いわゆる肝斑に対する低フルエンス Q-switched Nd:YAG
レーザー治療（レーザートーニング）の危険性
葛西 健一郎
葛西形成外科（平成27 年 6 月 30 日受理，平成 27 年 9 月 10 日掲載決定）
Danger of Low Fluence Q-switched Nd:YAG Laser Treatment
for Melasma--So-called“Laser Toning”
Kenichiro Kasai
Kasai Clinic for Plastic Surgery
(Received June 30, 2015, Accepted September 10, 2015)
要 旨 肝斑に対する低フルエンス Q-switched Nd: YAG レーザー治療（レーザートーニング）が流行しているが，最近同法に よる副作用症例が急増している．同法終了後に肝斑が元の状態より濃くなったり難治性の白斑が生じたりするもので ある．作用機序が明確でなくこうした重大な副作用が生ずる同法は，しかるべき研究機関で有効性と安全性が確認さ れるまで，一般医療機関での施術を中止・凍結すべきである． キーワード：肝斑，レーザートーニング，Q スイッチ Nd: YAG レーザー，低フルエンス，副作用 Abstract
As low fluence Q-switched Nd:YAG laser treatment for melasma, Laser Toning, is becoming popular, the numbers of cases with adverse reactions are rapidly increasing these days. These cases include melasma darkening and punctate leukoderma formation after finishing treatment. Laser Toning performed at ordinary clinics should be prohibited or suspended until its effectiveness and safety are authorized by some academic organizations.
Key words：melasma, laser toning, Q-switched Nd:YAG laser, low fluence, adverse reaction
〒541 −0053 大阪市中央区本町 3 −6 −4 本町ガーデンシティ2F TEL: 06 −6251 −2217 （3 −6 −4 −2F, Hommachi, Chuoh-ku, Osaka, 541 −0053, Japan）
Corresponding author: kasai-ht@mpd.biglobe.ne.jp （葛西健一郎） 1. はじめに これまで，肝斑に対しては主に保存的治療（トラネキ サム酸内服や美白剤の外用）が行われ，レーザー治療は 禁忌であると考えられてきた．ところが，2006 年ころ より Q-switched Nd:YAG レーザーを，皮膚に肉眼的変 化が現れない程度の比較的低フルエンス（2 ～ 3 J/cm2以 下）で，比較的高頻度（1 ～ 4 週間隔）に繰り返し多数回 照射することで，改善が得られるという報告が出され始 めた1,2）．これを「レーザートーニング」と称してイン ターネット広告などで集客して施術する美容皮膚科が増
症例報告
CASE REPORT
え，一種の社会的流行となっている． ところが，このレーザートーニング（LT）を受けた結 果肝斑が増悪したと訴える患者が 2011 年頃から現れて， 最近急激に増加傾向にある．筆者は 2012 年 3 月よりこ の LT 副作用症例をノートに記録し始めたが，最近急速 に患者数が増加し，また臨床像に一定の傾向があること に気付いたため，今回それを報告する． 2. 症例 2.1 症例のまとめ 筆者が記録を残し始めた 2012 年 3 月より 2015 年 6 月 までの 3 年 3 か月間に当院を受診した「他院でレーザー トーニングを受けて肝斑が増悪した」と訴える患者の総 数は 47 名であった（Table 1）．3 か月ごとの初診患者数 をみると，その増多傾向がわかる（Fig.1）．症例のまとめ を示す（Table 2）．46 名が女性であり，男性は 1 名であ った．初診時平均年齢は 43.5 歳（27 ～ 61 歳）であった． LT を受けた回数は平均 7.8 回（1 ～ 32 回）であり，2 か 所以上の異なる施設で施術を受けた者も数例あった．特 定の施設で多数の増悪患者を出している傾向はなく（最 多施設で 5 例），受療施設は多施設に分布していた．患 者全員が「肝斑に対するレーザートーニングを受けた」 と述べているのにもかかわらず，当院での診断としては， ADM（後天性真皮メラノサイトーシス）が 7 例（15％）， 多発老人斑が 5 例（11％）含まれていた（Fig.2）． 典型的な臨床像としては，肝斑があったと考えられる 部位の全体または一部が濃くなり，ダーモスコピーで観 察すると，濃くなった部分と薄くなった部分が入り乱れ て独特の樹枝状の構造（症例写真参照）が見られた．こ のダーモスコピー上見られる樹枝状の色素沈着は，未 治療の肝斑には見られない構造であり，LT で増悪した 肝斑に特有の所見と考えられる．また，症例により，数 mm 大から数 cm 大の大小不同の類円形の白斑が見られ る場合があった． 2.2 肝斑増悪症例 症例 1 （症例番号 1） 55 歳 女性 他院で 2 週ごとに 3 回 LT を受けたが肝斑 が濃くなったということで来院した．頬骨部の肝斑が濃 淡を増強しながら濃くなっている（Fig.3）． 症例 2 （症例番号 5） 61 歳 女性 他院で 2 回 LT を受けたが肝斑が悪化し たということで来院した．頬部の肝斑の色調が増強して いると同時に大小不同の類円形の白斑が多発している （Fig.4）． 症例 3 （症例番号 7） 39 歳 女性 他院にて 2 週ごとに 8 回 LT を受けたが肝 斑が悪化したということで来院した．頬骨突出部の肝斑 が濃くなると同時に，頬全体に散在する老人性色素斑が それぞれ濃くなっている（Fig.5（a））．ダーモスコピーで観 察すると，色調が濃くなったところと薄くなったところが 入り乱れて独特の樹枝状色素斑を呈している（Fig.5（b））． 症例 4 （症例番号 15） 45 歳 女性 他院にて 20 回 LT を受けたが肝斑が悪化 したということで来院した．肝斑が濃淡を増強しながら 濃くなっている（Fig.6）． 2.3 症例のその後の経過 症例のうち正しい診断が肝斑に間違いないものに対し ては，保存的治療（トラネキサム酸内服 500 mg/ 日・分 2 ＋生活指導）を施行した．正しい診断が ADM と老人斑 のものに対しては，肝斑合併例はある程度肝斑が軽減し てから，肝斑非合併例はただちに，Q スイッチルビーレ ーザー治療（QSRL）を施行した． 保存的治療の症例 33 例は，平均フォローアップ期間 2.3 か月において 27 例で fair ～ marked の改善が得られ た（Table 3）．ただし，この改善は保存的治療の効果なの か単に時間が経った結果なのかどうかは現在のところ不 明である．QSRL 治療を施した ADM と老人斑は 14 例中
11 例が marked ～ complete の改善を得た（Table 4）．今回
の症例 42 例のうち著明な白斑が見られた 3 例は改善が 確認されていない． 2.4 症例経過 症例 5 （症例番号 19） 38 歳 女性 他院にて 8 回 LT を受けたが肝斑が悪化し たということで来院した（Fig.7（a））．保存的治療 8 か月， 肝斑は改善した（Fig.7（b））． 症例 6 （症例番号 30） 54 歳 女性 他院にて LT を数回受け肝斑が悪化したと いうことで来院した（Fig.8（a））．ダーモスコピーで観察 すると，濃淡が強く出た樹枝状色素沈着が見られる（Fig.8 （b））．保存的治療 4 か月で肝斑は改善した（Fig.8（c））． 症例 7 （症例番号 29） 60 歳 女性 他院で LT を 10 回受け肝斑が悪化したと いうことで来院した．高度の肝斑色素増強と多数の類円 形白斑が見られる（Fig.9（a））．ダーモスコピーで観察す ると，樹枝状色素沈着に加えて，白斑部分は完全に色素 が欠如していることが観察される（Fig.9（b））．保存的治 療 3 か月で色調が濃くなった部分は改善したが，白斑は 改善していない（Fig.9（c））． 3. 考察 肝斑に対して，低フルエンス Q-switched Nd:YAG レー ザー治療（レーザートーニング）が，巷間で広く流行して いる1,2）．しかし，文献を詳細に調べても，その作用機序 を明確に説明した報告は存在しない．症例報告を調べて も，治療終了後のフォローアップを正確に行っていない もの3）が多く，フォローを行っている報告では「治療終 了時には有意差をもって改善が見られるが，3 ～ 6 か月 でその有意差はなくなる」と記載されている4）．この治 療を実際に受けた患者の弁によれば「治療を受けている 間は肝斑が薄くなっていたが，止めると急に濃くなった」 と言う者が多い．LT には，治療継続中は肝斑のメラニン を減少させる効果があるとしても，肝斑という疾患その ものを改善する効果はなさそうである． 一方，「レーザートーニング」が流行するのに伴って， その副作用としての肝斑増悪患者が急増している5-7）． LT による肝斑増悪患者には高率にダーモスコピー上独特 の樹枝状色素沈着が見られる7）ので診断の参考になる．
Table 1 List of patients who complains worsening of melasma after Laser Toning. No, case number; Age, age of patient; Sex, sex of patient; LT, times of Laser Toning treatment; D, darkening of melasma; PL, punctate leukoderma; Dx, true diagnosis; aDx, additional diagnosis (ML, melasma; SK, senile lentigines; CALM, café-au-lait macule; ADM, acquired dermal melanocytosis; NCN, nevus cell nevus ); Cv, conservative treatment; QR, Q-switched ruby laser treatment; Ef, effectiveness(1, poor; 2, fair; 3, moderate; 4, marked; 5, complete); FU, follow-up period.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 55 50 47 53 61 47 39 43 53 42 40 54 43 27 45 41 50 56 38 32 49 45 44 47 28 51 47 41 60 54 47 25 39 33 31 60 55 37 34 33 54 51 42 43 37 40 46 F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F M F F F + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ML ML ML ML ML SK ML ML ML SK SK ML ML ADM ML ML ML ML ML ML ML ADM ADM ADM ML ML ML ML ML ML ML ADM ML ADM SK ML ADM ML ML SK ML ML ML ML ML ML ML SK SK SK SK ML ML CALM NCN SK+NCN SK ML ML SK ADM SK+ML ML 4 4 5 4 3 2 5 4 5 2 4 4 4 4 4 5 4 3 3 3 4 4 5 3 5 4 2 2 2 2 2 2 7M 21M 1M 10M 2M 1M 12M 6M 13M 1M 4M 8M 6M 6M 7M 7M 4M 4M 2M 3M 4M 2M 3M 3M 1M 2M 2M 1M 1M 1M 1M 1M No Age Sex LT D PL Dx aDx Cv QR Ef FU
3 2 2 2 2 5 8 6 2 3 1 9 3 20 2 10 11 8 5 12 5 4 10 3 10 10 4 10 11 20 5 30 7 15 5 4 4 4 1 32
Fig.1 Increasing numbers of patients who complain worsening of melasma after Laser Toning.
Fig.2 True diagnosis of patients who complain worsening of melasma after Laser Toning.
Fig.3 Case 1. Darkening of melasma on malar region.
Fig.4 Case 2. Darkening of melasma and formation of punctate leucoderma on malar region.
Fig.5 Case 3. (a) Darkening of melasma on malar prominence and darkening of senile lentigines on whole cheek. (b) Dermoscopy reveals arborizing pigmentation. Arrow indicates the location of dermoscopy.
Fig.6 Case 4. Darkening of melasma with increased light and shade. 0 2 4 6 8 10 12 14
2012 Jan-Mar2012 Apr-Jun2012 Jul-Sep2012 Oct-Dec2013 Jan-Mar2013 Apr-Jun2013 Jul-Sep2013 Oct-Dec2014 Jan-Mar2014 Apr-Jun2014 Jul-Sep2014 Oct-Dec2015 Jan-Mar2015 Apr-Jun Age of patient
Sex of patient Times of Laser Toning Complication Darkening of Melasma Punctate leucoderma 27 ∼ 61 46 female/ 1 male 1 ∼ 32 times 47/ 47 3/ 47 (average 43.5) (average 7.8 times) (100% ) (6.4% )
Table 2 Summary of patients.
11% 15%
74%
Melasma 35 cases ADM 7 cases
Senile lentigines 5 cases
(a)
Fig.7 Case 5. (a) Darkened melasma on the cheek. (b) Improvement after conservative treatment for 8 months.
Fig.8 Case 6. (a) Darkened melasma. (b) Dermoscopy reveals arborizing pigmentation. (c) Improvement after conservative treatment for 4 months. Arrow indicates the location of dermoscopy.
Fig.9 Case 7. (a) Darkened melasma with punctate leucoderma. (b) Dermoscopy reveals arborizing pigmentation and complete absent of pigment on punctate leucoderma. (c) Conservative treatment for 3 months improved darkened melasma without improvement of leucoderma. Arrow indicates the location of dermoscopy.
Table 3 Results of conservative treatment for cases of true melasma.
Table 4 Results of Q-switched ruby laser treatment for cases of ADM and senile lentigines.
complete regression marked effect moderate effect fair effect 8/33 (24%) poor effect lost to follow-up 1/33 ( 3%) 13/33 (39%) 5/33 (15%) 0/33 ( 0%) 6/33 (18%)
follow-up period 1 ∼ 21 months (average 2.3 months)
complete regression marked effect moderate effect fair effect 0/14 ( 0%) poor effect lost to follow-up 5/14 (36%) 3/14 (21%) 3/14 (21%) 0/14 ( 0%) 3/14 (21%)
follow-up period 1 ∼ 13 months (average 5.5 months)
また，大小不同の類円形白斑が形成される場合がある6）． LT による肝斑増悪例に対する治療については，報告が非 常に少ない．LT によって形成された白斑は表皮メラノサ イトそのものが減少しているので治らない可能性がある という指摘8）がある一方，尋常性白斑と同様にエキシマ レーザーを用いた治療によって改善が得られたという報 告6）もある．当院での経験では，LT によって濃くなっ た肝斑は LT を中止して保存的治療を行うことで改善す る例が多かったが，全例が回復可能かどうかは分からな い．また，当院の経験では，白斑は改善しなかった．今 後の詳細な検討が待たれる． 「レーザートーニング」による副作用症例が多発してい る背景には，施術しているクリニック側にも問題がある と考えられる．肝斑に対する治療と言いながら，肝斑以 外のシミ患者にも多く施術されている点は大きな問題で ある．シミの治療には正確な診断と治療法の選択が必要 である9）にもかかわらず，診断能力の低い医師が他の治 療法との組み合わせを考えることなく一律に LT を施行 している場合に問題が起こっている10）ようである．LT のような新規治療を患者に試行する場合には，患者に十 分な説明を与え同意を得ると同時に，倫理委員会の承認 を得てから行うべきである． 4. 結語 現在のところ，作用機序が明確でなく，重篤な副作用 の可能性がある「肝斑に対するレーザートーニング」は， 一般医療機関で行うのは問題が多い．しかるべき研究機 関で作用機序が解明され，安全に施行できるプロトコル が確立されるまで，その施行を凍結（停止）することが 望ましい． 利益相反の開示 開示すべき利益相反なし． (a) (b) (a) (b) (c) (a) (b) (c)
参考文献
1）S.B. Cho, J.S. Kim, M.J. Kim: Melasma treatment in Korean women using a 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low pulse energy. Clin. Exp. Dermatol. 34: e847-850, 2009. 2）山下理絵：肝斑の治療方法； 私はこうしている．Aesth.
Dermatol., 20: 357-367, 2010.
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Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1,064 nm) laser for the treatment of facial melasma in Asians. Dermatol. Surg. 36: 76-87, 2010.
5）M.J. Kim, J.S. Kim, S.B. Cho: Punctate leukoderma after melasma treatment using 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low pulse energy. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 23: 960-962, 2009.
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7）葛西健一郎：肝斑に対する低出力QスイッチNd:YAGレ ーザー治療（レーザートーニング）の危険性．形成外科， 57: 1117-1124, 2014.
8）T. Kim, S.B. Cho, S.H. Oh: Punctate leukoderma after 1,064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser with low-fluence therapy: is it melanocytopenic or melanopenic? Dermatol. Surg. 36: 1790-1791, 2010.
9）葛西健一郎：肝斑，葛西健一郎著，シミの治療 第2版， 122-172，2015，文光堂． 10）葛西健一郎：レーザートーニングの真実． http://www.anti-lasertoning.com/ −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 著者紹介 葛西 健一郎（Kenichiro Kasai） 1986 年 3 月 京都大学医学部卒業．1986 年 5 月 京都大学 医学部付属病院形成外科．1987 年 3 月 関西医科大学形 成外科学講座．1992 年 6 月 葛西形成外科．現在に至る． 皮膚レーザー治療の研究に従事．日本レーザー医学会評 議員．日本形成外科学会，日本皮膚科学会，各会員．
