眼症状を契機に梅毒と HIV 感染の合併が判明した 3 例
1）がん・感染症センター都立駒込病院感染症科，2）同 臨床検査科，3）東京都保健医療公社豊島病院
福島 一彰
１）柳澤 如樹
１）佐々木秀悟
１）関谷 綾子
１）関谷 紀貴
２）菅沼 明彦
１）味澤 篤
１）３）今村 顕史
１）（平成 27 年 7 月 23 日受付）
（平成 28 年 1 月 14 日受理）
Key words : ocular syphilis, HIV infection, Treponema pallidum
序 文
近年，先進国において，主に男性と性交する男性
（men who have sex with men：MSM）の間で梅毒 の報告例が増加している
１）．同様に，本邦でも 2010 年 以降，梅毒報告数は増加していることが報告された
２）． 感染経路は主に同性間性交渉であるものの，近年では 異性間性交渉での感染例や，女性の感染例の増加も認 められる．
梅毒では，第 1 期で認められる硬性下疳や，第 2 期 で認められる発熱や発疹を契機に医療機関を受診する ことが一般的である．しかし，梅毒による臨床症状は 多彩であるため，典型的な症状をきたさず，眼症状の みを呈する場合もある．眼梅毒は神経梅毒の一種であ り，Treponema pallidum（T. pallidum）の感染後いずれ の時期においても発症する可能性がある．本疾患は，
適切な治療が実施されない場合には失明に至る危険性 があるため，早期診断と治療が重要である
３）．今回我々 は，眼症状を契機に眼梅毒と HIV 感染の合併と診断 した 3 例を経験したので報告する．
症 例
1 症例：26 歳，日本人男性．
主訴：両眼視野の暗点．
既往歴：22 歳，陰部毛虱．25 歳，帯状疱疹．
内服薬：常用薬なし．
生活歴：同性間性交渉歴あり．
現病歴：来院約 1 カ月前に左眼視野に暗点が出現，
続いて右眼にも同様の暗点を自覚するようになった．
その後症状は改善せず，徐々に拡大したため，HIV を懸念し，当科を受診した．受診時の HIV 検査が陽
性であり，精査加療目的に入院となった．
初 診 時 現 症：体 温 37.4℃，血 圧 134/94mmHg，脈 拍 92 回/分．意識清明．髄膜刺激症状なし．頭部の脱 毛と左後頸部リンパ節腫大あり．手掌・足底を含め，
明らかな皮疹なし．
初診時眼所見：矯正視力は右眼（1.2），左眼（1.0）
で，角結膜に異常所見はなかった．両眼ともに，前房 中に軽度の炎症細胞を認め，硝子体にも炎症細胞によ る混濁がみられた．眼底所見では著明な視神経乳頭浮 腫がみられ，網膜は浮腫のために色調が蒼白で，網膜 血管周囲には血管炎による細胞浸潤を認めた（Fig.
1）．
血液検査所見：血算，生化学検査では炎症反応の軽 度上昇（CRP 3.2mg/dL）を認めた．肝腎機能異常な し．Rapid plasma reagin（RPR）847R.U.，T. pallidum Latex Agglutination（TPLA）18,307T.U.，CD4 陽性 リンパ球数 215/μL，HIV-RNA 2.7×10
4copies/mL．
髄液検査所見：初圧 30cmH
20，細胞数 100/μL（単 核球 98/μL，多核球 2/μL），蛋白 77mg/dL，糖 36mg/
dL，Fluorescent treponemal antibody-absorption
（FTA-ABS）80 倍．
入院後経過：眼検査の結果に加え，梅毒血清反応が 陽性であったことから，梅毒性視神経網膜炎と診断し た．また，髄液検査の結果は，神経梅毒に合致するも のであった．神経梅毒の治療に準じ，ペニシリン G
（PCG）2,400 万単位/日の点滴治療を計 14 日間実施し た．治療開始当日に，Jarisch-Herxheimer（JH）反応 による発熱を認めたが，速やかに解熱した．治療後の 眼底検査では，検眼鏡的に網膜炎の改善を認めたもの の，フルオレセイン蛍光眼底造影検査では視神経乳頭 が著明な過蛍光を示し，眼局所における炎症の活動性 が残存していると判断した（Fig. 2）．また，右眼に
症 例別刷請求先：（〒113―8677）東京都文京区本駒込 3―18―22 がん・感染症センター都立駒込病院感染症科
柳澤 如樹
Fig. 1 Eye fundus photograph [Case 1]
An ophthalmologic examination revealed retinitis, periphlebitis retinae, and optic neuritis.
Fig. 2 Fluorescein angiography [Case 1, after treatment with penicillin]
The edge of the optic disc was unclear, indicating active optic neuritis.
は炎症性変化に伴う硝子体牽引が誘因と考えられる網 膜裂孔が出現した．そのため，同日よりプレドニゾロ ン（PSL）0.5mg/kg の投与を開始し，計 6 週間投与 した．PSL 終了時の眼底検査では，右眼の網膜裂孔 は残存したものの，視神経網膜炎は消褪し，自覚的に も視野の暗点が消失した．梅毒治療が終了した後に，
抗 HIV 療法を開始した．経過中に有害事象は認めず，
治療開始 1 年後の HIV-RNA 量は検出限界以下とな り，CD4 陽性リンパ球数は 440/μL まで回復した．RPR は 13.0R.U．まで低下し，治療は奏功したと判断した．
症 例
2 症例：35 歳，日本人男性．
主訴：右視野の暗点．
既往歴：21 歳，A 型肝炎．30 歳，痔瘻．32 歳，健 康診断で貧血と血小板減少を指摘．
内服薬：常用薬なし．
生活歴：同性間性交渉歴あり．
現病歴：来院約 2 週間前より右眼の視野に暗点を自 覚するようになった．近くの眼科を受診したところ，
眼底の異常を指摘された．精査の結果，HIV 検査と
Table 1 Baseline demographics and clinical characteristics
Case 1 Case 2 Case 3
Age, years 26 35 30
Sex Male Male Male
PMH Shingles Hepatitis A None
Pediculosis pubis Anal fistula
Symptoms Scotoma Scotoma Blurred vision
Ophthalmologic exam Anterior uveitis Impaired vision Retinitis
Vitreous clouding Periphlebitis retinae Periphlebitis retinae Retinitis Optic neuritis Optic neuritis Periphlebitis retinae
Optic neuritis
CSF cell counts (/μL) 100 (Mon: 98) 3 (Mon: 3) Not performed
RPR (R.U.) 847 750 2,120
TPLA (T.U.) 18,307 10,769 39,420
CD4 cell count (/μL) 215 278 215
HIV-RNA (copies/mL) 27,000 27,000 13,000
Treatment PCG, PSL PCG, PSL PCG
Abbreviations: PMH, past medical history; CSF, cerebrospinal fluid; RPR, rapid plasma reagin;
TPLA, Treponema pallidum Latex Agglutination; PCG, Penicillin G; PSL, prednisolone.
梅毒血清反応が陽性であったため，当院へ紹介となっ た．
初 診 時 現 症：体 温 37.0℃，血 圧 126/65mmHg，脈 拍数 81 回/分．意識清明．髄膜刺激症状なし．軟口蓋 に白色調の粘膜斑，左扁桃発赤・腫張あり．両下肢に 淡い点状出血を認めるが，その他手掌・足底を含め，
明らかな皮疹なし．
初診時眼所見：矯正視力は右眼（0.3），左眼（1.2），
前眼部および中間透光体には特記すべき異常所見はな かった．眼底所見では，両眼視神経乳頭は浮腫のため に辺縁が不明瞭で，乳頭周囲の網膜は色調が不良で あった．
血液検査所見：白血球 3,800/μL，ヘモグロビン 12.0 g/dL，血小板 3.0 万/ μ L．肝腎機能異常なし．RPR 750 R.U.，TPLA 10,769T.U.．CD4 陽性リンパ球数 278/μL，
HIV-RNA 2.7×10
4copies/mL．
髄液検査所見：初圧 18cmH
2O，細胞数 3/μL（単核 球 3/ μ L），蛋白 31.0mg/dL，糖 62mg/dL，FTA-ABS 20 倍．
入院後経過：眼所見に加え，梅毒血清反応が陽性で あったことから，梅毒性視神経網膜炎と診断した．髄 液検査では細胞数の増加を認めなかったが，FTA- ABS は陽性であった．神経梅毒の治療に準じ，PCG 2,400 万単位/日の点滴治療を計 10 日間実施した．治 療開始当日に，JH 反応による発熱を認めたが，速や かに解熱した．HIV 関連血小板減少性紫斑病（HIV- ITP）を合併していたため，PCG による治療開始 9 日 後より抗 HIV 療法を開始した．しかし，その 5 日後 には血小板が 0.7 万/μL まで低下したため，血小板輸 血に加え，PSL 1mg/kg を開始した．PCG による治
療後の眼科検査では，両眼に炎症性変化と考えられる 嚢胞様黄斑浮腫を認めたため，ステロイドの眼局所注 射を併用した．症状は徐々に改善傾向を示し，治療開 始 1 年後の検査では，黄斑浮腫は残存したものの，発 症前と比較して視力は改善し，RPR も 16.0R.U．まで 低下した．HIV-ITP に関しては PSL を約 1 年かけて 漸減し，終了した．PSL 終了時の CD4 陽性リンパ球 数は 496/μL，HIV-RNA は検出限界以下となり，血 小板は 10.6 万/ μ L まで回復した．
症 例
3 症例：30 歳，日本人男性．
主訴：右眼の霧視．
既往歴：特記事項なし．
内服薬：常用薬なし．
生活歴：同性間性交渉歴あり．
現病歴：来院 3 カ月前より右眼の霧視を自覚し，次 第に症状が増悪した．近医眼科を受診したところ，網 膜炎を指摘された．また，血液検査で梅毒血清反応が 陽性であったことから，梅毒性網膜炎と診断された．
近医眼科で PCG 2,400 万単位/日による点滴加療が 14 日間実施された．入院時の HIV 検査が陽性であった ため，PCG 治療終了後に精査加療目的で当院を受診 した．
初 診 時 現 症：体 温 36.8℃，血 圧 129/98mmHg，脈 拍数 75 回/分．顔面に脂漏性湿疹を認めるが，手掌・
足底を含め明らかな皮疹なし．
前医初診時眼所見：前眼部・中間透光体，特記すべ
き異常所見なし．眼底所見では，両眼性に網膜は浮腫
状で色調が蒼白であり，網膜血管周囲に細胞浸潤がみ
られた．蛍光眼底造影検査では，造影初期から網膜静
脈周囲で蛍光漏出がみられ，活動性の高い網膜血管炎 が確認された．また，造影後期では神経乳頭の過蛍光 を認め，視神経炎が確認された．
血液検査：血算異常，肝腎機能異常，電解質異常，
炎症反応上昇なし．RPR 2,120R.U.，TPLA 39,420T.U.．
CD4 陽性リンパ球数 215/ μ L，HIV-RNA 1.3×10
4cop- ies/mL．
受診後経過：当院受診時，眼症状は消失していた．
当院において梅毒治療の効果判定，および，抗 HIV 薬の開始を予定していたが，外来通院を自己中断され た．
考 察
今回，我々は眼症状を契機に発見された眼梅毒と HIV 感染の合併例を 3 例経験した（Table 1）．眼梅 毒は，抗菌薬や眼科診察の進歩によりその頻度は減少 したが
３），近年の梅毒報告数の増加や，HIV 感染者で 高頻度に合併する背景を鑑みる
４）と，日常診療の中で 見落とさないよう注意する必要がある．
米国では，第 1 期・第 2 期梅毒の有病率 が，2000 年に 10 万例中 2.1 例であったのに対し，2013 年には 5.3 例へと増加した
５）．この報告では，感染者の 91.1%
が男性であり，中でも MSM 間での感染が主であった．
一方，女性での梅毒有病率や先天梅毒の発生率も増加 しており，男性間での流行が異性間にも拡大した可能 性が考えられている
６）．本邦においても，先天梅毒や 晩期梅毒を含む梅毒報告数は 2010 年以降増加傾向を 示し，2010 年は 621 例であったのに対し，2014 年は 1,671 例と報告された
２）．主な感染経路が同性間性交渉 である点に関しては，諸外国の報告と同様であるが，
2012 年以降は異性間性交渉による男性の報告数増加 が認められている．加えて，2013 年から 2014 年にか けては女性の報告数の増加や，例年 4〜5 例と横ばい であった先天梅毒の報告数も 2013 年には 10 例と増加 しており，全成人を対象とした梅毒感染防止策が望ま れる状況にある
２）．
2015 年 4 月，米国疾病管理予防センターから 24 例 の眼梅毒症例が報告され，注意喚起がなされた
７）．こ れらの症例の多くが HIV 感染症を合併していた．眼 梅毒は，梅毒のいずれの臨床病期でも発症する可能性 がある．虹彩，毛様体，網膜，視神経など，眼内の様々 な構造物に炎症を引き起こすため，羞明，霧視，飛蚊 症，視野障害，視力低下など，多彩な眼症状を呈する ことが知られている
８）．眼梅毒は，これらの眼所見に 加えて，梅毒血清反応の結果から診断する．梅毒血清 反応には，RPR に代表される非トレポネーマ検査と，
TPLA に代表される特異的トレポネーマ検査が主に 用いられる．非トレポネーマ検査，特異的トレポネー マ検査共に T. pallidum の感染早期には陰性になるこ
とや，非トレポネーマ検査では，プロゾーン現象（抗 体が過剰にあることで偽陰性となる現象）による偽陰 性や，妊婦，膠原病，結核，HIV 感染者において偽 陽性（生物学的偽陽性）を認めることに注意が必要で ある．本疾患は，適切な治療がされない場合，視力低 下や失明に至ることもあるため，早期に発見すること が重要である．しかし，HIV 感染者が眼梅毒を合併 した場合，眼症状のみが認められ，その他の症状を呈 さない例が約 4 割存在すると報告されているため，診 断は困難である場合も考えられる
９）．実際，我々が今 回経験した 3 例も眼症状のみで医療機関を受診してい るが，その際に梅毒に典型的な症状は認められなかっ た．
HIV 感染症と眼梅毒を合併した症例に関するシス テマティックレビューによると，患者の平均年齢は 38.5 歳，96.9% が男性，平均 CD4 陽性リンパ球数は 348/μL であった．CD4 陽性リンパ球数が 200/μL 未 満の例は 17% であったが，これらの症例では CD4 陽 性リンパ球数 200/ μ L 以上の患者群と比較して後部ぶ どう膜炎を発病している率が有意に高かった
９）．今回 我々が経験した 3 例は，来院時の CD4 陽性リンパ球 数が 200/μL 以上であったが，全例で後部ぶどう膜炎 の所見を認めた．HIV 感染者は，非 HIV 感染者と比 較して，後部ぶどう膜炎の発病率が高かったとの報告 や，前部ぶどう膜炎を単独で認めた場合は，HIV 感 染症の合併の可能性が高いといった報告もあるが，一 定した見解はない
１０）．眼梅毒患者の 65% に HIV 感染 症を合併していたとの報告や
１０），後部ぶどう膜炎にお いては，83% が HIV 感染症を合併していたと報告さ れており，眼梅毒患者を見た場合には，病変の部位に 関わらず，HIV 感染症の精査を行うことが重要であ る
１１）．また，今回，1 例で髄液検査において神経梅毒 に合致する所見を認めた．眼梅毒を起こした HIV 感 染者では，約 75% で髄液検査の異常を認めたとの報 告もあり，眼梅毒を認めた場合には，髄液検査による 神経梅毒の評価を検討する
８）．神経梅毒は，髄液検査 で単核球優位の細胞数の増多や，正常から軽度の蛋白 質濃度の上昇，髄液中の梅毒血清反応の値を参考に総 合的に診断する．髄液 RPR や Venereal Disease Re- search Laboratry（VDRL）は特異度が高いものの，
感度は低く，これらが陰性でも神経梅毒の否定はでき
ない．髄液 RPR は髄液 VDRL と比較して感度が低い
ため髄液 VDRL を用いることが推奨されている
１２）．
HIV 感染者では，HIV 以外の感染がない場合でも，髄
液中の細胞数増多や蛋白質濃度の上昇が認められるこ
とから，髄液 VDRL が陰性で，かつ，細胞数増多が
軽微である場合には，神経梅毒の診断は困難となる
３）．
この場合，髄液 FTA-ABS は特異度が低いものの感
度が高いことから，陰性であれば神経梅毒の可能性は 低いと判断する
３）．本邦では髄液 VDRL の検査が困難 のため，髄液 FTA-ABS の値を参考にしている．
眼梅毒に対する確立された治療はないものの，一般 的には神経梅毒に準じて PCG 1,800 万〜2,400 万単位/
日による 10〜14 日間の治療が推奨される
１２）．第 3 世 代セフェム系薬剤であるセフトリアキソンは中枢移行 性が良好であり，PCG に対するアレルギーを有する 症例において代替薬として用いることが出来ると考え られている
１２）．HIV 感染者では，十分量の PCG によ る治療でも治療反応性が乏しいとする報告や，再感染 も多いことから，抗菌薬の選択に関わらず，梅毒治療 終了後にも適切なフォローアップを行うことが重要と 考えられる
１１）．今回，全例で PCG による治療を行っ た．フォローが可能であった 2 例に関しては，1 年後 の RPR が治療開始前の 4 倍以上低下したことから，梅 毒に対する治療は奏効したと考えた．しかし，PCG 投与終了後も眼内の炎症所見の残存を認め，PSL に よる追加治療を実施した．一方，このような状況下で の PSL の使用に関しては明確な推奨はなく，眼梅毒 に対する適切な PSL の使用方法に関しては，今後も 検討が必要である．
眼症状を契機に眼梅毒と HIV 感染症の合併が判明 した 3 例について報告した．いずれの例も PCG によ る治療を行い，症状の改善が得られた．梅毒は先進国 において増加傾向であることを鑑み，臨床医は，性的 活動性のある成人の眼症状を見た場合は，梅毒を鑑別 診断に入れる必要がある．また，梅毒の発症が明らか になった場合は，感染を拡大させないためにも，早期 診断と早期治療に加え，感染者のパートナーの検査を 勧めることが重要である．
謝辞：本頁の執筆にあたり，がん・感染症センター 都立駒込病院眼科の川口龍史先生には多大なるご助言 を頂きました．この場を借りて，深謝致します．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．
文 献
1）国立感染症研究所：近年の梅毒の国外動向．病
原微生物検出情報 2015；36：24―6.
2）国立感染症研究所：梅毒 2008〜2014 年．病原微 生物検出情報 2015；36：17―9.
3）Golden MR, Marra CM, Holmes KK：Update on syphilis：resurgence of an old problem. JAMA 2003；290：1510―4.
4）柳澤如樹：HIV 感染症と梅毒の重複感染．病原
微生物検出情報 2008；29：242―3.
5）Patton ME, Su JR, Nelson R, Weinstock H：Pri- mary and Secondary Syphilis--United States, 2005-2013. MMWR 2014；63：402―6.
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7）Centers for Disease Control and Prevention：
Clinical Advisory：Ocular Syphilis in the United States. Updated November 10, 2015. ww w.cdc.gov/std/syphilis/clinicaladvisoryos2015.ht m ＜Accessed December 15, 2015＞.
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10）Amaratunge BC, Camuglia JE, Hall AJ：Syphi- litic uveitis：a review of clinical manifestations and treatment outcomes of syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-positive and negative patients. Clin Experiment Ophthalmol 2010；38：68―74.
11）Li SY, Birnbaum AD, Tessler HH, Goldstein DA：Posterior syphilitic uveitis：clinical char- acteristics, co-infection with HIV, response to treatment. Jpn J Ophthalmol 2011；55：486―
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12）Workowski KA, Bolan GA：Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Re- comm Rep 2015；64：1.
Ocular Syphilis Complicated with HIV Infection：A Report of 3 Cases
Kazuaki FUKUSHIMA
１）, Naoki YANAGISAWA
１）, Shugo SASAKI
１）, Ryoko SEKIYA
１）, Noritaka SEKIYA
２）, Akihiko SUGANUMA
１）, Atsushi AJISAWA
１）３）& Akifumi IMAMURA
１）１）Department of Infectious Diseases and２）Department of Clinical Laboratory, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital,3)Toshima Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation
![Fig. 1 Eye fundus photograph [Case 1] An ophthalmologic examination revealed retinitis, periphlebitis retinae, and optic neuritis](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/123deta/6146641.2092991/2.892.148.750.151.373/photograph-ophthalmologic-examination-revealed-retinitis-periphlebitis-retinae-neuritis.webp)
