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17．閉塞性黄疸を契機に診断された肺小細胞癌膵転移の
一例
小畑 力，榎田 泰明，濱野 郁美
山田 俊哉，斉藤 秀一，橋爪 真之
茂木 陽子，木村 幸，小林 克巳
佐川 俊彦，荒川 和久，新井 弘隆
田中 俊行，冨澤 直樹，安東 立正
高山 尚，小川 哲 ，阿部 毅彦
（前橋赤十字病院 消化器病センター）
田中 良樹，水出 雅文
（群馬大院・医・病態制御内科）
滝瀬 淳（前橋赤十字病院 呼吸器内科）
症例は 78歳男性, 主訴は黄疸. 2008年 4月 16日より
顕性黄疸あり, 4月 20日から皮膚掻痒感出現. 4月 22日
近医受診し閉塞性黄疸と えられ, 4月 23日当院紹介受
診. 検査所見では軽度の 血とビリルビン, 肝胆道系酵
素上昇, 腫瘍マーカーでは CEA, CA19-9, NSE,
PRO-GRPの上昇を認めた. CT では膵頭部に 3 cm大の低濃
度腫瘤あり, 胆管を圧排し, 両葉の肝内胆管拡張を認
めた. また, 右肺下葉 B9, B10の中枢側に 5 cm大の腫瘤
性病変を認め, 低濃度腫瘤で境界は比較的明瞭で不 一
に淡く造影効果が認められ, 肺癌とそれに伴う膵転移と
えられた. 頭部 MRI でも多発脳転移の所見を示した.
閉塞性黄疸認めていたことから内視鏡的逆行性膵胆管造
影 (ERCP) 施行. 膵管造影では径 2∼ 3 mmで膵頭部に
圧排性狭窄を認めた. 胆管造影では下部胆管に壁外性と
思われる圧排像あり, 7Fr 70mmプラスチックチューブ
ステントを留置した. その後は黄疸の改善を認め, 5/1経
気管支肺生検 (TBLB) 試行, 病理にて small cell
car-cinomaを認めた. 肺小細胞癌 進展型 T2, N2, M1
StageⅣと診断. 転移性脳腫瘍に対しては全脳照射 40Gy
施行,化学療法を CBDCA (AUC 5)＋ETA (80mg)にて
5/22 より開始. 3コース終了後の 7/17CT では右肺下
葉の腫瘍は 37x45mmから 30×40mmに縮小, 膵頭部に
みられた低濃度腫瘤は消失した. 4コース終了後の CT
では胆管ステントの脱落を認め,T-bilも軽度上昇認めた
ため, 10/1ERCP施行し 7Fr 70mmのプラスチックステ
ントを再留置した. その後は黄疸の悪化もなく, 化学療
法を呼吸器内科にて継続して施行中である.
肺癌膵転移は生前に診断される症例は少なく, 組織型
別では小細胞癌が最多である. 本邦での報告では自検例
も含め検索しえた範囲では 16例が報告されており, 比
較的まれな例と え報告した.
18．経過中に閉塞性黄疸・十二指腸狭窄を来した重症急
性膵炎の一例
木村 幸，榎田 泰明，濱野 郁美
山田 俊哉，小畑 力，斉藤 秀一
橋爪 真之，茂木 陽子，小林 克己
佐川 俊彦，荒川 和久，新井 弘隆
田中 俊行，富澤 直樹，安東 立正
高山 尚，小川 哲 ，阿部 毅彦
（前橋赤十字病院 消化器病センター）
症例は 59 歳男性. 高血圧, 糖尿病, 脳梗塞, 狭心症の既
往あり, また胸部大動脈瘤を指摘されており, 2008年 8
月 7日前医にて胸部大動脈人工血管置換術を施行され
た. 術後発熱の遷 と感染兆候を認め, 抗生剤を投与さ
れていたが, 8月 14日腹痛が出現し CT にて急性膵炎を
疑われた. メシル酸ガベキセートおよび抗生剤投与が開
始されたが, 臨床症状と画像所見の増悪を認めたため,
専門的加療目的に 8月 19 日当院紹介搬送となった. 来
院時所見にて厚生省の重症度判定基準における予後因子
3項目 (PaO2＜60torr, TP＜6.0g/dl, CT gradeV) で重症
急性膵炎の診断基準を満たしており, ICU 入室し加療が
開始された.絶食・輸液・ウリナスタチン・メシル酸ガベ
キセートおよび抗生剤投与と全身管理を行い徐々に臨床
症状および検査所見は改善, 8月 22日より経口摂取開始
となり, 8月 25日 ICU 退室した. 同日 CT では膵周囲の
炎症は改善傾向にあったが, 膵頭部から右腸骨に及ぶ巨
大な仮性囊胞を認めた. 9 月 2日エコーガイド下囊胞ド
レナージを施行, 連日の洗浄を開始した. 9 月 4日より頻
回の嘔気・嘔吐を認めたため 9 月 5日 GIF を施行したと
ころ, LA-D の逆流性食道炎と十二指腸球部のびらんを
認めたが,十二指腸の狭窄は認められなかった.PPI 内服
を開始したがその後も嘔気が続いたため 9 月 17日 GIF
再検, 十二指腸角背側に隆起を認めた. 頂部には膿性沈
着物を認めたことから, 膵頭部の膿瘍が十二指腸へ穿破
しているものと思われたが, この時点でもスコープは下
方脚へ通過できた. 同時期より肝胆道系酵素の上昇傾向
を認めていたが,9 月 18日 CT にて肝内胆管拡張を認め,
胆管結石の存在が疑われた. 9 月 19 日 ERCPを試み
たが, 十二指腸下行脚が狭窄しており側視鏡での処置不
可能であったため, 9 月 22日 PTCD 施行した. その後検
査所見は改善を認めたが, 嘔気が依然として強く経口摂
取困難であった. 9 月 26日内視鏡下に成 栄養チューブ
挿入を試みたが, 十二指腸下降脚の狭窄はさらに強く
なっており, 造影剤も通過しなかった. 禁食・TPN とし,
胃内にチューブ留置し減圧を図ったところ, 徐々に嘔気
は改善していった. 膵癌の可能性も えられたため 9 月
30日 PET-CT を施行したが, 悪性を示唆する集積は認
められなかった. 10月 7日施行した GIF では, 十二指腸
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