一 321 一
亭亭大子 51（3）：321〜324，1993
Valsalva洞動脈瘤を合併した心室中隔欠損症の術後に 大動脈弁閉鎖不全が発生した1症例
A Case of Aortic Valve Regurgitation after Operation of the Ventricular Septal Defect associated with Aneurysm of the Sinus of Valsalva
福島洋行，張 工藤龍彦
益商，曲 恵介＊，長田鉄也，
東京医科大学八王子医療センター心臓血管外科
＊厚生中央病院循環器科
はじめに
Valsalva洞動脈瘤（以下Valsalva瘤）を合併し た心室中隔欠損症（以下VSD）の根治術後に，大動 脈弁閉鎖不全（以下AR）が発生し，1年半後に大動 脈弁置換術（以下AVR）を行った症例を経験したの で報告する．
症 例
患者：19歳（初診時），男性．
主訴：心雑音．
既往歴，家族歴：特記すべきことなし．
現病歴：1990年3月に会社健診で心雑音を指摘さ れ，当センターを受診し，精査目的で同年5月 に入院となった．精査の結果，Valsalva瘤を合併し たVSDと診断し，同年7月■E．手術を施行した．
初回入院時所見：身長168cm，体重64 kg，血圧 132／58，脈拍60／分，整であり，胸骨野縁第3肋間に 最強点を有するLevine 5度の全収縮期雑音を聴取
した．
検査所見：心電図は洞調律で，左室肥大を示して おり，胸部X線写真（図1a）上， CTR 41％であ った．心エコーでは，右室側に突出した右Valsalva
洞を認め，同等直下の心室中隔より，右筆側への shunt flowを認めた．またARは軽度であった．
心臓カテーテル検：査（表1）では，右室流出路で02 step upを認め， shunt率は6％であった．大動脈 造影（図2a）では，右Valsalva洞の動脈瘤形成（→）
を認め，ARはSellorsの分類1度であった．
手術所見：胸骨正中切開にて心臓に到達した．ま ず右室流出路を縦切開すると，肺動脈弁直下に，約 7×5mm大の心室中隔欠損孔を認め，左室側から Valsalva洞動脈瘤の突出を認めた（図3b）．次に大 動脈を切開すると，右冠尖の弁輪部に約5×5mm大 の膜様陥凹部を認めた．大動脈側から動脈瘤開口部 をプレジェット付き2−0糸によるマットレス縫合に て縫縮閉鎖した（図3a）．また右心尖の弛み変形が あったため，無冠尖との交連部1カ所をplication した．最後に右室側より，馬心膜を用いて心室中隔 欠損孔をパッチ閉鎖した（図3b）．
術後経過：術後の心エコーにて，中等度のARを 認めたが1990年8月 退院となり，経過観察を していた．しかし，心拡大およびARの増強を認め たため再手術目的で1991年12月再入院となり，
1992年1月半 AVRを施行した．
再入院時検査所見：胸部X線写真（図1b）上
（1993年2月4日受付，1993年2月16日受理）
Key words：心室中隔欠損症（ventricular septal defect）， Valsalva洞動脈瘤（Aneurysm of the Sinus of Valsalva），大動脈弁閉鎖不全（aortic valve regurgitation）
（1）
一 322 一 東京医科大学雑誌 第51巻第3号
a．初回入院時
駕
b．再入院時 図1
表1心臓カテーテル所見（術前）
pressure（mmHg） 02SAT
（ ）：mean （％）
SVC （6） 80
IVC （5） 80
RA （5） 81
RV 37／EDP 7 81
RVout 84
PA 33／17（22） 84
PCW （11） 98
LV 138／EDP 13 98
Ao 109／87（91） 98
Lm＞R shunt：60／o
CTR 48％であり，心エコーではLVD d 70 mm，
EF 54％であり， severeなARを認めたが， Val−
salva瘤やVSD shunt flowは認めなかった．大動 脈造影では，右Valsalva洞の瘤形成はなかったが，
4度のARを認めた（図2b）．
再手術所見＝胸骨正中切開にて開胸し，癒着を剥 離し，上下大静脈脱血，大動脈送血による体外循環 心停止下に大動脈を切開した．
Valsalva瘤縫縮部は器質化治癒していたが，右冠 尖は，変形，肥厚しており，前回plication部位に 小穿孔を認め（図4←），弁形成術は困難と考え，21 mm Bj6rk−Shiley弁によるAVRを施行した．
（2）
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粛婬 ，，・
オレ
a．初回入院時
b．再入院時 図2 大動脈造影
考 察
VSD症例にValsalva瘤が合併する頻度は比較
1993年5月 福島他4名：Valsalva洞動脈瘤を合併した心室中隔欠損症の術後 一 323
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RCC
Valsalva洞動脈瘤
馬心膜パッチ
a
図3 初回手術シェーマ
b
a：大動脈側から動脈瘤入口部を縫縮し，右無冠 尖交連部をplicationした．
b：右室側から約7×5mm大のVSDを馬心膜
を用いてパッチ閉鎖した．
的少ないが，ARを伴ったVSD症例では約15％に Valsalva瘤の合併がある1）とされる．逆に Val−
salva瘤症例のうちVSDを合併したものは約
30〜50％2）と多い．また，本邦ではARを伴うもの やsubpulmonary typeのVSDが比較的多い3）4）5）こ ととも関連して，Valsalva瘤を合併したVSDは比 較的多く，特にsubpulmonary VSDでは約10％に 合併しており，10歳以上の症例が多かったとされ る3）．subpulmonary VSDの約20〜40％に右冠尖 のprolapsが合併1）3）4）していることや， ARまたは prolapsが年長児以降になってから発生してくる1）3）
ことなどから，VSDに合併したValsalva瘤はVSD に伴い2次的に発生または増大したものとも考えら
れる3）6）．
Valsalva瘤は破裂の危険性が高く，破裂した症例 のほうが多い3＞7）8）ことから，すべて根治術の適応が あると考えられる．
本症例は，1型VSDに右Valsalva洞の動脈瘤を 合併した病型であるが，手術に際し，動脈瘤を大動 脈側から縫縮閉鎖したことによって，弁尖の歪み，
変形が生じ，結果的にARが増強したと考えられ た．この予防には，心室側より瘤基部を縫合閉鎖し たり，patchを用いたり2）7）して弁尖への影響を最小 限にする注意や，弁形成術を追加するなどの工夫が 必要であると考えられた．しかし，大動脈弁形成術 後にも，ARの残存や再発4）5）9）も見られることから，
弁尖の変性や変形が強い場合にはAVRの選択もあ りうると考えられる．
いずれにしても，術式の選択には，ARの程度や，
・避．
い転，．．
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図4 大動脈弁切除標本
弁尖の状態，VSDやValsalva瘤の大きさや位置な どを十分考慮した上で，的確な処置が必要であると 考えられる．
結 語
1型VSD兼Valsalva瘤の根治術後にARが増強 したため，AVRの再手術を行った症例を経験した．
subpulmonary VSDやValsalva瘤の根治術におい て，大動脈弘仁への影響や，ARに対する処置につ いては十分過注意が必要であると考えられた．
文 献
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（3）
一 324 東京医科大学雑誌
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（別刷請求先：〒193八王子市館町1163
東京医科大学八王子医療センター 心臓血管外科福島洋行）
（4）
