事 業 計 画 書
１ 申請者の概要
事 業 者 名 代 表 者 名
所 在 地
( 住 所 ) 電 話 番 号 ( ) −
業 種
( 事 業 内 容 )
(具体的に記載ください。)
《企業(個人事業者を含む)の場合》
総株式数
株
株主数 資 本 金 又 は 名
出 資 総 額
千円
１／３以上の出資者名
従 業 員 数 常時 人 臨時 人
個 人 有 限 合 名 合 資 株 式
創 業
(明 治 ･ 大 正 ･ 昭 和 ･ 平 成 )
年 月
企 業 形 態 の 変 せ ん
年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 生 産 形 態 注文 ％ 見込 ％ 販 売 形 態 直売 ％ 商社 ％ 親会社 ％
青 色 申 告 の 有 無
有( 年から)
無 経 理 事 務
１ 社内で処理 経理士名 ２ 経理士に一部依存
３ 経理士に全面依存 電話( )
氏 名 年 齢 経 営 者 と の
続 き 柄 経 歴 経 営 者
及 び 役 員 の 経 歴
過 去 ３ か 年 の 売 上 高 の 推 移 主 要 品 目 年 月〜
年 月
年 月〜
年 月
年 月〜
年 月 左 の 受 注 （ 販 売 ） 先
千円 千円 千円
そ の 他
合 計
事業開始時期 年 月（予定時期： 年 月）
事業従事者数 常時 人・臨時 人
〔主な職種： 〕
年 月〜 年 月 千円 備 考 年 月〜 年 月 千円
過去３か年の 事業費(千円)
年 月〜 年 月 千円
事 業 費 の 主 な 内 訳 (直 近 の 事 業 年 度) 内 訳 金 額 ( 千 円 ) 内 訳 金 額 ( 千 円 )
そ の 他 そ の 他
収 入
合 計
支 出
合 計
事 業 の 概 要 (事業者及び事業活動の沿革、規模、具体的な内容等を記載ください。)
２ 事業計画の概要 (1)施設及び工事の概要
事 業 の 名 称 ( 該 当 す る も の を ○ で 囲 む)
１ 新築等整備事業−工事の種類 新築･新設･増築･改築･用途変更･
２ 改修整備事業 大規模の修繕･大規模の模様替え
施設の所在地 主 任 担 当
施 設 の 名 称
連絡先 電 話 番 号 ( ) −
工 事 着 手 予 定 日 年 月 日 工事完了予定日 年 月 日 施 設 の 区 分
( 該 当 す る も の を ○ で 囲 む)
１ 建築物 ２ 建築物以外の公共交通機関の施設 ３ 道路 ４ 公園等 ５ 路外駐車場
建築物・公共交通機関の施設の場合 道路・公園等・路外駐車場の場合
主 要 用 途 施 設 の 種 類
延 べ 床 面 積 ㎡ 棟 数 棟 施 設 の 面 積 ㎡
主 た る 建 築 物 の 階 数 地上 階 ・ 地下 階 工 事 区 域 の 面 積 ㎡ 床 面 積 主 な 施 設 の 内 容 施設の面積 建 築 物 の 名 称 ( 用 途 )
階 数 用 途 面 積 部 分 そ の 他 ㎡
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
建築物の棟別の概要
㎡ ㎡ 合 計 ㎡
〔改修による主な改善内容(｢改修整備事業｣の場合のみ記載ください。)〕
部 分 現 状 改 善 内 容 備 考
事 業 区 分 工 事 の 内 訳 金 額 ( 円 ) 備 考
融 資 対 象 工 事 費 ①
計
その他の工事費②
工事費
工事費計③（①＋②）
そ の 他 の 経 費 ④
総 事 業 費 （③＋④）
(3)資金調達計画
区 分 金 額 ( 千 円 ) 金 融 機 関 等 借 入 等 予 定 年 月 日 備 考
当該融資借入金
借 入 金
その他の借入金
公 的 補 助 金
自 己 資 金
そ の 他
合 計
（添付資料）
１ 整備基準適合状況点検表（バリアフリーチェックリスト）
２ 計画平面図(縮尺1/100〜1/500｡)
３ 主要な出入口、トイレ、洗面所、エレベーター等の平面詳細図 (２の計画平面図に記載がある場合は省略可)
４ その他、整備基準に係る部分で、２の平面図に表現できない部分の平面詳細図又は矩形図 ５ 直近の事業年度の決算書等の写し
６ 事業費の根拠資料(見積書等)
７ その他知事が必要と認めて指示する資料
※「新築等整備事業」にあっては、１〜４の資料に替え、建築確認申請時に併せて行う条例に 基づく届出又はバリアフリー計画の報告に係る関係資料の写しを添付すること。
