特１ 交通事故により、右内果骨折・右第 5 中足骨基部骨折を呈した症例 苑田第二病院リハビリテーション科 川崎卓也 【はじめに】 足部は歩行時に人間が唯一地面と接してい る部分であり、多くの骨・関節を有する。 その個々の関節の可動範囲は小さいが、そ こから波及する運動連鎖により、姿勢制御 能力は大きく変化する。今回、足部からの 運動連鎖を踏まえアプローチを行った。そ の結果、歩容の改善を認め、歩行時の側方 動揺の軽減を認めた症例を以下に報告する。 【症例紹介】 19 歳 女性 現病歴：平成20 年 12 月 3 日、TA にて受 傷。12 月 11 日当院入院、12 日スクリュー 固定術施行。22 日自宅退院となり、26 日よ り当院外来リハビリ開始。 術後スケジュール：第 30 病日 1/4PWB、 第37 病日 1/2PWB、第 44 病日 FWB 開始。 【理学療法評価】 筋力：大腿四頭筋5-/5、ハムストリング 5/5-、 前脛骨筋2/5、体幹固定性低下(右>左) 可動域：足関節背屈-5°/15° 筋緊張(亢進)：右前脛骨筋、左後脛骨筋、長 腓骨筋(右<左)、大腿四頭筋(右>左)、右外側 ハムストリング、右腰方形筋、右外腹斜筋、 右後頭下筋群 Instability test：右膝関節外反ストレステ スト(膝伸展位)、内外反ストレステスト (30°屈曲位)、右膝関節前方引き出しテス ト、右足関節前方引き出しテストで不安定 性あり。 足部評価：距骨下関節回内/回外、第 1 列底 屈/底屈、両第 5 列うち返し(++/+)、両 2-4 列底屈 下腿形態評価：下腿捻転右外捻、左内捻 姿勢：頭部左偏位、頚部右側屈、右肩関節 下制、後方回旋、右下部胸郭左前方回旋、 右骨盤挙上、前傾、後方回旋、右寛骨inflar、 左outflar、右膝関節過伸展位
歩行：右 initial contact 認めず。右 Mid stance では脛骨前傾遅延し、歩行周期全体 を通して右膝関節伸展相が長い。遊脚相で も右骨盤挙上増強させswing を行う。 【アプローチ】 ①足部テーピング誘導(距骨下関節右回外、 左回内、両側１列背屈誘導)、②頭頚部正中 化ex③脊柱・胸郭 mobilization、④下部体 幹安定化ex(腹斜筋リリース、右腰方形筋リ リース後)⑤右踵補高 【まとめ】 本症例は足部骨折を呈した症例である。現 在、骨折後約2 ヶ月であり、骨折部は仮骨 形成により安定性は向上してきている時期 である。内果骨折では後脛骨筋などの作用 効率の低下を招くと考えられ、その為、足 根骨の固定性の低下、代償的に前脛骨筋の 過剰収縮を生じていると考えられる。また、 足部の筋のインバランスや骨形態の変化か ら、全身に波及する運動連鎖の破綻が生じ る。今回、テーピングにて足部の剛性コン トロールを行い、足部からの運動連鎖を踏 まえながら体幹中心にアプローチを展開し、 歩容の改善を得ることが出来た。
特２ 立ち上がり動作を中心にアプローチ した左大腿骨頚部骨折患者の症例報告 所属 社団法人 地域医療振興協会 横須賀市立うわまち病院 名前 近藤 淳 【はじめに】 今回、左大腿骨頚部骨折の症例を担当した。 本症例は立ち上がり動作障害があり、段階 を追った訓練を進めた。動作分析から新た にアプローチを考案施行し、良好な結果が 得られたため症例報告を行う。 【症例紹介】 年齢、性別：80 歳前半、女性 診断名：左大腿骨頚部骨折 既往歴：脳幹梗塞の疑い、高血圧 現病歴：(1 病日）転倒受傷。左大腿骨頚部 骨折の診断にて入院となる。 (9 病日）左大腿骨人工骨頭置換術施行。 (12 病日)術後理学療法開始。 【理学療法初期評価】-術後 3 日- 疼痛：(安静時痛)なし、(運動時痛)左大腿 骨近位に VAS10/10 感覚：n.p
ROM：左股関節以外は almost normal MMT：左下肢 2、右下肢 3-4、体幹屈曲 2 基本動作：(寝返り)軽介助 (起き上がり)中等度介助、(端座位)重心後 方偏移著明で軽介助必要 【理学療法経過】 術後１週で左下肢 FWB 開始したが、左大腿 近位の片脚時荷重時痛が著明なため歩行訓 練が積極的に行えない状態が続いた。そこ で立ち上がり動作能力向上を中心に理学療 法を展開した。動作分析に重点を置き問題 点を抽出し、アプローチを行った。平行棒 支持期、座面支持期、大腿支持期、力スト ラテジー期、運動量ストラテジー期という 期に分け、時期に応じたアプローチを展開 した。ハムストリングスを抑制した抗重力 筋訓練として膝伸展ブリッジ（背臥位で大 腿遠位後面に枕等を入れた状態から両膝関 節伸展した後、両股関節伸展するブリッジ）、 CKC での前脛骨筋による脛骨前傾訓練（PT チェアー端座位にて、バランスボールを両 脛骨前面で押す訓練）、運動量ストラテジー のための離殿訓練（端座位にて両上肢伸展 位で両手掌を大腿上に置き、そのまま立ち 上がりを行い、両手掌が膝前面に達した時 点で離殿する訓練）を考案施行した。結果、 立ち上がり能力が向上(立ち上がり動作時 間 2 秒、身体機能としては自立レベル)した。 【理学療法最終評価】-術後 41 日- 疼痛：(安静時痛)なし、(荷重時痛)両脚時 VAS 0/10、片脚時 左大転子部～鼠径部 VAS 8/10 感覚：右下肢触覚軽度鈍麻(9/10) ROM：almost normal MMT：左下肢 3-4(足関節背屈 2）、右下肢 4、体幹屈曲 3 基本動作:(寝返り～端座位)自立、(立ち上 がり、立位、トランスファー)監視、(歩行 器歩行)軽介助 【考察】 今回は動作分析を中心にアプローチを考案 施行し、良好な結果が得られたと考える。 今後はより多くの患者に少しでも効果的な アプローチを行えるよう、動作観察、分析 の精度を上げていきたい。また考案した訓 練の効果を再検討していきたい。
特３ 歩容改善に難渋した変形性膝関節症 の一症例 宮地病院 山内望花 ＜はじめに＞変形・疼痛の影響により特徴 的な歩容を呈した変形性膝関節症の症例に 理学療法を実施した。疼痛の緩和を図るこ とはできたが、歩容の改善に難渋したので 若干の考察を含めてここに報告する。 ＜ 症 例 紹 介 ＞75 歳 女 性 。 体 重 75kg 、 BMI35.6 。 診 断 名 は 右 変 形 性 膝 関 節 症 （gradeⅡ）。平成 16 年より膝関節に疼痛出 現。平成19 年 11 月末より外来リハビリ開 始。既往歴として乳癌OPE 後・心不全バイ パス術後。 ＜初期評価 平成20 年３月＞ROM（単位 ：°）は右股関節屈伸100～5、右股関節内 外旋10～65、右膝関節屈伸 95P～－20、右 足関節底背屈５～20、左足関節底背屈 10～ 20 であった。MMT は両側股関節伸展・外 転、両側足関節背屈３レベル、両側足関節 底屈 2 レベルであった。筋緊張は右中殿 筋・大腿筋膜張筋・内転筋群・ハムストリ ングス・下腿三頭筋に過緊張を呈していた。 両側前脛骨筋・後脛骨筋・総趾伸筋・母趾 伸筋は被動性、伸張性ともに低下していた。 疼痛は、歩行時に膝関節内側裂隙部VAS８ 点。立位姿勢は、wide base 呈し、両側股・ 膝関節屈曲位、右側骨盤軽度下制位。歩行 は右 LR～MSt にかけて右側の重心移動減 少。Tst では Fore foot rocker（－）。右 SW では右側骨盤引き上げ、股関節外転・外旋 傾向、膝関節屈伸運動（－）。 ＜理学療法＞①リラクセーション②ストレ ッチ③重心移動④骨盤コントロール⑤歩行 機能促通⑥認知課題 ＜最終評価 平成21 年１月＞体重 80kg（５ kg 増加）ROM は右股関節内旋 20°右膝関 節伸展－15°右足関節底屈 15°に改善。筋 緊張はハムストリングス、大内転筋・長内 転筋過緊張残存。前脛骨筋被動性、伸張性 改善。疼痛は歩行時 VAS5 点。歩行観察で は右 IC～Mst での足関節の外反減少、右 SW 期での股関節外転・外線傾向の減少な どがわずかに確認される。その他大きな変 化認められず。 ＜考察＞本症例の場合、膝関節の屈曲拘縮 により歩行周期において常時床反力が膝関 節の後方を通っていると考えられた。さら に、疼痛・変形により筋発揮も不十分であ り大腿筋膜張筋や腸脛靭帯などの外側支持 機構の利用にて膝関節の支持性を得ていた と考える。この影響により膝関節内反・下 腿の外旋が助長され、関節面のメカニカル ストレスが増大し疼痛が出現していると考 えた。 理学療法により膝・足関節の可動域の改善、 筋緊張コントロール、重心移動の改善が図 れた。その結果、右 IC～LR において足関 節の過度な外反が軽減し、荷重がスムース になった。さらに右 SW 期に股関節の外 転・外旋傾向が減少したことにより右IC に 膝関節の内反ストレスの軽減につながり疼 痛の軽減に至ったものと考える。 著明な歩容改善に至らなかった要因は、変 形性膝関節症による非効率的な歩行パター ンの長期化によるものと考えた。 歩容の改善は乏しかったものの疼痛の軽減 が図れたことにより活動量の増加が認めら れQOL の向上につながった。 今後も症状の悪化を防ぐとともに疼痛緩和 を目標にアプローチ展開していきたいと考 える。
１．変形性股関節症による身体重心位置偏 位より運動パフォーマンスに影響を及ぼし た一症例 ～矢状面からの立位姿勢に着目～ 所 属 海 老 名 総 合 病 院 名 前 石 田 美 弥 子 変形性股関節症・立位姿勢・重心位置 【はじめに】今回、変形性股関節症の症例 が術前より“お盆運び”が困難であるとい うのに対し立位姿勢の上半身重心位置に着 目しアプローチを行い変化がみられたので 報告する。 【症例紹介】65 歳、女性。両側変形性股関 節症。2008 年 11 月 6 日左 THA 施行。専 業主婦であり10 年前より数年間、両親の介 護を行い前屈姿勢になることが多かった。 【術後3 週評価】上肢に関して著明な ROM 制限、筋力低下なし。立位姿勢は骨盤後傾 し前方偏位、腰椎前弯消失し胸椎後弯も減 少。脊椎の生理的カーブが少なくフラット バック姿勢。胸腰椎屈曲・伸展可動性低下 著明。上半身重心は後方へ偏位。それに伴 い身体重心は後方化し両肩甲帯は内転位。 立位における両上肢前方挙上 90°の保持 は頸部伸展が著明にみられ時間は約2 秒。 【治療への仮説】本症例は臼蓋による大腿 骨頭の前方被覆性が低下し骨盤後傾、腰椎 前弯消失のアライメントの姿勢制御をとる ことで変形性股関節症に移行したと推測さ れ、構築された立位姿勢では上半身重心が 後方化し股関節屈曲モーメント、膝関節伸 展モーメントが高まっていた。また、体幹 に は 後 方 へ の モ ー メ ン ト が 高 ま り 腹 部 Global muscle である腹直筋の過活動が生 じ腹部Local muscle の機能低下が生じて いたと考える。両上肢挙上90°での保持動 作時に上肢の質量と均衡を保つために体幹 には後方へのモーメントが要求され、通常 この様な姿勢アライメントをとる場合、股 関節屈曲・膝関節伸展モーメントを高め姿 勢制御を行うと考えられる。しかし本症例 の場合、上肢質量に対する後方のモーメン トを頸部伸展でつくりだす事で腰椎の前弯 骨盤前傾が出現するが、後方へのモーメン トを腹部で制御することが出来ないため上 肢の保持が困難であったと考える。つまり 立位時の上半身重心位置を股関節・膝関節 軸上へ近づけるように修正し、同時に腹部 Local muscle の機能を改善させる必要が あると考え治療を実施した。 【治療】１）臥位にて腹腔内圧増加の Ex ２）臥位にて腹部Local muscle Ex３）坐 位にて胸椎可動域Ex 【結果】立位姿勢は骨盤軽度前傾位、腰椎 軽度前弯、上半身重心の前方変位が図れ、 股関節・膝関節軸上へ近づく。前方挙上保 持時の頸部伸展減少し保持時間も延長した。 【考察】本症例は骨盤後傾により脊柱、股 関節へのアライメントが大きく影響されそ こから波及される股関節機能の低下、体幹 機能の低下が目的動作を遂行する上での姿 勢制御方略を逸脱させていたと考える。今 回、上半身重心位置の修正を中心にアプロ ーチを実施し目的動作への一歩と繋げるこ とができた。変形性股関節症による長期的 な姿勢アライメントの変化は股関節変形の みならず全身へ波及され、これはTHA の施 行により股関節構造が変化したにも関わら ず、なお動作が困難であったということと 一致しており、股関節機能を高めるだけで なく全身を評価し必要なアプローチを選択 しなくてはならないと再確認した。
２．トレンデレンブルグ跛行に対する重錘 負荷を用いて歩容改善の見られた1 症例 ～ウエストポーチを用いた ADL 場面での 歩行訓練効果を目的として～ 横 横浜旭中央総合病院 森村勇喜 【はじめに】 高齢者において、大腿骨頚部骨折や変形 性股関節症などの股関節疾患は少なくない。 これらの疾患において、しばしばトレンデ レンブルグ跛行を呈する症例が見受けられ る。 今回、トレンデレンブルグ跛行を呈する 症例に対し、歩行時に重錘を負荷すること で跛行・疼痛・不安感の軽減が見られた。 これによりスムーズな歩行のADL 導入、運 動効果へとつなげることを目的とし、ウエ ストポーチを利用して日常的に重錘を負荷 することで ADL 場面への反映を試みたの でここに報告する。 【症例紹介】 性別：女性 年齢：64 歳 診断名：左変形 性股関節症（末期） 術式：THA リハビリに対し意欲的も心配性で不安の訴 え多々聞かれた。Hope として、「痛みなく 格好良く歩けるようになりたい。杖を使い たくない。」 手術日：12.12 荷重・歩行開始日：12.19 杖なし歩行開始日：12.26 代償性のトレン デレンブルグ跛行見られ、左立脚期におい て体幹の左側屈見られた。また、時折ふら つく様子も見受けられた。歩行時疼痛は、 NRS で 3／10、同様の形式で歩行に対する 恐怖感・不安感では7／10 であった。 【アプローチ】 ①1kg の重錘が患側の腸骨稜上に位置する ようウエストポーチを装着し、装着前後で の歩行を比較した。（重錘は、本人が負担と して感じない重量とした。） ②ADL 場面で継続して使用し、使用開始 4 日後の状態と比較した。 【結果】 ①重錘を装着する前に比し、骨盤の外側へ の sway が減少、体幹・頭部でも動揺が減 少した。歩行速度においても向上がみられ た。また装着前後において、歩行の際わず かに疼痛が減少し、不安感も軽減された。 （疼痛2／10、 恐怖感・不安感 3／10） ②ADL 場面で継続したのち、重錘を外して も側方動揺の軽減、歩行速度の向上がみら れた。 【考察】 今回、トレンデレンブルグ跛行を呈した 患者様に対し、歩行時に重錘を負荷するこ とで跛行の改善が見られた。これには、① 患側骨頭への荷重圧が比較的求心化された こと、②前額面上での患側股関節の内転モ ーメントの減少が側方動揺を軽減したもの と考える。さらに、これにより疼痛・不安 感の軽減が見られたものと考える。また、 ADL 場面でも日常的にウエストポーチを 利用することで、歩容の安定化が図れた。 これには ADL 場面に継続して重錘負荷す ることで比較的安定した歩行が反復でき、 代償の少ない歩行が学習されたのではない かと考える。また、側方動揺の軽減とそれ に伴う疼痛や不安感が軽減したことで心理 的な変化が見られ、ADL 上で積極的に歩行 出来た事も歩容の改善の一因となったと考 える。
３．投球動作により肩関節周囲炎を呈した 一症例 増本整形外科クリニック 今牧悟 【はじめに】 投球時のLate cocking において，肩関節外 旋時に肩峰下前方に疼痛を訴える症例を経 験した．体幹動作に着目しアプローチした 結果，動作の獲得とともに疼痛の改善がみ られたので報告する． 【症例紹介】 15 歳 女性 ソフトボール部（右投・左打） 診断名：右肩関節周囲炎 主訴：投球時に右肩に疼痛が出現する。 現病歴：1 年半前より投球時に疼痛が出現． 2008 年 8 月，当院を受診し右肩関節周囲炎 と診断された． 【評価】 疼痛：（圧痛）右上腕二頭筋長頭腱．（運動 時痛）背臥位・端座位における右肩関節2nd position での外旋最終域で肩峰下前方に伸 張痛．（投球動作時）Late cocking 右肩関節 外旋時に肩峰下前方に疼痛． 可動域：肩関節外旋（2nd position）右 90 ／左100 アライメント（端座位）： 右肩甲骨軽度挙上・上方回旋・前傾、体幹 軽度左側屈位、骨盤は右後方回旋． 【経過】 治 療 初 期 で は ， 背 臥 位 で 右 肩 関 節 2nd position 外旋最終域で肩峰下前方に疼痛が 認められたため，右肩甲骨後傾の可動性向 上を目的に，肩甲骨周囲筋群のストレッチ を行った．肩甲骨後傾の可動性及び，背臥 位での疼痛の改善がみられた．しかし，端 座位・立位の投球動作時に，Late cocking で同部位に疼痛が残存していた．この時， 端座位での投球動作を観察したところ， Late cocking の肩関節外旋時に右肩甲骨の 前傾がみられた．また，右上肢を挙上する 過程で，体幹左側屈・右肩甲骨の挙上・前 傾が観察された．下部体幹より右回旋させ ることが右肩甲骨の後傾を促すと推測し、 端座位で右肩甲骨内転と体幹右回旋の誘導 を行った．それらの運動を誘導する事で動 作に十分な体幹の右回旋が出現し，Late cocking での肩関節外旋時に肩甲骨の後傾 が観察され，端座位・立位時の疼痛も改善 した． 【考察】 本症例は，投球動作の右上肢を挙上してい く過程で体幹左側屈をするという特徴的な 動作が見られた．これにより，右肩甲骨を 外転・前傾させ，Late cooking での肩甲上 腕関節においての外旋を強め疼痛を起こし たと推察する． また，体幹右回旋が促された事により， Wind-up 時に支持脚への身体移動がスムー ズにおこなえるようになった．私見だが、 右 投 げ を 例 に と る と ，Wind-up~Early cooking にかけて右股関節屈曲・内旋，体 幹右回旋を伴う事が，いわゆる開きや，今 回のようなLate cocking において肩甲上腕 関節で外旋を強める動作を引き起こさない ために重要だと考える．今回の症例により， 体幹の運動方向が上肢・下肢に与える影響 は大きい事を経験した．今後，他の投球障 害を有する患者においても体幹の運動方向 も含めた評価・治療をおこなっていきたい．
４．股関節からの立位マルアライメント矯 正により肩関節の可動域を改善した１症例 中村古峡記念病院 岡嶋 俊文 【はじめに】 座 位 や 立 位 で の マ ル ア ラ イ メ ン ト （Malalignment）は、肩関節可動域の制限 因子となることはよく言われている。アラ イメント（alignment）修正により肩関節可 動域がどの程度変わるのかを試みたところ、 即 時 的 な 効 果 が 得 ら れ た 。 そ こ で Malalignmene と肩関節可動域制限の因果 関係についてと、アライメント修正の方法 についての要約を以下に報告する。 【症例紹介】 ５０歳代女性 診断名：右上腕骨外側上顆 炎。主訴：趣味のボウリングをやりたいが ボールを持つのが辛い。 立位アライメント 前額面：右肩甲帯下制、右肩甲骨下方回旋 位、右上肢内旋位 矢状面：頭部前方位、右腸骨後方回旋・内 方位、左腸骨前方回旋・外方位 水平面：体幹右回旋、頚部左回旋、股関節 右内旋、左外旋 筋緊張 右肩甲挙筋、右大腿直筋、左大腿筋膜張筋、 左中殿筋に筋の硬さが認められる。 関節可動域 肩関節：外転 右１６０° 股関節：外旋 左１５°内転 左５° 【方法】 アライメント修正による効果の検証のため、 腹部から上は徒手的に操作を加えず、骨盤 と股関節周囲筋に対してアプローチを行い、 水平面上の立位マルアライメントの修正を 行う。根拠として、右肩関節外転制限は右 肩甲挙筋のスパズムによる右肩甲骨上方回 旋の制限と考える。この肩甲挙筋のスパズ ムは、頭部前方位と体幹の回旋により完成 されたと考えるため、骨盤の外方、内方と 前方・後方回旋の矯正を行い体幹回旋の修 正を行うことで肩関節外転可動域の改善を 目的とする。股関節周囲筋に対しては、Ⅰ ｂ抑制と相反抑制を利用したリラクゼーシ ョンと、可動域拡大後の筋活動を立位バラ ンス練習により促す。 【結果】 関節可動域 肩関節：外転 右１７０° 股関節：外旋 左４０°内転１０° 筋緊張 右肩甲挙筋の硬さが軽減する。 【考察】 頭部前方位の姿勢では、肩甲挙筋や頭半棘 筋に大きな応力がかかる。その中でも肩甲 挙筋の硬さは肩甲骨を下方回旋させ肩関節 可動域の制限因子となる。そこへ体幹の右 回旋が入り、頸椎は視野を確保しようと相 対的に左回旋する。頸椎はカップリングモ ーションにより左側屈が入り、頭部の質量 中心は左前方へ移動すると考え、右肩甲挙 筋へのさらなる活動が要求される。今回は アライメントを整え、それらの活動を抑え ることで、右肩関節可動域の拡大を確認で きた。生体力学的に考えると、左右の荷重 分布の変化により各関節への回転モーメン トの変化が運動連鎖的に肩関節の可動域を 改善させることなども考えられる。今後は 上肢の運動に先行して活動する機能に着目 して研究を続けたい。
５．私の上肢筋緊張のコントロール法 いちはら病院 唐澤幹男 はじめに 臨床上、上肢の筋緊張は姿勢制御に大き な影響を及ぼし、上肢－肩甲帯の過緊張が 滑らかなムーブメントの障害になることを よく経験する。また学習された上肢の過緊 張は改善しにくく、手の力が抜けないと訴 え、またはその過緊張に気付かない患者様 も多い。治療中、体幹・下肢、頸部などへ のアプローチを中心に行うことが多いが、 上肢の緊張について考察することが少ない ことを感じる。 今回上肢の筋緊張抑制肢位に加え、リン パドレナージュや感覚入力、単関節筋収縮 を行うことにより、筋緊張の改善や気づき を得ることができたのでここに報告する。 上肢筋緊張抑制肢位 側臥位にて肩甲帯下制－外転、肩関節内 旋－内転、肘関節伸展、前腕回内、手関節 掌屈位をとる。この際、枕などの支持を肘 関節内側に入れると緊張は落ちやすい。緊 張が落ちる仮説でとしてこの肢位では上腕 骨頭が臼蓋に対し求心位になり、関節安定 位から姿勢筋緊張が低下する。また緊張の 高まりやすい大胸筋や上腕二頭筋が短縮位 になり、筋紡錘の活動が抑制され筋緊張が 落ちやすくなる。またこの肢位では胸郭出 口での血流が阻害されにくく、神経へのス トレスも少ないのではないかと考えられた。 実際にこの肢位を維持すると手が温かくな るという訴えを聞き、手の温度も上昇し、 感覚が感じやすいと実感する。 リンパドレナージュ 過剰に筋の収縮が見られる場合、筋血流 量が制限されることも多い。中枢疾患では 不動による浮腫が見られ、血流の循環不全 が起こる。リンパ液や静脈血を徒手的に流 すことで相対的に動脈血流量を増やす。循 環機能の改善は細胞レベルでの活動性を高 め、筋機能や感覚機能の向上につながると 考える。 感覚入力 脳は筋出力と感覚入力を相対的にコント ロールするため、中枢疾患などにおいてよ くみられる上肢の過緊張状態では感覚は低 下しやすい。逆に筋緊張を落とした状態で は感覚入力が優位になる。感覚が向上し、 知覚できれば、身体の図式化・情報化が起 こりやすくなり、ボディイメージの再構築 に貢献する。 単関節筋収縮 さらに上肢筋緊張抑制肢位から単関節筋 収縮（手内在筋、肘筋、前鋸筋など）を行 うことにより、過剰な二関節筋の活動を抑 制し、関節の安定性を生み出し、協調され た動きのベース作りとなる。 結果 今回の手技は中枢・整形に問わず、上肢 の過緊張が見られた患者様に効果があるこ とが多く、特に上肢の過緊張が歩行時に見 られる場合、側臥位→背臥位→座位→立位 →歩行と緊張が入らない状態を学習しても らうと歩きやすさやバランスの向上が見ら れる。 今後の課題 実際のメカニズムはわかっておらず、臨 床的な見解にとどまっているため、機能解 剖や構造学から考察を深める必要がある。 実際の動作へのつながりに乏しく、応用や 工夫が求められる。
６．発声エクササイズが頚椎伸展運動に及 ぼす影響 豊橋整形外科 鷹丘クリニック リハビリテーション科 竹上公介 【はじめに】臨床において頚部疾患患者で は、姿勢不良を呈していることが多く、姿 勢からの影響を多分に受けていると推察さ れる。そこで、姿勢制御に関与すると言わ れている呼吸筋を用いた発声エクササイズ により、頚椎伸展運動において症状の改善 に至ったので報告する。 【症例紹介】48 歳男性 ＜診断名＞頚椎症 性神経根症 ＜既往歴＞腰椎椎間板ヘルニ ア・頚椎椎間板ヘルニア ＜病歴＞H20.10 頃より症状悪化。11.5 当院来院され 11.15 理学療法開始。以後週1 回の頻度で外来通 院中。＜仕事＞デスクワーク 【画像所見】MRI より両 C5/6 椎間板ヘル ニアを認めた（左＞右）。 【理学療法評価】主訴は安静・運動時の左 母・示指の痺れ・疼痛である。筋力・反射 は問題ないが、感覚障害（8/10）を認めた。 頚 椎 伸 展 ・ 頭 部 屈 曲 に よ り 症 状 増 強 、 Spurling test は陽性であった。座位姿勢は 頭部前方姿勢（以下FHP）であり、胸椎後 弯、骨盤後傾位であった。上部体幹回旋可 動域、軸圧に対する抵抗感、肩甲骨の位置 や筋緊張も確認した。 【理学療法】座位姿勢にて「フー」と息が 続く限り声を出す発声エクササイズを2 回 行わせた。 【方法】頚椎伸展時の瞬間中心を計測し、 エクササイズ前後で比較した。方法は、鼻 頭と顎の2 点を定め、運動の始点と終点を 結ぶ線の垂直二等分線が直交する点を求め た。 【結果】エクササイズ後、瞬間中心は後下 方へ移動し、可動域拡大、疼痛・痺れ軽減 （10→3）、感覚改善（9/10）を認め、軸圧 に対する抵抗感（10→2）、筋緊張も軽減し た。肩甲骨の位置や上部体幹の可動性も改 善していた。 【考察】発声エクササイズにより症状が改 善した。上田らによると頚椎伸展時、瞬間 中心は後下方へ移動する。また、瞬間中心 が一箇所に停滞すると関節の負荷が大きく なると述べている。本症例は、FHP を呈し ており上位頚椎伸展、下位頚椎屈曲、胸椎 後弯位により、頚椎伸展時に下位頚椎の伸 展運動が制限され、C5/6 の負荷が増大して いるのではないかと考えた。FHP では、胸 椎後弯位となっていることで横隔膜や腹横 筋などのインナーユニットの機能低下が生 じやすく、体幹不安定に陥る。発声エクサ サイズは、呼気を伴うことから腹筋群の活 性化、腹圧上昇に伴い横隔膜の上昇により、 体幹安定化の効果が期待できるのではない かと考えた。体幹安定化に伴い非努力性の 座位姿勢になることで上部体幹の緊張改善 を認め、下位頚椎・上位胸椎可動性向上に て瞬間中心の後下方への移動が起こったと 考える。今回行った発声エクササイズは体 幹不安定性へのアプローチとして有効的な 方法ではないかと考えられた。
７．下肢機能から頚椎骨折部を守る！ ～既往歴からの運動パターンに着目して～ 副島整形外科病院 矢野 雅直 Key word：右環趾骨折・距骨下関節・体幹 左側偏位 【はじめに】今回、交通事故で頚椎骨折を 生じ保存療法で２ヶ月経過する症例を担当 する機会を得た。症例は歩行時のふらつき が主訴で、頚椎の骨癒合を阻害しないよう にそれらを考慮し理学療法を施行した。体 幹動揺の要因として事故前の影響（右環趾 骨折後の跛行）も関与しているため下肢機 能に着目し展開した。姿勢は頭部・体幹左 側偏移，右脛骨内旋に対して右距骨下関節 回外偏位で運動連鎖の破綻があり，動作は 右側への重心移動が低下して両踵接地時に 体幹動揺を認めた。それらに対して治療し た結果，姿勢・歩容改善を若干認めた例を 提示する。 【症例紹介】74 歳，男性。2008 年 11 月に 交通事故で軸椎関節突起間骨折、第3・4・ 5 頚椎棘突起骨折を生じ，搬送先で一週間 安静臥床。その後，オルソカラーと頭部バ ンド固定で徐々に離床。加療目的で同年12 月末に当院入院。既往歴に 2008 年 5 月に 右環趾骨折で保存療法実施。入院当初，歩 行時のお尻辺りのふらつきや時々出現する 左膝痛などを主訴とした。 【基礎情報】XP 所見；頭部左側偏移、頚椎 左凸。MRI 所見：軸椎左椎弓板の上部～中 部に亀裂あり。 【治療方針】軸椎に、左側屈の外力に対す る右側屈の内力が生じると亀裂の助長や変 形治癒の要因になるため生命の危険を脅か す。上記を回避するよう動作時の身体正中 化を図る。頚椎骨折や事故による身体に関 わる影響に対しては時期を考慮して対処療 法を実施。 【評価・統合】立位姿勢は，頭部・体幹左 側偏位、頭部を正面とし肩甲帯・胸廓・骨 盤帯・下肢帯も相対的に左回旋位で足底の 荷重分布は左前外側と右前内側を呈す。し かし，足部形態評価では右脛骨内旋に対し て距骨下関節は回外位に偏位，また前足部 の相対的な外反増強が観察され運動連鎖の 破綻を認める．要因として，右環趾骨折後 の免荷歩行（足趾背屈位で第１中足骨頭で の蹴り出し）によって動作パターンが形成 されて右足底腱膜の緊張によって距骨下関 節回外を呈し，歩行時の右踵接地時の不安 定性も惹起していると推測する．左膝痛は 右環趾骨折後に出現したため，左下肢への 荷重増加に対して大腿骨内旋・下腿骨外 旋・距骨下関節回外方向へ過剰に偏位した 状態で，各種動作を反復することで左膝周 囲にストレスを蓄積し膝痛を時々訴えると 考察する。 【治療】１右下肢：環趾周囲の組織リリー ス，寛骨後傾による下行性運動連鎖の促通， 距骨下関節回内 mobilization。２左下肢：足 部外返しによる上行性運動連鎖の促通。３ 胸廓リラクゼーション。 【結果：１週後】右側への荷重移動能力向 上．左膝痛の消失． 【まとめ】今回，主訴に関与する因子とし て，右環趾骨折を機に下肢の運動連鎖に破 綻を生じていることが要因と判断した。右 側への荷重対応は骨盤帯・股関節・足関節 の調和したことで向上し頚椎のメカニカル ストレスを予防できていると考える。
８．「胸郭運動改善に対する呼吸介助 手技の一提案 皮膚の動きに着目して」 所属:災害医療センター 氏名:加藤 太郎 【はじめに】 当院は地域の救急医療の中心を担い，急 性呼吸不全患者が多く搬送される．急性呼 吸不全に対する早期呼吸理学療法には徹底 したリスク管理のもと，排痰法（体位排痰 法，スクイージング等）や呼吸介助法，胸 郭可動域訓練，廃用予防を含む早期離床等 が主に行なわれる． 一般的に排痰や呼吸介助手技は「呼気相」 に合わせて胸郭に他動的に圧迫を加える手 技である．しかし全身状態が不良で，体位 変換や呼吸介助手技により呼吸･循環動態 が不安定になる患者も多い．呼吸理学療法 におけるコンディショニングに挙げられる 手技もリスクを伴うことがある． 今回，全身状態不良で胸郭運動が乏しい 患者に対して，リスクが少なく，かつ胸郭 運動の改善が図れる呼吸介助手技として， 皮膚の動きに着目しアプローチを試みたと ころ，胸郭運動が改善する結果を得られた． 【症例紹介】 年齢：44 歳 性別：男性 診断名：肺炎（H20 年 11 月 18 日発症） 既往歴：脳出血（H16 年） 右片麻痺 現病歴：H17 年より療養型病院へ長期入院 し て い た （ 長 期 臥 床 ）．右 胸 水 貯 留 し SpO2：80％台に低下し，当院へ救急搬送 され，気管切開，人工呼吸器管理となる． 画像所見：右胸水貯留，右上葉無気肺 経過：11 月 27 日より理学療法開始．呼吸 状態緩徐に改善し，車椅子乗車可能まで ADL 向上した．H21 年 1 月 6 日 O2：24％ ２L 投与で療養型病院へ転院となる． 【理学療法評価】（VTR 参照） 視診：安静･深呼吸時ともに右胸郭上部の 運動がみられない． 聴診：肺野全体に連続性乾性ラ音（Wheeze， Rhonchus と も に ） が 混 在 し ， 右 上 葉 呼吸音が減弱している． 皮膚の動き：右胸郭上部の皮膚の上下方向 の動きが左に比べて低下している． 【呼吸理学療法】 胸郭運動が乏しい右胸郭上部の皮膚に対 して，呼吸に合わせて皮膚を徒手で動かす アプローチを試みた． 【結果】（VTR 参照） 右胸郭上部の皮膚の動きが改善した結果， 吸気時の胸郭運動がみられるようになった． また，聴診上，右上葉の呼吸音が増強した． 【考察】 皮膚に手を触れて身体を動かすと，関節 運動に伴い皮膚も動くことを確認できる． 福井らは皮膚の運動特性として，四肢で は関節運動時に，近づこうとする側の皮膚 は遠位方向へ，離れようとする側の皮膚は 近位方向へ動くと報告している．また講義 では，体幹の関節運動時の皮膚の動きは上 記の四肢とは逆の動きになることを学んだ． 今回試みた皮膚の動きに対する徒手療法 により，胸郭運動の改善を図ることができ た．この皮膚に対する手技は，全身状態が 不安定な患者に対する呼吸介助手技として リスクが少ない手技と考える．また，皮膚 を動かすと吸気時の胸郭運動が変わること は，一般的に「呼気相」に合わせる呼吸介 助手技に対して，直接的に吸気運動に関わ れる「吸気相」に合わせた呼吸介助手技の 一つになる可能性があると考える．
９．大腿骨骨幹部骨折後に代償性側弯・変 形性関節症を呈した症例 ～胸郭の動きに着目して～ 所属 黒田病院 リハビリテーション科 名前 吉崎和人 key words 大腿骨骨幹部骨折・姿勢・胸郭 【はじめに】 臨床において構造的視点と機能的視点の両 側面から評価・治療することは重要である と考える。しかし、構造的変化に対し理学 療法士として、どこまで関与できるかは、 日々、悩む点である。本症例は、幼少期に 左大腿骨骨幹部骨折を受傷し、保存療法に て経過を追ったため、変形治癒をきたし、 その結果、代償性側弯および変形性膝関節 症を呈していた。今回、姿勢コントロール、 特に胸郭の動きに着目しアプローチを行い、 姿勢変化および歩行時の膝関節痛の軽減が みられたので以下に報告する。 【症例紹介】 75 歳女性、S22 左大腿骨骨幹部骨折(保存)、 H15L1 圧迫骨折(保存)、圧迫骨折後から T 字杖歩行となり左立脚期での膝関節痛出現。 他院にて理学療法(物理療法)実施し、症状軽 快。H19.10 月頃から歩行時の左膝関節痛再 燃、増強。当院受診後、理学療法開始とな る。 【理学療法評価】 著明な脚長差あり(Rt＞Lt)。ROM:左股関節 屈曲、両膝関節屈曲制限、左膝関節過伸展 あり。MMT 下肢：4/4(Rt>Lt)、殿筋群： 3/3(Rt>Lt)、立位姿勢：右肩甲骨挙上・外 転・上方回旋、右骨盤挙上・前方回旋、左 骨盤下制、右膝関節屈曲、左膝関節過伸展、 右足部回内位。脊柱は体幹上下部右回旋、 腰部左回旋、腰椎過前弯・左回旋となり脊 柱起立筋、右胸腰筋膜、右腰方形筋、右大 腿筋膜張筋、右腸形靭帯が硬く、重心は右 側方偏位となっている。また、座位姿勢は 右後方偏位している。歩行:左側立脚期に膝 蓋骨下縁に荷重時痛出現していた。 【治療】 呼吸に合わせた上位・下位胸郭への可動域 訓練。その後、エアスタビライザー・バラ ンスボールでの腹部Local muscle 促通訓練。 膝関節可動域訓練は下肢過緊張に対し、骨 盤帯から操作しリラクゼーションを図る。 最後に、座位での正中位を意識させた姿勢 コントロールを実施。 【結果・考察】 本症例は大腿骨変形治癒後の脚長差により 全身的な機能的変化を生じていた。その結 果、右側過活動を引き起こし胸郭は一つの 剛体として働き、力の伝達としての作用を 阻害する悪循環となり、また腰椎圧迫骨折 後、さらなる正中位から逸脱したアライメ ントを惹起したと考える。治療により座位 及び立位姿勢は正中化みられはじめ、過緊 張の抑制がみられた。歩行においては右側 過剰な挙上運動軽減、左側立脚期延長、重 心上下動軽減に伴い左膝荷重時痛の軽減が みられた。 【まとめ】 今回は、機能的変化、特に胸郭の動きに着 目し治療を行った。今後は、装具療法も踏 まえた全身的アプローチの検討をしていき たい。
10.モートン病患者に対し姿勢アプローチ を行った一症例 所属 広尾整形外科 名前 多米一矢 Key word 体幹機能・身体重心・足部機能 【はじめに】 今回、右足部モートン病・右小趾胼胝痛を 呈する患者に対し体幹アプローチを行い、 身体重心の変化・立位姿勢の改善が見られ、 疼痛が軽減したのでここに報告します。 【症例紹介】 男性、56 歳 診断名：右モートン病・右小 趾胼胝、現病歴：H20/10/15 長距離マラソ ンで疼痛出現。 既往歴：H20/8/7 左変形性膝関節症 主訴：長距離マラソンでの疼痛軽減 【理学療法評価概要】 疼痛：走行時10Km 超えると疼痛出現 VAS=4/10 （歩行時もたまに出現） ROM（Rt/Lt）：足部底屈20/25、背屈 10/5・ 股関節伸展10/15、屈曲 120/115、外旋 15/20、 内旋20/15、外転 45/30、 体幹回旋R＜L、側屈 R＜L、 立位姿勢：身体重心左前方・頭頚部左側屈、 右回旋位・左肩甲帯外転、上方回旋位・体 幹右回旋、骨盤右回旋、右挙上位 体幹機能：左上がりの台形姿勢 胸郭の下制制限R＞L 多裂筋・腹横筋機能不全 座圧中心：左後方位 リーチ動作：R＞L 足部評価：右回外位・左回内位 1rayR＜L 前方引き出しR＜L MT 関節 R＜L 胼胝：右小趾末端、右2~3 趾中足骨頭間 歩行：右立脚外側接地が起こり、前足部の 回内が起こらない。ターミナルスタンス（以 下TSt）～プレスイング（以下 PSw）が延 長し、母趾での蹴り出しがおきず2~4 趾で の蹴り出しが生じる。 【問題点】 上半身重心が右後方位 歩行時の右下肢TSt～PSw の延長ために前 足部への荷重時間が長い。 蹴り出しが2~4 趾 【アプローチ】 体幹アプローチ ・胸郭偏位改善 ・骨盤胸郭ラインの改善 ・身体重心正中化 【結果】 骨盤と胸郭のラインが正中位に改善され疼 痛軽減し、歩容が改善した。 左下肢立脚時間の延長、右体幹の伸展活動 が出現し、右TSw～PSw が短縮した。 【考察】 本症例の問題として体幹可動性の不均 衡・左右の重心移動量の低下があり、歩行 時の左立脚時間短縮のために右立脚時間が 延長されTSw～PSw の延長が起きていた。 さらに、上半身重心の右後方位のために歩 行時の重心移動が行われににくく、右足部 へストレスが生じていた。 体幹アプローチを行うことによって骨盤 胸郭ラインが整い、重心移動量・股関節可 動域が改善され動きの正中化が生じた。体 幹偏位を取り除くことでインナーユニット が安定し、左立脚を延長させることで、右 足部の負担が軽減し疼痛が軽減したと考え られる。
１１．足関節開放骨折後、内果周囲の皮膚 移植を呈した症例 ～疼痛軽減を目標にインソールを作成～ 東戸塚記念病院 中野弥生 【はじめに】 本症例は交通事故により足関節放性骨折 を受傷し、その後皮膚壊死を起こした症例 である。症例は骨折による足関節可動域制 限と内果周囲の癒着の為、足部内反尖足位 となり荷重時には距腿関節内側に強い痛み を生じていた。この疼痛回避のために学習 された姿勢・運動パターンが歩行時更なる 痛みを助長していると考え、足底板を作成 し疼痛の軽減を図ったのでここに報告する。 【症例紹介】 症例：74 歳 女性 無職 診断名：左足関節開放性脱臼骨折 現病歴：・H19/4/26 交通事故にて受傷 ・5/1 創外固定術施・6/7 抜釘、洗浄、ORIF ・6/27 内果皮膚移植 主訴：体重をかけると足が痛い。 【理学療法評価】 痛み：歩行時左HC～FF 時に踵に響くよう な痛み《NRS７～８》左 MS～HO 時に内 果周囲、足背部~足関節内側にズキっと重い ような痛み《NRS９》 圧痛：左長母趾屈筋、後脛骨筋、長趾屈筋、 下腿三頭筋、膝窩筋 MMT：左足関節底屈 2＋、その他下肢筋 4 左足部評価：足関節背屈0～5°底屈 35° 距骨下関節外反0°内反 5～10°舟状骨を 中心に内側縦アーチ↑、第１列背屈位 歩行：左HC～FF 足部内反位で足底外側よ り接地。膝関節の屈曲が少ない。MS 骨盤 の前方移動が少なく、体幹を屈曲させ上半 身重心を前方へ移動。HO～TO 足関節での 蹴りだしができず体幹屈曲・右回旋し、右 上肢伸展させる。 【インソール形状】 左：後足部外反／前足部回外に外側ヒール ウエッジを追加 右：後足部内反／前足部回内 【結果】 痛み：左HC 時の痛みは軽減。左 MS～TO にかけての痛みに大きな変化はなく残存。 歩容：左FF 時の身体重心外側偏移は改善。 MS～TO 時には骨盤が前傾し身体重心の前 方移動が出現。その後の体幹屈曲・右回旋 による代償動作残存。右上肢の伸展は減少。 【考察】 本症例は荷重時の距腿関節内側の強い痛 みの為、歩行時の左立脚期全般にわたり足 部を内反させ、足底外側荷重をとっていた。 このことが足部内反を助長し、更なる疼痛 の増加・跛行へと繋がっていると考え、足 底板を作成し足部より理学療法を展開した。 まず、左HC～FF に関しては、外側ヒール ウエッジと後足部外反誘導することで、荷 重時の衝撃吸収とヒールロッカーとして身 体重心の前方移動を促した。結果、距骨の 疼痛軽減を図かることができた。次に、左 MS～TO にかけての痛みに関しては、内果 癒着部の伸張ストレスと足部内反位荷重に よる距腿関節内側面への圧縮ストレスが影 響していると考えた。その為、距骨下関節 は外反誘導し、内側縦アーチを支えてウイ ンドラスの巻上げ現症を抑制したが、大き な改善には繋がらず疼痛が残存した。 【検討事項】 左 MS～TO にかけての疼痛軽減のために はどうしたらよいのか？
１２．『驚き(^o^) あなたの姿勢が改善！ 腕振り運動』 所属：中村古峡記念病院 氏名：下垣 明 【はじめに】 今回、発表にあたり即時効果を狙った運 動療法を考えました。内容は、体幹機能向 上を目的とした腕振りエクササイズです。 着目した点は、四肢動作に先行した体幹筋 （ローカルマッスル）の活動を促通し、体 幹の安定性向上が図れるのではないかと考 え、何人かの症例に対して反応が見られた ので報告します。 【運動療法の概念】 運動療法を考えるきっかけは、踵骨骨折 の患者様の Duchnne 歩行に対して上肢の Swing を意識的に行うと体幹の傾きが減っ たことが始まりです。 ①簡単に手軽に道具を使用せず出来る・1 単位で可能 ②上肢運動における予測的姿勢調節機構 を強調させ体幹のローカルマッスルを活性 化させる ③臥位から抗重力方向への環境適応を行 い、強度を少しずつ変化させる ④高齢者も行え、疾患にこだわらず基礎 的要素の姿勢の安定性を獲得 【症例提示とその結果】 症例１ ８１歳女性 診断名 変形性膝関節症（運動器不安定 症) 主訴 脚が重い階段の降りがつらい 結果 片脚立位右 6.6 秒→9.3 秒左 7 秒→8 秒 10m 歩行 11 秒 21 歩→10 秒 20 歩 症例2 ８１歳女性 診断名 変形性膝関節症 主訴 歩くと脚 が重くなる 結果 片脚立位 2.7 秒→5.8 秒 左2.1 秒→5.8 秒 10m 歩行 10.2 秒 17 歩 →8.8 秒 16 歩 症例3 74 歳女性 診断名 多発性脊椎圧迫骨折（骨粗鬆症） 主 訴 起き上がるのが大変 結果 身長 146,8cm→149.7cm 【運動内容】 ① 背臥位 腕の振り上げ （腹横筋の収縮を徒手にて誘導） 腕の挙上（肩甲骨の前方突出） ② 座位 椅子座位による腕振り （骨盤中間位で実施、徐々に脊柱の回旋） ③ 立位 立位で腕振り (骨盤・股関節・脊柱の回旋と左右への体 重移動) 【考察】 運動を考え始めた頃は、立位で腕を振っ て体幹下部のローカルマッスルの機能ユニ ットの活性化を目指しました。しかし、リ ハビリ前後での反応は少なく、測定結果に 変化は見られていませんでした。そこで、 運動肢位を臥位・座位・立位へと段階的に 変えて実施すると立位姿勢に変化が見られ るようになり測定結果においても即時的に 効果が見られるようになりました。これら は、過度な口頭の指示が少なく、反復して 動作を行うことができます。また、骨盤の 過剰な前・後傾の抑制が体幹下部内部の筋 肉の活動性が高まり、立位姿勢に抗重力方 向への変化が生まれたと思う。そして、体 幹の剛性がアップし安定性向上による歩行 スピード・歩幅や片脚立位時間に変化が見 られたと考える。
１３．片麻痺の感覚・姿勢・重心位置の改 善により歩行獲得した症例 東京都立豊島病院 夏目 暁彦 【はじめに】 脳出血患者において、感覚障害に伴う姿 勢不良や立位保持・歩行困難な症例を経験 した。今回、感覚・姿勢・重心位置に着目 してｱﾌﾟﾛｰﾁを行い、歩行が可能になったの で報告する。 【症例紹介】 58 歳男性。H20 11/16 発症。当院へ救急 搬送､入院。診断名：脳出血(左視床)。 障害名：右片麻痺、失語、嚥下障害。 主訴はﾄｲﾚまで歩けるようになりたい。 8 日間は Bed Side で酸素 2 ㍑,GCS(E4V3 M6；score13)。起居移動動作は全介助。発 話少ない。 【評価】 Brunnstrom stage 右上肢,手指,下肢とも にⅡ。感覚は表在・深部とも重度鈍麻で、 非麻痺側も深部覚は鈍麻。 座位姿勢は頭部右側屈伸展、肩峰の高さ は左下制し､左肩関節外転･内旋。上部体幹 屈曲し､骨盤は右下制･後傾し､右股関節外 転･外旋し､右筋緊張低下がある。重心は体 重比左)6 ㎏右)7.5 ㎏で麻痺側である。 立位は麻痺側膝折れと麻痺側後方重心を 介助し､SLB 使用で行う。頭部は右側屈し､ 肩峰は右挙上し､肩関節は右内転･内旋､左 外転･内旋し､体幹左側屈･伸展し、右筋緊張 低下がある。立位は麻痺側介助であれば､ 麻 痺側 重心 だが ､平 行棒内 手す り使 用で 左)60 ㎏右)10 ㎏で非麻痺側重心となる。 【治療アプローチ】 ①感覚障害に対して,圧迫刺激(弾性包帯)を 入れて、視覚的な情報(体重計･鏡等)を意識 する。また,動作のｲﾒｰｼﾞﾝｸﾞをつける。 ②姿勢(座位･立位)は左右前後の重心位置を 本人確認し,鏡や正中位へ矯正後,再び確認。 ③重心の位置は座位･立位は正中位へ近づ け,歩行では骨盤や肩峰からﾊﾝﾄﾞﾘﾝｸﾞによ る重心移動を伝える。その他､装具なしと SLB 使用で反張膝(足底板使用)や膝折れ(床 反力)に注意して行う。 【結果】 座位姿勢は正中位へ近づき,立位は非麻 痺側重心(体重比左 37 ㎏右 33 ㎏),肩峰の高 さは左右対称に近づき､指で支え,監視で可 能。歩行は軽介助から監視で,4 点杖 3 動作 揃え型10m できる。麻痺や感覚の改善も見 られ,発話も増える。 【考察】 今回,片麻痺の感覚障害による影響で姿 勢は麻痺側へ重心偏倚,歩行困難な状態だ った症例に対して,上記ｱﾌﾟﾛｰﾁを行った｡結 果,感覚の改善や姿勢ｱﾗｲﾒﾝﾄが正中位へ近 づき,歩行は下肢が振り出せ,可能となった｡ 感覚の改善は,下肢へ圧迫刺激や体重比 により足底部へ荷重感覚が得られ,姿勢ｱﾗｲ ﾒﾝﾄの改善へつながったことが考えられた｡ 重心の位置は特に歩行時に床反力を踏ま え,肩峰の位置に注意してﾊﾝﾄﾞﾘﾝｸﾞしたり, 足底板使用することで,動作時の姿勢安定 性が得られやすかったことが考えられた｡ 片麻痺の感覚障害に対して,圧迫刺激や 視覚的情報による感覚入力は姿勢の改善や 歩行獲得に有効であると考えられる。
１４．脳卒中片麻痺患者における上肢と頚 部の関節可動域制限が体幹機能及び重心移 動に影響を与えた一症例 横浜総合病院 藤森大吾 ＜はじめに＞ 脳卒中により半身麻痺を呈すると姿勢保 持や動作遂行のために効率的な筋活動が行 えず、動作が困難となるケースを臨床上多 く経験する。またこの中には非麻痺側体重 移動においても拙劣な印象を受けるケース も多い。今回、筋力低下により体幹機能を 十分発揮できず、体幹を一塊にして姿勢制 御を行っている症例に対し理学療法を施行 した。結果、立ち上がり動作と歩行での重 心移動に改善を認めたため報告する。 ＜症例＞ 78 歳男性、H 20.5.2 に右脳梗塞、内頸動 脈閉塞を発症した。翌日よりリハビリを開 始し現在約半年が経過している。 ＜理学療法＞ 理学療法開始 5 カ月にて意識レベルは JCSⅠ群、BRS は上下肢Ⅳ、手指Ⅴ、起居動 作は監視から軽介助、歩行はT 字杖使用し 監視から軽介助を要している。姿勢・動作 時のアライメントの特徴としては頭部前方 突出、頚部側屈、胸椎後弯の増強、骨盤後 傾が観察され、頚部の筋緊張が高く、体幹 の分節的な動きが乏しい。関節可動域検査 では頚部・肩関節・体幹に制限があった。 座位、立位では左側方・前方へ崩れる傾 向があり、立ち上がり動作、歩行では重心 移動のコントロールが困難であった。理学 療法の内容としては、体幹の分節的な動き を阻害している要因が頚部、胸郭の筋緊張 の高さであると評価し、頚部・肩関節のリ ラクセーション、重心移動訓練を施行した。 ＜結果＞ 座位にて頚部・胸郭を固めることなく姿 勢保持が可能となり、頚部・肩関節・体幹 の関節可動域が改善した。立ち上がり動作 では体幹の動揺性が軽減し、重心の後方化 が改善された。また、エクササイズ前では 歩行時に非麻痺側への重心移動困難であっ たがエクササイズ後には非麻痺側への荷重 が行えるようになった。 ＜考察＞ 頚部・胸郭の筋緊張を高め、体幹を剛体 としていた要因は、下部体幹の筋力低下に より腹圧を高められず骨盤が後傾し、それ に伴いアライメントを変化させ姿勢保持を 行っていたことが考えられる。前額面上で は頚部は非麻痺側へ側屈しているが、麻痺 側下部体幹の筋力低下より左側方・前方に 姿勢を崩しやすくカウンターウェイトとし て非麻痺側僧帽筋によって頚部伸展と非麻 痺側側屈を呈していると思われる。 さらに上部体幹を固めていることにより、 体幹全体の分節的な動きが出せず、重心移 動に伴なう体幹の効率的な対応が困難とな っていると考えられた。そのため頚部・肩 甲帯の筋緊張を整え可動性を獲得すること により体幹の分節的な運動が改善され、重 心移動のコントロールに改善がみられたと 推察する。
１５．インナー及びアウターユニットを 意識して運動療法を行った一症例 金沢医科大学氷見市民病院 水上 正樹 Key word：代償・体幹安定化・姿勢制御 【はじめに】 人の動きは、全身的な姿勢の維持と変換、 平衡機構によって支えられている。動作に おける重心移動を観察することは、姿勢調 節障害の解析の一助となる。今回、筋活動 のアンバランスによって姿勢が非対称を強 いられている症例に対してアプローチを行 い、体幹の安定化にともない姿勢及び歩容 が改善した症例を経験したので報告する。 【症例紹介】 68 歳男性。診断名：頚髄不全損傷、頚椎 後縦靱帯骨化症（以下：OPLL）。平成 20 年 2 月 19 日、転倒し後頭部強打。意識あるも 四肢麻痺のため動けず、救急来院。X-P、CT、 MRI にて、OPLL 診断あり入院となる。4 月 9 日、頚椎椎弓形成術（C3-6）。退院時の下肢 筋力は 4－5 レベルまで改善みられ、独歩可 能。6 月 3 日、自宅退院。現在、外来にて 週１回、理学療法を行っている。 【評価】 腱反射亢進や病的反射はみられない。腹 横筋や右多裂筋などを含む体幹深層筋や右 上・下部体幹において筋活動の低下がみら れた。また 横隔膜や左外腹斜筋など上・下 部体幹にわたり筋緊張亢進を認める。①安 静臥位姿勢では、右下部体幹は低緊張。左 上下部体幹は筋緊張亢進。②臥位での左右 方向への骨盤の揺すぶり動作では、左上肢、 体幹、下肢にかけて棒状の動きである。③ 立位姿勢では、左肩関節挙上、左上部・下 部体幹は右回旋位、右 ASIS 下制、左は挙上、 上半身前方重心、骨盤前傾位であり、頚部・ 体幹・股関節において伸展モーメントが著 明である。④歩行分析では、体幹の回旋が 乏しく、左右への動揺がみられる。左上下 部体幹が筋緊張亢進し左肩関節挙上、左立 脚中期から後期にかけて股関節伸展が不十 分である。 【方法】 右下部体幹の安定化を図るため、インナ ーマッスル、姿勢の改善を行うためにアウ ターマッスルに対してそれぞれ訓練を行っ た。同時に姿勢調節を目的に体幹伸展筋リ ラクゼーションを行い、重心線を補正する ために、立ち上がり訓練を行った。 【結果】 体幹の安定化、姿勢の安定化を得ること により、右下部体幹の筋活動が向上し、左 上下部体幹の筋緊張が軽減した。そのため、 立位姿勢・歩容の改善を得ることが出来た。 【考察】 本症例は日常生活自立しているが、右下 部体幹は低緊張、代償固定のため常に左上 下部体幹は緊張が高い状態であり、双方の 筋活動の関係が崩壊していた。いかに日常 生活が自立していても、身体や動作に対し て問題因子であることは明らかである。姿 勢の安定、改善を図るには、インナー及び アウターユニットが効率よく、且つ協調的 に活動することが重要である。
１６．「バッティングパフォーマンスの向上 に対する試み」 高徳会 上牧温泉病院 江原大輔 ＜ はじめに ＞ 今回、高校硬式野球部員のバッティング パフォーマンス向上を目的に、スイング前 の段階であるテイクバック動作に着目して 介入した。身体機能、ロングティーバッテ ィング（静止球、10 球）の飛距離を評価し、 指導前後で比較した結果を報告する。 ＜ 選手情報 ＞ 高校2 年生、身長 182.0cm、体重 77.5kg 野球歴：9 年、右投左打、投手・内野手 ＜ 初期評価（H21.1.11） ＞ 身体機能 アライメント：右骨盤前傾、左骨盤後傾。 筋力：下部体幹筋、深部筋の弱化。 体幹右回旋：体幹の屈曲・右側屈を伴い、 胸椎での回旋割合が多い。 バッティング 平均飛距離：52.8±17.6m、最高値 68.6m 右下肢挙上時のマルアライメント（下部体 幹の屈曲・右側屈） ＜ 問題点 ＞ ・体幹筋の弱化（体幹の不安定性） ・テイクバック時のマルアライメント ＜ 治療 ＞ 自主訓練を週2 回合計 4 回、指導した。 訓練後には素振り練習を行うよう指導。 ・体幹のスタビライゼーション ・胡座位での体幹深層筋エクササイズ ・胸椎の伸展運動・伸展位での回旋運動 ＜ 最終評価（H21.1.23） ＞ 身体機能 アライメント、筋力の改善 体幹右回旋：体幹伸展・左側屈・右回旋 バッティング 平均飛距離：70.5±13.6m、最高値 80.7m テイクバック時のアライメント改善。 スイング：腰椎の伸展・左側屈・右回旋 ＜ 考察 ＞ バッティングは投手方向への回旋運動に よるスイング動作である。本症例の回旋運 動戦略は後方重心、腰椎屈曲・右側屈・右 回旋運動によるものであった。テイクバッ クの右下肢挙上時には既に腰椎の屈曲・右 側屈位を認め、結果的に右足部接地時には 既に投手側への回旋運動が始動している、 いわゆるタメがない状態であった。この状 況下でのスイングは投手方向への重心移動 と体幹回旋運動の不足を認め、代償として 上部体幹による過剰な回旋運動といった非 効率的なエネルギー伝達を引き起こしてい ることが考えられた。 以上のことから本症例の問題点はテイク バック動作時の体幹のマルアライメントだ と考え、テイクバック動作の修正を目的に 腹横筋・腹斜筋・骨盤底筋群等の体幹筋に 対する訓練を指導した。 結果、テイクバック動作のアライメント が修正されたことで、円滑な捕手方向への 重心移動とタメが獲得され、効率的なスイ ング（腰椎の伸展・左側屈・右回旋）が可 能になり、飛距離増加となった。これらに より体幹機能の改善が効率的なエネルギー 伝達を可能にし、飛距離の増加要因の一つ になったと考える。 今回、競技として直接的にパフォーマン スが向上したとは言い切れず、課題は残る もののパフォーマンスを高めるための準備 と障害予防になったのではないだろうか。
１７．骨導刺激が及ぼす閉眼片足立位バラ ンスへの影響 東京医科大学霞ヶ浦病院 大関 直也 【はじめに】 前庭器には三半規管と耳石器の二種類が ある。三半器管は角加速度を、耳石器は直 線加速度及び重力の方向を検出している。 遠心性神経線維においては、三半規管系の 出力のほとんどは外眼筋に、耳石器の出力 のほとんどは下肢の抗重力筋に分布してい るといわれている。したがって、角加速度 を加えていない頭頂部への骨導振動により、 卵形嚢及び球形嚢内の平衡砂を刺激するこ とで、下肢筋力の活動性向上が得られるの ではないかと考えた。 今回はその効果判定として、臨床上簡便 に測定できる閉眼立位バランスを利用した。 閉眼立位バランスに必要な要素は、平衡反 射（反応）と筋力等である。中枢性の平衡 反射は意図的に操作できず、閉眼位をとる ことで刺激量を足底と頭頂部の皮膚刺激、 足底からの深部感覚のみの最小限にする事 が出来ると考えた。また、その振動刺激に ついて、どの程度の Hz が妥当なのかも合 わせて検証したいと考えた。 そこで今回は、健常成人を対象に、骨導 刺激による閉眼立位バランス時間への影響 について、一定の見解を得たので、以下に 報告する。 【方法】 対象者は整形・中枢疾患を有しない健常 成人14 名。うち男性 6 名、女性は８名であ った。年齢は29.2±4.5 だった。 対象者には 3 つの刺激を加え、その前後 で左右閉眼片脚立位時間を測定し、その左 右差を計測した。刺激の種類は、①コント ロール群として音叉（振動覚検査用音叉： 鈴木医療器株式会社）を頭頂部に当てる、 ②低周波（128Hz）で振動した音叉を頭頂 部に当てる、③高周波（512Hz）で振動し た音叉を頭頂部に当てる。各刺激は30 秒ず つとした。 ②、③の刺激は、音叉のU 字は前額面に 合わせ、験者はその音叉を被験者の右側方 から打鍵器で振動が消えない程度に 1 回/5 秒のペースで叩いた。 他覚的所見として閉眼片脚立位時間を計 測し、自覚的所見として任意の十段階尺度 を用い測定した。十段階尺度は、音叉を当 てる前を 5 として実験後の動作が行いやす くなったときは10 に近くなり、行いにくく なったときは１に近くなるように設定した。 閉眼立位の定義として、両上肢は体側に 下垂させ、閉眼した後一側の下肢を前方に 挙上させる。下肢挙上の定義は空中保持と し、その程度は問わなかった。支持基底面 を変化させる、両上肢を外転させバランス をとる等した時点で計測終了とした。また、 計測時間上限は1 分とした。 今回の研究はヘルシンキ宣言及び、院内 の倫理規定に則り行った。検出されたデー タは、各々適する統計分析を行った。 【結果】 群 に 正 規 性 が 見 ら れ な か っ た 為 、 Wilcoxon 検定を行った。その結果、左足低 周波刺激前後で有意差があった（p＝0.016）。 【考察】 口述及びポスターにて発表する。
１８．題名 引き算の評価法 ～私の評価は東洋と西洋の恋人握り～ 所属 向山クリニック 名前 神谷 秀明 ・はじめに 患者から得られた同じ情報に対する考察が、 治療者間で異なる事を多々経験する。多く の情報の中で何を選択して良いかを悩むこ とが少なくない 。今回は『身体の不調から 動作における問題』までの多岐にわたる症 状を東洋・西洋医学の良い点を混ぜた評価 法でスクリーニングを考えてみる。 ・目的 身体機能低下の原因をスクリーニングによ って大別化し、予測に基づく評価を行うこ とにより問題点を抽出し、煩雑化する情報 の整理を行いやすくする。 ・方法 ①立位：乳様突起、肩甲骨下角、腸骨稜の 3 つのラインを中心に傾きを見る。 ②立位：大転子、膝蓋骨、外果、上腕骨頭、 肘頭、橈骨茎状突起の高さを見る →①、②で『膜の張力の強い部位』を評価 ③座位：3 つのラインを測定し、高さが揃 えば下肢に問題がある可能性が高い →ヒップ・アンクルストラテジー、 ニーリングで動作の評価を行う ④座位：両上肢を屈曲し、3 つのラインを 測定し、高さが揃えば上肢に問題がある 可能性が高い →検者と被検者が手を合わせて様々な動き をしてダイナミックタッチをして動作の 評価を行う ①～④で変化しない場合、骨盤帯を含む体 幹に問題がある可能性が高い場合⑤へ ⑤上部体幹：座位にて腰部を固定し他動・ 自動での並進円運動、抵抗運動 ⑥下部体幹・骨盤帯・股関節：座位で骨盤 帯の他動・自動での並進運動、抵抗運動 →⑤、⑥で問題のある可能性が高く、且つ 身体の不調がある場合⑦へ ⑦背臥位で恥骨上縁、剣状突起、胸骨柄に 手をおいて『膜の張力』を感じる →膜の張力を感じる臓器・器官を見つけて それに対応する『膜』・『経穴』を治療し、3 つのラインを再評価してみる。 ・考え方 臨床で経験する患者の多くは動作における 問題のみではなく、身体の不調を抱えてい る人も多い。今回の評価法での考え方は『動 作は安静時の膜の張力により動きやすい方 向に引っ張られて動くもの』であった。そ のため、オステオパシーで全身の『膜の状 態』を 3 つのラインで評価し、どの部位を 治療すべきかを判断した。四肢に問題が考 えられた時、それぞれの動作を観察して問 題点を更に細分化した。四肢でなかった場 合は骨盤帯を含む体幹の動作を観察した。 そして、最終的に身体の不調や過去に手術 や大きな外力を受けたことのある場合は 『膜は記憶する』と言われており、内臓を 膜が引っ張った状態でロックされ、体調を 崩すだけでなく、姿勢を崩す結果となり動 作も変える可能性がある。その場合は、不 調の原因である部位を膜の張力で見つけ、 それに対応する『膜』・『経穴』を治療する ことにより、3 つのラインが変化するかを 再評価し、治療的評価を行っていく。 ・まとめ 東洋・西洋の良い点で、姿勢・動作・体調 の大きな 3 つの問題に対してスクリーニン グを行える『引き算の評価法』を考えた。
１９．2 way stretch の筋活動とその賦活 方法の検討 香川大学医学部附属病院リハビリテーショ ン部 田仲勝一 【はじめに】 多裂筋や腹横筋などの体幹深層筋はコア とも呼ばれ，横隔膜や，骨盤底筋群と共に， 身体運動の安定性や正確性に重要な役割を しているとされており，コアトレーニング などの開発により，近年注目されており， 当院でも，急性期理学療法領域においても 重要と考えて取り入れている． 具体的には，2 way stretch と呼ばれる もので，野澤らによるとこの 2 way stretch により腹横筋の働きが有意に大きくなった ことが報告されている(2008)． 我々は，この 2 way stretch のコアの 活動を賦活する目的で， 2 way stretch と 同時に肛門部に置いたボールを肛門で押し 返すように指導している． 今回は， 2 way stretch の筋活動とそ の賦活時の筋活動について検討した． 【方法】 対象は健常成人男性 12 名，平均年齢 25.5 歳（23～31 歳）で，現在腰痛のないものと した． 表 面 筋 電 図 の 測 定 に は Myosystem1200s(Noraxon 社製)を使用し， 被検筋は左側の多裂筋，腹直筋，外腹斜筋， 内腹斜横走線維（上前腸骨棘から 2 横指内 下部）とした． 被験者には，2 way stretch を指導し， 腹部周径が短縮するように意識させた．安 静 4 秒間，2 way stretch 4 秒間の繰返し をメトロノームの音に合わせて 1 分間を 2 セット行わせた．もう一つは，上記の 2 way stretch と同時に肛門部のボールを肛門で 押し返すように指示して筋活動の賦活を試 みた（以下肛門押し返し運動）．波形の安定 した 1 秒間の積分筋電図 10 回分を時間で除 した平均積分値を求めた．これを，最大等 尺性収縮時の平均成分値を 100%として正規 化し，平均積分値比として算出した． 統計処理は，2 way stretch と 2 way stretch ＋肛門押し返しの筋活動を 対応 のあるノンパラメトリック検定により 比 較した． 【結果】 2 way stretch /肛門押し返し運動の各筋 の 筋 活 動 は ， 多 裂 筋 が 22.6%/23.7%(p=0.8753) ， 腹 直 筋 が 3.6%/4.9%(p=0.0076) ， 外 腹 斜 筋 が 19.3%/24.3%(p=0.0505)，内腹斜筋横走線維 が 61.5%/70.9%(p=0.0505)であった． 【考察】 今 回 の 結 果 か ら ， 腹 直 筋 の み 2 way stretch と肛門押し返し運動で有意差が認 められたが，両運動とも，筋活動自体が少 なく，腹直筋をほとんど使用しない運動で あることが示唆された． また，内腹斜筋横走線維の筋活動に有意 差はないものの，運動効果を得るには十分 な筋活動があった．電極を貼布した上前腸 骨棘から 2 横指内下部は，解剖学的には腹 横筋と走行が重なり，筋を隔てる中隔もな いことから腹横筋の筋活動として考えるな らば， 2 way stretch と肛門押し返し運動 は腹横筋のトレーニングとして有効な運動 であることが示唆された．
