検 診 発見 に よる早 期 肺 癌 に関 す る研 究
第2編
早期X線 所 見に関す る検討
岡 山大 学 医学 部 第 二 内科 学 教 室(指 導:木 村 郁郎 教 授)
森
公
介
(平 成6年2月25日 受 稿)key words:
Mass screening,
Lung cancer,
Early chest x-ray findings
緒 言
肺 癌 の 集 団検 診 の 方 式 は胸 部X線 検 診 と,肺
門型 肺癌 と高 危 険 群 に 喀痰 細 胞 診 を併 用 す る こ
とが 一般 に実 施 され て い る. X線 検 診 は肺 野 型
肺癌 の早 期 発 見 に 有 用 で あ り,一 方喀 痰 細 胞 診
でX線 無所 見 の肺 門 型肺 癌 が 発 見 で きる.前 者
は組 織 型 で腺 癌 が 多 く,後 者 は 扁 平上 皮 癌 が 多
い. 著 者 ら は1977年 よ り胸 部 間 接X線 写 真 に よ る 肺 癌 集 団 検 診 を 実 施 し て き た が,そ の 成 績 か ら 肺 野 型 の 腺 癌 で は,術 後 腫 瘍 径2cm以 下 の 症 例 の 長 期 予 後 に つ い て 術 後1.6-2.0cmの 症 例 に す で にIII, IV期 の 進 行 癌 が13%に あ り,そ の た め 術 後 径2cm以 下 の 腺 癌 の5年 生 存 率 は86.5%で あ っ た.1) 2).胸 部X線 検 診 の読 影 は,ダ ブ ル チ ェ ッ クに次
い で比 較 読 影 を行 うが,こ の 比較 読 影 に際 して
1年 前 のX線 所 見 を知 る こ とが で きる.そ こ で
X線 発 見 肺癌 症 例 の 前 年 のX線 所 見 に つ い て検
討 を行 い,よ
り早 期 の肺 癌 のX線 像 とX線 読 影
上 留 意 すべ き点 を明 らか に した, X線 発 見 肺 癌
は腺 癌 が62%-65%を
占め るが,そ の他 の 組 織
型 に つ い て も比 較 検 討 した.ま た腺癌 の早 期 発
見 の指 標 とされ て きた腫 瘍 径2cm以 下 と,径2
cmを 超 す大 き さ をわ け て検 討 した.
対 象 と 方 法
対 象 は岡 山大 学 第二 内科 お よび結 核 予 防 会 岡
山 県 支 部 が1981年 か ら1988年 に 行 っ た 住 民 肺 癌 検 診 のX線 発 見 肺 癌 の う ち,前 年 にX線 検 診 を う け て い て 比 較 読 影 が 可 能 で あ っ た234例 で あ る. 調 査 期 間 中 の 受 診 者 数 は 延 べ1,365,439人 で, X 線 検 診 で 発 見 さ れ た 肺 癌 は432例,発 見 率 は10万 対30.91で あ っ た.こ の う ち 前 年 のX線 写 真 が あ り比 較 読 影 が 可 能 で あ っ た もの が234例 で, X線 発 見 肺 癌422例 の55.5%に な る.比 較 読 影 が で き た 肺 癌234例 の 組 織 型 は,腺 癌 が153例, 65%, 扁 平 上 皮 癌 が54例, 23%,小 細 胞 癌 が21例, 9 %,大 細 胞 癌 が4例, 2%,そ の 他 が2例, 1 %で あ る.こ れ ら の 症 例 を 早 期 肺 癌 検 討 の 観 点 か ら,発 見 時 の 直 接X線 写 真 で 腫 瘍 陰 影 の 大 き さ が 径2cm以 下 の 肺 癌 群(径2cm以 下 群 と略 す) と径2cmを 超 す 肺 癌 群(径2cm超 群 と略 す)の 2群 に わ け て 検 討 し た.前 者 が234例 中72例, 31 %で 後 者 が162例, 69%で あ る,肺 癌X線 検 診 に 際 しては,ま ず 間接X線 写真
を ダブ ル チ ェ ッ ク(2人
読 み)を 行 う.す な わ
ち二 人 の読 影 担 当 医 師が 独 立 して読 影 し,不 一
致例 につ いて は一 方 の読 影 担 当 医 師が 再 読影 の
うえ他 方 の所 見 とあ わせ て 判 定す る.次 に 前年
のX線 写 真 を取 り出 して比 較 読影 を行 い最 終 的
に要精 査 を判 定 した.
1)検
診発 見 肺 癌 の 組 織 型別 に み たretro
spectiveな 検 討
比較 読 影 が 可能 で あ っ た症例 につ い て前 年 の
間接X線 写 真 に 陰影 が 認 め られ るか否 か,認 め
られ る場 合 に は 陰影 の大 き さの変 化 につ いて,
631632 森 公 介
また組 織 型 との 関連 を検 討 した.
2)発
見 時 の 腫 瘍径 別 にみ た 前年 の陰 影 の有
無 と大 きさの 変化
径2cm以 下 群 と径2cm超
群 に つ い て組 織 型別
に 前 年 のX線 陰 影 の有 無 と陰 影 の大 きさの 変化
につ い て検 討 した.
3)比
較 読 影 に お け る前 年 の 間接X線 所 見
前 年 に指 摘 で きなか った 原 因につ い て分 析 し,
い くつ か の理 由 が 重複 してい る場合 は主 因 と考
え られ る もの を選 び1症 例1原 因 と した.
4)前 年 の 陰 影 の 指 摘 困 難 度 の 評 価 retrospectiveに 前 年 のX線 写 真 に 陰 影 が あ っ た 症 例 で は 指 摘 の 困 難 度 を3段 階 に わ け て 検 討 し た.前 年 に 既 に 陰 影 を 指 摘 す べ き で あ っ た も の を 可 能 例 と し,肺 癌 で あ っ た こ と を 知 っ て retrospectiveに み て も発 見 は 難 し い と考 え ら れ る も の を無 理 例 と し て,そ の 中 間 に 位 置 す る も の を 困 難 例 と し た.各 所 見 の 判 定 は4名 の 読 影 医 が 個 別 に 読 影 し不 一 致 例 に つ い て は 協 議 を し て 行 っ た. 結 果 1)検 診 発 見 肺 癌 の 組 織 型 別 に み たretro spectiveな 検 討 比 較 読 影 が で きたX線 発 見 肺 癌234例 中 の う ち 前 年 のX線 写 真 に 陰 影 の あ る もの は185例, 79% で あ っ た.一 方 前 年 度 陰 影 を認 め な い も の は1 年 の 間 に 陰 影 が 出 現 し た も の で49例, 21%で あ っ た.前 年 に 陰 影 の あ っ た185例 の う ち162例, 78%は 今 回 の フ イ ル ム で 陰 影 が 増 大 し て お り, 残 りの23例, 22%は 陰 影 の 大 き さ が 不 変 と 判 定 さ れ た.陰 影 の 有 無 別 に 組 織 型 を 検 討 す る と, 前 年 に 陰 影 の あ る も の は 腺 癌 が153例 中131例, 86%,扁 平 上 皮 癌 が54例 中40例, 74%,小 細 胞 癌 が21例 中10例, 48%,大 細 胞 癌 が4例 中2例, 50%,そ の 他 が2例 中2例, 100%で あ っ た(表 1).次 に 前 年 に 陰 影 の あ る 肺 癌 の う ち 陰 影 の 大 き さ が 増 大 し た も の は,腺 癌 が131例 中110例, 84%,扁 平 上 皮 癌 が40例 中38例, 95%で,小 細 胞 癌 と大 細 胞 癌 は 前 年 に 陰 影 が 認 め ら れ た も の は 全 例 が1年 間 で 大 き さ が 増 大 し て い た.一 方 前 年 と大 き さ が 不 変 で あ っ た も の は,腺 癌 が131 例 中21例, 16%,扁 平 上 皮 癌 が40例 中2例, 5% で あ っ た.小 細 胞 癌 と大 細 胞 癌 に は 前 年 と大 き さ が 不 変 の もの は な か っ た(表2).す な わ ち 腺 癌 は 前 年 のX線 写 真 に な ん ら か の 所 見 が あ る も の が 多 く, 1年 間 でX線 上 陰 影 の 増 大 の な い も の も あ り腺 癌 は 肺 癌 の な か で 増 殖 速 度 が 遅 い. 一 方 小 細 胞 癌 と大 細 胞 癌 は 半 数 が 前 年 のX線 写 真 に 所 見 が な く1年 の 間 に 陰 影 が 出 現 して い た.表1 X線 検診発見肺癌 の組織型 と前年 の陰影 の有無
表2 X線 検 診発見肺癌 の組織 型別にみ た陰影 の大 きさの変化
また前 年 に 陰影 が 認 め られ た もの は全 例 が1年
間 で大 き さが増 大 して い て,小 細 胞癌 と大 細 胞
癌 は増 殖 速度 が 速 い こ とが裏 づ け られ た.扁 平
上 皮 癌 は そ の 中間 に あ っ た.
X線 検 診 で 発 見 さ れ る肺 癌 は 腺 癌 の 占め る 割 合 が 多 く,ま た 腺 癌 は 前 年 度 のX線 写 真 にretro spectiveに な ん ら か の 陰 影 を 認 め る も の が 多 か っ た.さ ら に 腺 癌 で は1年 前 のX線 写 真 と比 較 し て 大 き さが 不 変 の も の が あ り,肺 癌 を 疑 う所 見 に つ い て は, retrospectiveに1年 間 で 大 き さ が 不 変 で あ っ て も さ ら に さ か の ぼ っ て2年 以 上 に わ た っ て 慎 重 に 比 較 読 影 を 行 う 必 要 性 が 示 唆 され た.2)発
見時 の 腫 瘍径 別 にみ た前年 の陰 影 の有
無 と大 きさの 変化
次 に径2cm以
下群 と径2cm超 群 につ いて 前年
の陰影 の 有 無 と陰影 の大 きさの変 化 を検 討 した.
前 年 に 陰 影 の あ る も の は 径2cm以 下 群 で は72 例 中58例, 81%で あ り,径2cm超 群 で は162例 中 127例, 78%で あ っ た.つ ま り前 年 に 陰 影 の 認 め ら れ る割 合 は 径2cm以 下 群 と径2cm超 群 で ほ ぼ 同 率 で あ り,径2cm以 下 で 発 見 され た 肺 癌 で も さ か の ぼ っ て1年 前 のX線 写 真 に 何 ら か の 所 見 が 認 め ら れ る も の が 多 い(表3).し か し こ の な か で 陰 影 の 大 き さ が 前 年 と不 変 の も の は 径2cm 以 下 群 で は58例 中12例, 21%で,径2cm超 群 は 127例 中11例, 9%で あ り,有 意 差 は な い も の の 小 型 の 肺 癌 で は1年 間 で 陰 影 の 大 き さ に 変 化 の な い もの が 多 い 傾 向 に あ っ た(表4). ま た 組 織 型 別 に み る と,径2cm以 下 群 で は 前 年 に 陰 影 の あ る もの は 腺 癌 が64例 中52例, 81%, 扁 平 上 皮 癌 が6例 中5例, 83%で,小 細 胞 癌 の 1例 は 前 年 に 陰 影 が な く大 細 胞 癌 は 径2cm以 下 で 発 見 さ れ た 症 例 が な か っ た.一 方 径2cm超 群 で は 前 年 に 陰 影 の あ る も の は 腺 癌 が89例 中79例, 89%,扁 平 上 皮 癌 が48例 中35例, 73%,小 細 胞 癌 が20例 中10例, 50%,大 細 胞 癌 が4例 中2例, 50%で あ っ た(表3).小 細 胞 癌 で も径2cmを 超表3 X線 検 診発見肺癌の腫瘍径,組 織型 と前年 の陰影 の有 無
表4 X線 検 診 発 見 肺 癌 の腫 瘍 径,組 織 型別 に み たretrospectiveな 検 討634 森 公 介 え る も の は 半 数 が1年 前 よ り陰 影 が 存 在 して い た.前 年 度 に 陰 影 の あ る も の の う ち 陰 影 の 大 き さ が 前 年 と不 変 の も の は 径2cm以 下 群 で は 腺 癌 の み で52例 中12例, 23%で あ り,径2cm超 群 で は 腺 癌 が79例 中9例, 11%と,扁 平 上 皮 癌 が35 例 中2例, 6%で あ っ た(表4).
3)比
較 読 影 に お け る前 年 の 間接X線 所 見
比 較 読影 で前 年 のX線 写 真 に 陰影 が認 め られ
るの に,な ぜ その 陰影 が前 年 の ダブ ル チ ェ ッ ク
で指 摘 で きなか った か の理 由 をみ る と次 の2群
に 大別 され る(表5).す
な わ ち(1)陰影 自体 を指
摘 で きず 異常 な しと した群153例 と,
(2)陰影 を指
摘 しなが ら肺 癌 と認 織 で きず 要 精査 と しなか っ
た群32例 で あ る.
まず 異 常 な し と した153例 の 原 因 を分 析 す る と
他 臓 器 の 陰 影 と重 な る 場 合 が80例, 52%と 半 数 を 占 め,淡 い が30例, 20%,小 さ い が29例, 19 %,線 状 が5例, 3%の ほ か 胸 郭 に 近 い が3例, 2%,無 気 肺1例, 1%の 順 で あ っ た.陰 影 が 重 な る 臓 器 と し て は 肺 血 管 が26例, 17%,肋 骨 が19例, 12%,心 臓 が16例, 10%,肋 軟 骨 の 化 骨 部 が11例, 7%が 主 で あ っ た が,肩 甲 骨 が4 例, 3%,横 隔 膜 が2例, 1%に み られ た,次 に 陰 影 の 大 き さ 別 に 異 常 な し と し た 原 因 を検 討 す る と,径2cm以 下 群 で は,異 常 な し と し た50 例 中,小 さ い が13例, 26%,淡 い が12例, 24% と,両 者 で50%を 占 め て い た.他 臓 器 の 陰 影 と 重 な る 場 合 は50例 中20例, 40%で,重 複 す る臓 器 と して は 肋 骨 が14例, 28%と 多 く,肺 血 管 は 2例, 4%,心 臓 は1例, 2%と 少 な か っ た.一表5 X線 検 診発 見肺癌の比較読影 におけ る前年 の間接X線 所見
方 径2cm超 群 で は,異 常 な し と し た103例 中,淡 い が18例, 17%,小 さ い が16例, 16%と 両 者 で 33%で あ っ た.他 臓 器 の 陰 影 と重 な る 場 合 は103 例 中60例, 58%で,重 複 す る 臓 器 と し て は 肺 血 管 が24例, 23%,心 臓 が15例, 14%,次 い で 肋 軟 骨 化 骨 部 が10例, 10%,肋 骨 が5例, 5%の 順 で あ っ た.
次 に陰 影 を指 摘 しなが ら要 精査 と しなか った
32例 の原 因 として は,ま ず他 疾 患 と混 在 す るた
め と考 え られ る もの が6例, 19%あ
り,そ の う
ちわ け は肺 結核 と混在 す る もの が4例,肺
線維
症,塵 肺 が 各1例 あ っ た.こ れ ら他 疾 患 と混在
す るため に要 精査 と しなか った ものは径2cm超
群 に5例
と多か っ た.先 行病 変 の あ る場 合 は慎
重 な読 影 と前 回 との比 較 読影 が必 要 であ る.ま
た陰影 を指 摘 しな が ら他 疾 患 と した もの は32例
中26例, 81%で,そ
の うち わけ は 肺結 核 が16例,
肺炎 が9例,胸
膜癒 着 が1例 で あ った.従 って
肺結 核 と判 断 され しか も要精 査 に しな か っ た も
の は,他 疾 患 と混在 す る場合 の4例 と他 疾 患 と
した場 合 の16例 を あ わせ て計20例 とな り,前 年
のX線 写真 に陰 影 の認 め られ た全 症 例 の185例 中
11%を しめ て い た.
4)前 年 の 陰 影 の 指 摘 困 難 度 の 評 価 次 にretrospectiveに 前 年 のX線 写 真 に 認 め られ る陰 影 の 識 別 の 困 難 度 に つ い て 検 討 した(表 6). 前 年 のX線 写 真 に 陰 影 の あ る も の は185例 で, 前 年 の 読 影 時 に 指 摘 す べ き で あ っ た 可 能 例 が80 例, 43%,肺 癌 で あ っ た こ と を 知 っ てretrospec tiveに み て も発 見 は 難 し い と考 え ら れ る 指 摘 無 理 例 が41例, 22%,そ の 中 間 に位 置 す る指 摘 困 難 例 が64例, 35%で あ っ た(表6). こ れ を 発 見 時 の 陰 影 の 大 き さ で 径2cm以 下 群 と径2cm超 群 に わ け て み る と,指 摘 可 能 例 は そ れ ぞ れ43%と43%で あ り,指 摘 困 難 例 は36%と 34%,指 摘 無 理 例 は21%と23%で あ っ た(表6).す な わ ち発 見 時 の 陰影 の 大 き さが径2cm以
下
の肺 癌 で も, 1年 前 のX線 写 真 に指 摘 可 能 と考
え られ る陰 影 が径2cmを
超 す 肺癌 と同程 度 に 認
め られ る.し か し前 年 のX線 所見 は,径2cm以
下 で は小 さい,淡 いが 併 せ て50%を
占め,他 臓
器 と重 な る もの が40%で 肋 骨 が 多か っ た.一 方
表6 X線 検診発見肺癌 の腫瘍径 別,前 年指摘 困
難度の評価
径2cm超 群 で は 小 さ い と淡 い が33%に な り,他 臓 器 と 重 な る もの が58%と 多 く,肋 骨 と の 重 な りが 少 な く肺 血 管,心 臓 と の 重 な りが 増 加 し て い た(表5).考
察
肺 癌 は発 生 部位 に よ り肺 門 型肺 癌 と肺野 型 肺
癌 とに分 け られ る.こ の う ち肺 門型 肺癌 は扁 平
上 皮癌 が 多 く,一 次予 防 と して禁 煙 に よ り罹 患
率 が低 下 し,二 次予 防 として喀 痰 細 胞 診 に よ る
早期 発 見 が 可 能 とな っ た.し か し肺 野 型肺 癌 は
喫 煙 との関 係 が 明 らか でな い 腺癌 が 多 く,早 期
には 自覚 症 状 が な い ため そ の早 期 発 見 はX線 検
診 に よる他 は ない.
結核 予 防 会 岡 山 県支 部 で は精 度 高 くかつ 効 率
的 な肺 癌 検 診 の方 式 を追 求 し,第1編
で述 べ た
住 民肺 癌 検 診,岡 山 方式 を確 立 した3).す な わ ち
肺癌X線 検 診 で は見 落 しを防 ぐため に ダ ブ ルチ
ェ ッ クを行 い,次 に前 年 の 間接X線 写 真 との比
較 読影 に よ って肺 癌 疑 い の要 精 査 を さ らに絞 り
込 み,不 要 な受 診,気 管 支鏡 検 査 を極 力少 な く
す る方法 であ る.ダ ブ ル チ ェ ック は二 人 の読 影
担 当 医 師が独 立 して読 影 し,不 一 致例 につ い て
は読影 経 験 の 多い方 の 医 師 が再 読 影 の うえ責 任
を も って精査 の要 否 を決 定 す る方 法 を とっ た.
また 比較 読 影 は胸 部X線 検 診 で可 能 な読影 方 法
であ り,肺 癌検 診 に と りい れ た の は住 民肺 癌 検
診,岡 山方 式が は じめ て で あ るが4),現 在 で は老
人保 健 法 に よ る肺 癌 検 診 の 標 準 的 な方 法 とな っ
て い る5).この比 較 読 影 に お い て, X線 発 見 肺癌
の 前年 のX線 所 見 を知 る こ とが で きる.こ の 比
較読 影 の利 点 を生 かす ため に は,ま ず 同一 被検
者 の経 年 受 診 率 をたか め る こ とが大 切 で あ り,
636 森 公 介
現 在 著 者 らの施 設 で実 施 して い る肺 癌 検 診 で は
90%近
い経 年受 診率 が保 たれ て い る.
また肺 癌 の 早期 発 見 には 質 の高 いX線 間接 写
真 が 必 要 であ り,こ れ を維持 す る精 度 管理 が不
可 欠 で あ るが,こ れ ら に対 して も著 者 らは精 度
管理 シ ス テム を 日常 業 務 の 中 に組 込 ん で お こ な
って きた6).肺癌 の救 命率 を高め る ため には 質の
高 いX線 検 診 を行 い,よ
り早 期 の肺 癌 を発 見 す
るこ とが 必 要 で あ る.し か し この様 に 留 意 して
も, retrospectiveに 陰 影 が 認 め られ るに もかか
わ らず1年 前 の 時点 で は指摘 で きなか った り,
陰影 に気 づ きな が ら肺 癌 と認 識 で きず 要精 査 と
しなか っ た症例 が存 在 す る.そ こ で今 回肺 癌 の
X線 所 見 の 初期 像 を理 解 し さ らに早期 の肺 癌 を
発見 す る 目的 で, retrospetiveに 認 め られ た前
年 の 間接X線 写真 の所 見 を分 析 し,肺 癌検 診 に
お け る よ り早期 のX線 像 の特 徴 を検 討 した.
肺 癌 の 陰 影 が 前 年 のX線 写 真 に 存 在 し て い る 陽 性 率 は79%で あ っ た. Muhmら7), Heelamら8), 江 口 ら9)は過 去 の 検 診 の 直 接 写 真 に,そ れ ぞ れ90 %, 65%, 80%,守 谷10),河 野 ら11)は検 診 の 間 接 写 真 に そ れ ぞ れ78%, 62%に 陰 影 を認 め て い る. これ らの 報 告 で は 対 象 症 例 数 は35例 か ら139例 の 差 は あ る が,少 な く と も検 診 発 見 肺 癌 の60%以 上 は 既 に 前 年 のX線 写 真 に 何 らか の 陰 影 が 認 め ら れ る こ と を示 し て い る.な お肺 癌 の読 影 の 限 界 は,直 接X線 写 真 では,
淡 い浸 潤 影 の場 合 は径10mm,腫
瘤 影 の場 合 は径
5mmと され て い るが,間 接 写 真 では今 回 の肺 癌
検 診 で術 後7cmの 腺 癌 が発 見 され た.
次 に 前 年 の 陰影 の 陽性 率 を腫 瘍 径別 に検 討 し
た とこ ろ,径2cm以
下群 と径2cm超 群 で は有 意
差 は み られ なか っ た.し か し径2cm以 下 群 では
前 年 の 陰影 と大 き さが不 変 で発 育 速度 が遅 い と
考 え られ る症 例 が23%に 認 め られ,そ れ らは腺
癌 で あ っ た.さ らに 腺癌 は他 の 組 織 型 に比 べ 前
年 に 陰影 を認 め る例 が 多 く,こ れ らの成 績 は腺
癌 は ゆ っ く り した腫 瘍倍 加 時 間 を と る とい うこ
れ までの文 献12)
13)
14)と一致 して い る.比較 読 影 に
あ た っ て経 年 的 変化 が乏 しい場合 で も腺癌 で あ
る可能 性 を忘 れ て は な らな い.前 年 に 陰影 の あ
る症 例 の うち,前 年 と大 きさが 不 変 な もの は肺
癌 の12%に 認 め られ たが,こ れ らの症 例 の うち
2年 以上 前 の 写真 と比較 で きた もの で は,全 例
に大 きさの 増 大 が 認め られ た.従 って肺 癌 を疑
った場 合 は,比 較 読 影 で1年 前 と大 き さが不 変
で あ っ て も2年 以 上 さか のぼ ってX線 写 真 を連
続 して比 較 す る こ とが大 切 であ る.
な お 腺 癌 の 画 像 診 断 に つ い て,直 接 写 真 と断 層 写 真 の 所 見 を加 え て 陰 影 の 性 状 を み る と,腫 瘍 径10mm以 下 で は 全 例 に 内 部 不 均 等 が あ り,半 数 に 辺 縁 不 鮮 明,濃 度 淡 い が み ら れ, 11mm-15 mmで は こ れ に 加 えnotch, spiculaな どの 腺 癌 の 特 徴 が1/3に 認 め ら れ る様 に な り, 16mm-20mm で は ほ とん ど の 症 例 に 腺 癌 の 特 徴 的 な 所 見 が み ら れ た15).ま た こ れ ら の 所 見 を基 に肺 癌 の 画 像 診 断 と確 定 診 断 の 一 致 率 を み る と肺 野 孤 立 性 陰 影 に つ い て は10mm以 下 で50%, 11-15mmで83%, 16-20mmで76%で あ っ た15).こ の よ う に 肺 癌 検 診 のX線 写 真 で 陰 影 の 存 在 を指 摘 で き れ ば,以 後 は 径2cm以 下 の 肺 野 孤 立 性 陰 影 と い え ど も,断 層 写 真 ま で の 段 階 で か な り高 率 に 肺 癌 疑 い を し ぼ る こ とが 可 能 で あ り さ ら に 肺 癌 疑 い に つ い て 早 急 に 気 管 支 鏡 に よ る 確 定 診 断 が 可 能 と な る. さ て 前 年 の 間 接X線 写 真 に お い て 陰 影 が 発 見 で き な か っ た 原 因 をみ る と,小 さ い が19%,淡 い が20%で,こ の 両 者 で39%を 占め て い る.こ の 淡 い,小 さ い,は 山本 ら16)も発 見 しに くい もの と し て 同 様 の 指 摘 を して い る と こ ろ で あ る が, 今 回 さ らに 陰 影 の 大 き さ 別 に 検 討 す る と径2cm 以 下 群 で は 頻 度 が 多 く,両 者 で50%を 占 め,径 2cm超 群 で は33%で あ っ た.陰 影 が 淡 い た め に 指 摘 で き な か っ た の は 肺 野 型 肺 癌 に は 腺 癌 が 多 く,そ の 早 期 像 は 淡 い 陰 影 を呈 す る こ と が 多 い た め と考 え ら れ る.また線 状 陰影 が5例,
3%に
認め られ た が,
肺癌 との関 係 に つ い て の報 告 は な く,今 回初 め
て肺 癌 の早 期像 の場 合 もあ る と して,間 接X線
写真 で とら え た もの で あ る.こ の線 状 陰 影 の本
体 は 明 らか で ない が,構 成 として腫 瘍 自体,血
管影 の強 調,胸 膜 陥 凹 な どが考 え られ る.こ れ
らの組 織 型 は 腺癌3例,扁
平上 皮 癌2例
であ り,
腺癌 の2例 は1年 後 の術 後 病 理 所 見 で と もに胸
膜 陥 凹 と血 管 収 束 を有 して い た.線 状 陰影 は肺
癌 ら し くな い所 見 で あ り,従 来 肺 癌 の所 見 と し
て認 識 さ れ た こ とが な く指 摘 困難 度 の 評価 は無
理 例 に分 類 され る もの と思 わ れ た.
胸 郭 に 近 い 部 位 の た め 指 摘 され な か っ た もの が3例 あ り,胸 郭 外 の 軟 部 組 織 で コ ン トラ ス ト が つ き に く く,ま た 読 影 上 注 意 が 行 き届 か な い 部 位 で あ る た め と思 わ れ る.さ ら に 陰 影 が 発 見 出 来 な か っ た 原 因 と し て,他 臓 器 と重 な る 部 位 に あ る た め が52%あ っ た.頻 度 の 多 い もの か ら 挙 げ る と肺 血 管,肋 骨,心 臓,肋 軟 骨 化 骨 部 の 順 で,次 い で 肩 甲 骨 で あ り乳 房,乳 頭 は よ く注 意 さ れ て い る.山 本 ら16),田 中 ら17)が同 様 の 部 位 を指 摘 し て い る.今 回 さ ち に 発 見 時 の 大 き さ で み る と,径2cm以 下 群 で は 肋 骨 と の 重 な りが28 %と 多 い.一 方,径2cm超 群 で は 肋 骨 との 重 な りが 少 な く な り,肺 血 管,心 陰 影 との 重 な りが 増 加 す る.肺 血 管 と の 重 な りは 特 に 肺 門 部 で 肺 動 脈 の 重 な る 部 位 に 認 め られ た.肺 血 管,心 陰 影 に 重 な る 部 位 で は 小 さ い,淡 い 陰 影 は 発 見 が 困 難 に な る こ と が 考 え られ る.肺 野 に 肋 骨 を含 め た 骨 陰 影 が 占 め る部 分 は60-70%と さ れ,肺 野 別 に み る と肺 尖 部 で は94%,上 肺 野 で80%, 中-下 肺 野 で60-70%と い わ れ る18).小 さ い,淡 い 陰 影 は 肋 骨 陰 影 の 中 に 重 な っ て し ま う か,わ ず か に1部 分 が は み だ す の み と な っ て し ま う こ と が あ り,こ れ の 識 別 で き るX線 像 が 要 求 さ れ る.こ れ ら他 臓 器 との 重 な り の 対 策 と し て2方 向 撮 影 が 検 討 さ れ た が,山 本 ら16)は背 腹,腹 背 の 2方 向 に つ い て 要 精 検 例 の 減 少 に 役 立 つ もの の 見 落 と し が 防 が れ た 例 は な く,非 効 果 的 で あ っ た と述 べ て い る.他 臓 器 と の 重 な りに 対 す る 対 策 は 質 の よ いX線 写 真 を と る こ と で あ り, 1枚 のX線 写 真 で 存 在 診 断 に 耐 え 得 る 画 質 が 要 求 さ れ る.こ の 様 な 間 接X線 写 真 の 画 質 を得 る た め に は,高 圧X線 撮 影 装 置, 100ミ リ ミラ ー カ メ ラ, 希 土 類 蛍 光 板,オ ル ソ タ イ プ の フ ィ ル ム と適 正 な 現 象 処 理 が 必 要 と な る19).そ の 対 応 と し て, X 線 写 真 の 画 質 を チ ェ ッ クす る精 度 管 理 シ ス テ ム を 日常 業 務 に 組 み 込 ん で い る6).また 陰影 を指摘 しなが ら も肺癌 との認 識 が で
きず,要 精査 と しなか っ た症例 が17%あ
った.
そ の うち肺 結核 と混 在 す るた め と,肺 結核 と し
て要 精 査 に しなか っ た場合 が併 せ て63%を
占め
た.現 在 の肺 癌 検 診 の 対 象 者 に は肺 結核 の既 往
症 を持 つ ものが 多 い こ と を考 え る と注 意 すべ き
点 で あ り,先 行 病 変 が あ る場 合 や 肺 結核 を疑 っ
て も石 灰化 や 瘢 痕 化 で な い場 合 は 比較 読 影 が 有
効 で あ る と考 え られ る.
指 摘 の 困難 度 の 判定 は,読 影 経験 に左 右 され
る こ とが考 え られ る.今 回の 陰影 の指 摘 困 難度
の評価 は,経 験 の豊 か な読 影 担 当医 師 が,反 省
の見 地か ら厳 し く判 定 した もの で あ り, 43%の
可 能例 も決 して見 逃 した症例 で は な く発 見 には
注 意 深 い読 影 を要 す る もの で あ る.指 摘 可 能例
と指 摘 無 理例 の 中間 に位 置す る指摘 困難 例 に つ
い て,こ の 陰影 を認 識 す る努 力 が今 後 必 要 で あ
ろ う.
以 上 よ り,こ の たびretrospectiveに
認 め ら
れ た前 年 の 陰影 の 所 見 を集 積 して分 析 し,読 影
に際 し留 意す べ き点 が 明 らか にす るこ とが で き
た.す な わ ち よ り早 期 の肺 癌 を発 見 す るため に,
まず 第一 に異 常 な し と して陰 影 を指 摘 しえ なか
っ た症例 の所 見 に 習 熟 し,系 統的 な読 影 方法 に
よ り他 臓器 の 陰 影 と重 な る部位 につ いて は特 に
注意 す るこ とであ る.第 二 に は陰 影 を指摘 して
も判 断 を誤 ら ない様,肺 結核 な どの 先行 病 変 が
あ る場合 は診 断 に慎 重 な判 断 と前 回 との 比較 読
影 を行 う習 慣 が 必要 で あ る.
結
論
よ り早 期 の 肺癌 を発 見 す るため に, X線 読 影
上 留 意す べ き点 を明 らか に す る 目的 で, X線 発
見肺 癌 症 例234例 の前 年 のX線 所 見 につ き検 討 を
行 った.そ の 結果 を要 約 す る と次 の ご と くで あ
る.
1)比
較 読影 が で き た肺癌234例 中185例, 79
%に 前年 の 間接 写 真 に陰 影 を認 め た.
234例 の組
織 型 は腺 癌 が65%,扁 平 上 皮 癌 が23%で
あ った.
各組 織 別 に 前年 に陰 影 を認 め る率 は 腺癌86%,
扁平 上 皮 癌74%で
あ った.ま た径2cm以 下 肺 癌
に お い て も同様 の傾 向 を認 め た.
2)前
年 に指 摘 で き なか っ た理 由 に は,陰 影
が小 さい,淡 い場 合 や,他 臓 器,特 に肺 血 管,
肋骨 と重 な る場 合 が 多か った.ま た陰影 を認 め
て も他 疾 患 と混在 す るか,他 疾 患 として要 精 査
と しなか った ものが あ り,そ れ らは肺 結核 が 多
か っ た.
3)初
期像 と して は線 状 陰影 を呈 す る ものが
638 森 公 介
あ っ た.
4)以
上 の如 く読 影 上 留 意す べ き諸 点 を明 ら
か にす る事 が で きたが,早 期 肺 癌 の 発 見 の ため
に は,こ れ らの所 見 に習 熟 した系 統 的 読影 と前
年 以 降に さか の ぼ っ ての 慎 重 な比 較 読 影 が 必要
で あ る.
稿 を終 え る に あ た り,ご 指 導 な らび に御 校 閲 を賜 っ た 恩 師 木 村 郁 郎 教 授 に 深 甚 の謝 意 を表 します.ま た,始 終 懇切 な ご指 導 と助 言 をい た だ い た結 核 予 防 会 病 院 長 守 谷 欣 明 先 生 に 深 謝 い た し ます.文
献
1) 守 谷 欣 明,森 公介,西 井 研 治,沼 田健 之,田 村 哲 生:腺 癌 “早 期 癌 ” のmass screeningの 問 題 点.肺 癌(1987) 27, 464. 2) 森 公 介,守 谷 欣 明,沼 田健 之,西 井研 治,宇 治 秀 樹,小 谷 剛 士:集 検 発 見径2cm以 下 の 腺癌 進 行 癌 の 検 討. 肺 癌(1990) 30, 646. 3) 西 井 研 治:肺 癌 検 診 に 関 す る研 究.岡 山 医 誌(1990) 102, 603-622. 4) 成 毛 紹 夫:早 期 肺 癌 の分 析;肺 癌 集 検 の実 際,池 田茂 人編,医 学 書 院,東 京(1986) pp 49-56. 5) 厚 生 省 保 健 医療 局 老 人 保健 部 老 人 保 健 課:肺 が ん 検 診 の 実 施 方 法;老 人保 健 法 に よる健 康 診査 マ ニ ュア ル, 日本 公 衆 衛 生 協 会(1986) pp 109-124. 6) 青 木 正 和:結 核 予 防会 岡 山 県 支 部 に学 ぶ;肺 癌 集 検 提 要(付),結 核 予 防 会,東 京(1988) pp 3.7) Muhm JR, Miller WE, Fontana RS, Sanderson DR and Uhlenhopp MA: Lung cancer detected
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rate
of growth
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