す で に 実 験 的 研 究 の 段階 (Starzletal. 1962)を 越 え て 臨 床 的 応 用 の段階 (Starzlet al.1984， 1989a， b; William etal. 1989)に 進 み つ つ あ る . 本 実 験 で は イ ヌ を 用 い ， 腹 部 の ほ ぼ 全 臓 器 を 同 所 性 に 移 植 し て い る 点 で他 の 多 臓 器 移 植 と は異 な る も の の ， そ の 生 存 実 験 で24時 間 以 上 生 存 し た の は

7

例 ， 最 長 生 存

6

日 で ， 長 期 生 存 に は 克 服 す べ き 課 題 も 多い. tarzlet al. (1962)は腎を除き，肝，勝，牌， 及 び 全 消 化 管 を イ ヌ で 同 所 性 同 種 移 植 し 5例 が5-9日 生 存 ， そ の 多 く がdenervationに 関 連 す る と 思 わ れ る 消 化 管 出 血 で 死 亡 し た と し ， グ ラフトには全く距絶反応を見ないか， または認 めても軽度で， レ シ ピ エ ン ト の 骨 髄 や リ ン パ 節 は 低 形 成 を 示 し graft-versus-hostreaction

(

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)

を 示 唆 す る 所 見 を 報 告 し て い る . ま た 近 年 Starzlet al. (1989a)は ブ タ で こ の 実 験 を 再 開 し 週 間 以 上 の 生 存18例を得，多く の 例 で 下 痢 が 問 題 と な っ た も の の ， 死 因 と し て は敗

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抗 や

GVHR

を 挙 げ て い る . 政 々 の 行 っ た 今 回 の 多 臓 器 移 植 で は Starzlet al. (1962， 1989a)の 移 植 臓 器 に 両 側 腎 も 含 ま れ る 点 に 大 きな相違があり同一に は 論 じ ら れ な い が ， 少 な く と も 出 血 性 下 痢 や 穿 孔 な ど の 消 化 管 に1包因す る 死 亡 は24時 間 以 上 生 存7例 に は 認 め ら れ な かった.また観察時間が短いが， 6 U以 内 に は 組織学的に矩絶反応や GVHR の ~JT 凡も認めて おらず，死因ともなっていなし. 我々の腹部多臓器移植では死亡時全臓 6~ に共 通 し て 組 織 学 的 に 軽 度 の う っ 血 が 認 め ら れ る が ， こ れ は 全 身 状 態 が か な り 悪 化 し て か ら の 犠 牲 死 ・剖 検 の 影 響 と 考 え ら れ た . 心 筋 に 認 め ら れ た 散 在 性 の 好 酸 性 変 性 は 末 期 的 なl川 正 の 低 下，循環障害に法ずく一次的所~と与-えられ， 全身のうっ血所凡と合致する. 一方 我 々 は 低 体 温 導 入 下 の 移 楠 操 作 中 ， グ ラ フトの中の洗い出しゃ潅流は行わず， またへ/。 リ ン も 使 則 し て い な い が

7

例 巾

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衿を起￨材と する j臓 器 不 全 や 器 質 的 損 傷 を 組 織 争 的 に 認 め た も の は 無 く ， 死 因 と も な っ て い な い . こ れ は 低 体 損 下 で、の 血 小 板 減 少 を 主 体 と す る 血 液 凝1，可能 低 下 (Villaloboset al.1958;Sands et al.1979) の効果と考えられる. グラフトの￨担血￨時 間 は 臓 器 温 約200 Cで60分 以 内 (表 1)で，月下，腎 ，J.えび小腸での j品 I~fl血許 容 時 間 が そ れ ぞ れ40-50分 (Farkouhet al. 1971)， 1-2時間 (Calneet al.1963)， 及 び21時 間 (Lillehciet al.1959)と い う 報 告 か ら し て も移植中の冷￨混血は問題とはならず，組織学的 にも問血性障害は認められていない. 7例 中 最 も 多 い 臨 床 的 死 因 は 腎 不 全4例 で あ っ た . 術 直 後 は 全 例 良 好 な 尿 流 出 を 認 め る も の の ， 徐 々 に 尿 量 の 低 下 停 止 ， BUN， ク レ ア チ ニ ン の 上 昇 を 来 し 臨 床 的 に 腎 不 全 を 死 悶 と したが，剖検では虚血による急性尿細管壊死， 血栓による梗議， ま た は 急 性 組 絶 反 応 な ど 特 性 の 腎 不 全 を 示 唆 す る 所 見 は 認 め ら れ な かった Cardiogenic shockは 剖 検 所 見 か ら は 考 え ら れ ず ， 下 痢 ， 腹 水 及 び 重 篤 な 低 蛋 白 血 症 に 伴った 効循環[血液是減少 (hypovolemicshock)に

(276

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鹿 児 品 大 学 医 学 雑 誌 第43巻 第 2号 、I~ 成 3

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8月 よる!臓掠循環不全としての肝不全が考えられ た.特に601時間生存例 (No.6) と40時 間 生 存 例 (No.8)では白血球の念、j敢な減少とともに 血 小 板の低下，PTの延長などの i疑問￨能異常を 認め，史に血液常養で点111I果

i

が証明されており， septicshockも加わったものと考えられる.術 前，術巾，術後を通じて敗血症の予防対策の徹 底とともに，腸管機能回復までの有効循環血液 長の維持 ・栄養管理の改善如何で今後更に長期 生存が期待出来るものと思われる. 2例(No.5， 12)の臨床的死閃は呼吸不全で， 剖検で広範な

1

眠気肺を認めたものの，低休

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で 懸念された肺水腫の所見は無く，術前からの￨呼 吸帯感染症やフィラリア症による呼吸機能低下 が起因しているものと思われ，より慎重なレシ ピエントの選択が望まれた. 1例 (No.7) は I J則的付細川

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i11) (横隔膜後1M)からの持続的出￨侃 を死￨大￨としたが他の臓砕からの出

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ーなどいわゆ る DIC の所凡は~く，手技的な問題と考えら れた 腹部多!蹴掠移11f{で、のもう 4つの興味ある点は 移11ltj臓(.~の機能で、ある. 24時間生存

7

例では巾 ii~/ l:.化学検査，組織， ijr 凡などから移柄された }jf には機能的欠陥は見いだせない.これは移柄後 3-5

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には ALP，GPTな ど の 異 常 が 著 明 と な り，

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~絶反応の所見をう1 する肝単独移柄 (Porter 1969;熊符ら，1986)と大きく異なるところで， 多臓持移梢と肝単独移柄との免疫反応の長違が ïJ~ 唆される.勝も組織学的に異常 '~r凡は認めら れず，インスリンの分泌も雌認され， 10%糖 ・ 屯解質液投与下で血糖値も200mg/dl以下にコ ントロールされており，充分な内分泌機能を保 持したものと考えられる.月末外分泌能の検討'-を 行うには宅らなかったが，血中アミラーゼ値は 全経過を通じて正常であった. また多くの例で 腎機能低下を示したが先述の如く腎性と言うよ りむしろ腎前性の腎不全と考えられた.消化管 ではt~ 絶反応や虚血障害は組織学的に認めな かったものの，小腸に散在性にびらんを認め， 全例に下1fjlと著明な低蛋白血症を認めた.リン パ路~I析の手術手技に法ずくリンパう っ滞に伴 う 脂 肪 吸 収 障 害 (Lilleheietal.1966; Goottet al.1960)やdenervationに よ る 腸 管 運 動 能 の 異 常 ( Ballingcret al， 1962:Sarret al.1981: Christensenet al.1983)な ど がこれら下痢と 低蛋白血症に関与しているものと考えられる. なお，組織学的に移楠腸管に紫膜炎の所見が認 められており，長時間の移柄操作による影響と 思われた. Starzl etal. (1989a)， Williamset al.(1989)の 小 児 腹 部 多 臓 器 移 植 で は 2カ月 すると下痢の減少を認め，この間に移植腸管の 機能的順応が始まることを示唆している.また Starzl etal.(1989b)の成人腹部一括移植では レシピエントの殆どの腸管が残存し，移植後消 化吸収而での問題は認められていない.これは 小 児 腹 部 多 臓 器 移 植 で の 下 痢 が denervateさ れ， リンパ路の交通の無い移植腸管特有の課題 である事が示唆される.本実験では消化吸収能 や腸管運動能などの検索をするには至っていな いが，移植後腸管機能がどの様に回復するかは その!日jの栄養 [~î で、の管理とともに今後の責要な 課題である.

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結 語

雑純成犬を用い，肝， JJI~ ，勝，牌 両側 lfT ， 及び円から大腸に及ぶ腹部多

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臓器同所性向椛移 摘を行い， 24時間以上生存

7

例，最長生存

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日 を得た.この間組織学的には移柄臓器に組絶反 応， Û~[(rL障害， j血栓などの器質的異常所見は認 められなかった.血液検査上も肝，勝は充分機 能しているものと判断されたが，腎では敗血痕， 有効循環血液量の減少に起因すると思われる作 機能の低下を来し4例 の 夜 接 死 因 と な り 呼 吸 掠感染症が潜在したと思われる術後早期の無気 ) j市 (

2

例)とともに致命的であった.また全例 に下訴Ij，低蛋白血症が認められ，移植腸管の機 能 異 常 が示唆された.感染症の予防，輸液栄養 l市での充分な管理に留意することで，より長期 止存が可能であると思われた. 縞を終えるにあたり，終始御指導，御校閲を 賜りました，平 明教授に深謝致します.また 懇切なる御指導を賜りました病理学教室，占田 浩己教授，終始御協力を頂いた熊谷輝雄，原因 袋J故，上村亮三，並びに教室の諸氏に深く感謝 致します. なお本研究の一部は第21回日本移植学会総会 OrLhotopicへIlolransplantalionof Multipl(‘入bclominalOrgans ill })n氏出 _{C 2'77 )} で発表した. 本研究は鹿児島大学医学部付属動物実験施設 に於しEて

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の動物実験指針に従って行われた ものである.

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