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平成24年 7 月20日
梅毒性直腸炎を契機に HIV 感染症の合併が判明した 1 例
東京都立駒込病院感染症科
小林謙一郎 柳澤 如樹 菅沼 明彦 今村 顕史 味澤 篤
（平成 24 年 3 月 23 日受付）
（平成 24 年 4 月 23 日受理）
Key words : syphilitic proctitis, HIV infection,Treponema pallidum
序 文
HIV 感染症と梅毒は高率に合併することが知られ ているが１）２），わが国では HIV 感染症と梅毒直腸炎の 合併例の報告は少ない３）４）．一方，梅毒直腸炎は抗菌薬 の投与で治癒が期待できる疾患であるため，確実に診 断する必要がある．近年，わが国の梅毒患者が増加し ていることを鑑みると５），今後臨床現場で梅毒性直腸 炎に遭遇する可能性は高くなることが予想される．今 回，我々は，梅毒性直腸炎を発症し，精査にて HIV 感染症の合併が判明した 1 例を経験したので報告す る．
症 例 患者：26 歳，日本人男性．
主訴：肛門痛，血便．
既往歴：特記所見なし．
アレルギー歴：特記所見なし．
現病歴：2011 年 11 月上旬より肛門痛と血便を自覚 し，その後も症状の改善が認められなかった．近医を 受診し，大腸内視鏡検査を実施したところ，直腸に潰 瘍が認められた．男性との性交渉歴があることが判明 し，性感染症の精査目的で当院紹介となった．当院で の精査の結果，梅毒血清反応は高値であり，かつ，HIV 感染症の合併も確認された．その後，消化器症状に加 え，全身に皮疹が出現したため，精査加療目的のため 当院入院となった．
入院時現症：身長 167cm，体重 67kg．血圧 133!79 mmHg，体温 36.2 度，脈拍 90 回!分，SpO2 97％（室 内気下）．意識清明，左扁桃の軽度腫脹および発赤あ り．白苔なし．呼吸音清，心雑音なし．体表リンパ節 触知せず．項部硬直なし．全身に最大径 8mm 大の紅 斑性丘疹が散在．手掌，足底にも同様の皮疹を認める．
入院時検査所見（Table 1）：血算や生化学検査では，
炎症反応の上昇が認められる．CD4 陽性リンパ球数 227!μL，HIV-RNA 量 89,000copies!mL．HBs 抗 原 陰 性，HBs 抗体陽性，HCV 抗体陰性，RPR 163.2 R.U., TPLA 264.1 T.U.．赤痢アメーバ抗体陰性．
入院時大腸内視鏡所見（Fig. 1）：歯状線直上より Ra 領域まで大きな打ち抜き様潰瘍が多発していた．潰瘍 は非常に深く，汚い白苔が一部付着していた．潰瘍と 潰瘍の間には浮腫状の発赤した粘膜が介在していた．
大腸病理組織所見（Fig. 2）：形質細胞やリンパ球 を中心とした高度の炎症細胞浸潤を伴った非特異的な 腸炎の所見であった．免疫染色では，Treponema palli- dumは認められなかった．サイトメガロウイルス，単 純ヘルペスウイルス（HSV），赤痢アメーバ原虫，ク リプトスポリジウム原虫の存在，およびカポジ肉腫を 示唆する所見は認めなかった．
入院後経過：入院時の採血で梅毒血清反応が陽性で あり，手掌や足底を含む全身に紅斑性丘疹を認めたこ とから，第 2 期梅毒と確定診断した．眼底検査や髄液 検査では，異常は認められなかった．直腸病変の確定 診断をつけるため，潰瘍部位から生検を実施したとこ ろ，高度の炎症細胞浸潤を伴う非特異的な腸炎像の所 見を得たが，原因微生物の特定には至らなかった．同 部位からのスワブ検体で，Neisseria gonorrhoeaeおよ びChlamydia trachomatisの PCR 検査を実施したが，い ずれも陰性であった．また，糞便検体で原虫検査を複 数回実施したが，赤痢アメーバ原虫は認められなかっ た．そのため，梅毒が直腸炎の原因であると臨床的に 判断した．梅毒に対する治療として，ペニシリン G 1,800 万単位!日を開始したところ，治療開始当日に 39 度の発熱が認められた．しかし，翌日には速やかに解 熱したことから，Jarisch-Herxheimer 反応と考えた．
治療開始とともに肛門痛は劇的に改善し，全身に認め 症 例
別刷請求先：（〒113―8677）東京都文京区本駒込 3―18―22
東京都立駒込病院感染症科 柳澤 如樹
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感染症学雑誌 第86巻 第 4 号 Fig. 1 Colonoscopic findings indicating deep ul-
cers partially covered with necrotic tissue on the wall of the lower rectum surrounded by edematous mucosa.
Fig. 2 Histological findings showing a dense infil- trate of lymphocytes and plasma cells in the colonoscopic biopsy specimen (Hematoxylin and Eosin staining).
Table 1 Laboratory data on admission
Hematology Biochemistry Infection
WBC 10,300/μL TP 9.0 g/dL HBs-Ag (−)
Neu 82.5% Cre 0.6 mg/dL HBs-Ab (＋)
Lym 15.0% T-Bil 0.6 mg/dL HCV-Ab (−)
Mono 2.5% AST 21 IU/L CMV-Ag (−)
RBC 463×104/μL ALT 26 IU/L RPR 163.2 R.U.
Hb 14.4 g/dL Alp 241 IU/L TPLA 264.1 T.U.
Ht 42.4% LDH 158 IU/L E.histolytica Ab ＜100
Plt 24.8×104/μL CRP 3.5 mg/dL CD4 cell count 227/μL HIV-RNA level 89,000 copies/mL
られた皮疹も速やかに消退傾向を示した．抗菌薬投与 10 日目には血便も認められなくなった．治療開始 15 日目に実施した大腸内視鏡検査で，潰瘍病変は著明に 改善していた．退院後に外来で実施した梅毒血清反応 は，治療開始 3 カ月目の時点で有意に低下しており
（RPR 7.8 R.U.），治療効果が得られたと考えた．
考 察
近年，米国では，性行為感染症の増加と共に，臨床 的に直腸炎と診断される男性同性愛者（men who have sex with men ; MSM）の患者が増加傾向にあ る６）．MSM の患者で発症する直腸炎は，いわゆる「gay bowel syndrome」と総称される一つの疾患として知 られている．直腸炎を起こす主な原因微生物として，
N.gonorrhoeae，C.trachomatis，HSV，およびT.pallidum があげられる．臨床的に直腸炎と診断された MSM 患 者 101 例 を 対 象 と し た 米 国 の 報 告 で は，N.gonor- rhoeae，C.trachomatis，HSV，T.pallidumが そ れ ぞ れ 30％，19％，16％，2％ の割合で認められた７）．この 結果より，梅毒による直腸炎は，他の原因微生物と比
較して頻度が低いと言えよう．一方，わが国では，梅 毒性直腸炎の報告はあるものの，本例のように HIV 感染症との合併例は少ない３）４）．しかし，当院を受診し た新規 HIV 感染者約 1,000 例の調査では，およそ半 数が TPLA 陽性であり，HIV 感染症と梅毒の合併率 は高いことが判明した２）．わが国では未だ新規 HIV 感 染者が増加していることを鑑みると，今後このような 症例に遭遇する可能性は十分考えられる．
梅毒性直腸炎の内視鏡所見は，下部直腸前壁に単発 もしくは多発する白苔を伴う潰瘍性病変が典型的であ ると報告されており，本症例も同様な所見を呈した．
しかし，藤田らの報告では，潰瘍形成を伴った隆起性 病変に加え，約 10cm にわたる内腔狭窄の所見が認め られている４）．また，梅毒性直腸炎が直腸癌と類似し た形態をとることもあり８），過去には外科的切除され た報告も存在する９）．このように，梅毒性直腸炎には さまざまな内視鏡所見を呈することがあることを念頭 に置く必要がある．
梅毒性直腸炎の確定診断には，病変部位からT.palli- dumが検出されることが必要とされる．しかし，臨
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床的に梅毒性直腸炎と診断された症例でも，組織から 病原体が証明されないことも多い．藤田らは，わが国 で 2002 年 3 月まで検索しえた梅毒性直腸炎 16 例の報 告中，10 例は直腸病変の生検組織からT.pallidumが 証明されなかったと報告している４）．加えて，組織検 体の染色方法でも，T.pallidumの検出率に差がでるこ とが知られている．今回我々は，従来から使用されて いる鍍銀染色（Warthin-Starry 法など）ではなく，よ り感度や特異度が高いことが報告されている免疫染色 を用いたが１０），病原体を検出することができなかった．
近年は，さらに検出率が高い PCR 法の有用性が報告 されており１１），今後臨床現場での使用が期待される．
しかし，Pleimes らは，HIV 感染症と梅毒の合併症例 において，免疫化学染色および PCR 法の双方を使用 しても，組織からT.pallidumを検出できなかった症 例を報告している１２）．T.pallidumは培養が不可能であ ることを鑑みると，梅毒血清反応が梅毒診断の主とな ることが言えよう１３）．上記の点を踏まえ，本症例では 組織検体でT.pallidumは検出されなかったものの，典 型的な直腸所見に加えて梅毒血清反応が陽性，紅斑性 丘疹の存在，直腸炎の頻度が高い原因微生物（N.gon- orrhoeae，C.trachomatis，HSV）の除外，ペニシ リ ン G 投与による速やかな症状の改善などの所見から，梅 毒性直腸炎と判断してよいと考える．
梅毒の臨床経過は，一般的に 4 つ病期に分類できる が，第 2 期梅毒の病期では多彩な症状を呈することが 知られている１４）．この病期では，さまざまな臓器を障 害することがあり，他の疾患と鑑別することが困難な 場合がある．また，梅毒が HIV 感染症と合併した場 合，その臨床症状や検査所見は非典型的であることが 多く，診断は更に難しくなる１）１５）１６）．本症例でも，当院 初診時には直腸炎の所見のみで，梅毒の診断の契機と なることが多い皮疹は認められなかった．すなわち，
梅毒の診断に当たって臨床医は，性交渉歴を含む詳細 な病歴聴取，身体所見や検査所見をあわせて，総合的 に判断することが重要である．また，本症例や，わが 国で過去に報告されている症例のいずれも，直腸炎の 診断時に HIV 感染症は判明していなかった３）４）．直腸 炎の存在は，HIV 感染症に罹患するリスク因子であ る１７）１８）ことを念頭に置いて，一つの性行為感染症を診 断したら，他の性行為感染症を合併している可能性を 常に意識して，診療に臨む必要がある．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．
謝辞：本稿執筆にあたり，東京都立駒込病院病理科比島 恒和先生，東京都立駒込病院消化器内科藤原崇先生には多 大なご助言を頂きました．この場をお借りして深謝致しま す．
文 献
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Syphilis Proctitis Complicated with HIV Infection : A Case Report Ken-ichiro KOBAYASHI, Naoki YANAGISAWA, Akihiko SUGANUMA,
Akifumi IMAMURA & Atsushi AJISAWA
Department of Infectious Diseases, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital
We report on a 26-year-old Japanese man who was referred to our hospital because of anal pain and he- matochezia. On admission, in addition to his gastrointestinal symptoms, a generalized maculopapular rash was observed, involving the palms of his hands and soles of his feet. His history and physical examination were compatible with syphilis, confirmed by a high syphilis titer on blood examination. Further tests re- vealed the presence of HIV infection, with a CD4 cell count of 227!μL. Colonoscopy demonstrated a deep ul- cer in the lower rectum, although biopsy specimens did not reveal any syphilis spirochetes, or any other specific microorganisms. Intravenous penicillin G was initiated, resulting in a dramatic improvement of the ulcers along with the skin lesions confirming the diagnosis of syphilis proctitis. A rapid plasma reagin titer test performed 3 months after treatment demonstrated significant decrease, indicating successful treatment.
〔J.J.A. Inf. D. 86：415〜418, 2012〕
