75(815) 1989年3月 表2 表4 性比 お よび年 齢 分 布( ) 表5 表3 肉眼 腫瘍最大径 占居部 位 表6 女 性11例 と女 性 に 多 く,高 分 化 腺 癌 の58.8%が あ る こ と に 比 べ 有 意 に 女 性 に 多 か った.ま 化 腺 癌 と

大腸粘液癌 の検討

札幌医科大学第1外科,*東札幌病院外科

佐 々 木 一 晃

筒 井

完

秋 山

守 文*

星 川

剛

渡 部

公 祥

坂 脇

剛

中 坂

光 宏

中 島

康 雄

湯 山

友 一

早 坂

滉

A STUDY

ON MUCINOUS

COLORECTAL

CANCER

Kazuaki

SASAKI,

Tamotsu

TSUTSUI,

Morifumi

AKIYAMA*,

Tsuyoshi

HOSHIKAWA,

Kosho WATABE,

Tsuyoshi

SAKAWAKI,

Mitsuhiro

NAKASAKA,

Yasuo

NAKAZIMA,

Yuichi

YUYAMA

and Hiroshi

HAYASAKA

The First Department

of Surgery,

Sapporo

Medical College

*Department

of Surgery

_{, Higashi Sapporo}

_Hospital

最 近 の12年 間 の 大 腸 粘 液 癌 症 例20例 に つ い て 臨 床 病 理 学 的 に 高 分 化 腺 癌272症 例 と比 較 検 討 を 行 っ た.発 生 頻 度 は3.5%で,若 年 者 に 多 く(p<0.05),女 性 に 多 か っ た(p<0.05) _{.右 側 結 腸 に9例(45%)} と高 頻 度 に 認 め ら れ た(p<0.01).腫 瘍 径 は 大 き く,深 達 度 はss・al以 上 が95%を 占 め,リ ン パ 節 転 移 陽 性 例 が70%と 多 か った(p<0.05).腹 膜 播 種 が25%に 見 ら れ(p<0.01),治 癒 切 除 率 が50%と 低 か っ た(p<0.01).5年 生 存 率 は 全 体 で41%と 不 良 で あ った が,治 癒 切 除 が 行 わ れ た 症 例 で は5年 生 存 率 73%と 高 分 化 腺 癌 症 例 と変 わ らず 良 好 な 結 果 で あ り,粘 液 癌 が 疑 わ れ る 場 合 に は よ り広 範 囲 の 周 囲 組 織 切 除 を 含 め た 郭 清 が 必 要 で あ る と思 わ れ る. 索 引用 語:大 腸 癌,大 腸 粘 液癌,大 腸癌 予後 は じめ に 大 腸 癌 は近 年 の 診 断 技 術 の 進 歩 に と も な い 術 後 の 予 後 は 向 上 し て い る.し か し,こ の 要 因 の 多 くは 大 腸 癌 の 多 くを 占 め る高 分 化 ま た は 中 分 化 腺 癌 に よ る と こ ろ が 大 き い.大 腸 粘 液 癌 は 比 較 的 頻 度 は 少 な く, 5.4∼14%1)∼5)と 報 告 され て い る.ま た,粘 液 癌 は一 般 に 予 後 不 良 と考 え ら れ て い るが,逆 に 予 後 は 良 好 で あ る との 報 告6)も あ り不 明 な 点 が 少 な くな い. 今 回 著 者 らは,教 室 で 経 験 し た 大 腸 粘 液 癌 症 例 に つ い て 臨 床 病 理 学 的 に と と も に 予 後 に つ い て 検 討 し若 干 の 知 見 を えた の で 報 告 す る. 対 象 1975年1月 か ら1986年12月 ま で の12年 間 に 教 室 で 経 験 し た 大 腸 癌 初 回 手 術 例 は579例 で あ った.こ の う ち 大 表1 教 室 にお け る大 腸 癌 の組 織 像(1975∼1986) 腸 癌 取 扱 い 規 約7)に 従 い 粘 液 癌 と診 断 さ れ た 症 例 は20 例 で あ り,3.5%で あ った(表1).こ れ らの 症 例 に つ い て 検 討 を 加 え る と と も に,1977年 よ りの 大 腸 高 分 化 腺 癌272例 と比 較 検 討 し た.成 績 の 有 意 差 の 検 定 に は X2検 定 を 用 いp<0.05を 有 意 と した. 成 績 1)性 比 お よ び 年 齢 大 腸 粘 液 癌 の 性 比 お よ び 年 齢 分 布 で は,男 性9例, <1988年11月2日 受 理>別 刷 請 求先:佐 々木一 晃 〒060 札 幌 市 中 央 区 南1条 西16丁 目 札 幌 医 科 大 学 第1外 科

1989年3月 75(815) 表2 性比 お よび年 齢 分 布(1975∼1986) 表3 占居部 位 女 性11例 と女 性 に 多 く,高 分 化 腺 癌 の58.8%が 男 性 で あ る こ と に 比 べ 有 意 に 女 性 に 多 か った.ま た,年 齢 分 布 は 粘 液 癌 で39歳 以 下 の若 年 者 が2例(10%)と 高 分 化 腺 癌 と比 較 して 有 意 に 多 か った が,40歳 台 で は 低 頻 度 で あ った,し か し,40∼69歳,70歳 以 上 と し て 比 較 す る と,40∼69歳 で は 差 が な く70歳 以 上 で 粘 液 癌 は 有 意 に 少 な か っ た(表2). 2)占 居 部 位 癌 癌 腫 の 占居 部 位 は,盲 腸 ・上 行 結 腸(C・A)に9 例(45%)と 多 くが 認 め られ る と と も に直 腸 下 部(Rb) と肛 門 管(C)に7例(35%)と 粘 液 癌 の 大 部 分 が 認 め られ た(表3).盲 腸 ・上 行 結 腸 で は,高 分 化 腺 癌 に 比 べ 有 意 に 多 く認 め られ 粘 液 癌 に お け る 癌 腫 の 占 居 部 位 の 特 異 性 が 認 め られ た(p<0.01). 3)肉 眼 形 態 粘 液 癌 で は表 在 型 で あ る0型 は な く,2型 が 最 も多 く9例(45%)で あ っ た が 高 分 化 腺 癌 と比 較 す る と有 意 に 低 頻 度 で あ っ た.ま た,3型 は7例(35%)と 高 分 化 腺 癌 に 比 べ 有 意 に 高 頻 度 で あ った.5型 も2例 (10%)と 高 頻 度 で あ り,こ の2例 は 肛 門 管 癌 症 例 で あ った(表4). 4)腫 瘍 最 大 径 腫 瘍 の 最 大 径 を 表5の よ うに 区 分 し て 検 討 す る と, 高 分 化 腺 癌 で は47.5%が50mm以 下 で あ っ た が,粘 液 癌 で は50mm以 下 の 症 例 は4例(20%)の み で,し か 表4 肉 眼 型

表5 腫瘍最大径

表6 深 達度 も20mm以 下 の 小 さな 病 変 は 経 験 し て い な い.粘 液 癌 症 例 で は51mm以 上 の 腫 瘍 径 の 大 き な も の が 有 意 に 高 頻 度 で あ った. 5)壁 深 達 度 粘 液 癌 で は早 期 癌 は1例 もな く全 例pm以 上 で あ っ た(表6).ss・al以 上 の 深 達 度 を 認 め た 症 例 が19例 (95%)と 多 い と と も に,si・aiも3例(15%)あ り,高 分 化 腺 癌 と比 べ 有 意 に 深 達 度 の 大 き い 癌 腫 が 多 か っ た. 6)リ ンパ 節 転 移,腹 膜 播 種 お よ び 肝 転 移 リン パ 節 転 移,腹 膜 播 種 に つ い て 表7に 示 した.粘 液 癌 で はn0が6例(30%)の み で 高 分 化 腺 癌 の53.3% に比 べ 有 意 に 低 頻 度 で あ っ た.粘 液 癌 で は リ ンパ 節 転 移 陽 性 例 は70%に 認 め ら れ た が,そ の 多 くはn2ま で の リ ンパ 節 陽 性 例 で あ っ た(65%).腹 膜 播 種 に つ い て は, 粘 液 癌 の25%に 見 ら れ,高 分 化 腺 癌 の3.3%に 比 し 有 意 に 多 か った(p<0.01).一 方 肝 転 移 は1例 の み で5% で あ り,高 分 化 腺 癌 の10.7%に く ら べ 有 意 に低 か った. 7)組 織 学 的 進 行 度 組 織 学 的 進 行 度 に つ い て み る と表8の よ う に な る. stage分 類 で は,stage II∼Vが 各 々5例(25%)ず つ

表7 リンパ節 転 移 お よび腹 膜 播種 リンパ節転移

表8病

期分類

認 め られ た.こ れ ら を 高 分 化 腺 癌 と比 較 す る と,stage Iは 頻 度 が 有 意 に 少 な く,stage IV,Vの 頻 度 が 有 意 に 高 か った.Astler-Coller分 類8)に お い て もC1,2が 有 意 に 多 く,粘 液 癌 で は 組 織 学 的 進 行 度 の 進 ん だ 症 例 が 多 か った. 8)治 療 お よ び 予 後 これ らの 症 例 の 治 療 は 表9に 示 した,粘 液 癌 の 治 癒 手 術 とな っ た 症 例 は,10例 で あ り全 症 例 の50%で あ っ た.こ れ は 高 分 化 腺 癌 の 治 癒 手 術83.1%に く らべ 有 意 に低 率 で あ っ た.粘 液 癌 で 非 治 癒 手 術 とな った9例 を 表10に 示 し た.こ れ らの 非 治 癒 因 子 は,腹 膜 播 種 が4 例,ew(+)が3例,肝 転 移 が1例,n因 子 に よ る も の が2例 で あ っ た.こ の う ちew(+)はRb,Pの2 例 に つ い て 認 め られ た.こ れ らの 予 後 は2例 の 生 存 例 を 除 い て 全 例2年 以 内 に 死 亡 して い る.2年 生 存 中 の 症 例6はH1に 対 し て 合 併 切 除 を 施 行 し た 症 例 で あ る.粘 液 癌20例 の 予 後 は 図1に 示 した.粘 液 癌 全 体 の 生 存 率 は3年,5年 生 存 率 で お の お の80%,41%で あ っ 表9 手 術 術 式(1975∼1986) 表10 非 治癒 手 術 症 例 図1 大 腸 粘 液 癌 の 生 存 率 (Kaplao-Meier法) た.し か し,治 癒 手 術 症 例 と非 治 癒 手 術 症 例 に お い て は そ の 予 後 に お い て 著 しい 差 が 認 め られ た.非 治 癒 手 術 症 例9例 で はP2,n0,stageVの1年7か 月 とH1, n1,stage Vで 肝 合 併 切 除 例 の2年 生 存 中 を 除 い て 全 例2年 以 内 に 死 亡 して い る.一 方 治 癒 手 術 症 例 は10例

1989年3月 77(817) 中8例 が 生 存 中 で あ り,死 亡 例 は3年11か 月 の 他 病 死 と4年9か 月 で の 癌 再 発 例 の2例 の み で,5年 生 存 率 は73%と 良 好 で あ った.こ れ は 教 室 に お け る高 分 化 腺 癌 治 癒 手 術 例 の5年 生 存 率 の74.9%と ほ ぼ 同 様 な 成 績 で あ った. 考 察 大 腸 粘 液 癌 は 大 腸 癌 全 体 よ り見 る と比 較 的 頻 度 の 少 な い組 織 型 で あ る.今 回 検 討 した 教 室 の12年 間 に お い て は,20例3.5%で あ った.本 邦 で は,5.4∼11.4%1)∼4) と報 告 され て い る が,こ の うち 池 田 ら1)に よ る と1950 年 代 に は18例(8.3%)が70年 代 に は20例(3.7%)と 総 数 に は 著 変 は な い が 頻 度 は 低 下 し て き て い る と報 告 し て い る.著 者 らの 検 討 は1976年 か らの12年 間 の 症 例 で あ る が20例(3.5%)と ほ ぼ 同様 の 頻 度 で あ っ た.一 方,欧 米 で は 本 組 織 型 の病 変 の 頻 度 は11∼19%5)9)∼11) と本 邦 よ り高 頻 度 に 認 め ら れ て い る. 大 腸 粘 液 癌 症 例 の 性 比 は,わ れ わ れ の 症 例 で は や や 女 性 に 多 く,高 分 化 腺 癌 と比 較 す る と本 症 の 女 性 の 占 め る 頻 度 が 高 か っ た.し か し,諸 家 の 報 告 で は 一 定 し た 傾 向 は 認 め られ て い な い.ま た 年 齢 に つ い て は,若 年 層 に 多 く認 め られ て お り,39歳 以 下 の 若 年 者 に20% 以 上 の 頻 度 で 粘 液 癌 が 認 め ら れ た と報 告3)4)され て い る.わ れ わ れ の 症 例 で も 若 年 者 の 頻 度 は 高 か っ た が 10%で あ っ た.ま た,40∼69歳 に お い て は 高 分 化 腺 癌 と差 は 認 め られ な か っ た が,80歳 以 上 の 症 例 は 認 め ら れ ず 粘 液 癌 で は 若 年 層 に よ り多 く認 め られ た こ と に な る. 癌 腫 の 発 生 部 位 に 関 し て は,絶 対 数 と し て は 直 腸 に 多 い が,つ い で 右 側 結 腸 に 多 く認 め ら れ 発 生 頻 度 と し て 右 側 結 腸 に 多 い こ と が 本 症 の 特 徴 で あ る と 報 告3)4)11)して い る.ま た,絶 対 数 と して も右 側 結 腸 に 多 い と 指 摘 し た 報 告2)10)もあ り,こ れ は 著 者 ら の 成 績 と 一 致 した_{.右 側 結 腸 に 高 頻 度 に 認 め ら れ る こ と が 本 症} の 特 徴 で あ る. 本 症 は 高 分 化 腺 癌 に 比 べ 発 見 時 の 腫 瘍 径 が 大 き い も の が 多 く認 め られ て お り,近 年 の 本 邦 報 告 に お い て も 弥 政 ら4)は腫 瘍 径 の 平 均 値 に お い て 有 意 に 粘 液 癌 で 大 き く,特 に8cm以 上 の 症 例 は25.9%を 占 め 対 照 群 の 4%に 比 べ6倍 も 多 か った と報 告 して い る.自 験 例 に お い て も5.1cm以 上 が80%を 占 め,こ の うち8.1cm以 上 が40%も の 高 頻 度 に 認 め られ た.ま た,腫 瘍 の 壁 深 達 度 で は,奥 野 ら3)と同 様 にm,smの 早 期 癌 は1例 も 粘 液 癌 で は 認 め られ ず,pm癌 が1例 の み で 他 は す べ てss・al以 上 で あ った.ま た 本 邦 で は 本 症 の 約20%が si・ai症 例 で あ っ た と報 告 され て い る3)6).自 験 例 に お い て も15%と 高 頻 度 にsi・ai症 例 が 認 め られ た.粘 液 癌 の み が 発 見 が 遅 れ る た め 腫 瘍 径 が 大 き く壁 深 達 度 が 深 い と考 え る の は 不 自然 で,粘 液 癌 で は よ り早 く大 き く な り,漿 膜 側 へ 浸 潤 す る傾 向 が 強 い と考 え られ た. つ い で 進 行 度 に お い て も,粘 液 癌 で はDukes分 類 で み る とDukes A,Bが22.4%と 有 意 に 少 な く4),stage分 類 で はI,IIが14.3%と き わ め て 低 頻 度 で あ る3)と 報 告 さ れ て い る.自 験 例 に お い て も同 様 で,粘 液 癌 で は 進 行 度 の 進 ん だ 症 例 が 主 体 を な して い た. 粘 液 癌 の 治 療 は,進 行 癌 が 高 頻 度 で あ る こ と よ り治 癒 手 術 の頻 度 が 低 く 自験 例 で は 半 数 に 治 癒 手 術 が 行 わ れ た に す ぎ ず,諸 家 の 報 告 に お い て も 治 癒 手 術 が 45%3),69%4)と 大 腸 癌 の 手 術 と して は 有 意 に低 頻 度 で あ っ た.こ の 要 因 と し て は,表7,10に 示 し た よ う に 腹 膜 播 種 が 大 き な 因 子 で あ る.ま た,肛 門,直 腸 の 粘 液 癌 で はew(+)も 重 大 な要 因 とな って い た. 粘 液 癌 の 予 後 は 全 体 と して5年 生 存 率 は41%と 不 良 で あ っ た.し か し,わ れ わ れ の 症 例 で は 治 癒 手 術 可 能 で あ っ た も の に お い て は5年 生 存 率 が73%と 高 分 化 腺 癌 の 治 癒 手 術 例 の74.9%と 同 等 の 結 果 を 得 て い る.同 様 に 奥 野 ら3)は,粘 液 癌 治 癒 切 除 例 の5年 生 存 率 は 69.1%と 報 告 し て お り分 化 型 腺 癌 の 生 存 率 と有 意 差 は な か っ た.ま た,本 症 で は 治 癒 手 術 例 の 再 発 率 が 高 く, そ の 半 数 が 局 所 再 発 で 占 め ら れ て い る との 報 告4)も あ る.こ の た め,術 前 に 内 視 鏡 的 に て 本 症 の 診 断 を つ け, 手 術 に 当 た って は 広 範 囲 の 周 囲 組 織 の 切 除 と リン パ 節 郭 清 が 望 ま れ る.し か し,三 浦 ら12)は生 検 に お い て 69%,弥 政 ら4)は61%が 粘 液 癌 以 外 の 組 織 型 で あ っ た と報 告 し て お り,わ れ わ れ の 症 例 も 同様 で あ り粘 液 癌 の 確 定 診 断 は 困 難 な こ とが 多 い の が 実 状 で あ る.ま た, Umplebyら10)は 癌 腫 の 粘 液 量 の 占 め る 割 合 を 検 討 し, 粘 液 量 が 多 い ほ ど予 後 は 不 良 で あ る と報 告 して い る. 以 上 の よ うに,大 腸 粘 液 癌 の 予 後 は 不 良 で あ る が,本 症 の 可 能 性 が 考 慮 さ れ た な ら よ り広 範 囲 の 周 囲 組 織 切 除 と リン パ 節 郭 清 に 心 掛 け る 必 要 が あ る. お わ り に 最 近 の12年 間 に 教 室 で 経 験 し た 大 腸 粘 液 癌20例 (3.5%)に つ い て 臨 床 病 理 学 的 所 見 お よ び 予 後 に つ い て 高 分 化 腺 癌 と比 較 検 討 し た. 1)大 腸 粘 液 癌 で は リ ン パ 節 転 移,腹 膜 播 種 の 頻 度 が 高 率 で,治 癒 切 除 率 は 低 く50%で あ っ た. 2)全 体 の 予 後 は 不 良 で あ るが,治 癒 切 除 が 行 わ れ た 症 例 に お け る5年 生 存 率 は73%と 良 好 で あ った.

3)以 上 よ り大 腸粘 液 癌 が疑 わ れ る症例 にお い て は

広 範 囲な周 囲組織 と リンパ節 郭清 が必要 と思 わ れた.

文

献

1) 池 田孝 明, 池 秀 之, 堀 雅 晴 ほ か: 大 腸 癌 の 臨床 病 理 学 的 変 遷. 日本 大 腸 肛 門 病 会 誌 37: 597 -602 , 1984 2) 能 見 伸 八郎, 田 中 承 男, 井 口公 男 ほ か: 大 腸 粘膜 癌 の検 討. 日消 外 会誌 15: 1367-1380, 1982 3) 奥 野 匡 宥, 池 原 照 幸, 長 山正 義 ほ か: 大 腸 粘 膜癌 の 臨 床 病 理学 的 特 徴. 日臨外 医 会 誌 48: 609-614, 1987 4) 弥 政 晋輔, 廣 田 映五, 板橋 正 幸 ほ か: 大 腸 粘膜 癌 の 臨 床 病 理学 的 検 討. 日消 外会 誌 21: 75-81, 1988

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