様式第4号 第３条関係
年 月
日
高梁市長 様
支え合い奨励金 申請書
町 会
住 所
会 長 印
電話番号
年度に い 高梁市町 会等奨励金支給要綱第３条別表第１ 規定によ 記
奨励金 支給 申請します
合計申請額
※申請額 合計 予算 超過し 場合 各町 会均一 割合 按分します 留意く い
番 号
支援 受け 世帯 氏
年齢
住所 町 会
支援す 主体 団体
支援 容 頻度 利用月数
申請額
1
2
3
4
5
6
7
8
※申請者 町 会長 します
※町 会以外 主体 団体 実施し 場合 支援す 主体 団体欄に 記入し く い
※支援 受け 世帯 氏 世帯 に記入し く い
※申請額 500 ×月数 月分3,000 限 記入し く い
地 域 市 民 セ ン タ 地域局 確認欄
様式第 号 第３条関係
年 月
日
高梁市長 様
支え合い奨励金 実績報告書 兼 請求書
町 会
住 所
会 長 印
電話番号
年度に い 高梁市町 会等奨励金支給要綱第３条別表第１ 規定によ 記
実績 報告し請求します
合計請求額
※ 年 月 日付け 第 号 交付確認 受け 支え合い奨励金
金額 あ 合計請求額 確認額 回 ませ
番 号
支援 受け 世 帯 氏
年齢
住所 町 会
支援し 主体 団体
支援 容 頻度 利用月数
請求額
1
2
3
4
5
6
7
8
※報告者 町 会長 します
※町 会以外 主体 団体 実施し 場合 支援す 主体 団体欄に 記入し く い
※支援 受け 世帯 氏 世帯 に記入し く い
※報告額 500 ×月数 月分3,000 限 記入し く い
地 域 市 民 セ ン タ 地域局 確認欄
