年 月 日
東 京 都 知 事 殿
平成 23 15
東京都千代田区○○町一丁目×番1 号
申請者 住 所
4
東京都に提出する日付を入力してください。
申請の対象となる電気等環境価値 保有量を所有されている方が、申請 者となります（所有されている方が 別となる場合は、その都度、申請書 を作成いただきます。）。
なお、委任状を提出することで、
申請における「事務手続きの委任」
行う場合 代 住
㊞ 株式会社 東京○○○
代表取締役 □□□□
氏 名
法 人 に あ っ て は 名 称 、 代 表 者 の 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 を行う場合は、ここに代理人の住 号
所・氏名を入力し、申請者は別紙
「申請者一覧」に入力していただき ます。このため『別紙「申請者一 覧」の者の代理人』を選択してくだ さい。
法人の場合、上側のセルに法人名称、下側のセルに代表者の役 職及び氏名を入力してください。個人の場合は、下側のセルに 氏名を入力してくださ （上側は空欄としてくださ ）
代表 者印
その他削減量に係る電力等の認証申請書
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第５条の１１第１項第２号カの「その他削減量」
について、総量削減義務と排出量取引制度における再エネクレジット算定ガイドラインの規定によ り、次のとおり電気等環境価値保有量に関する認証を申請します。
氏名を入力してください（上側は空欄としてください。）。
申請者が特定地球温暖化対策事業者であって、申請の対象となる環境価値にグリーン電力 証書又はグリーン熱証書が含まれる場合は、青枠内を必ず記入してください。
なお、申請者が特定地球温暖化対策事業者でない方は、RPS法の新エネルギー等電気相当 量のみの申請しかできないため、こちらの青枠内は記入しないでください。
八王子
市○○町一丁目１番１号 指 定 番 号
（※注）
り、次のとおり電気等環境価値保有量に関する認証を申請します。
事 業 所 の 名 称 ○○工場
（※注）
事 業 所 の 所 在 地
○○○○
1,000 30,000
kWh MJ kWh
15,000（※注）
グリーン電力証書 グリーン熱証書 その他削減量の対
象となる電気等環 境 価 値 保 有 量
○○○○
RPS法における新エネルギー等電気相当量 申請者と異なる方
でも構いませんが
この欄は、「その２」に入力された内容 を自動で反映いたします。
※一申請で、その他削減量の数が１０ を超える場合については、一様式で対 応できないため、合計量を直接上書き してください
連 絡 先
電話番号
総務部環境対策課 株式会社 東京○○○
東京都千代田区○町一丁目×番1号
０３－□□□□-△△△△
会社名 住所 所属名
大江戸 花子 郵便番号 100-0001
担当者名 でも構いませんが、
本申請に関して責 任を持って対応で きる方を記載して ください。
してください。
※受付欄
話番号
FAX番号 ０３－□□□□-○○○○
備考
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
※この欄には、何も記入しないでください。
（※注）グリーン電力証書又はグリーン熱証書の場合は必ず記入すること。
※この欄には、何も記入しないでください。
(1/2)
1 その他削減量の詳細
kWh
発 行 年 月 日 認 証 発 電
（ 熱 ） 量
％
％ H00S000-1004-1103-00001000A00
30,000
シリアル番号
2010年7月15日 H00S000-1004-1103-00000001A00 ～
バ イ オ マ ス
比 率
認 証 発 電
（ 熱 ） 量
100 ％
MJ 1,000
kWh 15,000
認 証 発 電
（ 熱 ） 量
2011年4月10日 グリーン熱証書
発 電 （ 発 熱 ）
対 象 期 間
2010
00B000-1004-1103-00010000A00
発 行 年 月 日
～
2010年4月1日 ～
2011年4月10日
バ イ オ マ ス 燃 料 種
バ イ オ マ ス 燃 料 種
2010年4月1日
発 電 （ 発 熱 ）
対 象 期 間
2010 木質チップ
2011年3月31日
100 MJ
風力発電 3,000
バ イ オ マ ス 率
(1)
その他削減量 の 種 類
再 エ ネ の 種 類
グリーン電力証書
発 電 （ 発 熱 ）
の 型 式 発 行 年 月 日
シリアル番号
00B000-1004-1103-00000001A00 年度
(2)
再 エ ネ
の 種 類
太陽熱
発 電 （ 発 熱 ） の 型 式
2011年3月31日
～ 年度
その他削減量 の 種 類
(3)
その他削減量
の 種 類
新エネルギー等電気相当量
発 電 （ 発 熱 ） の 型 式 バ イ オ マ ス
料
申請者の住所 東京都千代田区○○町一丁目×番1号 代表取締役 □□□□
株式会社 東京○○○
申請者の氏名
再 エ ネ の 種 類
設 備 容 量
バ イ オ マ ス
比 率
kW 1,000 バイオマス発電
設 備 容 量設 備 容 量
kW
申請の対象となる環境価値ごとに、
赤枠内を一つの単位として、該当す る項目を全て記入してください。
（注）
％ kWh
％
バ イ オ マ ス
100
比 率
バイオガス
発 行 年 月 日
～
バ イ オ マ ス
比 率
認 証 発 電
（ 熱 ） 量
バイオマス発電
設 備 容 量再 エ ネ の 種 類
設 備 容 量 再 エ ネ
の 種 類
2010年6月30日
2,000 kW
認 証 発 電
（ 熱 ） 量
2011年6月10日
％
(5)
その他削減量 の 種 類
バ イ オ マ ス 燃 料 種
シリアル番号 発 電 （ 発 熱 ）
対 象 期 間
年度
発 行 年 月 日
2010 年度
バ イ オ マ ス 燃 料 種 発 電 （ 発 熱 ）
対 象 期 間
年度
シリアル番号
W000125A01-10-01-11-0000001
発 電 （ 発 熱 ） 対 象 期 間
W000125A01-10-01-11-0000030
～
比 率
2010年4月1日 ～
シリアル番号
(3)
燃 料 種(4)
その他削減量
の 種 類
グリーン電力証書
発 電 （ 発 熱 ） の 型 式
2010 2010年4月1日 ～ 2011年3月31日
その他削減量の種類に応じて再エネクレジット算定ガイドライン第３部に規定する書類を添付するこ と。なお、当該書類の右上に、通し番号を記入すること。
発 電 （ 発 熱 ） の 型 式
99B999-1004-1103-00000001A00 99B999-1004-1103-00005000A00
～
～
申請の対象となる電気等環境価値保有量が６以上の場合は、EXCELの下端をド ラッグして印刷範囲を拡大してください（一度の申請で１１以上の申請を行 う場合は、対応する数の「その２」シートを作成してください。）。
同一申請において、「その他削減量の種類」「再エネの種類」「発行年月日・対象 期間から導かれる再エネクレジットの有効期間」が全て合致するその他削減量につ いては、端数処理の関係上、認証発電量（熱）量をまとめて入力してください。
例：（１）及び（４）については、これら３つの要件が全て合致するため、認証発
電（熱）量は、（１）にまとめて入力して、（４）の認証発電（熱）量は、空欄と
する。
(2/2)
1 その他削減量の詳細
申請者の住所 東京都千代田区○○町一丁目×番1号 申請者の氏名 株式会社 東京○○○
代表取締役 □□□□
(6)
その他削減量 の 種 類
再 エ ネ の 種 類 発 電 （ 発 熱 ）
の 型 式 発 行 年 月 日
バ イ オ マ ス 燃 料 種
シリアル番号
設 備 容 量 認 証 発 電
（ 熱 ） 量
バ イ オ マ ス 燃 料 種
バ イ オ マ ス
比 率
％
発 電 （ 発 熱 ）
対 象 期 間
年度 ～
発 行 年 月 日
(7)
その他削減量 の 種 類
再 エ ネ の 種 類 発 電 （ 発 熱 ）
の 型 式
シリアル番号
年度
～
設 備 容 量 認 証 発 電
（ 熱 ） 量
～
バ イ オ マ ス
比 率
発 電 （ 発 熱 ） 対 象 期 間
バ イ オ マ ス
％
～
設 備 容 量
(8)
その他削減量 の 種 類
再 エ ネ の 種 類 発 電 （ 発 熱 ）
の 型 式 発 行 年 月 日
バ イ オ マ ス
％
認 証 発 電
（ 熱 ） 量
再エネの種類が
特定バイオマス 発電のときは必 ず記入してくだ さい。
その他削減量の種 類を選択した後で ないと、この欄は 選択できません。
再エネの種類が特定バ イオマス発電のときは、
バイオマス比率を反映 した発電量を入力して ください。
再エネの種類が特 定小水力発電のと きは必ず記入して ください。
シリアル番号 は、半角の英 数字・記号の み入力できま す。他制度に おける環境価 値ごとに定め られたシリア ル番号を正確 に入力してく
（注）
～
バ イ オ マ ス 燃 料 種
年度 (8)
シリアル番号 発 電 （ 発 熱 ） 対 象 期 間
バ イ オ マ ス
％
比 率
(9)
その他削減量 の 種 類
再 エ ネ の 種 類 発 電 （ 発 熱 ）
の 型 式
シリアル番号 バ イ オ マ ス 燃 料 種 発 電 （ 発 熱 ） 対 象 期 間
％
～
設 備 容 量
発 行 年 月 日 認 証 発 電
（ 熱 ） 量
年度 ～
～
～
発 行 年 月 日
バ イ オ マ ス
比 率
設 備 容 量
バ イ オ マ ス
比 率
認 証 発 電
（ 熱 ） 量
(10)
その他削減量 の 種 類
再 エ ネ の 種 類 発 電 （ 発 熱 ）
の 型 式 バ イ オ マ ス 燃 料 種
シリアル番号
その他削減量の種類に応じて再エネクレジット算定ガイドライン第３部に規定する書類を添付するこ と。なお、当該書類の右上に、通し番号を記入すること。
％
発 電 （ 発 熱 ）
対 象 期 間
