在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度の開発

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2016 年度（後期）一般公募「在宅医療研究への助成」完了報告書. 「在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度の開発」. 申請者：伊藤寿英所属機関：名古屋大学大学院医学系研究科医学科提出年月日：2019 年 3 月 27 日.

(2) 緒言医療現場では、患者に挿入されたチューブ・カテーテル類の抜去事故が多発する。抜去事故は、適切な薬物・栄養療法の中断、異物遺残、再挿入時の苦痛・誤挿入・傷害発生、労力増、コスト増など、患者・医療者双方に多くの不利益をもたらすことから、その未然防止は、医療安全管理上の重要課題となってきた。これらの課題に対し、医療現場ではチューブ・カテーテル類の体表での固定を強化したり、患者の手足を抑制したりといった対策を行ってきたが、財団法人日本医療評価機構医療事故防止センターの「医療事故情報収集事業報告書・年報集計表 web 公開分」によれば、平成 27・28・29 年における報告義務対象医療機関のチューブ・カテーテル管理の自己抜去・自然抜去件数は、それぞれ 54 件、44 件、52 件と横這いであり、依然解決できない課題となっている¹⁾。さらに、高齢者急性期病院においては、カテーテル類の抜去事故が最も多いというデータもある²⁾。一方、わが国では人口の 25％が 65 歳以上を占め、他の国に類を見ない超高齢化社会に突入している。現在、高齢者における在宅医療の重要性は高く、その診療体制の発展に伴い、在宅においてチューブ・カテーテル管理を必要とする患者が増加しているが、それに伴うチューブ・カテーテルの抜去事故が発生しており、新たな問題となっている。抜去事故の原因として、体動に伴う自然抜去や、ストレスによる自己抜去があげられる。特に自己抜去は、チューブ・カテーテルが直接身体に挿入されていることによる苦痛やストレスが誘因となって発生する可能性がある³⁾⁴⁾。またチューブ・カテーテル挿入患者には、常に抜去への不安があることから、患者の QOL にも大きな影響を与えていると考えられる。そのため、チューブ・カテーテル挿入患者のストレスや不安の測定と軽減は、自己抜去防止や患者の QOL 維持の観点から重要となると考えられる。しかし、チューブ・カテーテル挿入患者のストレスや不安を測定する調査票はない。そこで、本研究ではこれを開発することとする。この開発により、チューブ・カテーテル挿入患者のストレスを客観的に把握することが可能となり、自己抜去の防止や QOL の向上につなげることが可能となると考えられる。研究目的本研究の目的は、在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度を開発し、その信頼性と妥当性の検討を行うことである。研究方法１．調査方法１）対象在宅でチューブ・カテーテル類（IVH、PTCD チューブ、尿道バルーン、腎瘻、膀胱瘻、麻薬持続皮下注射、末梢静脈輸液、酸素カニューレ、PTGBD チューブ、経鼻ドレナ.

(3) ージチューブ、経鼻栄養チューブ、胃瘻チューブ、腸瘻チューブ、CV ポートへの中心静脈栄養、胸腔ドレナージチューブ、持続皮下注射（点滴液））を使用している患者を対象とした。２）調査期間調査期間は、2017 年 8 月～2019 年 2 月である。３）調査方法在宅診療、訪問看護を利用している患者に対し、診療もしくは訪問看護終了後に調査の内容、方法を説明し、同意を得られた人にアンケートの協力を依頼し、次回診療もしくは訪問看護時にアンケートを回収した。４）調査内容 ①基本属性基本属性は、年齢、性別、在宅医療を利用している期間、在宅でチューブ・カテーテル類を使用している期間、抜去歴を設定した。 ②在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度の質問項目作成質問項目を作成するにあたり、チューブ・カテーテル類を使用し患者 10 名に対し、半構造化面接を行い、インタビューした内容の分析を行った。内容分析は、独立した 2 人で分析し、患者がチューブ・カテーテル類に対して「ストレス」を表現する語句を探しカテゴリー化した。解析した 2 人の結果をすり合わせ合議の上でカテゴリー化した構成概念を 26 項目からなる質問紙を作成した。回答選択肢は 6 件法を用いた。２．分析方法１）妥当性の検討 ①内容妥当性の検討各分野の専門家 5 名以上で、チューブ・カテーテル類へのストレス項目として不適切な項目はないか確認し、修正した。 ②因子的妥当性の検討チューブ・カテーテル類へのストレスを測定するための質問項目の因子構造を調べるために、主因子法、プロマックス回転を実施した。因子負荷量は、質問紙の項目を少なくするために 0.5 以上とした。 ③基準関連妥当性基準関連妥当性として、精神健康状態を確認する GHQ 精神健康調査票（GHQ12）⁵⁾⁶ ⁾、患者の QOL を確認する EQ-5D-5E⁷⁾とした。.

(4) ④信頼性の検討信頼性の検討は内部一貫法（クロンバックのα係数）を用いた。分析は SPSS Ver.25 for windows を使用した。３．倫理的配慮調査に使用する説明書に、研究目的、研究計画、研究方法、個人情報の保護、研究結果の開示、研究協力による利益と不利益等説明し、同意を得られた場合、本研究への協力を依頼した。また、本研究は、名古屋大学生命倫理委員会の承認を得て行った。研究結果１．調査表の回収数は 38 部（回収率 100％）、有効回答数は 37 部（97.4％）であった。２．調査対象の背景対象者の背景については、性別は、男性 19 名（51.4％）、女性 18 名（48.6％）であった。年齢は、60 歳未満 6 名（16.2％）、60 歳代 4 名（10.8％）、70 歳代 13 名（35.1％）、 80 歳以上 12 名（32.4％）、不明 2 名（5.4％）、であった。自己抜去・自然抜去経験者は 10 名（27％）であった。在宅医療提供期間は、平均 48.12 か月で、在宅でのチューブ・カテーテル使用期間は、47.04 か月であった。（表１）（表１調査対象者の基本属性）. 属性. 人数. 全体（％）. 性別男性. 19. 51.4. 女性. 18. 48.6. 年齢 60歳未満. 6. 16.2. 60歳代. 4. 10.8. 70歳代. 13. 35.1. 80歳以上. 12. 32.4. 2. 5.4. 抜去歴. 10. 27. 酸素カニューレ. 11. 29.7. 尿バルーン. 13. 35.1. その他. 18. 48.6. 不明. ３．内容妥当性の検討医療安全管理専従医師 1 名、在宅診療医師 1 名、診療放射線技師 1 名、看護師 1 名、事.

(5) 務員 1 名の計５名により、チューブ・カテーテルに対するストレス尺度を測る質問項目になっているか等について確認した結果、修正項目はなかった。４．因子的妥当性の検討在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度 26 項目の因子構造を得るため、探索的因子分析（主因子法、プロマックス回転）を行った。スクリープロットにおける固有値の減衰状況及び因子の解釈可能性に基づき、4 因子構造として解釈することが適当と判断した。そして因子分析を行い、質問項目を少なくするため因子負荷量を 0.5 以上ある項目を採用した（表２）。第 1 因子は 6 項目からなり、「Q10 チューブがあるために、トイレの時、不便さを感じる」「Q11 チューブがあるために、トイレの時、トラブルへの怖さを感じる」「Q12 チューブがあるために、トイレの時、チューブが気になる」「Q9 チューブがあるために、移動（歩行や車いすなど）するときチューブが気になる」「Q7 チューブがあるために、移動（歩行や車いすなど）するとき不便さを感じる」「Q8 チューブがあるために、移動（歩行や車いすなど）するときトラブルへの怖さを感じる」で負荷量が高値であった。この質問項目から第 1 因子を「排泄・移動」と解釈した。第 2 因子は 3 項目からなり、「Q5 チューブがあるために、入眠中もしくは横になっているときに、トラブルへの怖さを感じる」「Q4 チューブがあるために、入眠中もしくは横になっているときに位置がずれたりするのが気になる」「Q6 チューブがあるために、入眠中もしくは横になっているときに、不便さを感じる」で負荷量が高値であった。この質問項目から第 2 因子を「睡眠・休息」と解釈した。第 3 因子は 5 項目からなり、「Q26 チューブがあるために、自分の存在を否定したい思うことがある」「Q22 チューブの長さ（短い・長い）に関して不満や不便さを感じる」「Q19 チューブによる皮膚トラブルが起こるのではないかと気になる」「Q17 常にチューブが抜けるのではないかと気になる」「Q23 チューブ素材（柔軟性）に関して不満や不便さを感じる」で高値であった。この質問項目から第 3 因子を「チューブに関する思い」とした。第 4 因子は 2 項目からなり、「Q15 チューブがあるために、お風呂に入るのをあきらめることがある」「Q13 チューブがあるために、お風呂に入りにくいと感じる」で高値であった。この質問項目から第 4 因子を「入浴」とした。５．基準関連妥当性の検討基準関連妥当性を検討するため、在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度 4 因子とチューブ・カテーテル類への全般的な不安、痛み・違和感、精神状態を測定する GHQ12、患者の QOL を測定する EQ-5D-5L との相関分析（Pearson の積率相関係数）を算出した（表３）。チューブ・カテーテル類への全般.

(6) 的な不安に対し、第 1 因子、第 2 因子、第 4 因子に相関（p＜0.01）がみられた。痛み・違和感に対しては、第 1 因子（p＜0.05）、第 3 因子（p＜0.01）で相関がみられ、全体（p ＜0.01）でも相関がみられた。GHQ12 に対しては、第 1 因子（p＜0.01）で相関がみられた。EQ-5D-5L に対しては、第 1 因子で負の相関がみられたものの、全体としては相関がみられなかった。６．信頼性の検討信頼性の検討をするために、内部一貫性分析（クロンバックのα係数）を算出した（表３）。第 1 因子の「排泄・移動」では 0.954、第 2 因子の「睡眠・休息」で 0.946、第 3 因子の「チューブに関する思い」で 0.813、第 4 因子の「入浴」で 0.731 とすべての因子でクロンバックのα係数は 0.7 以上であった。単数チューブと複数チューブを使用している患者において、各因子の平均点数の差を確認した。第 1 因子と第 2 因子で有意に差が確認された。表２在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度の因子分析結果因子名質問項目 Q.10 チューブがあるために、トイレの時、不便さを感じる Q.11 チューブがあるために、トイレの時、トラブルへの怖さを感じる第 1 因子. 第 2 因子. Q.12 チューブがあるために、トイレの時、チューブが気になる Q.9. チューブがあるために、移動（歩行や車いすなど）するときチューブが気になる. Q.7. チューブがあるために、移動（歩行や車いすなど）するとき不便さを感じる. Q.8. チューブがあるために、移動（歩行や車いすなど）するときトラブルへの怖さを感じる. Q.5. チューブがあるために、入眠中もしくは横になっているときに、トラブルへの怖さを感じる. Q.4. チューブがあるために、入眠中もしくは横になっているときに位置がずれたりするのが気になる. Q.6. チューブがあるために、入眠中もしくは横になっているときに、不便さを感じる. Q.26 チューブがあるために、自分の存在を否定したい思うことがある. 第 3 因子. Q.22 チューブの長さ（短い・長い）に関して不満や不便さを感じる Q.19 チューブによる皮膚トラブルが起こるのではないかと気になる。 Q.17 常にチューブが抜けるのではないかと気になる Q.23 チューブ素材（柔軟性）に関して不満や不便さを感じる. 第 4 因子. Q.15 チューブがあるために、お風呂に入るのをあきらめることがある Q.13 チューブがあるために、お風呂に入りにくいと感じる. 1.088. -0.157. チューブに関する思い -0.153. 0.971. 0.035. -0.166. 0.968. -0.094. -0.114. 0.163. 0.863. 0.082. 0.034. -0.201. 0.820. 0.195. -0.062. -0.021. 0.792. 0.050. 0.093. -0.084. -0.065. 1.068. -0.199. 0.158. -0.029. 1.040. -0.168. -0.020. 0.080. 0.781. 0.126. -0.082. -0.187. -0.218. 1.052. -0.044. -0.193. 0.052. 0.819. 0.068. -0.103. 0.147. 0.623. -0.062. 0.008. 0.325. 0.545. -0.067. 0.135. -0.071. 0.502. 0.004. -0.119. 0.219. -0.237. 0.946. 0.466. -0.219. 0.224. 0.546. 排泄・移動. 睡眠・休息. 入浴 0.082. 0.013.

(7) 表３因子相関行列因子名. 1. 2. 内的一貫性 3. 4. クロンバックのα. 全般的不安痛み・違和感相関係数. 相関係数. **. GHQ12. EQ-5D-5L. 単vs複数チューブ. 相関係数相関係数平均値の差 *. **. *. 効果量 P値 (Cohen’s d ) （t検定）. 1. 排泄・移動. 1.000 0.567 0.672 0.312. 0.954. .644. .341. .507. 4.82. 0.59. 0.017. 2. 睡眠・休息. 0.567 1.000 0.663 0.173. 0.946. .475**. 0.312. 0.093. -0.127. 6.77. 1.300. 0.000. **. -.411. チューブに関 3 する思い. 0.672 0.663 1.000 0.314. 0.813. 0.283. .467. 0.149. -0.111. 1.56. 0.240. 0.448. 4. 0.312 0.173 0.314 1.000. 0.731. .435**. 0.144. 0.220. 0.003. 0.93. 0.380. 0.263. 0.923. **. **. *. -0.260. 14.08. 0.78. 0.007. 入浴. 因子抽出法: 主因子法回転法: Kaiser の正規化を伴うプロマックス法. .587. .427. .336. 考察１．尺度の妥当性について因子分析の結果、4 因子を抽出した。4 因子の寄与率は 64.08％であった。第 1 因子の「排泄・移動行動」の 6 項目は、排泄行動については 3 項目、移動行動については 3 項目の構成となった。ヘンダーソンのニード論にあるように、「排泄」と「身体の位置を動かし、姿勢を保持する（移動）」は、人間の基本的なニードの一つであり、これが阻害されるもしくは、あることで不都合な状態になるというのは非常にストレスであると考える。このことは、チューブに対する「全般的な不安」と「痛み・違和感」と強い相関があることからもわかる。さらに GHQ12 とも強い相関があることからも、チューブ・カテーテルに対するストレスに大きく影響があると考える。第 2 因子の「睡眠・休息」は 3 項目から構成されている。第 1 因子同様、ヘンダーソンのニード論における人間の基本的なニードの 1 つであり、睡眠・休息が阻害される要因があれば、睡眠の質が落ちる。睡眠は心身のストレス反応に対して強い影響を与えるとされており⁸⁾、睡眠の質（睡眠ができない）が落ちることは、人間にとって大きなストレスと考える。チューブに対する「全般的な不安」とも強い相関があるのは、このためではないかと考える。第 3 因子の「チューブに関する思い」は 5 項目あり、3 項目はチューブの物理的なストレスとそれに付随する障害で、1 項目は自身への存在価値、もう一項目は抜去事故への不安で構成された。チューブそのものが生活において邪魔な存在であり、その邪魔なチューブがあることにより自身の存在価値を見出すことができない気持ちにさせていると考える。しかし、チューブがないと生存ができない可能性があるため、それに付随する抜去事故への不安が常に付きまとうと考えられ、チューブと共存していかなければならない思いを表していると考える。また、「痛み・違和感」と強い相関があり、チューブへの物理的なストレスが表れていると考える。第 4 因子の「入浴」は、2 項目から構成されている。入浴は、ヘンダーソンの基本的なニードの一つであるとともに、身体的な疲労軽減といった心身のリラックスに効果があるという報告があり⁹⁾、入浴に対する阻害要因がある場合、ストレスが発生すると考えられる。また、チューブに対する「全般的な不安」と強い相関があるのは、チューブが入浴へ.

(8) の阻害要因になりうるためであり、また入浴時の抜去事故の恐れがあるのでないかと推察する。２．尺度の信頼性について尺度におけるクロンバックのα係数は、0.731～0.954 であり、高い値を示していた。またチューブ・カテーテルの本数で複数本のほうが、有意に点数が高値を示していた。チューブ・カテーテルの本数が多いと活動制限や不安が増えることは容易に想像できる。このことからも本尺度は十分な信頼性があると考える。本研究の限界と今後の展望本研究の限界として、妥当性と信頼性の検証を本研究のみでしか実施しておらず、さらなる検証が必要である。これを踏まえたうえで、「在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度」を利用し、チューブ・カテーテル類における事故抜去の防止の検討や在宅医療の質の向上にむけたさらなる研究が求められる。謝辞本研究を実施するにあたり、ご多忙の中ご協力いただきました施設の皆さまに深く感謝申し上げます。最後に本研究は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受け、実施いたしました。感謝申し上げます。参考文献１）医療事故情報収集事業報告書・年報，集計表 web 公開分，公益財団法人日本医療機能評価機構 http://www.med-safe.jp/contents/report/html/StatisticsMenu.html ２）大田雅嗣、宮本やい子、井藤英喜：高齢者医療事故における医療事故の現状； Geriatric Medecine;2008;46(2):99-104 ３）岡本朋江、綱嶋たかえ、鶴巻みよみ他：事故を限りなく 0 に近づけるための取り組みと実践輸液ルート・チューブ類・手術グループの取り組み;臨床看護;2001;27(10):1532-1543 ４）蔵屋敷美紀、高間静子：持続点滴を受ける患者のディストレス;日本看護学会論文集看護総合;2013;43:27-30 ５）Goldberg DP. The detection of psychiatric illness by questionnaire. Oxford: Oxford University Press; 1972 ６）David Goldberg：The General Health. Questionnaire，1985，中川泰彬，大坊郁. 夫，日本版 GHQ 精神健康調査票手引き（増補版）．東京，日本文化科学社 2013：6980.

(9) ７）池田俊也，白岩健，五十嵐中，能登真一，福田敬，齋藤信也，下妻晃二郎:日本語版 EQ-5D-5L におけるスコアリング法の開発;保健医療科学;2015;64(1):47-55 ８）志村哲祥, 田中倫子, 岬昇平, 杉浦航, 大野浩太郎, 林田泰斗, 駒田陽子, 高江洲義和, 古井祐司, 井上猛：睡眠はストレスチェックの結果に大きな影響を与える; 精神医学;2018;60(7):783-791 ９）和田由美子，高村美加，山崎百子，鈴木敦子：心理尺度と唾液中クロモグラニン A による入浴効果の測定：若年者と高齢者の比較;健康科学大学紀要;2011;7(1):85-96.

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