第 号 訪 問 事 業 指 定 係 申 請 手 続 い 抜 粋
申 請 期 間 等 い 受 付 期 間
原 則 し 来 庁 よ 申 請 し い ま す 申 請 受 付 期 間 等 表
す 土 日 祝 日 及 び 12 月29 日 ～ 月 日 除 く
事 業 開 始 日 指 定 日 申 請 受 付 期 間 書 類 補 正 含 申 請 予 約 締 切 日
成29 月 日 成29 月27日 ～ 成29 月15日 成29 月24日
成29 月 日 成29 月23日 ～ 成29 月10日 成29 月15日
成29 月 日 成29 月24日 ～ 成29 月10日 成29 月17日
成29 月 日 成29 月24日 ～ 成29 月 日 成29 月15日
成29 月 日 成29 月22日 ～ 成29 月10日 成29 月15日
成29 月 日 成29 月24日 ～ 成29 月10日 成29 月18日
成29 10月 日 成29 月23日 ～ 成29 月 日 成29 月15日
留 意 事 項
※ 表 掲 申 請 受 付 期 間 以 外 指 定 申 請 受 付 等 行 い ま せ し 既 介 護 予 防 訪 問 介 護 指 定 受 け い 事 業 所 い 第 号 訪 問 事 業 新 規 指 定 申 請 行 う 場 合 い 一 部 書 類 省 略 す 申 請 予 約 及 び 来 庁 不 要 し 郵 送 よ 申 請 受 け 付 け ま す そ 場 合 事 業 開 始 日 前 々 月 末 日 必 着 し く さ い
※ 表 掲 申 請 受 付 期 間 等 い 予 告 く 変 更 す 場 合 あ ま す ※ 申 請 予 約 事 業 開 始 日 指 定 日 月 前 受 け 付 け ま す
申 請
申 請 日 い 完 全 予 約 制 し ま す 申 請 予 約 締 切 日 ま 必 電 等 予 約 し く さ い 予 約 さ い い 場 合 受 け 付 け ま せ 御 留 意 く さ い ま 申 請 書 類 補 正 期 間 確 保 す 初 回 来 庁 事 業 開 始 日 前 々 月 ま 願 い し ま す
指 定 受 け 当 申 請 日 申 請 受 付 期 間 内 申 請 書 提 出 し 受 理 さ こ 必 要 す 書 類 不 備 あ そ 補 正 完 了 し い
い 受 理 ま せ
上 記 わ ※ 郵 送 よ 申 請 い 事 業 開 始 日 前 々
月 末 日 必 着 申 請 書 及 び 必 要 書 類 提 出 し 申 請 受 付 期 間 内 受 理 さ
こ 必 要 す 書 類 不 備 あ そ 補 正 完 了 し い い
先 着 審 査 行い ま す 申 請さ 事 業所 多数 重 場 合 指 定
行 う ま 時 間 い く 場合 い ま す あ 御 了 く さ い
申 請 書 類 提 出 方 法
寝 屋 川 市 指 定 す 様 式 漏 い 指 定 申 請 チ ェ ッ ク リ ス ト 確 認
上 提 出 し く さ い 書 類 提 出 用 部 訪 問 型 サ ビ ス 現 行 相 当 訪 問 型 サ ビ ス 基 準 緩 和 同 時 申 請 す 場 合 部 申 請 者 控 え
部 御 用 意 く さ い 指 定 事 業 者 決 定
審 査 結 果 要 件 満 す い 指 定 事 業 者 し 指 定 し ま す
指 定 受 け 要 件 等 い
法 人 あ こ 定 款 目 的 欄 当 事 業 関 す 記 載 あ こ
株 式 会 社 等 営 利 法 人 特 定 非 営 利 活 動 法 人 場 合 記 載 例
・ 介 護 保 険 法 基 く 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業
・ 介 護 保 険 法 基 く 第 号 訪 問 事 業
・ 老 人 居 宅 介 護 等 事 業 等
医 療 法 人 社 会 福 祉 法 人 等 所 轄 監 督 官 庁 あ 法 人 特 定 非 営 利 活 動 法 人 除 く 場 合
定 款 記 載 す 文 言 や 定 款 変 更 認 可 手 続 い 必 所 轄 監 督 官 庁
相 談 上 指 定 申 請 期 間 内 手 続 完 了 さ せ く さ い
登 記 変 更手 続 い 併 せ 指 定 申 請期 間 内 完了 さ せ く さ い
事 業 所 従 業 者 知 識 及 び 能 並 び 人 員 寝 屋 川 市 訪 問 型 サ ビ ス 第 号 訪 問 事 業 事 業 人 員 設 備 及 び 運 営 関 す 基 準 定 要 綱 定 基 準 満 し い こ
事 業 所 設 備 寝屋 川 市訪 問 型 サ ビ ス 第 号 訪 問事 業 事 業 人 員 設 備 及 び運 営 関 す 基 準 定 要 綱 定 基準 満 し い こ
寝 屋 川 市 定 基 準 従 い 適 切 事 業 運 営 可 能 あ こ
訪 問 介 護 第 号 訪 問 事 業 同 一 事 業 所 い 一 体 的 行 う 場 合 訪 問 介 護 人 員 設 備 基 準 満 す こ 第 号 事 業 人 員 設 備 基 準 満
す し ま す
第 号 通 所 事 業 指 定 係 事 前 協 議 い
事 前 協 議 い
介 護 保 険 事 業 所 し 指 定 受 け い 区 画 以 外 第 号 通 所 事 業 新 規 指
定 受 け よ う す 場 合 指 定 受 け よ う す 区 画 設 備 等 基 準 適 合 す こ 区 画 建 物 建 築 改 修 施 行 前 確 認 す 事 前 協 議 必 要 す
事 前 協 議 指 定 申 請 ま 流
① 事 前 協 議 予 約 締 切 原 則 毎 月 月 末
↓
事 前 協 議 原 則 毎 月 日 ～ 日
↓ ※ 事 前 協 議 終 了 後 建 築 ・ 改 修 行 く さ い
③ 建 築 ・ 改 修
↓ ※ 建 築 改 修 終 了 後 指 定 申 請 行 く さ い
申 請 受 付 締 切 日 原 則 事 業 開 始 前 々 月 15日
※ 第 号 通 所 事 業 指 定 係 申 請 手 続 い 参 照 上 手 続
行 く さ い
事 前 協 議 受 付 期 間
事 前 協 議 受 付 表 す 土 日 祝 日 除 く
事 前 協 議 受 付 期 間 事 前 協 議 予 約 締 切 日
成29 月 日 ～ 成29 月 日 成29 月28日
成29 月 日 ～ 成29 月 日 成29 月31日
成29 月 日 ～ 成29 月10日 成29 月28日
成29 月 日 ～ 成29 月 日 成29 月31日
成29 月 日 ～ 成29 月 日 成29 月30日
成29 月 日 ～ 成29 月 日 成29 月31日
事 前 協 議 必 要 書 類 等 い 協 議 必 要 書 類
① 事 業 計 画 書 協 議 様 式
企 画 書 協 議 様 式
③ 施 設 整 備 チ ェ ッ ク リ ス ト 協 議 様 式
開 ・ 建 築 協 議 記 録 協 議 様 式
消 防 署 協 議 記 録 協 議 様 式
土 地 及 び 建 物 図 面 改 修 ・ 新 築 計 画 図 面 す
近 隣 住 宅 地 図 等 施 設 周 辺 様 子 わ
現 況 写 真
土 地 及 び 建 物 登 記 簿 謄 本 新 築 場 合 建 物 登 記 簿 謄 本 除 く
⑩ 土 地 及 び 建 物 賃 貸 借 契 約 書 案 写 し 書 類 作 成 留 意 事 項 い
書 類 全 Ａ サ イ 日 本 工 業 規 格 Ａ 列 番 し 片 面 使 用
し く さ い 定 款 等 複 数 枚 わ 書 類 袋 綴 や 糊 付 け せ ホ ッ チ キ ス よ ま く さ い
※ 登 記 事 項 証 明 書 等 原 本 添 付 必 要 こ 限 あ ま せ
Ａ サ イ よ 大 Ａ サ イ 縮 小 し く さ い し
縮 小 よ 内 容 別 い 等 倍 又 拡 大 し Ａ サ イ し
く さ い
添 付 書 類 中 写 し い 書 類 い 申 請 者 代 表 者 名 原
本 証 明 行 く さ い
※ こ 場 合 表 面 余 白 証 明 行 い 裏 面 使 用 し い く さ い
原 本 証 明 例
○ ○ 資 格 証 明 書
○ ○ ○ ○ 殿
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○ ○ 印 余 白
建 物 賃 貸 借 契 約 書
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
月 日
○ ○ ○ ○ 印
乙 ○ ○ ○ ○ 印
余 白
こ 写 し 原 本 相 違 あ ま せ
法 人 名 ○ ○ ○ ○
代 表 者 職 ・ 氏 名 ○ ○ ・ ○ ○ ○ ○ 法 人 登 記 印
第 号 通 所 事 業 指 定 係 申 請 手 続 い
申 請 期 間 等 い 受 付 期 間
原 則 し 来 庁 よ 申 請 し い ま す 申 請 受 付 期 間 等 表
す 土 日 祝 日 及 び 12 月29 日 ～ 月 日 除 く
事 業 開 始 日 指 定 日 申 請 受 付 期 間 書 類 補 正 含 申 請 予 約 締 切 日
成29 月 日 成29 月27日 ～ 成29 月15日 成29 月24日
成29 月 日 成29 月23日 ～ 成29 月10日 成29 月15日
成29 月 日 成29 月24日 ～ 成29 月10日 成29 月17日
成29 月 日 成29 月24日 ～ 成29 月 日 成29 月15日
成29 月 日 成29 月22日 ～ 成29 月10日 成29 月15日
成29 月 日 成29 月24日 ～ 成29 月10日 成29 月18日
成29 10月 日 成29 月23日 ～ 成29 月 日 成29 月15日
留 意 事 項
※ 表 掲 申 請 受 付 期 間 以 外 指 定 申 請 受 付 等 行 い ま せ し 既 介 護 予 防 通 所 介 護 指 定 受 け い 事 業 所 い 第 号 通 所 事 業 新 規 指 定 申 請 行 う 場 合 い 一 部 書 類 省 略 す 申 請 予 約 及 び 来 庁 不 要 し 郵 送 よ 申 請 受 け 付 け ま す そ 場 合 事 業 開 始 日 前 々 月 末 日 必 着 し く さ い
※ 表 掲 申 請 受 付 期 間 等 い 予 告 く 変 更 す 場 合 あ ま す ※ 申 請 予 約 事 業 開 始 日 指 定 日 月 前 受 け 付 け ま す
申 請
申 請 日 い 完 全 予 約 制 し ま す 申 請 予 約 締 切 日 ま 必 電 等 予 約 し く さ い 予 約 さ い い 場 合 受 け 付 け ま せ 御 留 意 く さ い ま 申 請 書 類 補 正 期 間 確 保 す 初 回 来 庁 事 業 開 始 日 前 々 月 ま 願 い し ま す
指 定 受 け 当 申 請 日 申 請 受 付 期 間 内 申 請 書 提 出 し 受 理 さ こ 必 要 す 書 類 不 備 あ そ 補 正 完 了 し い
い 受 理 ま せ
上 記 わ ※ 郵 送 よ 申 請 い 事 業 開 始 日 前 々
月 末 日 必 着 申 請 書 及 び 必 要 書 類 提 出 し 申 請 受 付 期 間 内 受 理 さ
こ 必 要 す 書 類 不 備 あ そ 補 正 完 了 し い い
先 着 審 査 行い ま す 申 請さ 事 業所 多数 重 場 合 指 定
行 う ま 時 間 い く 場合 い ま す あ 御 了 く さ い
申 請 書 類 提 出 方 法
寝 屋 川 市 指 定 す 様 式 漏 い 指 定 申 請 チ ェ ッ ク リ ス ト 確 認
上 提 出 し く さ い 書 類 提 出 用 部 通 所 型 サ ビ ス 現 行 相 当 通 所 型 サ ビ ス 基 準 緩 和 又 通 所 型 サ ビ ス 短 期 集 中 同 時 申 請 す 場 合 部 申 請 者 控 え 部 御 用 意 く さ い
指 定 事 業 者 決 定
審 査 結 果 要 件 満 す い 指 定 事 業 者 し 指 定 し ま す
指 定 受 け 要 件 い
法 人 あ こ 定 款 目 的 欄 当 事 業 関 す 記 載 あ こ
株 式 会 社 等 営 利 法 人 特 定 非 営 利 活 動 法 人 場 合 記 載 例
・ 介 護 保 険 法 基 く 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業
・ 介 護 保 険 法 基 く 第 号 通 所 事 業
・ 老 人 イ サ ビ ス 事 業 等
医 療 法 人 社 会 福 祉 法 人 等 所 轄 監 督 官 庁 あ 法 人 特 定 非 営 利 活 動 法 人 除 く 場 合
定 款 記 載 す 文 言 や 定 款 変 更 認 可 手 続 い 必 所 轄 監 督 官 庁
相 談 上 指 定 申 請 期 間 内 手 続 完 了 さ せ く さ い
登記 変更手続 い 併せ 指定申請期間内 完了させ く さい
事 業 所 従 業 者 知 識 及 び 能 並 び 人 員 寝 屋 川 市 通 所 型 サ ビ ス 第 号 通 所 事 業 事 業 人 員 設 備 及 び 運 営 関 す 基 準 定 要 綱 定
基 準 満 し い こ
事 業 所 設 備 寝屋 川市 通 所 型 サ ビス 第 号 通所 事 業 事 業 人 員 設 備 及 び運 営 関 す 基 準 定 要 綱 定 基準 満 し い こ
寝 屋 川 市 定 基 準 従 い 適 切 事 業 運 営 可 能 あ こ
通 所 介 護 第 号 通 所 事 業 同 一 事 業 所 い 一 体 的 行 う 場 合 通 所 介 護 人 員 設 備 基 準 満 す こ 第 号 事 業 人 員 設 備 基 準
満 す し ま す
申請者名
申請種別
事業所名
氏 名 連絡先
受付番号 受付者
ﾁｪｯｸ
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 追加・補正 追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 追加・補正 介護給付 算定 係
体制等状況一覧表医訪問 型サ ビス医現行相当)
□ 寝屋川市内事業所 既 介護給付 算定 係 体制等状況一覧表 介護予防 訪問介護 提出し そ 内容 訪問型サ ビス 現行相当 同一 あ 場合 提出不要 市外事業所 要提出
□ 事業目的 登記
□ 月以内 行 原本 複数事業所同時申請 場合 写し 可
訪問介護員 資格証写し
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い □ 管理者 常勤・ 従 人以上
□ サ ビス提供責任者＋訪問介護員 常勤換算 人以上配置 □ 常勤 訪問介護員等 う 利用者40人 サ ビス提供責任者 人以上 □ 時間拘束 い登録ヘ パ 含ま い い
□ 管理者及び従業者全員 毎日 勤務時間数 週間 記載し い
□ 職種 管理者 サ ビス提供責任者 訪問介護員 そ 他 事務員等 区 し 記 載し い
□ 常勤換算 管理者・そ 他 事務員等 除 訪問介護員 サ ビス提供責任者 含 勤務延時間数 よ 換算し い
指定 係 記載事項 付表 －
□ 事業所名称 所在地 連絡先等 誤 い □ 管理者 管理者経歴書 相違 い
□ サ ビス提供責任者 資格要件 満 し い
□ 従業者 勤務形態一覧表 員数 常勤・非常勤 従・兼務 内訳 相違 い □ 主 掲示事項 運営規程 内容 営業日・営業時間・利用料等 相違 い □ 法人 代表者印 社印 個人印不可
□ 申請者欄 法人登記事項証明書 記載 一致 □ 役員 人以上 役員名簿
□ 申請 係 事業 実施す 旨 記載 あ □ 原本証明
～ 受付者
確認事項
⑩従業者 勤務体制及び 勤務形態一覧表
～ 受付者
訪問型サ
ビス
現行相当
指定申請書類チェックリスト
～ 受付者 ～ 受付者 医法人名
申請受付日 月 日
当す 番号 ○ け く さい
し指定 成「7 月」1日以前 介護予防訪問介護 指定 受け い 事業所
寝屋川市内 し指定以外 成「7 月 日以降 介護予防訪問介護 指定 受け い 事業所 寝屋川市外 し指定以外 成「7 月 日以降 介護予防訪問介護 指定 受け い 事業所 介護予防訪問介護 指定 受け い い事業所
□ 法人 誓約し い □ 法人代表者印押印
誓約書 担当者
修正受付
申請 必要 書類 ①指定申請書医様式第 号)
定款又 寄附行 等 写し
運営規程
法人登記事項証明書 面図
□ 事業所名称 誤 い □ 用 事務スペ ス 確保
□ 相談スペ ス 確保・パ テ ション等 遮蔽 □ 各部屋 面積表記
㉓指定書 写し
□ 原本証明
□ 寝屋川市内事業所 提出不要
□ 事業 目的及び運営 方針 □ 従業者 職種 員数及び職務内容
□ 営業日及び営業時間 申込 や相談受付 可能 日・時間 含 記載 ま 間 休日 記載す こ
□ 介護予防・生活支援サ ビス 提供方法 内容及び利用料そ 他 用 額 □ 通常 事業 実施地域 記載
□ 緊急時等 け 対応方法 □ そ 他運営 関す 重要事項
⑰返信用 筒 定型
□ 8「 切手 付し い
□ 事業所名 住所 指定事業所番号 既 指定番号 す 場合 限 記入
⑰連絡票 第 号事業指 定申請
□ 必要事項 記入し い
□ 原本証明
ﾁｪｯｸ 確認事項 申請 必要 書類
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 追加・補正
追加・補正 備考
受理番号 受付者
寝屋川市福祉部高齢介護室 指定担当
電 － － 内線
ＦＡＸ － －
寝屋川市老人居宅生活支 援事業開始
□ 申請す 事業所 い 既 老人居宅介護等事業 出 し い 場合提出不要 □ 寝屋川市 所在す 事業所以外 事業所所在地 所管庁 提出す こ
組織体制図
□ 提出不要
□ 提出要 法人情報 ・ 用区画 ・ そ 他 □ 提出不要
□ 提出要
申請受付日 月 日
変更
廃
申 請 必 要 書 類 一 覧 確 認 上 必 要 書 類 及 び 本 チ ェ ッ ク リ ス ト 提 出 し く さ い 管理者経歴書
賃貸借契約書 写し
□ 申込書・領収証 □ 法人名 契約し い
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 当 事業 保険対象
□ 原本証明
苦情 処理す 講
措置 概要
貸借対照表 損益計算書 又 財産目録
損害賠償 生時 対応し う こ 証明す 書類
□ 賃貸借契約書 要 ・ 法人所 不要 □ 貸主 医療法人・宗教法人以外
□ 法人名 契約
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 更新条項
□ 使用目的 居住用不可 □ 原本証明
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い □ 苦情処理 帳 整備 明記
□ 常設窓口 事業所９分１・切AX 設置 □ 担当者 設置
□ 直近 決算期 貸借対照表・損益計算書 □ 決算 一度 行 い い法人 財産目録
案内図
□ 事業所名称 誤 い □ 最寄 駅 交通手段
写真 カ 写真
□ 外観 □ 事務スペ ス □ 鍵付書庫 □ 相談スペ ス □ 手指洗浄スペ ス □ 事業所名称 誤 い
□ 事業開始日以降 経歴 い 記載
例 成「9 月 日 事業開始 場合 成「9 月 日時 経歴 記載す
サ ビス提供責任者 資 格証 写し
□ 原本証明
□ 看護師・准看護師・介護福祉士・実務者研修修了者・ 以上介護等 業務 従事し 介護職員初任者研修修了者
□ 住所 氏名 電 番号 主 職歴等 記載す こ □ 法人名称 事業所名称 誤 い
□ 兼務関係 医あ ・ し)
□ 同一所在地 他事業 医あ ・ し)
申請者名
申請種別
事業所名
氏名 連絡先
受付番号 受付者
ﾁｪｯｸ
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 追加・補正 追加・補正 追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 ⑰返信用 筒 定型
□ 8「 切手 付し い
□ 事業所名 住所 指定事業所番号 既 指定番号 す 場合 限 記入
㉓指定書 写し
□ 原本証明
□ 寝屋川市内事業所 提出不要
面図
□ 事業所名称 誤 い □ 用 事務スペ ス 確保
□ 相談スペ ス 確保・パ テ ション等 遮蔽 □ 各部屋 面積表記
法人登記事項証明書
□ 事業目的 登記
□ 月以内 行 原本 複数事業所同時申請 場合 写し 可
在宅支援員 資格証写し
□ 原本証明
□ 寝屋川市在宅支援員養成研修修了者・看護師・准看護師・介護福祉士・実務者研修修了 者・介護職員初任者研修修了者
定款又 寄附行 等 写し
□ 申請 係 事業 実施す 旨 記載 あ □ 原本証明
運営規程
□ 事業 目的及び運営 方針 □ 従業者 職種 員数及び職務内容
□ 営業日及び営業時間 申込 や相談受付 可能 日・時間 記載 ま 間 休日 記載す こ
□ 介護予防・生活支援サ ビス 提供方法 内容及び利用料そ 他 用 額 □ 通常 事業 実施地域 記載
□ 緊急時等 け 対応方法 □ そ 他運営 関す 重要事項
⑩従業者 勤務体制及び 勤務形態一覧表
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い □ 管理者 常勤・ 従 人以上
□ 訪問事業責任者 人以上 □ 在宅支援員 人以上
□ 管理者及び従業者全員 毎日 勤務時間数 週間 記載し い
□ 職種 管理者 訪問事業責任者 在宅支援員 そ 他 事務員等 区 し 記載し い
誓約書
□ 法人 誓約し い □ 法人代表者印押印
⑰連絡票 第 号事業指 定申請
□ 必要事項 記入し い
申請 必要 書類 確認事項
①指定申請書医様式第 号)
□ 法人 代表者印 社印 個人印不可
□ 申請者欄 法人登記事項証明書 記載 一致 □ 役員 人以上 役員名簿
③指定 係 記載事項 付表 －
□ 事業所名称 所在地 連絡先等 誤 い □ 管理者 管理者経歴書 相違 い
□ 在宅支援員 訪問事業責任者 資格要件 満 し い
□ 従業者 勤務形態一覧表 員数 常勤・非常勤 従・兼務 内訳 相違 い □ 主 掲示事項 運営規程 内容 営業日・営業時間・利用料等 相違 い
申請受付日 月 日
修正受付
～ 受付者 ～ 受付者
～ 受付者 ～ 受付者
訪問型サ
ビス
基準緩和
指定申請書類チェックリスト
医法人名
当す 番号 ○ け く さい
寝屋川市内 介護予防訪問介護 指定 受け い 事業所 寝屋川市外 介護予防訪問介護 指定 受け い 事業所 介護予防訪問介護 指定 受け い い事業所
ﾁｪｯｸ
申請 必要 書類 確認事項
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
備考
受理番号 受付者
寝屋川市福祉部高齢介護室 指定担当
電 － － 内線
ＦＡＸ － －
申 請 必 要 書 類 一 覧 確 認 上 必 要 書 類 及 び 本 チ ェ ッ ク リ ス ト 提 出 し く さ い
申請受付日 月 日
変更
□ 提出不要
□ 提出要 法人情報 ・ 用区画 ・ そ 他
廃
□ 提出不要 □ 提出要
寝屋川市老人居宅生活支 援事業開始
□ 申請す 事業所 い 既 老人居宅介護等事業 出 し い 場合提出不要 □ 寝屋川市 所在す 事業所以外 事業所所在地 所管庁 提出す こ
苦情 処理す 講
措置 概要
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い □ 苦情処理 帳 整備 明記
□ 常設窓口 事業所９分１・切AX 設置 □ 担当者 設置
貸借対照表 損益計算書 又 財産目録
□ 直近 決算期 貸借対照表・損益計算書 □ 決算 一度 行 い い法人 財産目録
損害賠償 生時 対応し う こ 証明す 書類
□ 申込書・領収証 □ 法人名 契約し い
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 当 事業 保険対象
□ 原本証明
写真 カ 写真
□ 外観 □ 事務スペ ス □ 鍵付 書庫 □ 相談スペ ス □ 手指洗浄スペ ス
案内図
□ 事業所名称 誤 い □ 最寄 駅 交通手段
賃貸借契約書 写し
□ 賃貸借契約書 要 ・ 法人所 不要 □ 貸主 医療法人・宗教法人以外
□ 法人名 契約
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 更新条項
□ 使用目的 居住用不可 □ 原本証明
管理者経歴書
□ 事業所名称 誤 い
□ 事業開始日以降 経歴 い 記載
例 成「9 月 日 事業開始 場合 成「9 月 日時 経歴 記載す
訪問事業責任者 資格証 写し
□ 原本証明
□ 看護師・准看護師・介護福祉士・実務者研修修了者・介護職員初任者研修修了者
組織体制図
□ 法人名称 事業所名称 誤 い □ 兼務関係 医あ ・ し)
□ 同一所在地 他事業 医あ ・ し)
申請者名
申請種別
事業所名 事業所所在地 最寄駅 アクセス
氏 名 連絡先
受付番号 受付者
ﾁｪｯｸ
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 面図
□ 事業所名称 誤 い □ 各室面積 記載し い
□ ナ スコ ・手摺 記載し い
□ サ ビス 提供す 必要 場所医利用定員× ㎡以上) 確保さ い □ 相談室 遮蔽物 設置 よ 相談 内容 漏洩し いよう配慮さ い □ 消防法そ 他 法 等 規定さ 設備 記載し い
⑪従業者 勤務体制及び 勤務形態一覧表
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い
□ サ ビス提供時間中 職員 配置 い 職種 必要 配置 あ □ 管理者 常勤・ 従 人以上
□ 管理者及び従業者全員 毎日 勤務時間数 週間 記載し い
□ 職種 管理者 生活相談員 介護職員 機能訓練指導員 看護師 そ 他 事務員等 区 し 記載し い
□ 生活相談員 サ ビス提供時間帯 通 人以上 □ 介護職員 次 配置し い
＜利用定員15人以 場合＞
通所型サ ビス 単位 サ ビス提供時間帯 通 人以上配置 ＜利用定員16人以上 場合＞
通所型サ ビス 単位 サ ビス提供時間帯 通 利用者 数 人増す 人追加し 配置 利用者 人 対し 常勤換算0.「 配置 必要
□ 看護職員 従 人以上 提供日 利用者10人以 場合 必須配置 い □ 機能訓練指導員 人以上
□ 生活相談員又 介護職員 う 人以上 常勤
誓約書
□ 法人 誓約し い □ 法人代表者印押印
介護給付 算定 係 体制等状況一覧表医通所型 サ ビス医現行相当)
□ 寝屋川市内事業所 既 介護給付 算定 係 体制等状況一覧表 介護予防通所介護 提出し そ 内容 通所型サ ビス 現行相当 同一 あ 場合 提出不要
市外事業所 要提出
①指定申請書医様式第 号)
□ 法人 代表者印 社印 個人印不可
□ 申請者欄 法人登記事項証明書 記載 一致 □ 役員 人以上 役員名簿
指定 係 記載事項 付表 －
□ 事業所名称 所在地 連絡先等 誤 い □ 管理者 管理者経歴書 相違 い □ 生活相談員 資格要件 満 し い
□ 従業者 勤務形態一覧表 員数 常勤・非常勤 従・兼務 内訳 相違 い □ 主 掲示事項 運営規程 内容 営業日 営業時間 利用料等 相違 い □ 実施単位 単位 状況 い 運営規程 内容 相違 い
定款又 寄附行 等 写し
□ 申請 係 事業 実施す 旨 記載 あ □ 原本証明
⑰連絡票 第 号事業指 定申請
□ 必要事項 記入し い
⑰返信用 筒 定型
□ 8「 切手 付し い
□ 事業所名 住所 指定事業所番号 既 指定番号 す 場合 限 記入
㉓指定書 写し
□ 原本証明
□ 寝屋川市内事業所 提出不要
修正受付
～ 受付者 ～ 受付者
～ 受付者 ～ 受付者
申請 必要 書類 確認事項
担当者
申請受付日 月 日
通所型サ
ビス医現行相当)指定申請書類チェックリスト
医法人名
当す 番号 ○ け く さい
し指定 成「7 月」1日以前 介護予防通所介護 指定 受け い 事業所
ﾁｪｯｸ
申請 必要 書類 確認事項
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
備考
受理番号 受付者
寝屋川市福祉部高齢介護室 指定担当
電 － － 内線
ＦＡＸ － －
案内図
□ 事業所名称 誤 い □ 最寄 駅 交通手段
廃
□ 提出不要 □ 提出要
変更
□ 提出不要
□ 提出要 法人情報 ・ 用区画 ・ そ 他
貸借対照表 損益計算書 又 財産目録
□ 直近 決算期 貸借対照表・損益計算書 □ 決算 一度 行 い い法人 財産目録
寝屋川市老人居宅生活支 援事業開始
□ 申請す 事業所 い 既 老人 イサ ビス事業 出 し い 場合提出不要 □ 寝屋川市 所在す 事業所以外 事業所所在地 所管庁 提出す こ
申 請 必 要 書 類 一 覧 確 認 上 必 要 書 類 及 び 本 チ ェ ッ ク リ ス ト 提 出 し く さ い
申請受付日 月 日
損害賠償 生時 対応し う こ 証明す 書類
□ 申込書・領収証 □ 法人名 契約し い
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 当 事業 保険対象
□ 原本証明
設備・備品一覧表
□ 設備基準上適合すべ 項目 い 状況 □ 備品 数等 面図・写真 一致 □ 鍵付書庫・送迎車
賃貸借契約書 写し
□ 賃貸借契約書 要 ・ 法人所 不要 □ 貸主 医療法人・宗教法人以外
□ 法人名 契約
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 更新条項
□ 使用目的 居住用不可 □ 原本証明
苦情 処理す 講 措置 概要
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い □ 苦情処理 帳 整備 明記
□ 常設窓口 事業所９分１・切AX 設置 □ 担当者 設置
管理者経歴書
□ 事業所名称 誤 い
□ 事業開始日以降 経歴 い 記載
例 成「9 月 日 事業開始 場合 成「9 月 日時 経歴 記載す
写真 カ 写真
□ 外観
□ ナ スコ 静養室・トイ ・脱衣室・浴室 □ 鍵付書庫
□ トイ 外部開錠 □ 脱衣室 暖 □ 段差解消部
生活相談員 資格証写し
□ 社会福祉士 精神保健福祉士 介護福祉士 社会福祉主事 介護支援 門員 □ 原本証明
看護職員・機能訓練指導 員 資格証写し
□ 看護職員 看護師 准看護師
□ 機能訓練指導員 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護師 准看護師 柔道整復師 あ 摩マッサ 指 師
□ 原本証明
組織体制図
□ 法人名称 事業所名称 誤 い □ 兼務関係 医あ ・ し)
□ 同一所在地 他事業 医あ ・ し)
※ 管理者や従業者 他 事業 職務 兼 場合 兼務関係 明確 よう 作成す こ
運営規程
□ 事業 目的及び運営 方針 □ 従業者 職種 員数及び職務内容
□ 営業日及び営業時間 申込 や相談受付 可能 日・時間 記載 ま 間 休日 記載 す こ
□ 介護予防・生活支援サ ビス 提供方法 内容及び利用料そ 他 用 額 □ 通常 事業 実施地域 記載
□ 緊急時等 け 対応方法 □ そ 他運営 関す 重要事項
法人登記事項証明書
□ 事業目的 登記
申請者名
申請種別
事業所名
事業所所在地
最寄駅 アクセス
氏 名
連絡先
受付番号 受付者
ﾁｪｯｸ
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 追加・補正 追加・補正 追加・補正
通所型サ
ビス医基準緩和)指定申請書類チェックリスト
医法人名
当す 番号 ○ け く さい
寝屋川市内 介護予防通所介護 指定 受け い 事業所 寝屋川市外 介護予防通所介護 指定 受け い 事業所 介護予防通所介護 指定 受け い い事業所
担当者
申請受付日 月 日
修正受付
～ 受付者 ～ 受付者
～ 受付者 ～ 受付者
申請 必要 書類 確認事項
①指定申請書医様式第 号)
□ 法人 代表者印 社印 個人印不可
□ 申請者欄 法人登記事項証明書 記載 一致 □ 役員 人以上 役員名簿
指定 係 記載事項 付表 －
□ 事業所名称 所在地 連絡先等 誤 い □ 管理者 管理者経歴書 相違 い □ 生活相談員 資格要件 満 し い
□ 従業者 勤務形態一覧表 員数 常勤・非常勤 従・兼務 内訳 相違 い □ 主 掲示事項 運営規程 内容 営業日 営業時間 利用料等 相違 い □ 実施単位 単位 状況 い 運営規程 内容 相違 い
定款又 寄附行 等 写し
□ 申請 係 事業 実施す 旨 記載 あ □ 原本証明
⑰連絡票 第 号事業指 定申請
□ 必要事項 記入し い
⑰返信用 筒 定型
□ 8「 切手 付し い
□ 事業所名 住所 指定事業所番号 既 指定番号 す 場合 限 記入 ⑪従業者 勤務体制及び
勤務形態一覧表
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い
□ サ ビス提供時間中 職員 配置 い 職種 必要 配置 あ □ 管理者 常勤・ 従 人以上
□ 管理者及び従業者全員 毎日 勤務時間数 週間 記載し い □ 職種 管理者 従業者 そ 他 事務員等 区 し 記載し い □ 従業者 配置
＜利用定員15人以 場合＞
通所型サ ビス 単位 サ ビス提供時間帯 通 人以上配置 ＜利用定員16人以上 場合＞
通所型サ ビス 単位 サ ビス提供時間帯 通 利用者 数 人増す 人追加し 配置 利用者 人 対し 常勤換算0.「 配置 必要
㉓指定書 写し
□ 原本証明
□ 寝屋川市内事業所 提出不要 誓約書
□ 法人 誓約し い □ 法人代表者印押印
面図
□ 事業所名称 誤 い □ 各室面積 記載し い
□ ナ スコ ・手摺 記載し い
□ サ ビス 提供す 必要 場所医利用定員× ㎡以上) 確保さ い □ 静養室 相談室 事務室 そ 必要 広さ し遮蔽物 設置 よ 相談
内容 漏洩し いよう配慮さ い
ﾁｪｯｸ
申請 必要 書類 確認事項
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 追加・補正
追加・補正 備考
受理番号 受付者
寝屋川市福祉部高齢介護室 指定担当
電 － － 内線
ＦＡＸ － －
法人登記事項証明書
□ 事業目的 登記
□ 月以内 行 原本 複数事業所同時申請 場合 写し 可
組織体制図
□ 法人名称 事業所名称 誤 い □ 兼務関係 医あ ・ し)
□ 同一所在地 他事業 医あ ・ し)
※ 管理者や従業者 他 事業 職務 兼 場合 兼務関係 明確 よう 作成 す こ
管理者経歴書
□ 事業所名称 誤 い
□ 事業開始日以降 経歴 い 記載
例 成「9 月 日 事業開始 場合 成「9 月 日時 経歴 記載す 運営規程
□ 事業 目的及び運営 方針 □ 従業者 職種 員数及び職務内容
□ 営業日及び営業時間 申込 や相談受付 可能 日・時間 記載 ま 間 休日 記載す こ
□ 介護予防・生活支援サ ビス 提供方法 内容及び利用料そ 他 用 額 □ 通常 事業 実施地域 記載
□ 緊急時等 け 対応方法 □ そ 他運営 関す 重要事項
写真 カ 写真
□ 外観
□ ナ スコ 静養室・トイ ・脱衣室・浴室 □ 鍵付書庫
□ トイ 外部開錠 □ 脱衣室 暖 □ 段差解消部
設備・備品一覧表
□ 設備基準上適合すべ 項目 い 状況 □ 備品 数等 面図・写真 一致 □ 鍵付書庫
賃貸借契約書 写し
□ 賃貸借契約書 要 ・ 法人所 不要 □ 貸主 医療法人・宗教法人以外
□ 法人名 契約
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 更新条項
□ 使用目的 居住用不可 □ 原本証明
案内図
□ 事業所名称 誤 い □ 最寄 駅 交通手段
苦情 処理す 講 措置 概要
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い □ 苦情処理 帳 整備 明記
□ 常設窓口 事業所９分１・切AX 設置 □ 担当者 設置
貸借対照表 損益計算書 又 財産目録
□ 直近 決算期 貸借対照表・損益計算書 □ 決算 一度 行 い い法人 財産目録
変更
□ 提出不要
□ 提出要 法人情報 ・ 用区画 ・ そ 他 損害賠償 生時 対応し
う こ 証明す 書類
□ 申込書・領収証 □ 法人名 契約し い
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 当 事業 保険対象
□ 原本証明
廃
□ 提出不要 □ 提出要
寝屋川市老人居宅生活支 援事業開始
□ 申請す 事業所 い 既 老人 イサ ビス事業 出 し い 場合提出不要 □ 寝屋川市 所在す 事業所以外 事業所所在地 所管庁 提出す こ
申請 必要 書類一覧 確認 上 必要書類及び本チェックリスト 提出し く さい
申請者名
申請種別
事業所名
事業所所在地
最寄駅 アクセス
氏 名
連絡先
受付番号 受付者
申請 必要 書類 ﾁｪｯｸ
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 追加・補正 追加・補正 追加・補正
通所型サ
ビス医短期集中)指定申請書類チェックリスト
医法人名
当す 番号 ○ け く さい
寝屋川市内 介護予防通所介護 指定 受け い 事業所 寝屋川市外 介護予防通所介護 指定 受け い 事業所 介護予防通所介護 指定 受け い い事業所
確認事項 担当者連絡先
申請受付日 月 日
□ 申請 係 事業 実施す 旨 記載 あ □ 原本証明
□ 8「 切手 付し い
□ 事業所名 住所 指定事業所番号 既 指定番号 す 場合 限 記入 従業者 勤務体制及び
勤務形態一覧表
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い □ 管理者 常勤・ 従 人以上
□ 管理者及び従業者全員 毎日 勤務時間数 週間 記載し い □ 運動器 機能向上プ ム担当者
理学療法士又 作業療法士又 柔道整復師 サ ビス提供時間 通 従 以上 □ 口腔機能向上プ ム担当者
歯科衛生士又 言語聴覚士 当 プ ム提供時間 通 従 以上 □ 栄養改善プ ム担当者
管理栄養士 当 プ ム提供時間 通 従 以上 □ 職種 区 し 記載し い
□ 利用者 人以上 場合 人増す 人追加し 配置 利用者 人 対し 常勤換算0.「 配置 必要
誓約書 修正受付
～ 受付者 ～ 受付者
～ 受付者 ～ 受付者
⑰連絡票 第 号事業指 定申請
□ 必要事項 記入し い
⑰返信用 筒 定型 ①指定申請書医様式第 号)
□ 法人 代表者印 社印 個人印不可
□ 申請者欄 法人登記事項証明書 記載 一致 □ 役員 人以上 役員名簿
指定 係 記載事項 付表 －
□ 事業所名称 所在地 連絡先等 誤 い □ 管理者 管理者経歴書 相違 い □ 生活相談員 資格要件 満 し い
□ 従業者 勤務形態一覧表 員数 常勤・非常勤 従・兼務 内訳 相違 い □ 主 掲示事項 運営規程 内容 営業日 営業時間 利用料等 相違 い □ 実施単位 単位 状況 い 運営規程 内容 相違 い
定款又 寄付行 等 写し
□ 法人 誓約し い □ 法人代表者印押印
面図
□ 事業所名称 誤 い □ 各室面積 記載し い
□ ナ スコ ・手摺 記載し い
□ サ ビス 提供す 必要 場所医利用定員× ㎡以上) 確保さ い
□ 静養室 相談室 事務室 そ 必要 広さ し遮蔽物 設置 よ 相談 内容 漏洩し いよう配慮さ い
□ 消防法そ 他 法 等 規定さ 設備 記載し い
㉓指定書 写し
□ 原本証明
申請 必要 書類 ﾁｪｯｸ 確認事項
追加・補正
法人登記事項証明書 追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正
追加・補正 追加・補正
追加・補正 備考
受理番号 申請受付日 月 日 受付者
寝屋川市福祉部高齢介護室 指定担当
電 － － 内線
ＦＡＸ － －
組織体制図
□ 法人名称 事業所名称 誤 い □ 兼務関係 医あ ・ し)
□ 同一所在地 他事業 医あ ・ し)
※ 管理者や従業者 他 事業 職務 兼 場合 兼務関係 明確 よう 作成 す こ
賃貸借契約書 写し
□ 賃貸借契約書 要 ・ 法人所 不要 □ 貸主 医療法人・宗教法人以外
□ 法人名 契約
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 更新条項
□ 使用目的 居住用不可 □ 原本証明
苦情 処理す 講 措置 概要
□ 事業所名称 サ ビス種類 誤 い □ 苦情処理 帳 整備 明記
□ 常設窓口 事業所９分１・切AX 設置 □ 担当者 設置
管理者経歴書
□ 事業所名称 誤 い
□ 事業開始日以降 経歴 い 記載
例 成「9 月 日 事業開始 場合 成「9 月 日時 経歴 記載す
写真 カ 写真
□ 外観
□ ナ スコ 静養室 トイ 脱衣室 浴室 □ 鍵付書庫
□ トイ 外部開錠 □ 脱衣室 暖 □ 段差解消部 プ ム担当者 資格
証写し
□ 運動器 機能向上プ ム担当者 理学療法士 作業療法士 柔道整復師 □ 口腔機能向上プ ム担当者 歯科衛生士 言語聴覚士
□ 栄養改善プ ム担当者 管理栄養士 □ 原本証明
設備・備品一覧表
□ 設備基準上適合すべ 項目 い 状況 □ 備品 数等 面図・写真 一致 □ 鍵付書庫
運営規程
□ 事業 目的及び運営 方針 □ 従業者 職種 員数及び職務内容
□ 営業日及び営業時間 申込 や相談受付 可能 日・時間 含 記載 ま 間 休日 記載す こ
□ 介護予防・生活支援サ ビス 提供方法 内容及び利用料そ 他 用 額 □ 通常 事業 実施地域 記載
□ 緊急時等 け 対応方法 □ そ 他運営 関す 重要事項
□ 事業目的 登記
□ 月以内 行 原本 複数事業所同時申請 場合 写し 可
変更
□ 提出不要
□ 提出要 法人情報 ・ 用区画 ・ そ 他 案内図
□ 事業所名称 誤 い □ 最寄 駅 交通手段
貸借対照表・損益計算書 又 財産目録
□ 直近 決算期 貸借対照表・損益計算書 □ 決算 一度 行 い い法人 財産目録
損害賠償 生時 対応し う こ 証明す 書類
□ 申込書 領収証 □ 法人名 契約し い
□ 契約期間 事業開始日 含 い □ 当 事業 保険対象
□ 原本証明
廃
□ 提出不要 □ 提出要
寝屋川市老人居宅生活支 援事業開始
□ 申請す 事業所 い 既 老人 イサ ビス事業 出 し い 場合提出不要 □ 寝屋川市 所在す 事業所以外 事業所所在地 所管庁 提出す こ
確認する指定申請 書類チェックリス
ト
提出部数 部 ⅰ
ⅱ 1
確認する指定申請 書類チェックリス
ト
提出部数 部 ⅰ
ⅱ ※ 1
ⅲ ※ 1
ⅳ ※ ※ ― 1
面図
介護給付 算定 係る体制等状況一覧表 訪問型サービス 現行相当
介護給付 算定 係る体制等状況一覧表 通所型サービス 現行相当
通所型サービス 短期集中 指定申請書類チェックリスト
―
注 現行相当を 時 実施 例…現行相当及び基準緩和 現行相当及び短期集中 現行相当と基準緩和及び短期集中 する場合
現行相当 み し指定 現行相当以外 サービス み申請して さい
注 現行相当及び基準緩和を 時 実施する場合 現行相当 み し指定 基準緩和 みを申請して さい
訪問型サービス 現行相当 指定申請書類チェックリスト
訪問型サービス 基準緩和 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 現行相当 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 基準緩和 指定申請書類チェックリスト
誓約書
指定申請書類チェックリスト 記載 申請
必要 書類 う 提出が必要 書類
基準緩和と短期集中を申請する場合
短期集中 みを申請する場合
基準緩和 みを申請する場合
成2 月 日以前 介護予防通所介護 指
定を受けている事業所 おいて通所型サービス 指
定申請をする場合
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 通所型サービス短期集中
―
申請 必要 書類一覧 寝屋川市 み し指定事業所用
※ み し指定事業所… 成2 月 日 介護予防訪問介護又 介護予防通所介護 指定を受けている事業所
み し指定 申請 不要 ◎
み し指定 不要 ◎
基準緩和 みを申請する場合
現行相当 みを申請する場合
現行相当 みを申請する場合
該当する必要書類及び指定申請書類チェックリスト チェックし も を記載 部数提出してく さい
成2 月 日以前 介護予防訪問介護 指
定を受けている事業所 おいて訪問型サービス 指
定申請をする場合
指定申請書類チェックリスト 記載 申請
必要 書類 う 提出が必要 書類
―
◎ 訪問型サービス 現行相当 又 通所型サービス 現行相当 介護給付 算定 係る体制等 ついて 申請するサービス
と 一種類 サービス 介護予防訪問介護又 介護予防通所介護 おいて現在 け出ている 介護給付 算定 係る体制等状
況一覧表 容と 一 場合 け出てい く必要 あ せ 一 い場合 所定 様式を提出してく さい
※ 単位目以降を設定する場合 み提出が必要 す
連絡票及び返信用封筒 事業所 住所 指定事業所番号を記入 上 2円切手を 付
様式第 号 寝屋川市介護予防 日常生活支援総合事業指定第 号事業者指定 更新 申請書
付表 － 訪問型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項
付表 － 訪問型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項
付表 － 通所型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
付表 － 通所型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
付表 － 通所型サービス短期集中事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス短期集中事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 訪問型サービス
確認する指定申 請書類チェック
リスト
提出部数 部
ⅰ ◎ 1
ⅱ 1
ⅲ ◎
2
も
確認する指定申 請書類チェック
リスト
提出部数 部
ⅰ ◎ 1
ⅱ ※ 1
ⅲ ※ 1
ⅳ ※ ◎
2
も
ⅴ ※ ◎
2
も
ⅵ ※ ※ - 1
ⅶ ※ ※ ◎
2
も
面図
介護給付 算定 係る体制等状況一覧表 訪問型サービス 現行相当
介護給付 算定 係る体制等状況一覧表 通所型サービス 現行相当
通所型サービス 現行相当 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 基準緩和 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 短期集中 指定申請書類チェックリスト
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 通所型サービス現行相当 基準緩和
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 通所型サービス短期集中
誓約書
連絡票及び返信用封筒 事業所 住所 指定事業所番号を記入 上 2円切手を 付
訪問型サービス 現行相当 指定申請書類チェックリスト
訪問型サービス 基準緩和 指定申請書類チェックリスト
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 訪問型サービス
※ 単位目以降を設定する場合 み提出が必要 す
様式第 号 寝屋川市介護予防 日常生活支援総合事業指定第 号事業者指定 更新 申請書
付表 － 訪問型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項
付表 － 訪問型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項
付表 － 通所型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
付表 － 通所型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
付表 － 通所型サービス短期集中事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス短期集中事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
◎ 訪問型サービス 現行相当 又 通所型サービス 現行相当 介護給付 算定 係る体制等 ついて 申請するサービス
と 一種類 サービス 介護予防訪問介護又 介護予防通所介護 おいて現在 け出ている 介護給付 算定 係る体制等状
況一覧表 容と 一 場合 け出てい く必要 あ せ 一 い場合 所定 様式を提出してく さい
現行相当と基準緩和と短期集中を申請する場合
成2 月 日以降 介護予防通所介護 指
定を受けている事業所 おいて通所型サービス 指
定申請をする場合
指定申請書類チェックリスト 記載 申請
必要 書類 う 提出が必要 書類
現行相当 みを申請する場合 ―
―
基準緩和 みを申請する場合
短期集中 みを申請する場合
基準緩和と短期集中を申請する場合
―
現行相当と基準緩和を申請する場合 現行相当と短期集中を申請する場合
― ー
基準緩和 みを申請する場合
申請 必要 書類一覧 寝屋川市 み し指定以外 事業所用
※ み し指定以外 事業所… 成2 月 日以降 介護予防訪問介護又 介護予防通所介護 指定を受けている事業所
現行相当と基準緩和を申請する場合
― ―
―
成2 月 日以降 介護予防訪問介護 指
定を受けている事業所 おいて訪問型サービス 指
定申請をする場合
指定申請書類チェックリスト 記載 申請
必要 書類 う 提出が必要 書類
現行相当 みを申請する場合
確認する指定申 請書類チェック
リスト
提出部数 部
ⅰ ㉓ 1
ⅱ ㉓ 1
ⅲ ㉓
2
も
確認する指定申 請書類チェック
リスト
提出部数 部
ⅰ ※ ㉓ 1
ⅱ ※ ㉓ 1
ⅲ ※ ㉓ 1
ⅳ ※ ※ ㉓ ー
2
も
ⅴ ※ ※ ㉓
2
も
ⅵ ※ ※ ㉓ 1
ⅶ ※ ※ ※ ㉓
2
も
面図
介護給付 算定 係る体制等状況一覧表 訪問型サービス 現行相当
介護給付 算定 係る体制等状況一覧表 通所型サービス 現行相当
連絡票及び返信用封筒 事業所 住所 指定事業所番号を記入 上 2円切手を 付
訪問型サービス 現行相当 指定申請書類チェックリスト
訪問型サービス 基準緩和 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 現行相当 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 基準緩和 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 短期集中 指定申請書類チェックリスト
㉓ 申請するサービスと 一種類 介護予防訪問介護又 介護予防通所介護 指定書 写し 原本証明
― 現行相当と基準緩和を申請する場合
申請 必要 書類一覧 介護予防訪問介護又 指定介護予防通所介護 指定を受けている寝屋川市外事業所用
訪問型サービス 指定申請をする場合
指定申請書類チェックリスト 記載 申請 必要 書類 う 提出が必要 書類
現行相当 みを申請する場合
基準緩和 みを申請する場合
該当する必要書類及び指定申請書類チェックリスト チェックし も を記載 部数提出してく さい
―
―
―
付表 － 訪問型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項
付表 － 通所型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 通所型サービス短期集中
誓約書
付表 － 通所型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス基準緩和事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
付表 － 通所型サービス短期集中事業者 指定 係る記載事項
付表 － 別紙 通所型サービス短期集中事業者 指定 係る記載事項 単位目以降
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 訪問型サービス
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 通所型サービス現行相当 基準緩和
付表 － 訪問型サービス現行相当事業者 指定 係る記載事項
み し指定 成2 月 日以前 介護予防訪問介護 指定を受けている 事業所 現行相当 指定申請 不要 す
み し指定 成2 月 日以前 介護予防通所介護 指定を受けている 事業所 現行相当 指定申請 不要 す
通所型サービス 指定申請をする場合
指定申請書類チェックリスト 記載 申請 必要 書類 う 提出が必要 書類
現行相当 みを申請する場合
基準緩和 みを申請する場合
短期集中 みを申請する場合 ―
― 基準緩和と短期集中を申請する場合
現行相当と基準緩和と短期集中を申請する場合 現行相当と基準緩和を申請する場合
―
現行相当と短期集中を申請する場合 ー
※ 単位目以降を設定する場合 み提出が必要 す
確認する指定申 請書類チェック
リスト
提出部数 部
ⅰ 1
ⅱ 1
ⅲ 1
確認する指定申 請書類チェック
リスト
提出部数 部
ⅰ 1
ⅱ 1
ⅲ 1
ⅳ 1
ⅴ 1
ⅵ 1
ⅶ 1
指定申請書類チェックリスト 記載 申請 必要 書
類 う 提出が必要 書類
現行相当 みを申請する場合
申請 必要 書類一覧 介護予防訪問介護又 介護予防通所介護 指定を受けてい い事業所用
介護予防訪問介護 指定を受けてい い事業所
おいて新 訪問型サービス 指定申請を行う場合
指定申請書類チェックリスト 記載 申請 必要 書
類 う 提出が必要 書類
現行相当 みを申請する場合
基準緩和 みを申請する場合
該当する必要書類及び指定申請書類チェックリスト チェックし も を記載 部数提出してく さい
基準緩和 みを申請する場合
短期集中 みを申請する場合
基準緩和と短期集中を申請する場合 現行相当と基準緩和を申請する場合
介護予防通所介護 指定を受けてい い事業所
おいて新 通所型サービス 指定申請を行う場合
現行相当と基準緩和を申請する場合
現行相当と短期集中を申請する場合
現行相当と基準緩和と短期集中を申請する場合
通所型サービス 現行相当 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 基準緩和 指定申請書類チェックリスト
通所型サービス 短期集中 指定申請書類チェックリスト
指定申請書類チェックリスト 記載 書類全て
指定申請書類チェックリスト 記載 書類全て
訪問型サービス 現行相当 指定申請書類チェックリスト
寝 屋 川 市 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 係 指 定 事 業 所 兼 務 可 能 範 囲 い
業 務 支 障 無 い 範 囲 兼 務 そ 職 務 勤 務 時 間 切 け こ
く 一 体 的 行 う こ 可 能 職 務 次 す
兼 務 可 能 職 務 い 従 事 し 時 間 全 常 勤 換 算 含 こ 可 能 す し 通 所 介 護 係 サ ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 中 重 度 ケ ア 体 制 加 算 認 知 症 加 算 算 定 当 緩 和 し 基 準 よ サ ビ ス 従 事 者
含 い し ま す
サ ビ ス 兼 務 可 能 職 務
訪 問
介 護 予 防 訪 問 介 護
① 管 理 者 サ ビ ス 提 供 責 任 者 訪 問 事 業 責 任 者 訪 問 介 護 員 在 宅 支 援 員
① そ 列挙す 左 記 サ ビ ス 同 一敷 地内
事 業所 限 け 職 務 兼務す こ ます
① 組 合 わ せ 兼 務 ま せ 現 行 相 当 サ ビ ス
緩 和 し 基 準 よ サ ビ ス
通 所
介 護 予 防 通 所 介 護
③ 管 理 者 生 活 相 談 員 機 能 訓 練 指 導 員
介 護 職 員 緩 和 し 基 準 よ サ ビ ス 従 事 者 ③ ～ そ 列挙す 左 記 サ ビ ス 同 一敷 地内
事 業所 限 け 職 務 兼務す こ ます
③ ～ 組 合 わ せ 兼 務 ま せ 現 行 相 当 サ ビ ス
緩 和 し 基 準 よ サ ビ ス
上 記 ほ 複 数 事 業 所 同 一 敷 地 内 事 業 所 限 管 理 者 兼 務
