Ⅰ はじめに
医療は、長年医療従事者以外にとって伏魔殿と言われていた。情報の非対称性が著しく、医師の 指導に合わせるのが通常の形式であった。医療機関は自分たちの形式を優先し、食事の時間もベッ ドの高さも自己本位のものであったと申し上げても過言ではなかった。そこには競争という意識の 欠落があり、臨床の専門家である医師の病院長はコスト意識が高いとはいえず、費用対効果を考慮 しない病院経営を企画することも少なくなかった。
しかしながら医療はサービス業であるという認識が浸透し始め、サービス業は何か不備があると 0 になるという結果が判明し、組織体としての医療機関はチーム医療を目指し、顧客満足度を高め る病院経営を模索するようになった。第三者機関の認定を目指し、チームが一丸となる医療機関が 地域医療で注目を集め、他の医療機関もそこのチームワークの成功事例に努力目標を置き、自分た ちも応用するようになった。
川越胃腸病院や、青梅慶友病院といった医療消費者の評価の高い医療機関は、医療マーケティン グの思考を早期から採用した組織であり、顧客満足〔患者満足〕を高めるための工夫を要していた。
病院長が企業経営の意識を有しており、チーム医療に徹しているところである。
医療マーケティングにおいてチームのシナジー効果は高いことが求められる。医師、看護師、薬 剤師、リハビリ指導者、臨床検査技師、医療秘書の早期の問題解決能力が患者の満足度を高める要 因となる。同じ説明を繰り返す無駄を省略し、納得のいく医療を進めるための効率的なミーティン グが求められている。そうした医療消費者の満足度の向上を意図したシステムの構築が、これから の医療機関には絶対不可欠なものとなっている。
医療消費者の顧客満足は患者のみならず、その家族も含めたものである。自分で意思決定できな い患者の場合、決断を下すのは家族であり、医療機関の質の評価を判断するのは患者及び家族であ ると考えられる。顧客満足を高めるためには企業家マインドを備えた病院経営者が望まれており、
医学の初心者でも理解できる説明責任を果たせる医療機関が、生き残りの主役となる。
改定薬事法施行後、「薬剤師が不在なので、第 1 類医薬品は販売できません」というプレートを目 にするようになった。今までも「薬剤師が不在なので医薬品の販売はできません」というプレート を見かけることがあったが、薬剤師が不在の場合は日用雑貨等しか売れないというルールは不徹底
医療消費者の顧客満足に関する予備考察
保 田 宗 良
【研究ノート】
であり、薬剤師不在問題は、一部の目に余るドラッグストア以外は処罰の対象にはならず、ルール があっても有名無実化している実態があった。
そういう意味では、09年 6 月の改定薬事法は規制緩和ではなく、規制強化という見解も考えられ る。医薬品は無資格の販売員は扱えないということであり、今後はこのルールの厳格な適用が求め られる。
通販論争も多くの論点を含むものであった。焦点となっていたインターネットや電話、郵便に よる通信販売規制をめぐる対立が解消されないまま、販売業者から裁判を起こされてのスタートと なった新販売制度であったが、論点は消費者の利便性に対する解釈に起因していた。対面販売を基 本とする業者は、通販業者の低価格のネット販売を認めると自分たちのビジネスモデルが成立しな くなるゆえ、第 3 類医薬品以外の通販は絶対に反対で、その理由に安全性を挙げていた。安全性は インターネットで十分説明できれば担保されるという主張もあり、医療消費者志向とは何であるの かという根本が問われる論争になった。
医療は誰のためにあるのかと考えると、患者のためにあるのは自明の理である。医療消費者の顧 客満足とは、疾病の状況を少しでも改善したいということに尽きる。医療は医療機関のためや、医 師の都合のためにあるのではなく、医療消費者が健康で充実した日々を送るために営まれている。
そうした大前提を踏まえると、患者本位の病院経営の方策や改定薬事法のこれからのあり方や通販 論争の論点は、目的を明確にして整理できる。
マーケティングの基本コンセプトは、顧客満足の向上と価値の創造である。昨今のマーケティン グはモノからコトへシフトしているといっても過言ではない。医療マーケティングはサービス・マー ケティングであるので納得のいく治療を受けるというコトが求められ、それに関連した価値の創造 が最優先される。
本稿で明確にしたいのは、医療消費者の顧客満足を考察する際に検討すべき項目の整理と、それ ぞれの項目を洞察することにより新たな論点を模索することである。
Ⅱ 検討項目
① 医療機関の取り組み
医療機関は顧客満足度を高めるために、様々な取り組みを進めてきた。医薬品卸の支援による患 者満足度の調査は多くの医療機関で取り入れてきたし、患者による投書も解答を公表するところが 増えている。医療秘書を活用し、医師、看護師との橋渡しの任務を遂行している医療機関も目につ くようになった。
川越胃腸病院、青梅慶友病院、亀田メディカルセンターといった、医療マーケティングの先端病 院は研究の対象となることが少なくなく、徹底した患者サービスを実現している。こうした病院は、
病院らしからぬ病院であったが、現在では特別視されることはない。医療マーケティングの思考を
有したスタッフを備えたところが、勝ち組病院と見られており、そのためには社会科学を専攻した 職員の登用が進められている。
実務レベルの検討課題は、チームの成果を高めることに置かれている。フラットな組織は情報の 共有が進めやすいので、フラットなチーム医療の実践が、勝ち組病院になる法則性が成立し、職員 の資質の向上が重点課題となっている。
経営理念がいかに優れていても、それが組織に根付いていなければ机上の空論になる。
川越胃腸病院は、第一の顧客は職員であると定義する。理念の実現の第一歩は職員が誇りとやり がいを持つことであり、彼らが活き活きと仕事をする職場環境を構築することにある。そうした環 境の中で優れた医療サービスが提供され、患者の満足度が高まり、その評価が病院全体の評価とな り、健全経営を促進させる。こうした正のスパイラルはすべての職員が互いに信頼し合う関係に無 ければ回転しない。ES と CS の関連が深いのは周知の事実であるが、その実践には計り知れない工 夫を必要とする。
病院にとって医療技術の高さは大きな要素であるが、チームプレーの徹底も失念するわけにはい かない要素である。 1 つの部門が高い満足を提供しても、同じ目標に向かい、全員で患者に対応し なければ素晴らしい医療は生まれない1 ）。
川越胃腸病院は、顧客満足度の高さに定評のある医療機関であるが、チーム医療の充実がその背 景にあると考えられる。とかく医師を中心とした縦組織である医療機関において、全員が同じ理念 を共有することは並大抵のことではない。患者様の満足度を高めるためという共通の経営理念を実 践する試みは、医療マーケティングの研究者にとっては大変興味深いものがある。正のスパイラル が維持されれば、意欲の高い看護師が集まり、顧客志向の高い職員が参集する。その結果、地域医 療に貢献したいという一致した目的が共有され、常に患者の立場にたった対応となり、口コミで更 に多くの患者が集まる構図となる。
同院の望月智行院長は、感動体験を重視する。患者から感謝の言葉をもらうことが職員の頑張る エネルギーとなり、生き甲斐になると考えている。理論通りに人は動かないので感動体験が仕事に 対する醍醐味であると捉えている2 ）。
サービス業は100−1 が 0 であり、医療サービスも同様である。どんなにすぐれた臨床が行われ ても、最後の窓口の対応が雑であると、患者の意識は不満という結果になる。情報の伝達が不十分で、
何度も同じ質問を繰り返されると不快度が高まり、優れた臨床、きめ細かな看護も 0 になる事例を 多く耳にした。過度のサービスは問題があるが、患者様を診察させていただくという気持ち、彼ら の不安な気持ちを丁寧に聴取するという態度が欠かせないと考えられる。
志澤秀一氏は、患者満足の基本は「患者の声を聴く」ことであるとしている。志澤氏によると、
患者は「もっと話を聞いて欲しい」というニーズがあるが、病医院側が業務上の話に終始し話を区 切ることがあり、そうした限られた時間に業務を効率的に遂行するというスタイルが不満を残すも のとなっている。
「聞いてくれないから、話さなかった」ということもあり、患者のコミュニケーションを規制し てフラストレーションを増大させてきたとも推測される。話しやすい雰囲気と聴く姿勢の構築が、
患者満足の基本といえよう3 ）。自分たちの都合による医療は、競争がさほどなかった時代には問題 が無かったが、相手の都合、状況を尊重する姿勢が強く求められる時流となりつつある。
新臨床研修医制度が発足して、医局に残る研修医がいなくなり、自治体病院に勤務していた医師 が大学に戻ることになった。それに伴い医師不足により自治体病院が機能しなくなり破綻に追い込 まれるという状態が続いている。自治体病院の人事や予算は市役所等が決定するので病院長の裁量 は限定されたものになる。新設の病院は医師にコスト意識を求めるので、応募者の確保は容易では ない。顧客満足以前に医師を確保して、病院運営を軌道にのせるという作業が求められている。
県立東金病院では、医師が調剤薬局に研修に行ったり、住民が医師の説明を評価するなど、住民 が医師を育て、地域医療を考えることが試みられている。ここまで協働作業が進めば、質の高い顧 客満足の土台が育成されよう4 ）。
医師法（第 7 条 5 ）は、「営利を目的として病院、診療所又は助産所を開設しようとする者に対し ては前項の規定にかかわらず、第 1 項の許可を与えないことができる。」となっている。つまり病院 は営利を目的にしては認可しないという意味である5 ）。非営利であるはずの医療機関は日夜営利を 考えないと破綻するという矛盾をはらんでいる。営利を考慮すると顧客満足の向上は不可欠である。
② 改定薬事法について
09年 6 月の改定薬事法により、OTC 医薬品の扱い方が変わった。第 1 類医薬品は厳格に管理さ れ薬剤師が扱わなければならなくなった。薬剤師不在の場合は、「現在薬剤師が不在なので第 1 類 医薬品は販売できません。」という掲示をすることになった。薬剤師は文章で説明することが義務 付けられ、今まで安易に購入していた医療消費者にとって、第 1 類医薬品の購入は面倒なものとなっ ている。
本来であれば、文章により丁寧に説明してもらうことは顧客満足の向上に連動するはずであるが、
現実には09年 6 月以降、第 1 類医薬品の販売はそれ以前に比較して減少する状況である。今まで無 資格のアルバイトから機械的に購入していた医療消費者は、時間を掛けた説明に困惑し、医療機関 で医師にかかった方が効率的であるという思考も生じつつある。従来も薬剤師が扱うべきものが、
ルールが守られていなく、それを基準に行動していた顧客が困惑しているという矛盾した実態である。
新たに制定された登録販売者の資質が、顧客満足の要因になると考えられるが、旧薬種商は実務 経験が 3 年以上で合格率は20%程度のレベルであったが、登録販売者は実務経験が 1 年、合格率は 40‑60%程度で資格取得は容易になったと見る識者が少なくない。資格取得後にかなり研鑽を積ま ないと、指定第 2 類医薬品の説明が可能なのかという危惧がある。
新卒薬剤師の人材不足を補うために、登録販売者を雇用するという向きがある。OTC 医薬品の 90%以上を占める第 2 類、第 3 類の医薬品を責任を持って指導するという力量が無ければ、ドラッ グストアがまちのヘルスステーションになるということはありえない。
通販論争も、真の患者志向はどうあるべきかという、消費者志向の解釈が問われる論争であった が、結果は安全性を考慮した決定となった。一般用医薬品の是非を巡る決着はケンコーコムとウェ ルネットの 2 社が2009年 5 月25日、国を相手に省令の無効や取り消しを求めた行政訴訟を東京地裁 に起こしたことで、 6 月 1 日は波乱のスタートになったと言える。
両社は、これまでインターネットなどで一般用医薬品の通信販売を適法に行ってきたが、09年 2 月に公布された省令で第 3 類以外のネットでの販売を禁止されたことは、憲法22条の逸脱であり、
営業権が剥奪され深刻な不利益を被ると主張した。第 1 類、第 2 類医薬品を郵便などで販売する権 利があることの確認と、ネット販売を禁止する部分の省令は無効として、その条項の取り消しを求 める訴訟を起こしている6 ）。
10年 3 月31日、東京地裁はネット通販違憲訴訟の判決を下したが、原告のケンコーコムの敗訴と いう結論になった。ネット通販における販売と対面販売による実店舗における安全性の確保の実効 性には有意な差があると言わざるをえないというのが、判決の主旨である7 ）。
安全性を考慮すると対面販売が不可欠であるという主旨であるが、NPO 法人 日本オンライン ドラッグ協会は改定薬事法110番で独自の見解を表明している8 ）。
「裁判所が対面販売の優位性を認めたことは、電話や FAX などの注文を受けて行う漢方薬の郵送 販売も安全性に劣ることを示したものである。E コマースを含む医薬品通信販売は、既に深く根ざ した購入手段になっており、多くの日本の消費者が必要な医薬品を入手できない状態が継続するこ とは問題である。
行政によるこのような強硬措置を安易に許せば、医薬品の通信販売規制のみならず、あらゆるネッ トビジネス、将来発展していく新しい産業に対して過度の逆効果になる。通信販売は対面販売に比 べて不安があり、安全とはいえないというのは科学的な裏付けがあるのか。インターネット販売で も安全性を高める最大限の努力をすれば、さして問題ではない。」消費者の利便性を考えた論旨で あるが、ドラッグストアの優位性に対応できないもどかしさを感じ取る声明である。
東京地裁は判決理由で「対面販売では薬剤師らが購入者の顔色や体格を見るなどして状態を把握 できるが、ネットでは困難」と指摘し、「そのため健康被害防止の規制として必要性と合理性はある」
と結論づけた。ネット通販業者の不満は店頭で安全性の確保が徹底されているかということであり、
ネットで購入するのが安全に欠けるということに科学的根拠はあるのかということに集約できる。
判決は付則で「副作用に関する消費者の意識などに変化が生じた場合、規制内容を見直すことも ある」としているが、あくまで付則であり、ネット通販業者が厳しい環境であることに変化はない9 ）。 こうした業者の不満は、ドラッグストアでの店頭販売が本当に安全性を担保しているのかという ことであり、購買者の状態を確認した上で医薬品の服用の指導がなされているのかという不信に要 約できる。インターネットでも文章のやり取りで十分そうした確認は可能であるという自負が、通 販業者の論拠の根底となっている。
③ 配置薬業者について
今まで配置薬業者はさほど注目されてこなかったが、彼らは先用後利で顧客に便宜を図ってき た。先に医薬品を配置し、使った分の医薬品の代金のみ回収というシステムは、現金収入が不定期 であった第一次産業の従事者には有益なシステムであった。改定薬事法の施行により、登録販売者 の資格が無くても限られたものは扱えるが、有資格者のほうが多くの医薬品を扱える。また業界独 自の資格を制定し研鑽にも努めている。
本稿で明確にしたいのは、広貫堂や三光丸本店のように配置薬業者に長寿企業が存在するという ことである。これは彼らが長期期間、顧客満足の向上に努めてきたからに他ならない。それぞれの 家庭に応じた健康指導を行い、移動するドラッグストアの役割を担ってきたから長寿企業になった と想定される。
三光丸は今から700年まえの鎌倉時代後期にさかのぼる医薬品である。この頃は紫微垣丸と呼ば れていたが、南北朝の時代に後醍醐天皇から三光丸の名前を給わったという歴史を持つ。この歴史 のある医薬品を約300の配置販売業者、約700人の配置員が全国百万世帯を廻商する配置システムを 有している10）。配置販売薬が生き残るには、顧客満足で固定客を維持するしか方策がない。先用後 利販売システムは、商品に対する自信と顧客と配置員の信頼システムが基本となっている。三光丸 がロングセラー商品となっているのは、そうした信頼関係に基づいている。
Ⅲ おわりに
漢方がどんな人に効きやすいのか、医師が判定するための指針を厚生労働省研究班が乗り出すこ とになった。慶応病院、富山大学病院など11施設が 3 年間で数万人分の患者データを蓄積する。体 質や症状などと効果との間に一定のパターンを見つける事で、科学的根拠の発見と治療の標準化を 策定する。
漢方薬は、西洋医学では治しにくい冷え性や体調不良の不定愁訴が、総合的に治療できると期待 される。148品目に公的医療保険が適用され、年間の売上高は一千億を超え、医師の 7 割が処方し ているとされる。
しかしながら、その効果については医師の経験や患者の主観で判断され、西洋医学に比べて科学 的根拠の蓄積が少ないとされてきた。経験に基づく伝統医学の匠の技について科学的な根拠を示す ことが要されている11）。
漢方薬は、新薬と異なる作用を期待し服用するものであるが、実態は医師が経験で処方する部分 が少なくなかった。何となく西洋医学とは異なる効き目に満足している経緯があった。EBM（根 拠に基づく医療）に欠如していたが、副作用が少ないだろうという主観による満足感が、愛好家の 利用要因になっていた。科学的根拠の乏しい処方による顧客満足が存在していた危惧がある。
登録販売者が OTC 医薬品を責任を持って販売することは、好ましいことであるが科学的根拠の
ある説明が可能かという不安を有する。資格を有しているだけではペーパードライバーに過ぎず専 門知識の継続的な研鑽が不可欠である。2009年 4 月− 9 月の第 2 類、第 3 類医薬品の売価ベースは 95.4%に達する。これだけの比率の OTC 医薬品を扱えるということは、それに伴う責任を有すると いうことであり、薬剤師の人件費を節約するための補助的な資格と考えるのは一面的である。
有資格者は、どこでも第 2 類、第 3 類の医薬品を扱えることでコンビニエンスストアやホームセ ンターでもそれらの医薬品は購入できる。指定第 2 類の場合は稀に入院を要する副作用が発生する。
健康意識を啓蒙するという使命は薬局やドラッグストアに留まらなくなることは明白である。サプ リメントとの相違も指摘できないと任務を果たせなくなる。
医療消費者の顧客満足の向上と、国民医療費における薬剤費の削減等は両立することが容易では ない。ジェネリック医薬品の啓発が促進されつつあるが、一般の医療消費者にとって後発薬は未知 のものであるので、不安を有しつつそうした医薬品を服用し満足度を高めるのは容易ではない。 3 割負担の現状ではコスト意識が低いので、慢性の疾病のある医療消費者でも新薬との薬価の差額は 年間数千円の範囲に納まる。年間数千円の相違で後発薬にシフトするのは難しい。
医療費抑制で考慮すべきことの 1 つに、製薬会社のマーケティング活動のあり方がある。自社の 製品を促進するために MR は処方を促すわけであるが、彼らの人件費を捻出するためには医薬品を 多く処方しなければならない。薬漬け医療の一因は、製薬会社のマーケティング倫理が係わってい たことは疑う余地がない。薬漬けがビジネスモデルという構図を形成してきた。
日本は、医師総数約28万に対して 6 万人近くの MR が存在する。これは医師 5 人につき MR1人 ということになり、その比率は世界的にも異常と考えられる。彼らにかかるコストは自社の医薬品 の売り上げであり、公費や保険料を中心とした公的財源である国民医療費が源泉である。国民医療 費は国民が安心して健康な生活が営まれるための財源であるが、多くの MR はその目的に合致する 質を維持しているのか、精査する必要がある。
営業所、サポート部門、販促資材などの間接コストを合わせれば、MR 1 人にかかる年間経費は 人件費を含めて二千万を大きく上回る。少なくても総額 1 兆円以上の MR コストが30兆円を超える 国民医療費から配分されていると考えられる。薬剤費の削減の余地は、製薬会社のマーケティング 活動の基本となる MR の人件費の総合的な検証で捻出できると思われる12）。
参照文献
1 ） http://www.kib.or.jp/masscomm/media.html 2010年 5 月20日閲覧。
2 ） 同上 同日閲覧。
3 ） 志澤秀一「患者さんが満足できる病院経営」学研、2010年、pp.50‑54。
4 ） NHK ETV 特集「病院は建てたけれど」2010年 5 月24日放映から参照した。
5 ） http://www.houko.com/00/01/S231 2010年 5 月20日閲覧。
6 ） 「薬事ハンドブック 2010」（株）じほう、2010年、p.214。
7 ） 「ドラッグトピックス」2010年 4 月 5 日、 2 面。
8 ） http://www.online‑drug.jp/ 2010年 5 月20日閲覧。
9 ） 「日経 MJ」2010年 4 月30日、 7 面。
10） 三光丸クスリ資料館で配布しているパンフレットを要約した。
11） 「朝日新聞」2010年 5 月 2 日、 1 面。
12） 「朝日新聞」2010年 2 月18日、15面、薬剤師・大金佐亜里氏の「薬価の削減余地は十分ある」のコラムを参考 に、筆者の考えを整理した。
本稿を作成するにあたり以下の実務家の聞き取り調査を実施した。
（株）セイジョー人事総務本部 五十嵐均氏 （株）ツルハホールディングス人事部 山本茂紀氏 （株）薬王堂管理本部 齋藤千明氏
医療法人杏林会事業本部 山本文吉氏 駿河台日本大学病院庶務課 本間敬規氏 東芝林間病院看護部 平野佳穂氏 関東労災病院看護部長 入江比奈子氏
本稿は、日本消費経済学会北海道・東北部会研究報告会、2010年 5 月22日、於 弘前大学での報 告骨子をノートにしたものである。医療消費者という述語の解釈が識者により異なるが、筆者は医 療に関心を有する消費者という広義の意義で用いている。したがって医療機関に通院する患者、入 院患者の家族といった範囲のみならず、健康に関心を有する一般消費者も対象としている。それゆ えドラッグストアに健康相談に行く者や配置薬業者のアドバイスを傾聴する者も含んでいる。
