12
3．好酸球性筋膜炎
eosinophilic fasciitis同義語：Shulmanシャルマン 症候群（Shulman syndrome），びまん性筋 膜炎（diffuse fasciitis）
壮年男性に好発する．過度の運動などを契機として四肢遠位 に対称性に皮膚硬化を生じる（図12.14）．臨床的に全身性強 皮症に類似するが，①手足は侵されない，②末梢血および皮膚 生検組織で好酸球増多をみる，③表在静脈に一致して線状に陥 凹が目立つ（groove sign）点で鑑別されることが多い．中等量 のステロイド内服が行われる．
1．皮膚筋炎
dermatomyositis；DM●ヘリオトロープ疹，ゴットロン徴候，多形皮膚萎縮（poikilo- derma），びまん性浮腫性紅斑，爪囲の毛細血管拡張などの 特徴的な皮疹．
●近位筋から筋力低下が始まり，筋障害を反映して CPK 高値，
アルドラーゼ高値，尿中クレアチン高値．
●内臓悪性腫瘍を高率に合併．
●間質性肺炎の急性増悪に注意．
●治療はステロイド．
疫学
日本での患者数は約 3,000 人，30 〜 60 歳代および小児期に 多く，男女比は 1：2 で女性に多い．
皮膚病変を認めないものは多発性筋炎（polymyositis；PM）
という．
症状
皮膚症状：顔面とくに眼瞼，眼窩周囲の浮腫性紫紅色斑〔ヘリ オトロープ疹（heliotrope rash），約 30％で観察される〕および，
両指関節背面の落屑を伴う扁平隆起性丘疹〔ゴットロン徴候
（Gottron’s sign）〕は診断的価値が大きい（図12.15）．頬部や頭 部では脂漏性皮膚炎様の紅斑が出現し，小児ではしばしば頬部 紅斑となる（図12.16）．また，頸部から上胸部〜上背部に瘙そう
C．その他の膠原病 other collagen diseases
図12.15① 皮膚筋炎（dermatomyositis）
体幹前面に生じた瘙痒を伴うびまん性浮腫性紅斑．
左胸部は掻破により線状紅斑（flagellate erythema，
矢印）を呈している．
図12.14 好酸球性筋膜炎（eosinophilic fasciitis）
両下腿が硬化し，光沢を伴っている．足背や足趾に 硬化はみられない．
12
痒よう
の強いびまん性浮腫性紅斑が生じる．ショールをまとったよ うに，ないし皮疹の形状から shawl sign，V-neck sign と呼ばれる．
両手示指側面に角化性紅斑を認めることがあり，機械工の手
（mechanic’s hand）と呼ばれる（図12.17）．これらの皮疹は，
経過とともに色素沈着および脱失，皮膚萎縮，落屑，毛細血管 拡張をきたし，いわゆる多形皮膚萎縮 （poikiloderma）の状態 を呈する．爪囲紅斑および毛細血管拡張，脱毛も認める．深在 性エリテマトーデス様の脂肪織炎や皮下石灰沈着を生じること もある．
筋症状：体幹，四肢近位部，頸部での対称性の筋力低下および 筋痛（自発痛，圧痛，握痛）がみられる．皮疹部位との関連性 はない．近位筋の障害により，階段の昇降や立ち上がり，歩行 に困難を生じる．咽頭筋群の筋力低下により嚥下障害や嗄声を きたすこともある．
その他の症状：多発関節痛，発熱，倦怠感など．間質性肺炎や 肺線維症は急激に発症することがあり，予後に大きく関係す る．不整脈や心不全も生じうる．
小児の皮膚筋炎：皮膚症状が筋症状に先行し，かつ皮膚症状が
強い（図12.16）．頬部紅斑を呈し，臨床的に SLE に類似する．
10 〜 20％に皮下，筋肉内に石灰沈着が認められ，運動障害を きたすことが多い．間質性肺炎はほとんどみられない．慢性に 経過するものと，全身の血管炎を生じて予後不良となるものが ある．
分類・病因
原因不明．ウイルス感染説，自己免疫説，内臓悪性腫瘍や感 染に対するアレルギー反応説などがある．
合併症
成人例では 30 〜 40％で内臓悪性腫瘍を合併する．50 歳以上 の症例や，強度の浮腫や瘙痒のみられる例ではとくに高率であ る．胃癌，乳癌，肺癌，悪性リンパ腫などの合併の頻度が高い．
病理所見
初期の紅斑においては，真皮上層の浮腫や基底層の軽度肥厚
（PAS 染色陽性）が主体となる．次第に表皮萎縮，基底膜の液 状変性，ムチン沈着，毛細血管の拡張，膠原線維の膨化，リン パ球および組織球浸潤などが認められ，SLE の組織像に類似す る．通常は免疫グロブリンや補体の皮膚への沈着はみられない．
検査所見
初期では白血球増多，赤沈亢進など非特異的な炎症反応のみ
図12.15② 皮膚筋炎（dermatomyositis）
a：体幹に生じた浮腫性紅斑．b：背部に生じた瘙痒 を伴う紅斑（shawl sign）．c：膝部に認められた萎縮 性紅斑局面．d：首から頬にかけて多形皮膚萎縮を認 める．
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
12
で，リウマトイド因子および抗核抗体の陽性率は 60 〜 80％で ある．筋炎によって CPK，アルドラーゼ，GOT，LDH が増加し，
尿中クレアチン，ミオグロビンの増加がみられる．特異的抗体 として，抗アミノアシルトランスフェラーゼ（ARS）抗体の一 種である抗 Jo-1 抗体（約 30％，間質性肺炎合併例）や抗 PL-7 抗体（5％，SSc 合併例），抗 Mi-2 抗体（10 〜 20％，DM 特異的），
抗 p155 抗体（10 〜 20％，悪性腫瘍合併例）などを認める（表 12.8）．診断に際しては皮膚生検，四肢 MRI および筋生検が有 用である．
診断
特徴的な皮膚病変と筋症状，検査所見がそろう例では容易だ が，初期の皮疹での確定診断は困難である．主に用いられてい る診断基準を表12.9に示す．
治療
悪性腫瘍合併の場合はその治療を優先する．ステロイド投与，
重症例ではステロイドパルス療法を行う．免疫抑制薬が投与さ れることもある．
表12.8 膠原病および類縁疾患に見出される主要
な特異的自己抗体
図12.15③ 皮膚筋炎（dermatomyositis）
a：手指のDIP，PIP関節伸側に境界明瞭な数mm大の角化性紅斑が散在，多発，一部融合して認められる（ゴットロン徴候）．b：ゴットロ
ン徴候．c：手指屈側に紅斑が出現することもある（逆ゴットロン徴候）．d：両側眼瞼には強い浮腫を認め，紫色皮疹を呈している（ヘリオ トロープ疹）．e：爪郭部の毛細血管拡張．
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii aa jj bb kk cc ll dd mm ee nn ff oo gg pp hh ii jj kk ll mm nn oo pp
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jjaa kkbb llcc mmdd nnee ooff ppgg hh ii jj kk ll mm nn oo pp
12
2．混合性結合組織病
mixed connective tissue disease；MCTD
●SLE，SSc，PM/DM の症状が混在しており，抗 U1-RNP 抗 体が陽性となるもの．
●Raynaud 現象，手指腫脹（ソーセージ指）が共通所見．
●肺高血圧症を合併することがあり，予後への影響大．
●本症を独立疾患として扱うか否かにおいては国際的にも議 論がある．
症状
40 歳代女性に好発する．MCTD で共通してみられる症状と しては，Raynaud 現象をほぼ全例に認め，手背や手指の腫脹（ソ
表12.9 皮膚筋炎/多発性筋炎の診断基準
amyopathic dermatomyositis；ADM
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
a b c d e f h
a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
図12.16 小児の皮膚筋炎（dermatomyositis）
a：顔面ならびに体幹に鱗屑を伴うびまん性の紅斑を 認める．b，c：とくに頬部にびまん性の紅斑を認め，
SLEの際に生じる頬部紅斑と類似した臨床像を呈し ている．
12
ーセージ指）を生じる（図12.18）．多発関節痛もみられる．
また本症の特異点として，10％未満の症例で肺高血圧症をきた し重篤になりやすい．SLE 様症状として顔面紅斑（頬部紅斑ほ どはっきりしない）や漿膜炎，腎炎，SSc 様症状として手指の 硬化や肺線維症，食道運動低下，PM/DM 様症状として筋力低 下などが認められる．これらの症状の出現により膠原病を疑わ れるが，それぞれの診断基準を満たさないことが多い．ときに SLE へ移行することがある．
検査所見
抗 U1-RNP 抗体陽性が特徴であるが，疾患特異性は低い．
SLE とは異なり，CRP が活動性を反映して上昇する．補体価 は正常である．
診断
厚生省研究班（1996）による診断基準を用いる．本症をオー バーラップ症候群（次項）に含め，独立疾患として認めない説 もある．
治療・予後
ステロイドの全身投与に比較的よく反応するが，肺高血圧症 合併例では予後不良となることが多い．
3．オーバーラップ症候群
overlap syndrome 同義語：重複症候群定義
2 つ 以 上 の 膠 原 病（SLE，DM/PM，SSc， 関 節 リ ウ マ チ，
Sjögren 症候群など）の診断基準を満たした症例に対して用い られる病名である．膠原病患者の約 1/4 が当てはまる．日本で は SLE/SSc overlap の症例が多い．近年は各診断基準を満たさ なくても，複数の膠原病の症状があるものを広くオーバーラッ プ症候群と称する傾向にあり，MCTD（前項）も本症の一型と みなすことができる．
検査所見
SLE 特異抗体（抗 dsDNA 抗体，抗 Sm 抗体），SSc 特異抗体（抗 Scl-70 抗体），PM 特異抗体（抗 Jo-1 抗体），さらに SSc と PM の組合せ例において抗 Ku 抗体陽性となることが多い（表 12.8）．
図12.17 皮膚筋炎でみられる皮膚症状“機械工の
手（mechanic’s hand）”
図12.18 混合性結合組織病（mixed connective tissue disease；MCTD）
12
診断・治療
基本的に各膠原病の診断基準を完全に満たす．日本では，抗 U1-RNP 抗体陽性かつ MCTD の診断基準を満たしている例で は MCTD と診断する．原則として最も顕著な症状に注目し，
各膠原病の治療指針に基づいて行われる．
4．抗リン脂質抗体症候群
antiphospholipid （antibody） syndrome；APS
●リン脂質と血漿蛋白の複合体に対する自己抗体が生じるこ とにより，全身の動静脈に血栓塞栓症を生じる．
●“抗リン脂質抗体”は総称．具体的には抗カルジオリピン抗 体やループスアンチコアグラントなど．
●習慣流産，虚血性心疾患，チアノーゼ，下腿潰瘍，リベドを 特徴とする．SLE に合併しやすい．
症状
皮膚の動静脈に血栓塞栓症を生じる．静脈の変化によりリベ ドや血栓性静脈炎，下腿潰瘍を，動脈の障害により皮下結節や 指尖潰瘍，壊疽などがみられる（図12.19）．SLE 合併例では 頬部紅斑，DLE，光線過敏症などが現れうる．皮膚症状以外で は，肺塞栓，一過性脳虚血発作，脳梗塞，Bバッドudd-Cキアリhiari 症候群，
心筋梗塞などを生じうる．特徴的な症状として習慣流産がある．
胎盤に血栓が形成されて胎盤機能不全に陥ることが原因といわ れ，妊娠 5 〜 6 か月以降でみられることが多い．数日の経過で 全身に血栓塞栓症を生じ，致命的になる劇症型 APS も存在する．
病因
抗リン脂質抗体は種々の抗体の総称であり，抗カルジオリピ ン抗体（anticardiolipin antibody；aPL）や抗プロトロンビン抗体，
その他から構成される．aPL は抗b2グリコプロテインⅠ抗体
（抗b2-GPI 抗体）とほぼ同義である．これらはすべて凝固異常 を引き起こすわけではなく，凝固異常を呈する抗体の存在を機 能的に検出する方法としてループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant；LAC）がある．これらの自己抗体が，リン脂質 と血漿蛋白との複合体に結合し，凝固異常や血管障害を引き起 こすと考えられている．
検査所見
凝 固 異 常 と し て，APTT は 延 長 す る が PT は 正 常 で あ る．
図12.19 抗リン脂質抗体症候群（anti-phospholip- id antibody syndrome）
高齢女性の下腿部に生じた難治性の皮膚潰瘍および 紫斑．抗リン脂質抗体により血管炎を生じ循環不全 に陥ってこのような潰瘍が形成される．
12
BFP もみられる．このような場合に APS を疑い，aPL や抗b2- GPI 抗体，LAC を検索する．また血栓形成により血小板減少 をみることがある．
診断・治療
特徴的臨床所見（血栓塞栓症状または習慣流産）のうち一つ と，特徴的検査所見（上記自己抗体など）のうち一つを，12 週間以上の間隔をあけて 2 回確認されることをもって APS と 診断する（2006 年国際改訂基準）．血栓症がある場合には，ヘ パリン，ワルファリンカリウムなどの抗凝固療法．また，再発 予防に関しては，流産の予防としてアスピリン少量療法，さら にステロイドの併用が有効である．
5．S jögren
シェーグレン症候群
Sjögren syndrome 類義語：乾燥症候群（sicca syndrome）●唾液腺，涙腺など外分泌腺に対する自己免疫疾患．原発性と 続発性がある．
●皮膚症状としては環状紅斑と四肢の紫斑が特徴的．
図12.20 Sjögren 症候群（Sjögren syndrome）
直径1 cm大の浮腫性の隆起性紅斑として初発し，それらがゆっくりと拡大し環状の紅斑となる．多くは多発性であり，紅斑は中心治癒傾向 を示し，辺縁は強い浸潤を呈する．新生児エリトマトーデスに生じる皮疹と類似する．
12
●口腔内乾燥，乾燥性角結膜炎，遠位尿細管性アシドーシスな ど．齲う歯しの発生も多い．
●抗 SS-A 抗体陽性，抗 SS-B 抗体陽性．
●合併症として橋本病や B 細胞リンパ腫．
定義・分類
原因不明の，慢性かつ進行性の外分泌腺に対する自己免疫疾 患である．唾液および涙液の分泌低下を特徴とする．乾燥症状 のみで他の膠原病の合併がない場合を原発性 Sjögren 症候群（乾 燥症候群），SLE など他の膠原病を合併するものを続発性 Sjögren 症候群と区別する．
症状
好発年齢は 30 〜 50 歳代で，男女比は 1：9 と女性に多い．
皮膚症状：環状紅斑は顔面に好発し，1 〜 5 cm 大で境界明瞭，
淡紅色から紫紅色で辺縁が浮腫性に隆起した円形〜弓形の環状 紅斑が単発ないし多発する（図12.20）．2 週間ほどで自然消退 するものから長期間持続するものまである．抗 SS-B 抗体陽性 例で多い．また，下肢を中心に色素沈着を伴う点状出血，斑状 出血，リベドが出現し，年余にわたって繰り返す（高ガンマグ ロブリン血症性紫斑）．乾燥を反映して口角炎や皮脂欠乏症も みられる．血管炎症状として浸潤性紫斑，潰瘍などをみること もある．Raynaud 現象を 10 〜 20％で認める．
眼症状：結膜乾燥やびまん性乾燥性角結膜炎により，眼の違和 感，羞明，疼痛，瘙痒，流涙障害を生じる．
口腔症状：口腔内乾燥感，嚥下困難，舌の乾燥，味覚障害，齲 歯など．
他の粘膜症状：鼻腔，咽頭，喉頭，気管支，外陰部，消化管に 乾燥ないし萎縮性病変がみられる．
その他：間質性肺炎，腎病変（腎尿細管性アシドーシス），関 節痛，発熱，倦怠感，抑うつなど．
合併症
膠原病として SLE や関節リウマチに合併することが多い．
慢性甲状腺炎（橋本病），原発性胆汁性肝硬変，B 細胞リンパ腫，
特発性血小板減少性紫斑病などを合併することがある（表 12.10）．
病理所見
環状紅斑では SLE や SCLE とは異なり，表皮変化や液状変 性はほとんどみられない．真皮血管周囲への密なリンパ球浸潤 が主体となる．紫斑部の生検では単核球の血管周囲への浸潤を
表12.10 Sjögren 症候群の主な合併症
表12.11 Sjögren 症候群の改訂診断基準 1．生検病理組織検査で次のいずれかの陽性所見を認
めること
A）口唇腺組織で 4 mm2あたり 1 focus（導管 周囲に 50 個以上のリンパ球浸潤）以上 B）涙腺組織で 4 mm2あたり 1focus（導管周
囲に 50 個以上のリンパ球浸潤）以上 2．口腔検査で次のいずれかの陽性所見を認めること
A）唾液腺造影で Stage 1（直径 1 mm 未満の小 点状陰影）以上の異常所見
B）唾液分泌量低下（ガム試験にて 10 分間に 10 ml以下または Saxon テストにて 2 分間 で 2 g 以下）があり，かつ唾液腺シンチグ ラフィーにて機能低下の所見
3．眼科検査で次のいずれかの陽性所見を認めること A）Schirmer 試験で 5 分間に 5 mm 以下で，か つローズ・ベンガル試験（van Bijsterveld スコア）で 3 以上
B）Schirmer 試験で 5 分間に 5 mm 以下で，か つ蛍光色素試験で陽性
4．血清検査で次のいずれかの陽性所見を認めること A）抗 Ro/SS-A 抗体 陽性
B）抗 La/SS-B 抗体 陽性
［診断基準］
上の 4 項目のうち，いずれか 2 項目以上を満たせ ば Sjögren 症候群と診断する
〔厚生省研究班，日本シェーグレン症候群研究会，1999 年．
藤林孝司，改訂診断基準，シェーグレン症候群の改訂診 断基準（1999 年）．江口勝美編．シェーグレン症候群の 手技・手法マニュアル．日本シェーグレン研究会；
2000：3-15 から引用〕
12
認めることが多く，ときに血管周囲に免疫グロブリンの沈着を 認める．外分泌腺におけるリンパ球，形質細胞の浸潤を特徴と し，とくに口唇生検による小唾液腺の所見は診断価値が高い．
検査所見
眼科的に Schirmer 試験，ローズ・ベンガル試験，蛍光色素シルマー 試験を行うことで涙液分泌障害が確認される．耳下腺造影で apple tree 像，耳下腺シンチグラムで唾液分泌障害が確認され る．血液所見では，免疫グロブリン高値と血清アミラーゼ（唾 液型）高値を認める．抗核抗体（80 〜 90％），リウマトイド因 子（70 ％）， 抗 SS-A 抗 体（50 〜 70 ％）， 抗 SS-B 抗 体（20 〜 30％）などの自己抗体が出現する．本症では，抗 SS-A 抗体は 感度が高く，抗 SS-B 抗体は疾患特異性が高いとされている．
診断・治療
厚生省診断基準を表12.11に示す．本症では有効な薬物療法 は確立されておらず，対症療法が中心である．皮疹に対しては ステロイド外用を行う．うがいによる口腔内洗浄，齲歯の治療 を行い，人工唾液，人工涙液などを使用する．
6．再発性多発軟骨炎
relapsing polychondritis 全身の軟骨組織に炎症が生じる特発性の疾患である．SLE や 関節リウマチに関連して生じることがあり，自己免疫性の機序 が推測されている．耳介軟骨および鼻軟骨が最も頻度が高く，両側外耳や鼻が腫脹して強い疼痛を生じる（図12.21）．他臓 器の軟骨障害として関節炎，眼症状，気管狭窄，弁膜症なども 生じることがある．ステロイド内服が有効である．
1．関節リウマチ
rheumatoid arthritis；RA●多関節の疼痛および腫脹をきたす膠原病の一つ．
●リウマトイド結節と血管炎に伴う皮膚病変が特徴的．
●関節滑膜の慢性炎症と滑膜増殖による関節軟骨と骨の破壊．
症状
皮膚症状としてはリウマトイド結節と，血管炎（リウマチ性
D．関節炎を主体とするリウマチ性疾患 rheumatic diseases whose main symptom is arthritis
図12.21 再発性多発軟骨炎（relapsing polychon- dritis）
