胸腔鏡下肺切除術後患者における身体活動量の推移とその関連因子
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(2) 2. 理学療法学 第 45 巻第 1 号. いて調査された報告はない一方で，肺癌患者の身体活動. 有無を診療録より調査した。胸腔ドレーン留置期間は手. 量は，治療開始前の時点ですでに低下しているとの報告. 術翌日抜去の場合を 1 日とした。入院期間は入院日から. 7）. ，術前から活動性低下をもたらす因子を有して. 退院日までの日数であり，全例が手術前日入院であっ. いることが考えられる。低侵襲手術が普及したことに. た。術後呼吸器合併症は，入院期間中に医師によって画. よって，呼吸器併存疾患を有する者や高齢者であっても. 像所見，血液生化学検査，臨床症状から診断され，治療. 肺切除術が可能となり，対象者の背景因子も多様化して. 介入を要した肺炎，無気肺，肺瘻遷延および乳糜胸の有. きている。その中で，術後身体活動量低下のリスクが高. 無を調査した。. もあり. い症例を術前時点で把握できれば，身体活動量向上に向. 呼吸機能の指標として，努力性肺活量（forced vital. けた理学療法の介入内容や対象者の選定をするうえで有. capacity：以下，FVC） ，一秒量（forced expiratory vol-. 益である。. ume in 1 second：以下，FEV1）および一秒率（以下，. そこで本研究では，胸腔鏡下肺切除術周術期患者に対. FEV1 ／ FVC）を術前および 2POM で測定した。. する理学療法の評価指標として，周術期身体活動量の推 移を客観的に評価するとともに，術後身体活動量の推移 にかかわる因子を検討することを目的とした。 方 法. 疼痛の指標として，動作時の Numerical Rating Scale （以下，NRS）を退院後および 2POM で評価した。 運動機能の指標として，下肢筋力を表す等尺性膝伸展 筋力（以下，膝伸展筋力）と運動耐容能を表す 6 分間歩 行 距 離（6-Minutes Walking Distance： 以 下，6MWD）. 1．対象および倫理的配慮. を術前，退院後および 2POM で測定した。膝伸展筋力. 2016 年 2 月∼ 2017 年 4 月の間に当院にて，肺腫瘍に. は Hand-Held Dynamometer（アニマ，ミュータス F − 1）. 対する胸腔鏡下肺切除術を予定された患者を対象に，前. を用いて測定した。測定肢位は，股関節と膝関節が 90°. 向き観察研究を行った。対象者の選択基準は，術前に化. 屈曲位の椅子座位として，1 回 5 秒間で左右各 2 回ずつ. 学療法や放射線療法を行っていない者，身体機能測定に. 測定し，左右の最大値の平均を体重で除した値を解析値. 影響を及ぼす整形外科疾患，末梢動脈疾患および中枢神. とした。6MWD は米国胸部学会のガイドライン. 経疾患を合併してしない者とした。ただし，術前評価以. じて実施した 6 分間歩行試験から得た。測定場所は院内. 8）. に準. 降の身体活動量測定を完遂できなかった者，退院後に化. 廊下の片道 30 m 歩行路として，6 分間最大努力下で歩. 学療法施行目的や呼吸状態悪化によって再入院を要した. 行した合計距離を解析値とした。6 分間歩行試験の前後. 者は，それ以降の評価実施対象から除外した。. で は 経 皮 的 動 脈 血 酸 素 飽 和 度（percutaneous arterial. なお，本研究の実施にあたって，対象者には書面およ. oxygen saturation：SpO2）と修正 Borg scale による息. び口頭にて本研究の目的と内容を十分に説明し，書面に. 切れの程度の評価を行い，試験前値から試験後値を引い. よる同意を得た。また，本研究は聖路加国際病院倫理委. た変化量を⊿ SpO2 および⊿ Borg として算出した。. 員会の承認を得て実施された（承認番号：15-R092）。. 健康関連 QOL の指標として，Short Form-8（以下， SF-8）のうち，身体的サマリスコア（Physical Compo-. 2．評価項目 各評価項目の測定時期は，入院の 1 ヵ月∼ 3 日前の時. nent Summary： 以 下，PCS） と 精 神 的 サ マ リ ス コ ア （Mental Component Summary：以下，MCS）を術前，. 期（以下，術前），手術翌日∼退院前日の時期（以下，. 退院後および 2POM で評価した。. 入院中），退院後 3 日∼ 1 ヵ月以内の時期（以下，退院後）. 身体活動量の指標として，一日あたりの歩数と 3 METs. および術後 2 ヵ月経過日の前後 1 ヵ月以内の時期（2. 以上の中強度活動時間を術前，入院中，退院後および. postoperative month：以下，2POM）の 4 つの時期と. 2POM で測定した。測定機器には，内蔵された 3 軸加. した。. 速度センサーによって活動強度を識別可能な歩行強度計. 評価項目は，背景因子として，年齢，性別，身長，体. （テルモ，メディウォーク）を用いた。装着方法は，テ. 重，body mass index（以下，BMI） ，仕事の有無，喫. ルモ社の示す使用方法にしたがって，本体をポケットに. 煙歴，診断名，肺癌病期分類および呼吸器併存疾患，手. 入れるもしくはネックストラップを用いて首に掛けて装. 術内容および術後経過として，切除範囲，出血量，手術. 着し，起床から就寝までを測定した。測定期間は先行研. 時間，胸腔ドレーン留置期間，術後呼吸器合併症，入院. 究に基づいて. 期間，理学療法実施期間および術後歩行開始病日を調査. 定を行い，最大で 5 日間までの平均値を算出した。入院. した。呼吸器併存疾患は，慢性閉塞性肺疾患（chronic. 中については入院日，手術日と退院日を除く全日を解析. obstructive pulmonary disease：以下，COPD） ，間質性. 対象として，平均値を算出した。退院後と 2POM での. 肺炎，気腫合併肺線維症（combined pulmonary fibrosis. 活動量計の回収は，封筒による郵送とした。また，術前. and emphysema：以下，CPFE）および気管支喘息の. 値に対する術後各時期の歩数の比を身体活動量回復率. 9）10）. ，各時期で少なくとも 3 日以上の測.
(3) 胸腔鏡下肺切除術後患者の身体活動量. 3. （＝術後値／術前値× 100）として算出し，退院後時点 ま で の 回 復 率 を Early Recovery Rate（ 以 下，ERR） ， 2POM 時点までの回復率を Midterm Recovery Rate（以 下，MRR）と定義した。 3．周術期理学療法プログラム 術前にインセンティブスパイロメトリーや腹式呼吸等 の呼吸トレーニングと排痰方法の指導を行い，術後は手 術翌日から早期離床，呼吸トレーニングおよび排痰指導 を原則 1 回／日の介入頻度で行った。疼痛管理について は，術後から胸腔ドレーン抜去までは肋間神経ブロック または硬膜外麻酔を使用し，抜去後からは全例が鎮痛薬 図 1 各測定時期の対象者数と除外理由. を内服した。理学療法士による介入や看護ケアは従来通 りの標準的な内容で，疼痛の程度や胸腔ドレーン，酸素 療法の有無によって，介助下もしくは患者の自発的な離 床を促したが，身体活動量に関する直接的な指導は行わ. 表 1 背景因子，手術内容および術後経過（n=40） 基本属性. 年齢（歳）. なかった。退院時指導についても，身体活動に関して統. 性別（男 / 女）. 一された指導は行わなかった。. 身長（cm）. 4．統計解析 解析対象は，術前評価以降に一度も評価を受けなかっ. 術前呼吸機能. 69.6 ± 8.6 24 / 16 160.9 ± 7.6. 体重（kg）. 62.2 ± 12.0. BMI（kg/m2）. 23.9 ± 3.7. 喫煙歴あり. 31 (77.5%). 努力性肺活量（L）. 3.0 ± 0.7. た者を除いた全対象者とした。3 時点以上の測定を行っ. ％努力性肺活量（％）. た身体活動量，6MWD，膝伸展筋力および SF-8 の経時. 一秒量（L）. 的変化の検討には，混合効果モデルを用いた。混合効果. ％一秒量（％）. モデルは脱落した対象者や欠測を妥当に扱うために採用. 一秒率（％）. 70.4 ± 9.2. 原発性肺癌. 35 (87.5%). した。すべてのモデルは，測定時期を固定効果，対象者 の個人内の継時的変動を変量効果とした。また，ShapiroWilk の正規性検定を行ったうえで，呼吸機能の術前後. 診断名. 107.9 ± 17.1 2.1 ± 0.5 103.0 ± 17.9. その他. 5 (12.5%). 肺癌病期分類. Stage Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ. 33 / 1 / 1. 呼吸器併存疾患. COPD. 1 (2.5%). の比較には Wilcoxon の符号つき順位検定を用い，身体. 間質性肺炎. 1 (2.5%). 活動量回復率と術前の年齢，呼吸機能，身体活動量，運. CPFE. 動 耐 容 能 お よ び 健 康 関 連 QOL と の 相 関 の 検 討 に は，. 気管支喘息. Spearman の順位相関係数を用いた。さらに，身体活動. 手術内容. 切除範囲 （葉 / 区域 / 部分）. 量回復率を従属変数，単変量解析にて有意な相関を認め. 出血量（ml）. た項目を独立変数として，ステップワイズ法による重回. 手術時間（分）. 帰分析を行った。すべての解析において統計学的有意水. 術後呼吸器合併症. 準は危険率 5％とし，統計ソフトは R version 3.3.1（R Core Team (2016). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria.）を使用した。 結 果 1．対象 選択基準を満たし，研究参加同意を得られた 45 例の うち，術前評価以降に一度も評価を受けなかった 5 例を. 術後経過. 4 (10%) 5 (12.5%) 15 / 18 / 7 40.9 ± 52.9 182.1 ± 58.4. 無気肺. 1 (2.5%). 肺瘻遷延. 3 (7.5%). 乳糜胸. 1 (2.5%). 胸腔ドレーン留置期間 （日）. 1.9 ± 1.9. 入院期間（日）. 7.3 ± 2.4. 理学療法実施期間（日）. 3.7 ± 2.5. 術後歩行開始病日（日）. 1.1 ± 0.5. 数値は平均値±標準偏差または対象者数（割合）を表示． BMI：body mass index，COPD：chronic obstructive pulmonary disease，CPFE：combined pulmonary fibrosis and emphysema. 除外した 40 例を解析対象とした。各測定時期の対象者 数と除外理由を図 1 に示す。また，2POM までの評価. 動量といった背景因子に有意差を認めなかった。対象者. を完遂した 32 例と除外された 13 例では，年齢，性別，. 40 例の背景因子，手術内容および術後経過を表 1 に示. 呼吸器併存疾患の有無，術前呼吸機能および術前身体活. す。切除範囲は肺葉，区域および部分切除がそれぞれ.
(4) 4. 理学療法学 第 45 巻第 1 号. 表 2 混合効果モデルを用いた各評価指標の継時的変化の結果 術前. 歩数 中強度 活動時間. 入院中. 退院後（n=40）. 2POM（n=32）. Mean(SD). Mean(SD). 平均値差 (95%CI). p. Mean(SD). 平均値差 (95%CI). p. Mean(SD). 平均値差 (95%CI). p. 6455.2 (3021.6). 1627.0 (1930.4). ‒ 4828.2 (‒ 3953.8, ‒ 5702.6). <0.001. 4487.1 (2769.4). ‒ 1968.1 (‒ 1093.7, ‒ 2842.5). <0.001. 6241.9 (3424.1). ‒ 323.0 (607.3, ‒ 1253.5). 0.870. 11.0(11.8). 1.1(1.7). ‒ 9.9 (‒ 6.6, ‒ 13.2). <0.001. 5.7(7.9). ‒ 5.3 (‒ 2.0, ‒ 8.6). 12.2(13.3). 0.9 (4.4, ‒ 2.5). 0.936. 505.9 (95.7). ‒ 14.7 (3.1, ‒ 32.5). 0.106. 0.005. 6MWD. 519.1 (97.2). 464.4 (105.3). ‒ 53.9 (‒ 37.3, ‒ 70.5). ⊿ SpO2. 0.45(1.5). 1.38(2.2). 0.9 (0.3, 1.5). 0.007. 1.2(2.0). 0.7 (0.1, 1.4). 0.041. ⊿ Borg. 2.3(1.7). 3.2(1.9). 0.9 (0.3, 1.5). 0.004. 2.8(2.0). 0.5 (‒ 0.04, 1.2). 0.128. 膝伸展 筋力. 51.6(15.5). 48.5(14.3). ‒ 2.3 (0.6, ‒ 5.4). 0.134. 48.5(14.6). ‒ 1.9 (1.2, ‒ 5.0). 0.261. PCS. 48.9(6.0). 41.0(7.2). ‒ 7.6 (‒ 5.3, ‒ 9.9). <0.001. 46.4(7.1). ‒ 3.0 (‒ 0.3, ‒ 5.6). 0.158. MCS. 49.4(5.8). 49.0(7.4). ‒ 0.6 (2.4, ‒ 3.6). 0.935. 51.4(5.4). 2.0 (4.2, ‒ 0.1). 0.257. <0.001. 数値は mean（SD） ：平均値（標準偏差） ，術前との平均値差（95％ CI：95％信頼区間）および p 値（術前との比較）を表示．6MWD： 6 minutes walking distance，SpO2：percutaneous arterial oxygen saturation，Borg： 修 正 Borg scale，PCS：Physical Component Summary，MCS：Mental Component Summary. 15 例（37.5％），18 例（45.0％）および 7 例（17.5％）で， 肺葉切除例は全例一葉切除であった。術後呼吸器合併症 は，入院中の肺炎発症は 0 例，気管支鏡による喀痰吸引 を行った無気肺が 1 例，胸膜癒着術を行った肺瘻遷延が 3 例，脂肪制限食による保存治療を行った乳糜胸が 1 例 で，すべての術後呼吸器合併症発生率は 12.5%，肺炎と 無気肺に限定した場合は 2.5% であった。評価実施時期 は術前で入院日の 12.2 ± 7.0 日前，退院後で退院日の 8.6 ± 4.4 日後および 2POM で手術日の 56.6 ± 18.9 日後で あった。社会的背景として，仕事を有していた者は 40 例中 6 例のみであった。 2．各評価指標の経時的変化 混合効果モデルを用いた各評価指標の継時的変化の結 果を表 2，各対象者の身体活動量の推移を図 2 に示す。 歩数，中強度活動時間，6MWD および⊿ Borg は術前 と比べて，入院中および退院後に有意に低値を示した が，2POM には術前値に回復した。⊿ SpO2 と SF-8 の PCS は術前に比べて，退院後と 2POM のいずれにおい ても有意差を認めた。％ FVC と％ FEV1 は，術前から 2POM に か け て 114.5 ± 15.7 ％ か ら 100.5 ± 18.0 ％，. 図 2 各対象者の身体活動量の推移（n=40） グラフは平均値と標準偏差を表示．上図は歩数，下図は中強 度活動時間の推移．. 107.7 ± 19.7％から 97.1 ± 18.4％にいずれも有意に低下 を認めた（それぞれ，p ＜ 0.001，p = 0.002） 。疼痛の程 度を表す NRS は退院後で中央値 2.5（四分位範囲 1 ‒ 5），. 3．身体活動量回復率の関連因子. 2POM で 0（0 ‒ 2）とごく軽微であった。等尺性膝伸展. 身体活動量回復率は，ERR 68.1 ± 38.9%，MRR 98.7. 筋力と SF-8 の MCS はすべての時期で有意な変化を認. ± 40.0% であった。ERR は術前の年齢，6MWD および. めなかった。. ⊿ SpO2 と有意な相関を認め，MRR はいずれの術前因.
(5) 胸腔鏡下肺切除術後患者の身体活動量. 表 3 ERR と術前因子における Spearman の順位相関係数（n=40） 術前因子. 5. 適応例が多かったといえる。加えて，混合効果モデルの 結果から，術前の平均歩数は 6,534 歩であり，厚生労働. r. p. 年齢. ‒ 0.41. 0.009. が 6,700 歩であることを踏まえると. 歩数. 0.28. 0.078. 者は術前から活動的であったうえに，低侵襲な術式を選. 中強度活動時間. 0.27. 0.088. 択されたために，術後の経過が良好な集団であったと考. ％ FVC. 0.19. 0.245. ‒ 0.09. 0.582. 0.44. 0.004. ⊿ SpO2. ‒ 0.33. 0.033. ⊿ Borg. ‒ 0.07. 0.666. PCS. ‒ 0.01. 0.940. MCS. ‒ 0.18. 0.250. ％ FEV1 6MWD. 数値は Spearman の順位相関係数と p 値を表示． FVC：forced volume capacity，FEV 1：forced expiratory volume in 1 second，6MWD：6 minutes walking distance，SpO2：percutaneous arterial oxygen saturation，Borg：修正 Borg scale，PCS： Physical Component Summary，MCS：Mental Component Summary. 省の定める健康日本 21 における高齢男性の歩数目標値 11）. ，本研究の対象. えられた。また，本研究で身体活動量の指標として採用 した中強度活動時間に関して，周術期の推移は歩数と同 様であったものの，歩数は術前 6,455 歩から退院後 4,487 歩へ約 30％減少した一方，中強度活動時間は術前 11.0 分から退院後 5.7 分へ約 50% 減少しており，手術の影響 をより強く受けていた。Novoa らは. 5）. ，片肺全摘患者. において，歩数と比べて運動強度の高い有酸素性活動時 間の方が術後の低下の程度が大きかったことを報告して いるが，低侵襲手術例においても同様に，強度の高い活 動ほど術後に制限を受けやすいものと考えられた。さら に，本研究で使用した歩行強度計に関して，内蔵された 3 軸加速度センサーによって測定された加速度の垂直成 分と水平成分の比から活動強度を推定することで，低強 度の活動も正確に測定できることが報告されている. 12）. 。. 子とも相関を認めなかった。ERR と術前因子における. 一方で，術直後は疼痛の影響で患者がいわゆる「すり足. Spearman の順位相関係数を表 3 に示す。ERR を従属. 歩行」になるために，特に入院中の身体活動量について. 変数，術前の年齢，6MWD および⊿ SpO2 を独立変数. は過小評価されている可能性を考慮する必要はある。. と し た 重 回 帰 分 析 で は， ⊿ SpO2 が 抽 出 さ れ（ β ＝. 次に，身体活動量に影響を及ぼし得る要素として，術. ‒ 0.361，p = 0.022） ，モデルの調整済み決定係数は 0.107. 後の疼痛と運動機能について考察する。まず，下肢の骨. であった（p = 0.022）。. 格筋力については，低侵襲手術による術後ドレーン留置 期間の短縮や早期離床によって入院中の活動量低下を最. 考 察. 小限に留め，早期退院がなされたことによって，高齢な. 本研究の結果，胸腔鏡下肺切除術周術期の身体活動量. 対象者が含まれていたにもかかわらず，廃用性の下肢筋. は，術後一時的に低下するものの，術後 2 ヵ月で術前値. 力低下は生じていなかった。また，NRS で評価した疼. に回復することが明らかとなった。身体活動量は，従来. 痛に関しては，退院後時点においてもごく軽微であり，. の術後指標である呼吸機能や運動耐容能といった最大努. 活動を制限する程ではないと考えられた。. 力下での測定値とは異なり，患者の実際の生活状況を直. 総合的な運動機能の指標となる 6MWD については，. 接かつ総合的に反映する点で，より患者中心的な評価指. 術前と比べて退院後時点で低下し，2POM では回復し. 標であるといえる。著者らの知る限りでは，近年主流と. ていた。開胸肺葉切除術後患者をおもな対象とした先行. なっている胸腔鏡下肺切除術に限定して周術期身体活動. 研究では，運動耐容能には術後呼吸機能低下が関連する. 量の推移を調査した報告は本研究がはじめてである。一. ことが報告されているが. 方で，開胸による肺切除術後患者をおもな対象にした先. 占めている本研究では，2POM まで呼吸機能の低下を. 行研究では，術後 2 ヵ月時点でも術前値を下回ると報告. 認めたものの，その値は正常範囲であり，呼吸機能低下. 6）. 13）. ，縮小手術症例が大部分を. されていることから ，胸腔鏡下手術によって，術後の. 単独で運動耐容能が制限されることは考えにくい。ただ. 身体活動量回復が早まったことが示唆された。また，切. し，退院後時点で呼吸機能検査が行われていないことは. 除範囲についても，先行研究では標準的な肺葉切除や片. 対象者の負担を考慮したうえでの本研究の限界であり，. 肺全摘例を対象にしているのに対して，本研究では対象. 同時期における呼吸機能低下が運動耐容能に与えた影響. 者 40 例 中， 区 域 切 除， 部 分 切 除 が そ れ ぞ れ 約 45 ％，. は不明である。一方で，6 分間歩行試験における⊿ SpO2. 17％を占めていたことから，術後の呼吸機能低下も最低. や⊿ Borg についても術後の増悪が認められ，術前後の. 限に留まったものと考えられる。縮小手術が大部分を占. 変 化 量 は わ ず か だ が，6MWD 自 体 も 退 院 後 時 点 で. めた背景としては，呼吸器併存疾患を有する症例は多く. 53.9 m 低下していることを加味すると，労作時 SpO2 低. なかったことから，消極的縮小手術ではなく，積極的な. 下と呼吸困難は増悪していると解釈できる。これらの結.
(6) 6. 理学療法学 第 45 巻第 1 号. 果から，術後運動耐容能低下には労作時 SpO2 低下と. 体力・運動能力調査. 19）. における地域在住男性高齢者. 呼吸困難が関与していると考えられ，同時に，労作時. （70 ∼ 74 歳）の平均値 605 m を下回る結果であり，元々. SpO2 低下にかかわる呼吸機能の指標として，％ FVC. 低運動耐容能を呈する者においては，術後のさらなる運. や %FEV1 だけでなく，肺拡散能の評価が必要であった. 動耐容能低下によって，活動範囲の狭小化や外出機会の. ことが示唆された。. 減少をきたすものと推察された。ただし，肺癌患者が身. 健康関連 QOL については，活動制限や疼痛といった. 体活動量を保つために必要な運動耐容能のカットオフ値. 身体面を反映する PCS のみ低下し，精神面を表す MCS. 等についてはさらなる検討が必要である。そして，多変. 14）. 量解析で ERR の独立した規定因子として抽出された. 身体活動量は，抑うつや不安といった精神的な側面にも. ⊿ SpO2 に関して，術前時点で歩行試験時に SpO2 低下を. 影響されることが知られているが，術後の MCS に変化. 生じやすい症例は，COPD，間質性肺炎および CPFE を. がなかったことから，本研究においては身体症状の影響. 併存疾患にもつ者と考えられる。その中でも，本研究で. が主であったと考えられた。これらのことから，本研究. は CPFE の併存率が高く，先行研究においては，COPD. における評価指標のうち，術後身体活動量に影響を及ぼ. や肺線維症単独に比べて，CPFE 併存患者では肺切除術. し得るのは，労作時 SpO2 低下と呼吸困難および運動耐. 後の合併症発生率や死亡率が高いことが報告されてい. 容能の低下であると考えられた。ただし，身体活動量は. る. 身体機能面だけでなく，社会的役割や運動習慣の影響を. が減少しても，普段は血流がない肺動静脈，毛細血管が. が維持される傾向は先行研究と同様の結果であった. 受けることが知られている. 。. 15）. 。本研究では仕事の有無. 20）. 。健常肺では，肺切除術によって肺胞や肺血管床. 再開通することや肺血管が膨らむことによる代償機構に 21）. ，. については術前に調査したものの，退院後の復職状況や. よって酸素摂取が代償されると考えられているが. 社会活動への復帰等の生活状況については確認できてい. 気腫性病変や間質性肺炎がある症例では，代償が不十分. ない。手術の低侵襲化によって対象者の背景因子は多様. となり，労作時に術前以上の低酸素血症を呈する可能性. 化してきており，社会的背景の調整も今後の課題である。. がある。このことが，労作時呼吸困難を増強させ，日常. さらに，術後の身体活動量回復率を予測する術前因子. の身体活動を制限することは十分に考えられる。安静時. について，術後早期の ERR と後期の MRR に分けて検. の呼吸機能検査値や画像所見のみでは，労作時 SpO2 低. 討した結果，ERR には年齢と術前の 6MWD および⊿. 下の程度を把握するには限界があるため，実際に術前時. SpO2 が関連しており，多変量解析にて⊿ SpO2 が独立. 点で労作時 SpO2 を評価することは理学療法介入におい. した規定因子として抽出された。一方で MRR はいずれ. て要点になると考えられた。ただし，重回帰式の決定係. の術前因子とも関連を認めなかった。ERR と MRR で. 数は低値を示しており，術前の⊿ SpO2 単独で術後の身. 結果が異なった理由として，術後早期の身体活動量は労. 体活動量回復を予測するには限界があることから，多面. 作時 SpO2 低下や呼吸困難および運動耐容能低下といっ. 的な評価のうちのひとつと考える必要はある。. た手術による機能障害が制限因子になっていたが，術後. 本研究の限界のひとつは，切除範囲別や呼吸器併存疾. 2 ヵ月で機能障害が改善された状態では，身体面以外の. 患の有無による比較ができていない点が挙げられる。特. 背景因子が影響を及ぼすことが考えられた。単変量解析. に，今回多変量解析で術前の労作時 SpO2 低下が抽出さ. において，ERR と相関を認めた年齢については，心大. れた背景には，著しい労作時低酸素血症を呈する間質性. 血管手術後患者を対象とした本邦の先行研究で，75 歳. 肺炎や CPFE を有する症例の影響を強く受けている可. 以上の後期高齢者では壮年者や前期高齢者と比べて，術. 能性がある。そのため，肺切除術を施行される対象者全. 後の身体活動量回復が乏しいことが報告されている が. 16）. ，呼吸器外科術後患者における報告はない。2013 17）. 体の術後低活動の予測因子としては労作時 SpO2 低下の 程度が重要だが，呼吸器併存疾患のない対象者に限定し. ，原. た場合には別の術前因子が関与することが推測され，症. 発性肺癌に対する手術対象者は，年齢別で 70 歳以上が. 例数を増やして，さらなる調査が必要と考えられた。ま. 52％，さらに 80 歳以上が 12％であることから，今後さ. た 2 つ目には，解析対象とした 40 例のうち 20％の 8 例. らなる高齢化が進む本邦においては，半数以上の対象者. が術後 2 ヵ月の評価を行えず，その中には術後化学療法. が術後低活動となる可能性が高いと考える必要がある。. 施行例や退院後の呼吸器合併症発症といった活動性低下. また，術前の運動耐容能が術後経過に与える影響は，運. につながるイベントを有する症例が含まれていたことか. 動耐容能自体が耐術能の指標になっていることや術前の. ら，今回の結果では身体活動量の回復を過大評価してい. 運動耐容能が高いほど術後呼吸器合併症が少ないといっ. る可能性を考慮しなければならない。一方で，本研究で. 年日本胸部外科学会学術調査年次報告によると. 18）. から明らかであるが，術後身体活動量につい. は欠損値を含む継時的データの解析が可能な混合効果モ. ても影響を受けることが示された。本研究における術前. デルを採用したため，欠損値のある対象者を除外するこ. 6 分間歩行距離の平均値は 519 m で，文部科学省による. とで生じるセレクションバイアスは起こりにくく，各対. た報告.
(7) 胸腔鏡下肺切除術後患者の身体活動量. 象者の利用可能なデータをすべて解析対象にすることか ら，観察期間の途中で脱落した被験者の協力を活かせる 点でも望ましい手法であると考える。今後の課題とし て，本研究では全例が胸腔鏡下手術を施行されており， 術後運動耐容能や身体活動量の回復については，先行研 究における開胸術後症例の報告と比べて優位性をもつこ とが示唆されたが，今後は背景因子を調整した対照群と して開胸術後症例との比較をする必要があると考えられ た。また，本研究は身体活動量に対する直接的な介入は 行わなかったが，今回の基礎的な知見を踏まえて，術後 低活動になる可能性が高い症例に対して，労作時低酸素 血症を考慮した具体的な活動方法を提示するなどの介入 によって，退院後の身体活動量増進につながるかについ ても検討の余地が考えられた。 結 論 胸腔鏡下肺切除術後患者の身体活動量は術後一時的に 低下するものの，術後 2 ヵ月で術前値に回復することが 明らかとなった。また，術後身体活動量の推移にかかわ る因子として，労作時 SpO2 低下，呼吸困難および運動 耐容能の影響が考えられ，特に術前の労作時 SpO2 低下 は術後身体活動量回復の予測因子となり得る可能性が ある。 利益相反 開示すべき利益相反はない。 文 献 1）国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報 セ ン タ ー： 最 新 が ん 統 計．http://ganjoho.jp/reg_stat/ statistics/stat/summary.html（2017 年 1 月 10 日引用） 2）Doyle C, Kushi LH, et al.: Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin. 2006; 56: 323‒353． 3）Schmitz KH, Courneya KS, et al.: American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42: 1409‒ 1426． 4）Solberg Nes L, Liu H, et al.: Physical activity level and quality of life in long term lung cancer survivors. Lung Cancer. 2012; 77: 611‒616． 5）Novoa N, Varela G, et al.: Influence of major pulmonary resection on postoperative daily ambulatory activity of the patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009; 9:. 7. 934‒938． 6）Maeda K, Higashimoto Y, et al.: Effect of a postoperative outpatient pulmonary rehabilitation program on physical activity in patients who underwent pulmonary resection for lung cancer. Geriatr Gerontol Int. 2016; 16: 550‒555． 7）Granger CL, McDonald CF, et al.: Low physical activity levels and functional decline in individuals with lung cancer. Lung Cancer. 2014; 83: 292‒299． 8）ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 111‒117. 9）久保田晃生，永田順子，他：週の歩数を予測するために は何日間の歩数調査が必要か？ 日本公衆衛生雑誌．2009; 56: 805‒810. 10）Tudor-Locke C, Burkett L, et al.: How many days of pedometer monitoring predict weekly physical activity in adults? Prev Med. 2005; 40: 293‒298． 11）厚 生 労 働 省： 健 康 日 本 21（ 身 体 活 動・ 運 動 ） ．http:// www1.mhlw.go.jp/topics/kenko21_11/b2.html（2017 年 1 月 10 日引用） 12）Midorikawa T, Tanaka S, et al.: Evaluation of lowintensity physical activity by triaxial accelerometer. Obesity (Silver Spring). 2007; 15: 3031‒3038． 13）Brunelli A, Xiume F, et al.: Evaluation of expiratory volume, diffusion capacity, and exercise tolerance following major lung resection: a prospective follow-up analysis. Chest. 2007; 131: 141‒147． 14）Brunelli A, Socci L, et al.: Quality of life before and after major lung resection for lung cancer: a prospective follow-up analysis. Ann Thorac Surg. 2007; 84: 410‒416． 15）田中千晶，吉田裕人，他：地域高齢者における身体活動量 と身体，心理，社会的要因との関連．日本公衆衛生雑誌． 2006; 53: 671‒680. 16）塩谷洋平，齋藤正和，他：心大血管手術患者における入院 期身体活動量と年齢の関連．日本心臓リハビリテーション 学会誌．2013; 18: 69‒73. 17）Committee for Scientific Affairs, The Japanese Association for Thoracic Surgery, Masuda M, et al.: Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2013: Annual report by The Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 63: 670‒701. 18）Fleisher LA, Fleischmann KE, et al.: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e77‒e137． 19）政 府 統 計 の 総 合 窓 口（e-Stat） ．http://www.e-stat.go.jp/ （2017 年 7 月 25 日引用） 20）Fukui M, Suzuki K, et al.: Outcomes of lung cancer resection for patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema. Surg Today. 2016; 46: 341‒347. 21）千原幸司：肺癌に対する肺切除後の呼吸機能と運動耐容 能．呼吸．2015; 34: 1164‒1174..
(8) 8. 理学療法学 第 45 巻第 1 号. 〈Abstract〉. Perioperative Changes and Factors Related to Daily Physical Activity in Patients Undergoing Thoracoscopic Lung Resection Surgery. Yuta TAKAHASHI, PT, MSc, Nanami KATOU, PT, Daisuke OKAMURA, PT Department of Rehabilitation, St. Luke’s International Hospital Fumitsugu KOJIMA, MD, PhD, Nobuyuki YOSHIYASU, MD, Yuya ISHIKAWA, MD, Ryo WAKEJIMA, MD, Toru BANDO, MD, PhD Department of Thoracic Surgery, St. Luke’s International Hospital Sakura TAMAKI, Ns Department of Nursing, St. Luke’s International Hospital. Purpose: There has been increasing clinical interest in the quantification of daily physical activity (PA) in patients with lung cancer. However, it has not often been measured in patients undergoing lung surgery. We aimed to investigate the changes and factors related to perioperative PA in patients who have undergone lung surgery. Methods: This prospective observational study assessed 40 patients (24 males and 16 females, 69.6 ± 8.6 years old) who had undergone thoracoscopic lung resection. Outcome measures included pulmonary function, motor function, health-related quality of life, and PA. PA was measured with a three-axis accelerometer at four timepoints: preoperatively at home, perioperatively at the inpatient ward, after discharge, and two months after surgery. We examined the association between preoperative factors and recovery rate of PA. Results: The number of steps was significantly lower at the inpatient ward and after discharge than preoperatively at home, but it recovered two months after surgery. Oxygen desaturation during the 6-min walk test was independently associated with recovery rate of PA. Conclusion: PA was recovered within two months after thoracoscopic lung resection. Preoperative exercise-induced hypoxemia may be a useful predictive factor for PA after lung resection surgery. Key Words: Physical activity, Lung cancer, Lung resection.
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