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誤り 見えない部位の内出血を見逃すと多量出血となる 3.Crush 症候群について正しいのはどれか 筋挫滅症候群である 身体の一部が長時間挟まれるなどして圧迫され その解放後に起こる様々な症候をいう 身体の一部 特に四肢が長時間圧迫を受けると 筋肉が損傷を受け 組織の一部が壊死する その後 圧迫され

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2013 年度 Unit11 救急・麻酔

1.32 歳の男性がオートバイの単独事故にて受傷し救急搬送された。意識状態は昏睡状態であり口腔内に血液が 認められた。初期治療について正しいのはどれか。(心肺蘇生、応急処置、外傷 9/22 岩村高志)

救急搬送されてからの初期処置なので、JATEC のことを言っているのかも。 ■JATEC 診療の流れ

Primary survey:生理学的 ABCDE アプローチ

Secondary survey:解剖学的身体所見、病歴・受傷機転の聴取 Tertiary survey:経時的な全身検索 ■ABCDE アプローチ A;気道確保と頸椎保護 B:呼吸と致命的な胸部外傷の処置 C;循環と止血(外傷性ショックでは出血性ショックが90%を占める) D;中枢神経の障害(切迫するD[GCS≦8、急激な GCS≧2 の低下、瞳孔不同、片麻痺などの脳ヘルニア徴候]) E;脱衣と体温管理(A~D と並行して全身の衣服をとり、活動性出血や開放創の有無を見る、保温に努める) a.( )いかなる処置にも先んじて CT 検査をおこなった。 誤り。全身状態の確認もせずCT 検査を行ったら容体が悪化して手遅れになりかねない。 b.( )処置を施行する前に慎重に意識レベルの確認を繰り返し行った。 誤り。意識レベルの確認は初期処置が終わってからでいい。 c.(○)まずは気道確保の処置を行った。 正しい。ABCDE アプローチの A である。 d.( )口腔内に血液が充満していたが血圧が測定できたため検査を優先した。 誤り。口腔内に血液が充満していたということは換気が行われていない可能性がある。まずは気道確保を優先す る。 e.( )輸血の確保を第一となるように血液型の確認を優先した。 誤り。検査よりも先に処置を行う。 2.外傷治療に関して正しいものはどれか。 心肺蘇生、応急処置、外傷(9/22 岩村高志) a.( )多量出血における転帰と止血処置までの時間には特に関連は無い。 誤り。カーラーの生存曲線によると、多量出血は30 分経つと致死率が 50%となり、さらに 1 時間でほぼ確実に 死ぬ。早期の止血処置は生存率に関係する。 b.( )外傷診療の原則は痛みを訴える部位から診療する。 誤り。外傷診療では痛みを訴える部位や目につく部位ばかりを診察すると、例えば内臓損傷による多量の内出血 などを見逃し、死亡することもある。 c.(○)わが国には JATEC という外傷初期診療ガイドラインがある。 正しい。 d.( )ドクターヘリやドクターカーの病院前診療は先進国の中で日本が初めて導入した。 誤り。2000 年以前までは外傷患者に対する教育プログラム、搬送システム、外傷センターなどがほとんどなか った。初めて病院前診察を初めて導入したのは、多分ATLSが提唱されたアメリカじゃないかな。 e.( )第一印象で最も重篤であると感じた損傷部位を中心に検査を進める。

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誤り。見えない部位の内出血を見逃すと多量出血となる。 3.Crush 症候群について正しいのはどれか。 筋挫滅症候群である。身体の一部が長時間挟まれるなどして圧迫され、その解放後に起こる様々な症候をいう。 身体の一部、特に四肢が長時間圧迫を受けると、筋肉が損傷を受け、組織の一部が壊死する。その後、圧迫され た状態から解放されると、壊死した筋細胞からカリウム、ミオグロビン、乳酸などが血液中に大量に漏出する。 発症すると意識の混濁、チアノーゼ、失禁などの症状が見られる他、高カリウム血症により心室細動、心停止が 引き起こされたり、ミオグロビンにより腎臓の尿細管が壊死し急性腎不全を起こしたりする。 戦災、自然災害、事故に伴い、倒壊した建物等の下敷きになるなどして発症する場合が多い。 a.( )通常は数秒の受傷機転で発症する。 誤り。筋肉が壊死するまで長時間の圧迫が必要である。 b.(○)筋細胞崩壊による症状が主な症状である。 正しい。 c.( )通常、視力障害を合併する。 誤り。症状は意識の混濁、チアノーゼ、失禁、心停止、急性腎不全などである。 d.( )スポーツ中に突然発症することが多い。 誤り。突然発症するような疾患ではない。ちなみに、スポーツで急死した例として、大相撲がある。 大相撲時津風部屋の序ノ口力士時太山がけいこで急死したケースでは、 親方がビール瓶で殴ったほか、兄弟子 達から金属バットで殴られ、けいこでも暴行を加えられ、2 日間で 6 人(延べ 19 人)から受けた行き過ぎたシ ゴキや集団リンチが、挫滅症候群を引き起こした可能性が高いことが指摘されている。 日本の国技(苦笑)。 e.( )組織圧の上昇が診断に必須である。 誤り。診断のコツは①重量物に長時間挟圧されたエピソード、②患肢の運動知覚麻痺、③黒~赤褐色尿(ポートワ イン尿) である。そのほか筋の壊死があるため代謝性アシドーシス、ヘマトクリット値上昇、血清カリウム、 CK、AST の上昇などが見られる。

4. preyentable trauma death の意味として正しいのはどれか。 a.( )外傷センター b.( )医療過誤死 c.( )病院前外傷死亡 d.(○)防ぎ得た外傷死 e.( )死因不明社会 5.外傷初期診療ガイドライン(JATEC)に関して誤っているのはどれか。心肺蘇生、応急処置、外傷(9/22 岩村高 志) a.(×)外傷患者は救急車搬入口まで迎えに行かず、初療室内で気持ちを落ち着かせて待つべきである。 誤り。一分一秒を争うので救急車搬入口まで迎えに行こう。 b.( )FAST は繰り返し行うことが重要である。 正しい。時間がたってから気胸や腹水の所見が表れることがある。 c.( )経過中、GCS 3 点の意識レベル低下を認めたため切迫する D と判断した。 正しい。切迫するD は、GCS が 8 以下か、2 点以上の意識レベル低下である。

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d.( )低体温の予防は重要である。 正しい。低体温では凝固能が低下する。また体温が30℃以下になると重篤な不整脈が出現しうる。 e.( )経過中、FAST で異常のない出血源不明のショックが生じたため、気管偏位の有無や呼吸音の左右差等を 再度確認した。 正しい。多分緊張性気胸を疑っている。胸壁開放創や肺の損傷部位から空気の漏出している部位が一方弁 (one-way valve)のような構造となっているために,吸気時には胸壁開放創や肺から胸腔内へ空気が流入する ものの,呼気時には弁が閉じ,空気が進行性に胸腔内に貯留してゆく(弁状気胸)。そのため時間経過により胸 腔内圧が高くなってから緊張性気胸となることがある。 6.胸骨圧迫の手技で誤っているのはどれか。 a.( )少なくとも 5 cm 圧迫する。 b.( )少なくとも毎分 100 回のペースで圧迫する。 c.( )胸郭の戻りを意識する。 d.(×)ゆっくり愛護的に圧迫する。 e.( )胸骨圧迫の中断時間は極力短い方が良い。 胸骨圧迫は、成人では胸骨が4~5cm 沈むくらいの強さでしっかり圧迫する(小児では胸の 1/3 の深さまで)。速 さは1 分間に 100 回程度で、きちんと圧迫解除(胸郭の戻り)を行う。胸骨圧迫をしている間は呼吸の確認は必 要ない。 7.成人心停止の際、胸骨圧迫と人工呼吸の比率で適切なのはどれか。 a.( )3:1 b.( )5:1 c.( )15:2 d.(○)30:2 e.( )45:2 8.トリアージについて正しいのはどれか。 (災害医療 9/22 八幡真由子) 対象者の優先度を決定して選別を行うこと。緊急性の高い傷病者を選別し、処置・搬送を優先する。方法だが、 まずは簡便な評価により迅速にふるいわけ(一次トリアージ)、次により詳細な方法にて精度を向上させる(二 次トリアージ)。トリアージは繰り返し行う必要がある。 本邦では重症度により赤(緊急治療群)、黄(非緊急治療群)、緑(治療不要もしくは歩行可能)、黒(死亡)に 分けられる。 a.( )一次トリアージでは傷病者の外傷の確定診断が出来るような観察をする。 誤り。一次トリアージでは簡便な評価によって迅速に篩い分ける。 b.( )トリアージはダイナミックなものであり、何度も繰り返し行なうものである。 正しい。傷病者の容体は刻一刻と変わるため、何度も繰り返す必要がある。 c.( )災害現場では、重症度によらず観察や処置が済んだ順番に搬送を開始する。 誤り。なるべく多くの命を救助するため、重症度に応じて搬送を介することが重要である。 d.( )二次トリアージではバイタルサインは観察する必要は無い。 誤り。 e.( )トリアージを行なってよいのは医師だけである。

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誤り。医師が行うことになっているが、状況によっては、救急救命士や看護師など救急医療に関する知識を持っ た者が行う場合もある。

9.DMAT (Disaster Medical Assistance Team)について正しいのはどれか。(9/25_3 山下:災害医療)

DMAT とは「災害急性期に活動できる機動性を持った トレーニングを受けた医療チーム」と定義されており、 災害派遣医療チーム Disaster Medical Assistance Team の頭文字をとって略して DMAT(ディーマット) と呼ばれている。 a.( )被災地内の医療機関は他の都道府県の医療機関に DMAT 派遣を直接依頼できる。 b.(△)DMAT の移動には、自衛隊ヘリなど公的な災害支援輸送機関を用いる。 c.( )DMAT の活動時間は 24 時間以内である。×→急性期に活動(おおむね 72 時間以内) d.( )広域医療搬送に関わる DMAT は航空機内の医療活動を行う。 e.( )DMAT は行政や消防の指揮本部に入る必要はない。 10.START 法でトリアージを行なうときに赤タッグになるのはどれか。 a.( )呼吸数 25 回/分である。 黄 b.(△)橈骨動脈が触知できない。 赤 c.( )毛細血管再還流時間が 1.5 秒である。 意識も検査してから d.( )簡単な指示に応じる。 意識有?黄色 e.( )用手気道確保を行なったが自発呼吸が見られない。 黒

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11.7 歳の小児が強い呼吸苦で受診した。チアノーゼが著明であり意識が朦朧としていた。受付 を済ませ診察室 に入れるため再度小児の元に行くと意識がなく死戦期呼吸を呈していた。人を 呼んだが周囲に誰もいなかった。 正しい初動は以下のどれか。 死戦期呼吸は心停止や低酸素状態で発生し、正常呼吸と比較し呼吸数が少なく不整(イレギュラー)な状態で、 短い吸気と長い呼気が特徴で、心停止した傷病者の 40~50%程に発生すると言われており、直ちに心肺蘇生と 除細動を試みることが必要。 a.( )応援を要請するためその場を離れ電話機を探した。 誤り。小児の心肺蘇生はまずCPR である。 b.( )その場に留まり 2 分間(5 サイクル)の CPR を行った。 正しい。 c.( )状況が不明であったため付添いの母親を探し、まず詳しく状況を聞く事を処置の前に 行った。 誤り。死戦期呼吸があるということは心停止をしているということ。そこに至った状況よりもまずは目の前の心 停止を何とかしないといけない。 d.( )虐待の疑いがあるため処置の前に児童相談所へ通報した。 誤り。通報なんて助けた後にいくらでもできる。

e.( )年齢的に AED の適応はないため AED の要請は行わなかった。

誤り。JRC(日本版)ガイドライン 2010 対応機器より 1 歳未満の乳児に対しても AED を使用できるようにな った。また小児用パッドがない場合には、成人用のパッドを代用できる。 12.ALS において安全な除細動を行うための手順として間違いはどれか。(9/24_1 岩村:2) a.( )胸骨圧迫を一旦中断し、波形を確認する。 正しい。心電図を解析しているときに胸骨圧迫を行っていたら、波形がめちゃくちゃになり正しく読み取ること ができない。 b.( )波形に応じた治療方針を宣言しチーム内で除細動か必要なことを共有する。 正しい。除細動の適応となるのは心室細動(VF)や無脈性心室頻拍(pulseless VT)である。無脈性電気活動(PEA) や心静止(asystole)は適応とならない。 c.(×)150J(メーカー推奨値)で充電したのち胸壁ヘパドルを圧着する。 誤り。パドルを圧着してから充電をする。 d.( )安全確認は、自分・換気者・周り・最終波形で行う。 正しい。まずは自分の安全が第一で、次に換気者(酸素に引火したら爆発するので)、次に周りの安全、最後に 患者である。これは災害医療にも言える。 e.( )除細動後、直ちに胸骨圧迫を再開する。 正しい。AED からそのように指示が出される。 13.急性中毒治療の 5 大原則として間違いはどれか。(救急医療における中毒 9/24 後藤明子) ■急性中毒治療の5 大原則 ①全身管理 ②吸収の阻害 ③排泄の促進 ④解毒薬・拮抗薬 ⑤精神科的評価と治療 a.( )吸収の阻害 b.( )解毒薬・拮抗薬の投与 c.( )全身管理

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d.( )排泄の促進 e.(×)脳神経料的評価と治療×→精神科的評価と治療 14.一酸化炭素中毒において間違いはどれか。(救急医療における中毒 9/24 後藤明子) a.(×)無色の軽刺激激臭を伴うガスである。 誤り。無色・無臭・無剌激性のガスで毒性は非常に強い。 b.( )ヘモグロビンに対する親和性は酸素の約 200 倍と高く、容易に CO-Hb を形成する。 c.( )初発症状の一つとして頭痛があげられる。 d.( )喫煙者では測定値が高くでることがある。 e.( )暴露後、数日から数週間の期間をおいて精神神経症状を来すことがある。○→遅発性脳症 15.一般人の線量限度を選べ。(原子力災害医療 9/26 郡山一明) ■線量限度 ・一般人:一年間で1mSV 以下 ・職業として放射線業務にかかわる者:5 年間で 100mSv 以下、ただしどの 1 年でも 50mSv を超えない。 a.(○)1mSv/年 b.( )1Sv/年 c.( )1μSV/年 d.( )100μSV/年 e.( )100mSV/年 16.原子力発電所事故終息作業者が外傷で来院することとなった。最初に確認すべき放射線情報を選べ。 a.( )披ばく線量 b.( )現場の空間線量 c.(△)放射性物質汚染の有無 d.( )核種 e.( )内部汚染の有無 放射線災害を広めないためにってことかな。 17.放射線防護の3原則のひとつは「距離」である。もう2つのうちの一つを選べ。(原子力災害医療 9/26 郡山 一明) 距離、時間、遮蔽が三原則である。距離が近いほど、当たる時間が長いほど放射線の影響は大きい。また影響が モノによって異なるため遮蔽が有効である。 放射線はたき火でイメージしたらよい。距離が近いと熱いし、あたる時間が長いと焼けるし、間に何かあれば熱 くない。 a.( )免疫 b.(○)遮蔽 c.( )冷却 d.( )除染 e.( )キレート

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18.外傷とショックの分類の組み合わせで誤っているものを選びなさい。(10/4_3 総括講義) a 出血性ショック 循環血液量の減少によりショックをきたす。原因は大量出血・脱水・熱傷など。心拍出量は低下し、全末梢血管 抵抗は上昇する。 b 心原性ショック 心疾患に伴い低心拍出量状態となりショックをきたす。原因は心筋炎・心筋症、急性心筋梗塞、心タンポナーデ など。心拍出量低下と末梢血管抵抗上昇をきたし出血性ショックと似ているが、肺動脈楔入圧と中心静脈圧が上 昇するのが特徴。 c 敗血症性ショック 細菌毒素による血管拡張をきたし、ショック状態となる。初期は動脈、静脈が拡張し(末梢抵抗↓)心拍出量が 増加する。発熱をきたすため皮膚は暖かい。敗血症が進行するとやがて心拍出量は減少し、末梢血管は収縮する。 d 神経原性ショック 自律神経反射の異常に伴い、血管拡張をきたしショック状態となる。心拍出量・全末梢血管抵抗・肺動脈楔入圧・ 中心静脈圧すべて低下する。原因は激痛や麻酔、脳死、脊髄損傷など。 e アナフィラキシーショック Ⅰ型アレルギーに伴う血管拡張、血管透過性亢進によりショックをきたす。圧や心拍出量の変化は心原性ショッ クと同様すべて低下するが、これはショックの起こり方によって必ずしも一定ではない。薬剤、昆虫毒、蛇毒な どが原因。 f.拘束性(閉塞性)ショック 心臓自体や循環血漿量は正常だが、血液が心臓に戻ってこない、あるいは心臓が拘束されることにより伸び縮み ができないことによってショックをきたす。肺塞栓,心タンポナーデ,緊張性気胸などが原因。 a.(×)心タンポナーデ- 心原性ショック×→閉塞性ショック b.( )大量血胸- 循環血液減少性ショック c.( )骨盤骨折- 循環血液減少性ショック d.( )緊張性気胸- 閉塞性ショック e.( )頸髄損傷- 神経原性ショック 19.54 歳の男性。3日前から感冒症状、発熱あり、近医で抗菌薬を処方され服用していた。今朝から、呼吸苦、 意識障害が出現したため、救急搬送された。 既往歴:糖尿病、高血圧症 現症:GCS E3V4M6、呼吸数 30/分、心拍数 140/分、血圧 80/40mmHg、体温 35.6℃、SpO2 76% リザー バー付きマスク酸素10L/分)。肺野は両側湿性ラ音あり、四肢末梢は冷たく湿っていた。 初期対応でまず行うものとして、不必要と考えられるものを選びなさい。 多分細菌性肺炎。細菌性肺炎の治療は、 1.化学療法:原因菌に感受性のある抗菌薬を投与 2.対称療法:安静、保温、電解質バランスや脱水の補正 3.補助療法:ステロイド、免疫グロブリン、G-CSF 投与 4.呼吸管理:O2 投与、人工呼吸管理 だからノルアドレナリンがいらないってこと?でも血圧が結構低いよね、使わないのかな。

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a.( )急速大量輸液 b.( )気管挿管 c.( )ステロイド投与 d.(△)ノルアドレナリンの持続静注 e.( )広域抗菌薬投与 20.小児・乳児の胸骨圧迫で推奨される深さは胸郭前後径のおよそどれくらいか。 a.( )約 1/6 b.( )約 1/5 c.( )約 1/4 d.(○)約 1/3 e.( )約 1/2 21.反応がない小児を発見した場合、まず行うことは以下のうちどれが最も適当か。 a.( )人を呼ぶ。 b.(〇)胸骨圧迫を行う。 c.( )除細動を行う。 d.( )エピネフリンを 0.01mg/kg 投与する。 e.( )挿管し、人工呼吸を開始する。 小児の心肺蘇生はまずCPR である。 22.幼児の BLS に関して不適切な行動は次のうちどれか。 a.( )脈の確認を上腕動脈で行った。 b.( )胸骨圧迫を 100/分以上の速さで行った。 c.( )AED を使用し除細動を行った。 d.( )意識の確認のため、体を揺さぶった。 e.( )救前者が2人いたため、胸骨圧迫と人工呼吸を 15:2 で行った。 わからんけどd?揺さぶられっこ症候群とかあるし 23.以下のうちで、病院前救護に直接関係しない(救急隊員が直接行わない)トレーニングコースをひとつ選べ。 a.( )MCLS

「Mass Casualty Life Support:多数傷病者への医療対応標準化トレーニングコース」の略で、日本集団災害医 学会が開発した消防職員、警察職員、DMAT 等の医療救護班など、災害や多数傷病者発生時の初期対応者(ファ ーストリスポンダー)となりうる要員を対象とした災害医療の教育コース。

b.( )PSLS

脳卒中病院前救護(PSLS:Prehospital Stroke Life Support)の略。脳卒中に対する病院前救護の体系化・標 準化をしたもの。

c.( )JPTEC

Japan prehospital Trauma Exaluation and Careの略。病院前の重症度評価や医療機関選定など d.(〇)JATEC

JATEC(Japan Advanced Trauma Exaluation and Careの略。生理学的評価、解剖学的評価。これは病院に運 ばれてから行うもののため、これが正解?

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e.( )BLS

BLS とは、Basic Life Support(一次救命処置)の略。一次救命処置とは 、急に倒れたり、窒息を起こした人 に対して、その場に居合わせた人が、救急隊や医師に引継ぐまでの間に行う応急手当のこと。 24.脳死判定の際に必要でない物品はどれか。 a.( )耳鏡 b.(×)微温湯 c.( )ペンライト d.( )気管内吸引カテーテル e.( )脳波計 25.38 歳男性がバイクに乗車中、乗用車と衝突し救急搬送されてきた。来院時、意識は清明で バイタルサイン は安定していた。胸骨骨折、右の第2-第4肋骨骨折を認めたがフレイルチェストは認めなかった。その他特に 外傷は認めなかった。入院後は循環動態も安定していたが、右下の胸部痛を訴えていた。心電図も特に以上所見 はなかった。この患者に対する最も適切な処置を選べ。 a.( )血清中のトロポニンIを計る。 b.( )気管内挿管し胸郭の内固定をする。 c.( )ICU に入れて集中的治療管理を開始する。 d.( )肋骨骨折に対する鎮痛を徹底させる。 e.(△)心臓超音波検査 26.手術侵襲に対する生体反応の説明で誤っているのはどれか。 ■手術侵襲に対する反応 ・内分泌系 手術ストレスは視床下部-下垂体-副腎系を刺激する。 CRF,ACTH,ADH,βエンドルフィン,コルチゾール、アルドステロン、グルカゴンなどが増加。インスリン低下。 ・免疫系の反応 手術侵襲によるストレスや交感神経興奮は免疫神経を抑制する。特に細胞性免疫を低下する。 ・生体反応 インスリン低下、グルカゴン増加による異化亢進、糖新生。抗利尿ホルモンの分泌増加による浮腫。全身で炎症 反応が亢進。 a.( )手術中は補体の活性化が起きる。 b.(×)手術中はインスリン分泌が亢進する。 c.( )交感神経興奮は好中球の働きを抑制する。 d.( )手術ストレスは抗利尿ホルモン変生を増加させる。 e.( )吸入麻酔薬では生体のストレス反応を抑えることはできない 27.次のうち正しいのはどれか。 麻酔・蘇生学総論(9/29 坂口嘉郎) a.( )亜酸化窒素は常温で液体である。 誤り。亜酸化窒素は常温で気体である。常温で液体なのは揮発性吸入麻酔薬。 b.( )筋弛緩薬により平滑筋が弛緩する。

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誤り。骨格筋が弛緩する。 c.(○)ケタミンは NMDA 受容体を抑制する。 正しい。 d.( )揮発性麻酔薬は GABAA 受容体の機能を抑制する。 誤り。GABAA 受容体に関連するのは静脈麻酔薬で、しかも作用は GABAA 受容体の促進である。 e.( )吸入麻酔薬の効力は、オリーブ油への溶解度に反比例する。 誤り。Meyer-Overton のリポイド仮説では、オリーブ油への溶解度に比例する。 28.6 歳の男性。虫垂炎による急性腹膜炎に対し緊急開腹術が予定された。術前評価で必須でない情報はどれか。 a.( )喘息の有無 喘息があるとチオペンタールが使えなくなる。 b.(△)両親の血液型 必須ではない。 c.( )食事アレルギー 一般に食物アレルギーや花粉症の患者の場合、薬物アレルギーの発症頻度が2~10 倍になるとも言われている。 d.( )最終食事の時刻 Full stomach ならば緩徐導入ができなくなる。 e.( )悪性高熱症の家族歴 家族歴があれば揮発性吸入麻酔薬(セボフルラン、イソフルラン)や脱分極性筋弛緩薬(スキサメトニウム)が 使えなくなる。 29.手術中のモニタリングについて誤っているのはどれか。 a.( )皮膚、粘膜、血液の色は酸素化の指標となる。 b.( )全身麻酔中には必ずカプノメータを装着する。 c.( )呼吸回路の接続はずれはカプノグラム(力波形を変化させる。 d.( )心音、動脈の触診、動脈波形または脈波の何れか一つを監視する。 e.(×)パルスオキシメータはカプノメータよりも鋭敏な換気のモニタである。 パルスオキシメータは酸素化のモニターである。 【連問:問30、31】 30.(S 麻:59) 50 歳の女性。 150 cm、80 kg。10 時間予定の全身麻酔下の手術が予定された。術後の麻酔からの覚 醒が最も早いと思われる吸入麻酔薬はどれか。 a.( )セボフルラン 2.0 0.69 55 1.7 (-) b.( )ハロタン 0.75 2.4 62 2.0 (-) c.( )イソフルラン 1.2 1.4 52 1.6 (+) d.(〇)デスフルラン 6.0 0.45 29 1.22 (+) MAC 血液/ガス分配係数 脂肪/血液分配係数 脳/血液分配係数 気道刺激性 セボフルラン 2 0.69 55 1.7 (-) ハロタン 0.75 2.4 62 2 (+) イソフルラン 1.2 1.4 52 1.6 (+) デスフルラン 6 0.45 29 1.22 (+) エンフルラン 1.6 1.8 36 1.4 (-)

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e.( )エンフルラン 1.6 1.8 36 1.4 (-) デスフルランが最も覚醒が早いらしい。つまりは血液/ガス分配係数が最も小さいのはどれかってことかな? 31.問 30 の(l)-(5)の吸入麻酔薬の組み合わせで正しいものを選べ。デスフルラン MAC=6 刺激(+) (1) (2) (3) (4) (5) a.( ) デスフルラン亜酸化窒素セボフルランハロタンイソフルラン b.(○) セボフルランハロタンイソフルランデスフルランエンフルラン c.( ) エンフルランイソフルランデスフルラン亜酸化窒素セボフルラン d.( ) ハロタンデスフルランエンフルランイソフルラン亜酸化窒素 e.( ) イソフルランエンフルランハロタンセボフルランデスフルラン ・亜酸化窒素は揮発性吸入麻酔薬と比べMAC が非常に高い(105)。選択肢に亜酸化窒素があるものは除外でき る。 ・セボフルランは導入が早く(血/ガ:.0.69)、気道刺激性が無いため緩徐導入に適する。 ・デスフルランはセボフルランより導入が早く(血/ガ:0.45)、気道刺激性がある。また MAC が高い(MAC:6) ためコストが高いのが難点。 ・イソフルランは導入が遅く(血/ガ:1.2)、また刺激臭を有するため導入には使いづらい。脳圧、脳代謝抑制作 用を持つため、脳神経外科の領域では非常に好まれる。 ・ハロタン、エンフルランは現在ではあまり使用されない。 32.局所麻酔に間する次の文章のうち、誤っているのはどれか。 a.(△)硬膜外腔の確認は、穿刺針からの髄液の逆流により行う。 誤り。硬膜外腔は陰圧なので、かりに穿刺針に水が入っていた場合、この水が硬膜外腔に『吸い込まれる』。こ れが水適法である。 b.( )成人に対する脊髄くも股下麻酔では、第2腰椎以下で穿刺する。 正しい。それ以上では脊髄損傷の恐れがある。 c.( )両側脛骨稜を結ぶ線はヤコビー線と呼ばれ、第 4 腰椎の靉突起を通る。 正しい。 d.( )ロピバカインは長時間作用型の局所麻酔薬で、術後の硬膜外鎮痛に用いられる。 正しい。ロピバカイン、ブピバカイン、レボブピバカインは長時間作用型で、術後の硬膜外疼痛に用いられる。 e.( )仙骨麻酔は硬族外麻酔の一種であり、サドルブロックは脊髄くも股下麻酔の一種である。 正しい。脊椎麻酔の麻痺レベルが S2 以下にとどまるものをいう 33. 59 歳の女性。関節リウマチによる環軸椎亜脱臼に対し頚椎後方固定術が予定された。術中モニタリングとして 運動誘発電位(MEP)を行うことにした。術中の麻酔薬として適切なのはどれか。 運動誘発電位(MEP)などの神経モニターを使用する場合には、モニターに影響を与える吸入麻酔薬や筋弛緩薬が 使用できないため、完全静脈麻酔(TIVA)による麻酔管理を行う。 a.( )10 mg ロクロニウム 筋弛緩薬 b.( )60 % 亜酸化窒素 吸入麻酔薬 c.( )1.5 MC イソフルレン 吸入麻酔薬 d.( )1.5 MAC セボフルラン 吸入麻酔薬

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e.(○)2 mg/kg/時 プロポフォール 静脈麻酔薬 しかし、TIVA ではロクロニウム、ベクロニウム、サクシニルコリンといった筋弛緩薬を用いるとシラバスに有 るので、a は微妙。でもとりあえず静脈麻酔薬を選択すればいいんじゃあないかな。 34. 80 歳の男性。30 年来の喘息に対し加療中で、卵や大豆を食べると膨疹や呼吸困難感の既往があった。 このたび、下部消化管穿孔に対し緊急手術の依頼があった。維待透析中で高カリウム血症(K 5.2mEq/l) を認た。 麻酔導入に使用する薬剤の組み合わせで、最も問題なく行える薬の組み合わせはどれか。 a.(○)ミダソラム、フェンタニル、ペクロニウム b.( )ケタミン、フェンタニル、スキサメトニウム c.( )ケタミン、レミフェンタニル、スキサメトニウム d.( )チオペンタール、レミフェンタニル、ペクロニウム e.( )プロポフォール、フェンタニル、スキサメトニウム TIVA における鎮静+鎮痛+筋弛緩薬のことを言っているのか? 鎮静:ミダソラム、チオペンタール、プロポフォール 鎮痛:ケタミン、フェンタニル、レミフェンタニル 筋弛緩:ペクロニウム、スキサメトニウム まず、b,c は鎮静+鎮痛+筋弛緩薬の組み合わせになっていない。 ・チオペンタールは呼吸抑制が極めて強くヒスタミンを分泌するなどの副作用をもつため、喘息患者では禁忌 ・プロポフォールはアレルギーの誘発性がある? ・スキサメトニウムはK 上昇作用があるので高カリウム血症の患者では使えない。 というわけで答えはa。 35.筋弛緩について正しいのはどれか。 筋弛緩薬(10/1 谷川義則) a.( )スガマデクスは、ロクロニウムのみを拮抗する ベクロニウムにも拮抗(S 麻:41)するらしいが、シラバスにはロクロニウムに特異的に拮抗ってあるんだよね。 b.( )高カリウム血症の患者では、脱分極性筋弛緩薬を使用する 誤り。脱分極性筋弛緩薬には血清K を上昇させる作用があるので、高カリウムの患者には使えない。また眼圧と 脳圧が上昇するので脳外科手術でもあまり用いられない。 c.( )気管挿管時に、鎮静が図られていれば筋弛緩薬はあえて必要ない 誤り。挿管は患者が鎮静しているかだけでなく筋が弛緩しているか(柔らかいか)も重要である。 d.( )非脱分極性筋弛緩薬には、線維束攣縮(fasciculation)がみられる 誤り。線維束攣縮が見られるのは脱分極性筋弛緩薬。 e.(○)筋弛緩薬はニコチン性アセチルコリン受容体に拮抗して神経筋接合部で命令伝達を遮断する。 正しい。 36.以下の(1) - (5)の記述について、正しいものの組み合わせを選べ。 (1)正常な成人では体重の約 60%を水が占める。 〇 (2)周術期患者死亡の約半数は出血に関係している。 〇 (3)低アルブミン血症の治療には新鮮凍結血漿を輸血する ×新鮮凍結血漿はアルブミン濃度が低い (4)細胞外液製剤を輸液した場合,血管内に残るのは輸液量のおよそ半分である。 ×およそ25%

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(5)血液型が B 型の患者に緊急で輸血が必要な場合、AB 型の血小板製剤を用いることがある。 〇 a.( )(1),(2),(3) b.(○)(1),(2),(5) c.( )(1),(4),(5) d.( )(2),(3),(4) e.( )(3),(4),(5) 37.患者や手術部位を間違えて手術を行わないための確認方法として誤っているのはどれか。 a.( )複数の医療スタッフにより確認を行う。 b.( )主治医があらかじめ手術部位に印をつけておく。 c.(×)患者に名前を呼びかけて本人であることを確認する。 d.( )電子カルテや患者の身につけたバーコードを用いて確認を行う。 e.( )患者氏名や術式・手術部位を記載したチェックリストを作成する。 C が誤り。患者本人に自分の名前を呼ばせる。 38.感染予防に関する以下の(1)刊 5)の記述について、誤っている組み合わせを選べ。 (1)処置の前後に手洗いを頻回に行う。 (2)部屋の用途に応じて清潔度の基準を設ける。 (3)糖尿病患者に術前の血糖値コントロールを行う。 (4)手術中は手術室のドアを頻回に開けて積極的に換気を行う。 (5)術野で使用する手術器材は、目的・材質に応じて消毒または滅菌する。 a.( )(1),(2) b.( )(1),(5) c.( )(2),(3) d.(○)(3),(4) e.( )(4),(5) 39. 脳神経外科の麻酔(10/7 石川亜佐子) 48 歳の男性。神経膠芽腫に伴う頭蓋内圧亢進症状を認め、脳腫瘍摘出術を予定された。 麻酔管理として正しいのはどれか。 脳外科の手術ではいかに脳圧を正常に保つか(下げるか)が重要。脳血流は脳代謝率と関連しており、脳酸素消 費率が増えると脳血流も増加する。 ①体温:体温が1℃下がると脳酸素消費量は約5%低下⇒高体温を避ける ②脳潅流圧(平均動脈圧-ICP):50~150mmHg では脳血流は一定⇒脳潅流圧を適正に保つ ③PaO2:50mmHg 以下に低下すると脳血流は急激の増加⇒低酸素血症に注意

④PaCO2:20~80mmHg では脳血流は PaCO2 に比例し増加⇒PaCO2 を下げる

⑤脳障害:虚血部位では最大限の血管拡張が起きている。血管収縮を促しても正常部分の脳血管が収縮するだけ で、血流は虚血部分に流れる(Steal 現象) ⑥薬剤:吸入麻酔薬:すべて脳血流を増加させる 静脈麻酔薬:多くは脳血流を低下させる。ケタミンは脳血流を増加させる a.( )体温はやや高めで管理する。 誤り。酸素需要を下げるためやや低めで管理する。 b.(○)PaCO2 をやや低めで管理する。 正しい。

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c.( )術中の輸液はやや多めで管理する。 誤り。輸液により脳血流が増加してしまうためやや少なめで管理する。 d.( )マンニトールの使用は禁忌である。 誤り。マントニールは浸透圧利尿薬で、脳実質の容積を下げ、脳圧を低下させる作用があるのでよく用いられる。 ただし、血液脳関門が破綻していた場合、逆効果となる。 e.( )静脈麻酔薬より揮発性麻酔薬の使用が望ましい。 誤り。すべての吸入麻酔薬は脳血流を増加させるため、望ましくない。 40. 左用ダブルルーメンチューブを用いて気管挿管を行い、別冊の図1のような位置に固定した。誤っているのはど れか。 (各カフの空気注入量は必要十分で、分泌物等による気道閉塞がないものとする。) a.( )左の分離肺換気が可能である。 b.( )右の分離肺換気が可能である。 c.( )図のチューブ位置のまま右肺全摘が可能である。 d.(△)気管支用カフが破損しても、右の分離肺換気は可能である。 e.(△)気管用カフが破損した場合、左の分離肺換気は不可能である。 41.小児の麻酔管理について正しいのはどれか。 産科・小児科・高齢者の麻酔(10/7 石川亜佐子) a.(○)乳児では輪状軟骨の部分は声門より狭い。 正しい。乳児では輪状軟骨の部分が最も狭窄している。 b.( )誤嚥予防のために専らカフ付きチューブを使用する。 誤り。気道粘膜損傷を防ぐために、気管内チューブはカフなしチューブを使用する c.( )声門の高さは成人と比較して低い位置(尾側)になる。 誤り。声門は成人と比較し高い位置にある(乳児C4,成人C5)

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d.( )成人と比較し,短時間の無呼吸では低酸素症になりにくい。 誤り。酸素需要が高く、低酸素血症になりやすい。 e.( )小児では脱水になりやすいため手術直前まで経口摂取を行う。 誤り。飲水の許可ができるのは2 時間前までである。 42.高齢者の麻酔管理について正しいのはどれか。 産科・小児科・高齢者の麻酔(10/7 石川亜佐子) a.( )加齢により肺活量は増加する。 誤り。時間肺活量は減少する。 b.(○)加齢により肺機能検査で残気量が増加する。 正しい。 c.( )硬膜外麻酔の際に必要な局所麻酔の使用量は若年者と同等である。 誤り。代謝が低いので必要な量は若年者に比べ少ない。 d.( )加齢により MAC は増加するため、吸入麻酔薬の濃度は成人と比較し高濃度となる。 誤り。加齢によりMAC は低下する。 e.( )術前の合併症で高血圧の合併が多く・そのため麻酔薬を使用した際も比較的血圧は低下しにくい。 誤り。心臓や末梢血管の代償能力に欠くこと、体内総水分量が少ないことなどから血圧は低下しやすい。 43.(10/15_4 上村:特殊疾患の麻酔) 68 歳の男性。165 cm、58 kg。20 年前から糖尿病を指摘され、内服加療中。HbA1c 7.2%腰部脊柱管狭窄症で全 身麻酔下に手術が予定された。正しいのはどれか。 a.(△)胃内容排出時間が延長する。 b.( )腎機能障害の可能性は低い. c.( )インスリンの効果は低体温で上昇する。 d.( )糖尿病の薬は当日も継続して内服させる。 e.( )糖尿病による自律神経障害は交感神経系から始まる。 44.手術後に最も起こりやすい低酸素血症の原因はどれか。 a.( )無気肺 b.( )体温上昇 c.( )シバリング d.( )交感神経興奮 e.( )肺胞死腔の増大 シバリングかな?多くの麻酔薬はシバリングの閾値を低下させる。 45. 肺動脈カテーテル留置患者で、動脈血酸素飽和度99%、心拍出量 5.0 1/分、混合静脈血酸素飽和度 73%、ヘモ グロビン値14.0 g/dl であった。最も近い酸素消費量の値はどれか。 a.( )100 ml/分 b.( )150 ml/分 c.( )200 ml/分 d.(○)250 ml/分 e.( )300 ml/分

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Fick の原理より (酸素消費量)=(心拍出量)×Hb×{(動脈血酸素飽和度)-(混合静脈血酸素飽和度)}×1.34 =5×140×(0.99-0.73)×1.34=243.88ml/min 46.(み 4:222)(10/9_3 松本:集中治療:5) あなたが勤務している病院の集中治療部に、急性呼吸不全の患者が搬入された。人工呼吸管理開始後の血液ガス 所見の一部を以下に示す。 吸人気酸素濃度(Fi02) :60% pH :7.275(正常値:7.35-7.45) 動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2) :65 mmHg 動脈血酸素分圧(Pa02) :150 mmHg 以下のうち誤っているものを選べ。 a.( )この患者の pH は正常範囲から逸脱している。 正しい。pH の正常値は7.40±0.05(7.35-7.45)。 b.(△)この患者の人工呼吸管理において、PEEP (呼気終末陽圧)は禁忌である。 PEEP が禁忌となるのは、①巨大ブラの存在(肺の脆弱性)、気胸、気管支喘息 ②低血圧 ③循環血漿量低下 など。息を吐くときに抵抗となるから二酸化炭素濃度が貯まりやすく、すでに血中二酸化炭素濃度が高いこの患 者で使うのかは少し疑問だが、禁忌ではない。 c.( )この患者の P(動脈血酸素分圧)/F(吸入気酸素濃度)比は、急性呼吸促迫症候群(ARDS)の診断基準を満たさな い。 正しい。ARDS の診断基準は、①急性発症である ②PaO2/FiO2≦200 ③胸部 X 線で両側びまん性浸潤影を呈 する ④肺動脈楔入圧が18mmHg 以下または左房圧上昇の所見が無い のすべてを満たすこと。 この患者のP/F 比は 150/0.6=250 なので診断基準を満たさない。 d.( )心原性肺水腫(左心不全)であれば、急性肺障害(ALI)および急性呼吸促迫症候群(ARDS)の診断にあたり除外 される。 正しい。↑の④にあたり、心原性肺水腫の否定がARDS には必要。 e.( )この患者の P(動脈血酸素分圧)/F(吸入気酸素濃度)比は、急性肺障害(ALI)の診断基準を満たすが、急性呼吸 促迫症候群(ARDS)の診断基準は満たさない。

正しい。ARDS ほど重要ではなく、P/F 値が 200 以上 300 以下の場合 ALI という。この患者の P/F 値は ALI を 満たすがARDS は満たさない。 47.術後痛の与える影響について正しいのはどれか。 a.( )徐脈になりやすい。 誤り。交感神経刺激のため頻脈になりやすい。 b.(△)頻呼吸になりやすい。 正しい。 c.( )酸素消費量は減少する。 誤り。交感神経刺激のため酸素消費量は増加する。 d.( )機能的残気量は増加する。 誤り。主に胸部、上腹部手術では、肺活量、機能的残気量、一回換気量などが減少し、痛みによる反射的な腹筋 の緊張亢進や横隔膜機能低下が引き起こされる。さらに、痛みに対する恐怖感から深呼吸や咳が抑制され、分泌 物貯留や無気肺の原因となる。

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e.( )術後痛により交感神経が抑制される。 誤り。交感神経は亢進する。 48.腹腔神経叢ブロックについて正しいのはどれか。 ペインクリニック 2(10/8 平川奈緒美) a.( )第 3 腰椎の高さにある 誤り。L1 の高さにある。 b.(○)膵癌の痛みに有効である 正しい。 c.( )腹壁の感覚鈍麻が起こる 内臓神経ブロックなので、腹壁(筋肉)の感覚鈍麻は起きないと思う。 d.( )合併症として便秘が起こる 腹腔神経叢ブロックは上腹部の内臓を標的としている。そのため便秘はあまり関係ないと思われる。 e.( )腹腔神経叢は副交感神経である 誤り。交感神経である。というか痛み刺激を出すのは交感神経だから、神経ブロックするものはすべて交感神経 じゃあないかな。 49.(み 7:382) ペインクリニック 1(10/8 平川奈緒美) 20 歳の女性。高校生のころから左こめかみに頭痛が起こるようになった。頭痛の前にはまぶしく感じる。痛み は動脈が拍動しているような痛みである。痛みは数時間持続する。この患者で最も考えられる診断名はどれか。 ■片頭痛 おもにこめかみから側頭部にかけて生じる、拍動性で中等度~重度の頭痛。機序は明らかではないが、脳血管を 取り巻く三叉神経の興奮や脳血管の拡張がかかわっていると考えられる。 20~40 歳代の女性に好発し、視野にギザギザした光がちらついた(閃輝暗点)あと、またはこのような前兆が なくても側頭部にずきんずきんと脈打つような頭痛が生じ、この発作が1 か月に 1.2 回ほど繰り返される。 日常動作により痛みが増悪し、光・音・臭過敏、悪心・嘔吐を伴うとき偏頭痛と診断する。 a.(○)片頭痛 b.( )群発頭痛 c.( )舌咽神経痛 d.( )非定型顔面痛 e.( )筋収縮性頭痛 50.次の組み合わせで誤っているのはどれか。 a.( )心電図・・・・・・・・electrocardiogram b.( )局所麻酔薬・・・・・・local anesthetics c.(×)硬膜外麻酔・・・・・・spinal anesthesia=脊椎麻酔 d.( )循環停止・・・・・・・circulatory arrest

e.( )呼気終末炭酸ガス・・・end-expiratory carbon dioxide 【参考】

(み 1:病気がみえる vol.1 消化器第 4 版 Medic Media) (み 2:病気がみえる vol.2 循環器第 3 版 Medic Media)

(18)

(み 8:病気がみえる vol.8 腎・泌尿器第 1 版 Medic Media) (S 麻:STEP 麻酔科 第 4 版 海馬書房)

参照

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