髄膜炎菌性敗血症を契機に診断した多発性骨髄腫
1）独立行政法人国立病院機構東京医療センター救命救急科，2）同 総合内科，3）同 細菌検査科，4）同 外科
荒川 立郎
１）森 伸晃
２）樋口 晶子
３）香川 成人
３）田中 雅之
２）青木 泰子
２）石 志紘
４）鈴木 亮
１）（平成 27 年 4 月 24 日受付）
（平成 28 年 3 月 1 日受理）
Key words : sepsis,Neisseria meningitidis, multiple myeloma
序 文
髄膜炎菌感染症は，世界で年間 30 万人以上が罹患 し，3 万人が死亡している．しかし，日本国内では年 間 20 例に満たない稀な感染症である．感染のリスク としては，流行地への渡航，集団生活，基礎疾患を有 すること等が言われている．本症例は髄膜炎菌による 敗血症を契機に積極的に背景疾患を検索した結果，多 発性骨髄腫を診断し得た 1 例である．また，早期に濃 厚接触者を規定し，予防内服を行うことにより二次感 染を防ぐことができた．
症 例 症例：55 歳，男性．
主訴：嘔吐，下痢，意識障害．
既往歴：なし．
生活歴：機会飲酒，喫煙なし．
渡航歴：20 年前パリ・ロンドン・ニューヨーク，以 降渡航歴なし．
職業歴：会社員．
家族歴：なし．
現病歴：入院 2 週間前から感冒症状が出現し，入院 前夜から嘔吐・下痢の訴えがあり，トイレットペー パーを持ったまま廊下を歩くなどの異常行動を認めて いた．その後，呼名反応が乏しくなったことから家人 が救急要請し，敗血症性ショックが疑われ当院救命救 急センターへ搬送となった．
来院時現症：JCS I-1，GCS E4V4M6，体温 38.6℃，
血圧 140/70mmHg，脈拍 138/分，呼吸回数 24/分，酸 素飽和度 100%（15L リザーバー），瞳孔 4mm 同大，
両側対光反射迅速，肺雑音・心雑音は聴取せず，四肢
末梢の冷感と両側大腿部に斑紋状のチアノーゼを認め た．項部硬直や Kernig 徴候は認めず，その他身体所 見に異常を認めなかった．
検査所見：Table 1，2に来院時の検査所見を示す．
血液，髄液などの各種培養検査を施行し，胸部 X 線 検査では明らかな感染を疑う所見はなかった．頭部・
体幹部 CT では，左上顎洞に副鼻腔炎を疑う高吸収域 を認める以外に感染巣を示すような所見はなかった．
入院後経過：Fig. 1に入院後経過を示す．来院後よ りショック，播種性血管内凝固症候群を認め，経過か ら敗血症性ショックを疑い，輸液やノルアドレナリン の投与を開始した．抗菌薬はメロペネム 1g 12 時間毎，
レボフロキサシン 500mg 24 時間毎を速やかに投与 し，相対的副腎不全に対してハイドロコルチゾン 200 mg/日を投与した．来院 3 時間後には急激な血小板減 少（2.1×104/μL），凝固能の異常を認めたため，血小 板濃厚液や新鮮凍結血漿を使用した．十分な輸液やノ ルアドレナリン投与を行うも，循環不全が遷延するた めエンドトキシン吸着療法（PMX-DPH）と，それに 続く持続血液透析濾過法を開始した．第 3 病日に 2 回 目の PMX-DPH を施行し，徐々に循環動態の改善が みられた．第 4 病日には，入院時に採取した血液培養 2 セットからNeisseria meningitidisが分離された．分 離された菌の薬剤感受性試験の結果は Table 3の通り であった．同日，入院時に施行した画像検査から副鼻 腔炎が疑われていたため，感染源同定目的に副鼻腔穿 刺を施行したが，N. meningitidisは分離されなかった．
セフトリアキソン 2g12 時間毎に変更して，計 2 週間 の抗菌薬投与を行った．第 11 病日に抜管し，第 17 病 日には大きな後遺障害なく，一般病床へ転床，入院 36 日目に退院となった．本症例より分離されたN. menin-
gitidisは，後に国立感染症研究所に解析を依頼し，血
症 例
別刷請求先：（〒152―8902）東京都目黒区東が丘 2―5―1 独立行政法人国立病院機構東京医療センター総
合内科 荒川 立郎
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感染症学雑誌 第90巻 第 3 号
Table 1 Laboratory findings
Hematology Biochemistry Cerebrospinal fluid
WBC 2,000 /μL AST 53 IU/L Mono 2/3
Hb 10.6 g/dL ALT 42 IU/L Poly 0/3
Ht 30.7 % ALP 117 IU/L TP 30 mg/dL
Plt 2.1×104/μL LDH 269 IU/L Glu 79 mg/dL
Coagulation TP 6.3 g/dL Urinalysis
PT 25.3 sec T-Bil 1.17 mg/dL pH 6.0
APTT 150 sec BUN 18.8 mg/dL Prot 1＋
Fibrinogen 42 mg/dL Cre 1.82 mg/dL Sugar −
FDP 42μg/mL Na 143 mEq/L Keton −
Blood gas analysis (FiO2: 0.8) K 3.6 mEq/L 潜血 −
pH 7.38 Cl 112 mEq/L
PaCO2 27.3 mmHg Ca 9.1 mEq/L
PaO2 109 mmHg CPK 146 IU/L
HCO3− 16.1 mmol/L CRP 2.5 mg/dL
Glu 128 mg/dL
Table 2 Laboratory findings
Culture Complement Virus infection
Blood N. meningitidis C3 66 mg/dL HBs-Ag (−)
Sputum negative C4 30 mg/dL HBc-Ag (−)
Urine negative CH50 41 U HIV-Ab (−)
CFS negative Immunoglobulins Hormone
Paranasal sinus Enterobacter cloacae IgG 1,448 mg/dL T3 3.1 pg/mL
IgA 189 mg/dL T4 1.4 ng/dL
IgM 33 mg/dL TSH 2.42 IU/mL
Cor 58.6μg/dL
清群は Y 群と判明した．
本症例は，髄膜炎菌感染症の流行地域への渡航歴や，
集団生活歴，周囲の流行等の環境因子を認めなかった ため，宿主因子の検索を行った．Human Immunodefi- ciency Virus（HIV）抗体陰性であり，CH50 41mg/dL
（基準値：30〜50mg/dL），C3 66mg/dL（65〜135mg/
dL），C4 30mg/dL（13〜35mg/dL）と血清補体価の 低下（入院 4 日目）も認めなかった．免疫グロブリン に関しては，入院 10 日目の測定で IgG が軽度上昇し ており（Table 2），入院 28 日目には更に上昇してい た｛IgG 1,959mg/dL，（680〜1,620mg/dL），IgA 147 mg/dL（84〜438mg/dL），IgM 49mg/dL（57〜288mg/
dL）｝．その後，外来にて行った血清および尿の蛋白 電気泳動で M 蛋白を認めたため，骨髄穿刺を行った ところ形質細胞の増殖を認めた．骨髄穿刺を行った時 点では明らかな臓器障害を認めなかったが，その後腎 機能障害，高カルシウム血症を認めたため，最終的に 国際骨髄腫作業部会（International Myeloma Working Group）の 診 断 規 準 に 基 づ き 多 発 性 骨 髄 腫（IgG-λ type）と診断した．以後，血液内科で化学療法が行 われている．
また，患者と接触した者への二次感染予防目的に，
院内感染制御チームが中心となり，医療スタッフの接
触者をリストアップし，対象者にシプロフロキサシン 500mg 1 回の投与を行った．患者家族や搬送に関与 した救急隊には情報提供を行い，病院受診を勧め，最 終的に二次感染は認めなかった．
考 察
わが国では，2013 年 4 月から侵襲性髄膜炎菌感染 症が 5 類感染症の届け出対象となっている．同年 11 月 15 日までの 8 カ月で計 18 例が報告され，死亡率は 17%（3/18）と高い１）．髄膜炎菌は少なくとも 13 種類 の血清群に分類され，原因菌として挙げられるのは A，B，C，Y，W-135 群である．本邦では，2005〜2013 年に報告された髄膜炎菌性髄膜炎の原因菌は B 群と Y 群がほとんどであり，流行地での感染や集団発生は 少なく，孤発例が多かった．本症例も渡航歴や接触歴 を認めず，Y 群の孤発例であった．
髄膜炎菌感染のリスクファクターは，環境因子と宿 主因子に大別される．環境因子は，流行地への海外渡 航，学校や軍隊などの集団生活，性交渉，先行感染な どがある．宿主因子は，鼻咽頭の保菌が挙げられる．
わが国の保菌率は健常者の 0.4% 程度であり２），海外の 5〜20% と比較すると少なく３），わが国での髄膜炎菌 感染が少ない理由の一つと考える．その他には，先天 性血栓性素因（プロテイン C 欠損，プロテイン S 欠
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平成28年 5 月20日
Fig. 1 Clinical course and treatment of the patient until discharge from the intensive care unit (ICU)
PMX-HDP: polymyxin-B immobilized column direct hemoperfusion CHDF: Continuous hemodiafiltration
MEPM: meropenem, LVFX: levofloxacin, CTRX: ceftriaxone WBC: white blood cell
Plt: Platelet
Table 3 Result of antibiotic susceptibility testing
Antibiotics Susceptibility Minimum Inhibitory Concentration
Ampicillin S ＜＝0.12
Cefotaxime S ＜＝0.06
Meropenem S ＜＝0.06
Minocycline S 0.25
Levofloxacin ＜＝0.06
Sulfamethoxazole-trimethoprim R 76/4
Chloramphenicol S 1
The antibiotic susceptibilities of the isolates were determined using the broth microdilu- tion method according to the Clinical and Laboratory Standards Institute (M100-S18).
損）や先天性ならびに後天性補体欠損（特に C3，5-9）４）， 脾臓低形成・欠損，免疫抑制患者，HIV 感染症など が知られている．本症例では髄膜炎菌感染症発症以前 に，環境因子への曝露はなく，明確な宿主因子となる ような疾患は指摘されていなかった．また，来院時に 多発性骨髄腫の典型的な症状や検査所見を認めなかっ たが，免疫グロブリン（IgG）値の異常から最終的に
多発性骨髄腫を診断することができた．多発性骨髄腫 は，特に莢膜を保有する細菌などに罹患しやすく，本 症例のように発症早期の易感染性は，正常に機能する 免疫グロブリンが減少することによると考えられてい る５）６）．以上のことから，重症感染症で，髄膜炎菌など の莢膜を有する菌が原因菌の場合は，背景疾患を積極 的に検索する重要性が示唆された．
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感染症学雑誌 第90巻 第 3 号
髄膜炎菌感染症は二次感染による感染の拡大を十分 に注意すべきである．国内外問わずアウトブレイクが 報告されている．予防内服は可能であれば 24 時間以 内にすることが推奨され，逆に 14 日以上経過した場 合には推奨されてない．抗菌薬は，リファンピシンや シプロフロキサシンもしくはセフトリアキソンがよい とされている７）．本事例では推奨例７）８）を参考に，計 20 名の医療スタッフに対して予防抗菌薬の投与を行い，
二次感染は発生しなかった．
髄膜炎菌感染症を診断した際には，リスクファク ターとなりうる背景疾患を評価するとともに，感染拡 大を防ぐために速やかに濃厚接触者を定め，予防内服 を行うことが重要である．
利益相反自己申告：申告すべきものなし 文 献
1）National Institute of Infectious Diseases：侵襲 性髄膜炎菌感染症 2005 年~2013 年 10 月. 病原微 生物検出情報 2013；34：361―2.
2）田中 博，井上博雄，黒木俊郎，渡辺裕子，浅
井良夫，山井志朗，他：わが国の健康者におけ る髄膜炎菌の保菌状況．病原微生物検出情報 2005；26：38―40.
3）World Health Organization：Control of epi- demic meningococcal disease. WHO Practical Guidelines（2nd edition）.1998.
4）小崎真規子，尾藤誠司，新保卓郎，伊藤澄信，青
木 誠：第 7 補体欠損症に合併した髄膜炎菌感 染症．感染症誌 2000；74：720―3.
5）Paleiron N, Désidéri-Vaillant C, Nguyen VB, Sapin-Lory J, Valero E, Commandeur D,et al.：
Purpura fulminans in Neisseria meningitidisB as presenting feature of multiple myeloma. Int J Lab Hematol 2012；34（6）：e1―2.
6）Miller MI, Hoppmann RA, Pisko EJ：Multiple myeloma presenting with primary meningococ- cal arthritis. Am J Med 1987；82（6）：1257―8.
7）藤本茂紘，永野秀子，益留真由美，野口真智子，
村岡涼子，向原洋子，他：高校男子寮における 髄膜炎菌感染症の集団発生．小児科 2012；53：
1249―55.
8）Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, Ortega- Sanchez IR, Briere EZ, Meissner HC,et al.：Pre- vention and control of meningococcal disease：
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2013；
62：1―28.
Meningococcal Septicemia Revealing Multiple Myeloma：A Case Report Risturo ARAKAWA１）, Nobuaki MORI２）, Narito KAGAWA３）, Akiko HIGUCHI３）,
Masashi TANAKA２）, Yasuko AOKI２）, Shiko SEKI４）& Ryo SUZUKI１）
１）Department of Critical Care Center,２）Department of General Internal Medicine,３）Department of Clinical Laboratory and４）Department of Surgery, National Hospital Organization Tokyo Medical Center
Meningococcal infection is among the most devastating diseases. It is rarely seen in Japan. However, several environmental and host factors have been associated with increased risks ofNeisseria meningitidis in- fection. We present a case of invasive N. meningitidis infection that revealed the presence of multiple myeloma.
A 55-year-old Japanese man was admitted with fever and altered consciousness. He was sent to the in- tensive care unit for septic shock and disseminated intravascular coagulation. In addition to standard septic shock and multiple organ failure treatment, polymyxin-B immobilized column direct hemoperfusion was per- formed.
His blood culture was positive forN. meningitidis. The patient gradually improved and was discharged on day 35.
We evaluated the risk factors for the development of meningococcal infection. A laboratory examination showed that the patient was negative for human immunodeficiency virus antibody and had a normal total complement function. However, his serum immunoglobulin G level was high, and serum and urine protein electrophoresis detected a monoclonal gammopathy. A bone marrow examination led to the diagnosis of multiple myeloma.
Because N. meningitidisbacteria spreads between individuals in close contact through the exchange of oral secretions, droplet precautions and antimicrobial chemoprophylaxis (ciprofloxacin, 500mg) were imple- mented to prevent the spread of the meningococcal infection. Sporadic meningococcal infection warrants an evaluation for immunodeficiency and the prevention of secondary infection.
〔J.J.A. Inf. D. 90：336〜339, 2016〕
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平成28年 5 月20日
