考 察

雇函 筋萎縮性側索硬化症合併患者の麻酔経験

酒 井 陽 子 相 方 靖 史 加 藤 道 久 郷 律 子 神 山 有史

徳島赤卜字病院麻酔科

要 旨

筋萎縮性側索硬化症 a m y o t r o p h i c l a t e r a l  s c l e r o s i s   ( ALS ) 合併患者に対し、全身麻酔下に気管切問中 j : j を施行した 2

症例を経験した 。 症例は49歳男性、 76歳男性。 それぞれ PaC0 2 の増大の改善、誤 1~1~予防のために気管切開術が予定さ れた 。 2 例ともフエンタニルを静注し意識下挿管を行った後、自発呼吸を温存しながらプロポフォールにて鎮静し、亜 酸化窒素、セボフルレン、リドカインの局所投与を併用し手術を行った。術後覚醒は速やかで呼吸機能の悪化 もなく帰 室することができた。 ALS 患者の麻酔では呼吸機能の維持と充分な鎮痛が必要で、ある 。今回のように短時間で終わる 体表の手術に対して低濃度の吸入麻酔薬と局所麻酔、プロポフォ ールによる鎮静を組み合わせるバランス麻酔により、

早期の覚醒や呼吸機能の維持が可能となり患者の QOL を保つ ことが出来た 。 キーワード:筋萎縮性側索硬化症、気管切問、プロポフォール

はじめに

筋萎縮性側索硬化症 amyotro p h i c l a t e r a l  s c l e r o s i s  ( 以下 A L S ) は中 ・ 老年期に発症し、上位運動ニユ ー ロンと下位運動ニューロンを選択的、かつ進行的に侵 すという稀な神経変性疾患である 九 ALS 患者では球 麻痔症状や呼吸筋麻療のため、呼吸機能が低下してい ることが多いが感覚機能は保持されているのでその麻 酔には充分な鎮痛と呼吸機能の維持が重要である 。今 回 ALS 合併患者に対し、全身麻酔下に気管切開術を 施行した 2 症例を経験したので報告する 。

症 例

[症例 1]  49 歳、男性。

現 病 歴 :平 成 1 1 年 A L S 発 症。平 成 1 2 年 6 月 胃 凄 造 設 術施行。

平成 1 3 年になり次第に呼吸困難感増大し、 PaC0

の 増加があり気管切開術が予定され当院紹介となった 。 麻酔経過 :フエンタニル 1 0 0 μ g 静注後、 意識下に気管 支ファイパーを用い経鼻挿管を行った。その後プロポ フォール 3 mg/kg /h r の静脈投与開始し、亜酸化窒素 5 0 % 酸素 5 0 % にて自発呼吸を温存しながら補助呼吸を 行った 。執万前に 1 % リドカインにて局所麻酔を施行 VO L .   7  N O .  1 MARCH  2 0 0 2  

し、約 1 0 分後気管カニューレポ ーテックス 8 . 0 m m を気切 口から挿入し、手術を終えた

麻酔からの覚醒も問題 なく、麻薬の効果を完全に桔抗するためナロキソン l アンプル静注し手術室を退室し、一週間後に退院した。

{ 症例 2 ]7 6 歳、男性。

現 病歴 : 平 成 1 0 年 3 月 A L S 発 症。平 成 1 2 年 胃 痩 造 設 術施行 。平成 1 3 年 6 月頃より呼吸困難感訴えあり、ま

た容易に誤聴するようになり 、気管切開術が予定され た。

麻 酔経過 : フエンタニル 1 0 0 μ g 静注後意識下挿管を行 い、直ちにプロポフォール 5 0 m g 静注し入眠後、 4mg/

kg/hr で維持、亜酸化窒素 50% 酸 素 50% セボフルレン 0 . 5% にて自発呼吸を温存しながら、 1 % リドカイン の局所麻酔併用にて、手術を開始した 。 気 管 カ ニ ュ ー レポーテックス 8 . 0 m m を 気 切 口 よ り 入 れ 替 え 手 術 を 終 了した 。覚醒 ・ 呼吸状態問題なく手術終了 1 0 分後、手 術 室を退室 し 、 2 週間後に退院した 。

考 察

ALS は 運 動 ニ ュ ー ロ ン 疾 患 で H 乎吸筋麻庫 ・ 球 麻 庫 等を呈するが、感覚機能は保持されているため、その 麻酔時には呼吸機能の維持と充分な鎮痛とが必要であ る。麻酔方法として全身麻酔、局所麻酔のいずれが適

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応となるか確定したものはなく、 ALS の進行程度や 切開術における 全 身麻酔管理を経験した 。低濃度の 吸 手術の種類により 、麻酔方法は選択するべきであると 入麻酔薬と局所麻酔、 プロポフ ォー ル による鎮静を組 思われる 。 しかしながら術中の意思疎通が難しいと思 み合わせるバランス麻酔に よ り、充分な鎮痛 、早期の われる ALS 合併患者では、今回のような気道に対す 覚醒、 自発呼吸の維持が可能であ り、早期の回復、退 る処置の場合、局所麻酔での患者の苦痛は大きく反射 院が可能であった。

等に より処置もしにくく なることが考えられたため全 身麻酔を選択した。 また ALS 合併 患者では 、非脱分 極性筋弛緩薬に対ーする感受性 が允進しており

更に ネオスチグミンへの抵抗が強いことから、非脱分極性 筋弛緩薬の使用により人工呼吸器からの離脱に時間が かかることがあり へ 少量ずつ反復して用いるなど注 意が必要で、ある 。 このようなことか ら本症に対する麻 酔方法として筋弛緩薬を用いず 、に高濃度の 吸入麻酔薬 を投与して行うことが推奨されていたが札

血圧の低下 や、導入時間の延長などが起こるという問題点があっ た。 これに対し、プロポフ ォールは、

侯頭の反射を 抑 える作用が強くさらに気道分泌、も増加させず、 また導 入 ・ 覚醒が速やかという点で A LS 合併患者に適した 麻酔薬であ ったと 思われる 。

今回のよ うに短時間で終わ る体表の手術 に対しては 十分な筋弛緩は不要であり、筋弛緩薬を用いずに管理 を行うことができれば術後の呼吸機能の回復が予想し やすい 。 また 導入 ・ 覚醒が速やかで鎮静の調節が容易 なプロポフォールを用いることで、早期の覚醒が得ら れる 。

おわりに

筋 萎 縮 性側 索 硬 化 症 (A LS )合 併 患 者 2 例 の 気 管

文 献

1  )圧l 崎義昭，斎藤佳雄 : ベッドサイドの神経の診か た.第1 4 版 : 409‑4 1 2 ，南山堂，東京， 1 9 9 1   2  )原田 彩，向田圭子 ，他 : 筋萎縮性側索硬化症 2

例の麻酔経験.広島医学 49:  1 1 7 7 ‑1 1 7 9 ，  1 9 9 6   3 )  Azar 1 :  T h e  response  o f   p a t i e n t s   w i t h  ne u r o ‑

muscu l a r   d i s o r d e r s   t o   mu s c ! e  r e l axa n t s .   Anes‑

t h e s i l og y 6 1:  1 7 3 ‑1 8 7 ，  1 9 9 4 

4 )  D i f e nbac h  C .   Buze l l o W :  Mus c ! e r e l a x a t i o n   i n  p a t i e n t s   with n e uromusucu l a r   d i s e a s e s .   A n a e s ‑ t h e t i s t   43:  283‑288 ，  1 9 9 4 

5  )吉 川達裕，輪島善一郎，井上哲夫，他 : 筋萎縮性 側索硬化症の麻酔経験.臨床麻酔 1 5  :  1 2 2 9 ，  1 9 9 1  6  )林 進 ， 浜 谷 進 ， 前 川信博 : 筋萎縮性側索硬化

症の麻酔. I 臨床麻酔 8  :  1 0 5 ‑1 0 6 ，  1 9 8 4   7  )松木美智子，小形雅子 : 筋萎縮性側索硬化症の麻

酔経験 .麻 酔 36 :  1 658 ‑1 6 6 0 ，  1 9 87 

A n e s t h e t i c  Management o f   Tracheotomy i n   Two P a t i e n t s   w i t h   A m y o t r o p h i c  L a t e r a l   S c l e r o s i s  

Yoko SAKA   ， I Y a s u f u m i  SAGAT A .   M i c h i h i s a  KATO ，  R i t s uko GO ，  Ar i f u m i  KOH YAMA  D i v i s i o n   o f   A n e s t h e s i o l og y ，  Tokushima Red  C r o s s  Ho s p i t a l 

We  r e p o r t   t w o  c a s e s   o f   a n e s t h

t i c management w i t h   a m y o t r o p h i c  l a t e r a l  s c l e r o s i s   ( ALS )  who und e rw e n t   t r a c h e o t o m y .  One p a t i e n t   i s   a  4 9 ‑ y e a r ‑ o l d man and  a n o t h e r   7 6 ‑ y e a r ‑ o l d man .  Trac h eotomy  w a s   s c h e d u l

dt o   i m p r o v e  i n c r e a s e d PaC0

and  p r e v e n t   a s p i r a t i o n .   We  t r i e d  awa k e  i n t u b a t i o n   w i t h   i n t r a v e nou s  i n j e c t i o n   o f   f e n t a n y l ，  t h e n i n d u c e d  a n e s t h e s i a   b y  p r o p o f o   . l D u r i n g  s u r g e r y ，  a n e s t h e s i a  was m a i n t a i n e d  w i t h   p r o p o f o l ，  n i t r o u s   o x i d e ‑ s e v o f l u r a n e  i n   ox yge n ，  a nd l o c a l  i n j e c t i o n   o f   l i d o c a i n e w i t h o u t   d i s t u r b i n g  s p o n t a n e o u s   b r e a t h i n g .   At t h e  e nd o f   s u r g e r y

two p a t i e n t s   r e c o v e r d   f r o m  a n e s t h e s i a   promp t l y .  I t   i s  i m p o r t a n t   t o   k e e p r e s p i r a t o r y  f u n c t i o n  

7 6  筋萎縮性側索硬化症合併患者の麻酔経験 Toku s h i m a  Red C r o s s   Ho s p i t a l  M

d i c a lJ o u r n a l 

and s u r e  a n a l g e s i a   i n   a n e s t h e t i c   management w i t h   A LS .  K e y  words:  a myotrophic l a t e r a l  s c l e r o s i s ，  tracheotomy ，  p r o p o f o l  Tokushima Red C r o s s  H o s p i t a l  Medica l  J o u r n a l  7  :  75‑77 ，  2 0 0 2  

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