「脳卒中地域連携推進のための医療・介護従事者研修〜在宅脳卒中患者さんが住み慣れた地域で生活していくことを支える〜」

全文

(1)2012 年度（前期）「地域医師会によるケアマネジャー・介護支援職員への在宅医療講習」完了報告書. 申請者. 奥保彦. 所属機関. 一般社団法人長崎市医師会. 職. 長崎市医師会会長. 名. 電話番号. 095-818-5511. 提出日. 2013 年 8 月 30 日.

(2) 目的脳卒中連携専門部会の活動を踏まえた上で、長崎市医師会として、脳卒中地域連携における回復期から維持期への連携推進のために、病院の地域連携室のケースワーカーと在宅ケアチームの調整役のケアマネジャーを対象とした質の向上のための研修を行う。研修を通して、関係機関の連携の要の役割を果たしながら、適切な在宅復帰支援を行い、関係職種が協働して、在宅療養が継続できる支援体制づくりができることを目指す。活動実績１．脳卒中連携専門部会会議（実施日：8 月 29 日、9 月 25 日、10 月 24 日、12 月 18 日、3 月 14 日、4 月 10 日、6 月 25 日、7 月 8 日、7 月 30 日、8 月 12 日）講習を行うにあたっての協議検討を行う。. ２．第１回ブロック研修開催（出席者内訳・アンケート結果別紙の通り）実施日：12 月 3 日（場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス） 12 月 5 日（場所：長崎県総合福祉センター） 12 月 6 日（場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス）時間：19:00～21:00 名. 称：「医療と介護の連携構築のための研修会」. 進. 行：①開会の挨拶. 5 分（19：00～19:05）. ②連携シートを利用した退院時カンファレンス実演 20 分（19:05～19:25） ③サービス担当者会議実演. 20 分（19:25～19:45）. ④ワークショップ. 70 分（19:45～20:55）. ⑤閉会の挨拶. 5 分（20:55～21:00）. 【ワークショップについて】テーマ ①退院前カンファレンスについて ②担当者会議について ③連携についてなど構. 成受講者を 10 名程度ずつ、複数の班に分け議論・発表ファシリテーターを各班に 1 名配置. ねらい・模擬実演をみて、普段行なっている退院前カンファレンスや担当者会議の振り返りや反省、要望を認識する。・普段カンファレンス等でしか対面できないので、お互いを知り今後の業務に活かせるようにする。進. 行 ①ワークショップ. 意見交換. 50 分（19：45～20：35）.

(3) ②グループ成果. 発表. ③総括. 15 分（20：35～20：50） 5 分（20：50～20：55）. ３．全体研修開催（出席者内訳・アンケート結果別紙の通り）実施日：4 月 13 日（場所：長崎市医師会館）時間：14:00～16:50 名. 称：「医療と介護の連携構築のための研修会」. 進. 行：①開会の挨拶. 10 分（14：10～15:10）. ②ブロック研修会報告. 60 分（14:10～15:10）. ③特別講演. 90 分（15:20～16:50）. ⑤閉会の挨拶. 10 分（16:50～17:00）. 【ブロック研修会報告について】テーマ「連携構築のための研修会を開催して」報告者北部ブロック村里達朗（長崎百合野病院理学療法士）中央ブロック本田憲一（長崎リハビリテーション病院理学療法士）南部ブロック田口恵（長崎記念病院理学療法士）. 【特別講演について】テーマ「在宅専門クリニックが実践する第３の医療」～2025 年問題を見据えて～講. 師医療法人社団ＣＭＣ「コールメディカルクリニック広島」院長：岡林清司. ４．第２回ブロック研修開催（出席者内訳・アンケート結果別紙の通り）実施日：8 月 19 日（場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス） 8 月 21 日（場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス） 8 月 22 日（場所：長崎県総合福祉センター）時間：19:00～20:45 名. 称：「医療と介護の連携構築のための研修会」. 進. 行：①開会の挨拶. 5 分（19：00～19:05）. ②研修内容説明・事例紹介. 20 分（19:05～19:25）. ②講義・グループワーク. 75 分（19:25～20:40）. ③閉会の挨拶. 【講義について】テーマ「ＩＣＦについて」. 5 分（20:40～20:45）.

(4) 講. 師. 井口茂（長崎大学大学院医歯薬学総合研究科保健学専攻准教授）. テーマ「Ｂシートからの情報収集・アセスメント」講. 師. 本田. 憲一（長崎回復期リハビリテーション連絡協議会. 連携推進部. 長崎リハビリテーション病院理学療法士訪問リハ担当）テーマ「生活目標の設定についてポジティブプランとは」講. 師. 瀬戸牧子（長崎脳卒中連携協議会委員、長崎北病院医師）. テーマ「在宅生活情報シートを活用した連携のあり方」講. 師. 山下潤一郎（脳卒中地域連携専門部会部会長、長崎記念病院理学療法士）. 事業を終えて（感想・まとめ）在宅脳卒中患者さんが住み慣れた地域で生活していくことを支えるために、病院の地域連携室のケースワーカー・ケアマネージャー・セラピスト（病棟担当・居宅担当）の顔の見える関係づくりを目指して、グループワークを中心とした研修会を行ってきた。１回目の（２４年１２月）ブロック研修では、退院前カンファレンスやサービス担当者会議の効果的な開催の方法を学ぶとともに、グループワークで課題を協議しながら、他の職種の日常業務、役割を知ることができ、多職種協働の中での各々の役割が理解でき、その後の業務に活かせることができていた。（グループワークを機会に連携がとりやすくなっている。）２回目のブロック研修（２５年８月）では、４月の特別講演の岡林先生が広島でなさっている在宅医療の活動を教えていただき、地域で生活していくことを支えることを学んだことをふまえながら、グループワークの中で他の職種の考え方を知り、お互いの専門性を理解しあいながら、意見交換し、グループ内で支援の内容を導き出すことが出来ている。３回の研修を通して、当初の計画にあげた、①連携マニュアルの周知、連携シートを活用した退院調整の平準化②研修を通して、アセスメント力やマネジメント力を養い、適切な在宅復帰支援ができるようになり、患者さんの支援を通して関係職種が協働できるチーム作りができる。③グループワーク、事例検討にて各職種が意見交換することにより、相互理解ができ顔の見える連携が期待できる。については、十分に効果がみえるものになったと考える。質の高い支援体制の構築に関しては、今後も研修等を手法として、地域包括支援センターやサービス事業所等、対象者の拡大を図り、今回実施した３ブロックを２～３カ所の地域包括支援センターエリアにおとしていきながら、２回目のブロック研修のように事例を通して、多職種が協議を行いながら、連携推進や支援の質の向上に努めていかなければならないと思う。３回の研修を通して、脳卒中連携専門部会を中心とした医療と介護の連携推進の活動の基盤ができた。今後は、脳卒中に限らず、地域包括ケアシステム構築支援に、地域包括支援センター連絡協議会とともに、取り組んでいきたいと考える。.

(5) 謝辞本研修は「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」の助成により行われました。深く感謝申しあげます。.

(6) 研修報告（参加状況・アンケート） ①第1回ﾌﾞﾛｯｸ研修：12月3日・5日・6日. ②全体研修 . ：4月13日. ③第2回ﾌﾞﾛｯｸ研修：8月19日・21・24日.

(7) 平成２４年１２月３日・５日・６日開催ブロック研修結果報告書研修名：医療と介護の連携構築のための研修会内容：１．退院時カンファレンス等の模擬実演２．グループワーク対象：ケアマネージャー・ＭＳＷ・回復期病棟スタッフ他日時：１２／３（月）１９：００～２１：００場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス. 看護師他 15人 16% 医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ 7人 7%. 出席者内訳（総数９５人）. ケアマネージャー. ケアマネージャー 51人 54%. ＰＴ・ＯＴ 22人 23%. ＰＴ・ＯＴ医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ看護師他. 日時：１２／５（水）１９：００～２１：００場所：長崎県総合福祉センター看護師他 4人 7% 医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ 14人 23% ＰＴ・ＯＴ 2人 3%. 出席者内訳(総数60人）. ケアマネージャーＰＴ・ＯＴ医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ. ケアマネージャー 40人 67%. 看護師他. 日時：１２／６（木）１９：００～２１：００場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス看護師他 16人 20% 医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ 8人 10%. 出席者内訳（総数79人）ケアマネージャー 19人 24%. ケアマネージャーＰＴ・ＯＴ医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ. ＰＴ・ＯＴ 36人 46%. 看護師他.

(8) 出席者アンケート結果(総数８１人）［研修会に関すること］理解できなかった 0人 0% 普通 4人 5%. 未記入１．研修内容について 3人 4%. 良く理解できたまあまあ理解できた普通. まあまあ理解できた 24人 30%. 理解できなかった未記入良く理解できた 50人 61%. 満足できなかった 0人 0% 普通 6人 7%. ２．研修テーマについて未記入 3人 4%. 大変満足したまあまあ満足した普通満足できなかった. まあまあ満足した 24人 30%. 大変満足した 48人 59%. 未記入 2人 2%. 未記入. ３．ＧＷの経験. 経験あり経験なし. 経験なし 36人 44%. 経験あり 43人 54%. 未記入.

(9) ［連携に関すること］１．退院前カンファレンスへの参加. ない 6人 7%. ある. ない. ある 75人 93%. ２．Ｂシートの利用. ある 40人 49%. ない 41人 51%. ある. ない. 未記入３．マニュアルの把握 3人 4% 知らなかった 24人 30%. 知っている知らなかった未記入. 知っている 54人 66%. 未記入その他 5人 6人 6% 7% 取れていない 8人 10%. ４．回復期と在宅の連携. 取れている 12人 15%. 取れている少し取れている取れていないその他. 少し取れている 50人 62%. 未記入.

(10) 医療と介護連携のための研修会中央ブロック.

(11) グループワークまとめ.

(12) 退院前カンファレンスについて【１G】シートはもっとADLに沿ってわかりやすく、詳しい内容が必要。事前に話し合う事の大切さ。どの疾患にも対応できるシートがあれば便利。【２G】在宅：参加できていない。質問する内容を考えていく必要性。質問するポイントをおさえる。病院：大切な部分を絞って伝える。特に注意する所をまとめている。在宅と病院側、家族の意見を把握し、カンファを開けると良い。【３G】これまでのカンファの振り返りとなった現状の意見、シートの活用について、内容について、会議の実際について等の意見交換ができた.

(13) 担当者会議について【４G】退院前カンファと担当者会議についての現状、退院前訪問との絡み、 MSWとCMとの連携、情報の流れ、会議の時間制約への対応等の意見交換。【５G】利用者・家族の思いを皆で受け止める。顔を合わせる関係構築。マンネリ化している傾向。専門職の意見を伝えたい。退院後のフィードバック等の意見交換。【６G】担当者会議の実状について、病院スタッフはほとんど知らない。セラピストとCMの連携が取れていない。退院後の状態が知りたい等の意見交換。.

(14) 連携について【７G】退院前カンファと担当者会議の違い、書式の必要性、病院スタッフが退院後に見に行けるシステム、情報シートの活用等の意見交換。【８G】シートの使用について、施設側からの要望などを前もって病院に伝える。情報交換の不足、Bシートの実際等についての意見交換。【９G】担当者会議の実際について、退院後の情報について、実際のカンファについて、連携不足について、話しやすい関係づくり等の意見交換。【１０G】 Bシートの現状について、普段からの関係構築について、多くの職種の方々と関係を持つ事が必要、等についての意見交換。.

(15) まとめ・参加者は居宅と回復期スタッフが多く参加されていた。・経験年数は5年未満が約半数であった。・今回の研修会に関しては、ほとんどの人が満足していた。・90％以上の人が退院前カンファレンスに参加しているものの、半数以上の人がBシートを利用した経験がなかった。・Bシートマニュアルは27％の参加者が知らなかった。・医療と介護の連携について74％の人が連携が取れていると回答した。・退院前カンファレンスについては、現状の意見交換や今後のカンファレンスの在り方について話し合いが出来た。・担当者会議については、時間調整や情報共有における不十分さや、顔の見える関係構築が必要との課題を挙げていた。・連携については、Bシートの現状や話しやすい関係構築、情報交換不足という課題が挙げられた。・研修会は、顔の見える関係を構築する上でとても重要な機会であった。.

(16) 医療と介護連携のための研修会北部ブロック.


(18) 退院前カンファレンスについて • 医療に関わるスタッフの意見ケアマネの情報収集業務が大変病院では得られない家族情報や事業所の情報が得られるカンファレンス開催時期(病院側、在宅側どちらが発信するのか） Bシート説明時に上手く説明できない時がある. • 介護に関わるスタッフの意見早く呼んでほしい情報共有したい専門用語が多く、本人、家族主体で無いことがあるお互い育って行ける環境作りが大切.

(19) 担当者会議について • 医療に関わるスタッフの意見会議がスムーズにいかない、まとまらない大切な内容がまとまらないまま終了してしまう準備不足になりがち院内スタッフ事業所スタッフの連携がまだまだ出来ていない. • 介護に関わるスタッフの意見限られた時間の中なのでいろんな話したいことを出してほしい会議のスタンスが分からない医師へ質問しにくいどのような意思、認識を持って担当者会議を開催しようとしているのか.

(20) 連携について • 医療に関わるスタッフの意見事前に住宅環境がわかったほうがよい自宅退院後の生活を病院に頂きたい. • 介護に関わるスタッフの意見リハビリスタッフから住宅改修や福祉用具について直接アドバイスをもらいたい病院訪問のタイミング事前の連絡が必要か、不要か.

(21) • 医療に関わるスタッフの意見・グループワークすごく良いと思います・多種職の意見が聞けてよかった・実際に意見交換が出来て様々な情報が聞くことができてよかった. • 介護に関わるスタッフの意見・それぞれの職種の意見が聞けてよかった・それぞれの意見を大切に捉えてもらえてよかった・今後の業務に役立てることが多々あった・病院内での実際のニュアンスを伺うことが出来てよかった.

(22) • まとめ • 病院スタッフ、在宅スタッフ、多種職のミックス具合がとても良かった。 • 経験年数は5年未満が80％であった。 • 90％以上の人が退院前カンファレンスに参加しているものの、66％の人が Bシートを利用した経験がなかった。 • 回復期病棟と在宅の連携は56％の人が不十分と答えた。 • 医療と介護の連携は不十分との認識の参加者が多く、同時に多種職の意見交換をできるグループワークの必要性を感じていた。 • 医療と介護の連携、関係性を今後どのように構築していくのか、連携パスの有効利用がどこまでできるのか、お互いにどのような情報が必要なのかを確認することが重要。.

(23) 医療と介護連携のための研修会南部ブロック.


(25) ●退院前カンファレンスについて現状. 改善点. ・日時的に切迫している. 1ヶ月前に行う家屋調査で状況確認する. ・サマリーでの申し送りが多い. 細かな点は口頭 Bシートの利用. ・ケアマネに任せきり. MSWがバイパスとなる事前に質問事項を交換. ・全職種が関わった会議が難しい. 顔の見える関係作り. ・専門用語が多い. 専門用語は使わない. ・本人の意向が反映されていない. 事前に本人の希望を確認する.

(26) ●担当者会議について現状. 改善点. ・スケジュール調整困難（PT,OT,事業所…）. 病院で毎週居宅別にカンファを行う家屋訪問を早期に実施 →利用者の情報を事前に伝達. ・病院でのカンファはケアマネは一歩引く. 退院前カンファは病院主体担当者訪問はケアマネ主体. ・ケアマネの質. 入院中に計画を立てて、生活を見据えた支援自立支援のためのプラン. ・セラピストの質. 在宅生活を想定した意見. ・家族や生活背景の情報が足りない. ケアマネだけでなく各職種が必要な情報を持ち寄る介助方法を家族に指導 →写真付きでわかりやすく.

(27) ●連携について現状. 改善点. ・退院までの期間が短い. 早期からケアマネ介入病院がケアマネに早めに連絡する. ・フィードバックが少ない. 帰ったあとの様子が分かれば次に活かせる在宅生活情報シートの利用. ・専門用語が伝わりづらい. 紙面ではなく顔を合わせる. ・時間調整が難しい. ヘルパーやデイスタッフにも家に来てもらい直接介助方法などを伝える.

(28) 医療と介護の連携構築のための研修会アンケート結果.

(29) 所属. 合計参加人数：アンケート回答数：57人その他の内訳：訪問看護ステーション、訪問リハビリ、診療所.

(30) 職種.

(31) 経験年数.

(32) 【研修会に関すること】１．本日の研修内容について理解できましたか？・よく理解できた・まあまあ理解できた・普通. まあまあ理解できた 2人（11％）. よく理解できた 14人（78％）. ・理解できなかった.

(33) ２．本日の研修テーマについていかがでしたか？・たいへん満足した・まあまあ満足した・普通. ・満足できなかった.

(34) ３．本日の研修会に関する意見や希望がありましたらお書きください。 [居宅】・ケアマネにとっての連携する力を向上できるようなものを次回開催してほしい。・連携が苦手なので勉強になった。・医療分野への壁が低くなり相談しやすい思いになった。・連携についての意味を考える機会となった。. [回復期】・回復期中心の内容、逆にケアマネの連絡協議会等に踏み込んでいく必要もある。. [その他】・いろいろな職種の方と意見交換できるのがいい。・多職種との研修会に参加してみたい。・Bシートについて説明してほしい。・Bシートの使用率が低い状況について、今後どうするか。.

(35) ４．脳卒中連携部会への希望や意見、次回の研修会への内容の希望や意見がありましたらお書きください。 [居宅】・司会者のスキルアップの研修や会議に参加する側の心得など。. [回復期】・基調講演のあとにグループディスカッション・脳卒中ノートなどの連携ツールが有用でないか。. [その他】・脳卒中から整形・内科疾患系含めた多疾患における連携パスの推進。・多職種連携推進。・患者家族を中心としたサポートができるような支援方法の研修。.

(36) 【連携に関すること】１．医療と介護は連携が取れていますか？・取れている・少し取れている・取れていない. ・その他（. ）.

(37) ２．今後よりよい連携をとるためにどうすればいいか、意見をお聞かせください。 [居宅】・意見の表現の仕方、ファシリテーションについての研修・司会力・カンファへの医師の参加・統一した書式シート、連携シートの活用（多職種が理解できる内容） [回復期】・相手を知り、相手が何を知りたいかえお把握すること・包括エリア内での在宅支援事業所を含めた事例検討会。その後の懇親会をセットで・在宅側から医療側へのフィードバック・在宅側主催の研修会や交流会・ディスカッション。病院、施設の見学ツアーや飲み会。 [その他】・利用者様中心・多職種の役割を現場レベルで整理する・各関係団体で共催する研修会・病院スタッフの意識を在宅に向けてもらう・医療サイドが自宅訪問を行い生活の場を把握する・入院中に早い段階で介護へ現状の情報を提供する・困難事例を話合う.

(38) H25.8.21. 医療と介護連携のための研修会中央ブロック.

(39) 参加者. 【所属】その他 14(%). 【職種】その他 7(13%). 居宅介護支援事業所 27（%）. 作業療法士 7(13%). 回復期病院 11（%). 【経験年数】医療連携室 4（7%）. 15年以上 1(2%). 20年以上 6(11%). 理学療法士 6(11%). 1年未満 8（14%). 10年以上 10(18%) 2年以上 16(29%) 5年以上 15(27%). 看護師 3(5%） MSW 5(9%). ケアマネージャー 28(50%）.

(40) アンケート結果.

(41) 【研修会に関すること】１．本日の研修内容について理解できましたか？. ９１％の人が理解できた. (人) 32. 19. 19. 8. 7 2. 6. 44 1 2. 1. 1. 1. 3. 2.

(42) 【研修会に関すること】２．本日の研修テーマについてはいかがでしたか？９１％の人が満足した. (人) 27 24. 14 13. 6 1. 1. 2. 1. 6 2. 2. 7. 1. 2. 3.

(43) 【研修会に関すること】. ほとんどが経験している. ３．グループワークの経験について (人) 51. 26 14 2. 4. 7 2. 1. 4. 1.

(44) 【連携に関すること】半数の方が参加している. １．前回の研修会に参加されましたか？ (人) 27. 26. 16 11 9 6 3. 4. 4. 3. 3.

(45) 【連携に関すること】２．退院前カンファレンスに参加したことがありますか？９１％の人が参加経験あり. (人). 51. 28. 4. 11. 8 1. 1. 3. 4. 1.

(46) 【連携に関すること】３．Bシートを退院前カンファレンスで使用したことがありますか？５８％の人が使用経験あり. (人) 33. 21. 20. 8 6. 5 4 1. 2 2. 5 1. 1. 3.

(47) 【連携に関すること】３．Bシートのマニュアルをご存知ですか？１７％の人が知らない！. 42. 23. 8 3 2. 2 2. 10. 9 4 1 1. 4 1.

(48) 【連携に関すること】４．回復期病院と在宅は連携が取れていますか？. 32. 17 14 11 9 5. 4 2. 11. 1. 2. 3. 2 1 1 1. 3. 2. ６２％の人が連携が不十分と感じている.

(49) 第２回医療と介護の連携構築のための研修会（北部ブロック）アンケート結果.

(50) 参加総数90名.


(52) 前回のブロック研修会に参加しましたか？.

(53) 【研修会に関すること】 1.本日の研修会について理解できましたか？.

(54) 【研修会に関すること】. 2.本日の研修テーマはいかがでしたか？.

(55) 【研修会に関すること】今回のような多職種の参加したグループワークの経験がありますか？.

(56) 【連携に関すること】 1.退院前カンファに参加したことがありますか？.

(57) 【連携に関すること】 2.Bシートを退院前にカンファレンスで使用したことがありますか？.

(58) 【連携に関すること】 3.Bシートマニュアルをご存知ですか？.

(59) 【連携に関すること】 4.回復期病院と在宅は連携が取れていますか？.

(60) グループワークまとめ様々な職種が集まって色々な考えを出し合う機会を得て良かった意見交換が出来てとても良かったのですが、もっと色々な話が出来たら良かった。初めてケアマネの方とお話でき医療のつながりを感じた多種職と意見交換できる場が得られてよかった広い視点を持てた。一年目で分からないこともあったが勉強になった話し合いの時間がもっと欲しかった時間が短かった。進行が分からない時があったバランスよく職種を配置されていたのでディスカッションもしやすかったせっかくのCMと話せる機会課題形式と自由形式で話せる場が欲しかった ICFの考え方書き方がよく分からなかった・.

(61) 研修会に関する意見・要望 • 内容的に時間が足りないのと情報が少なく難しかった • 机の移動やアナウンスでグループワークが聞き取りずらいことが多かった。 • 多種職からの要望等も聞け参考になりました。 • また開催して頂きたい • 人数が多過ぎる • もっと少人数なら意見がでやすかった • 医療から介護サービスを受けれるまでを知りたい.

(62) 第2回医療と介護連携のための研修会南部ブロックアンケート結果.

(63) 参加人数 48人ケアマネージャー１３（２７％）. 前回のブロック研修会へ参加の有無. 1年未満１４（２９％） 5年以上１１（２３％）２年以上１６（３３％）. 人（％）.


(65) 【研修会に関すること】１．本日の研修内容について理解できましたか？ 85％の人が理解できた. ８. ３.

(66) 【研修会に関すること】２．本日の研修テーマについてはいかがでしたか？ 81％の人が満足した. （人）１１. ５. ５４. ３. ３. １. １.

(67) 【研修会に関すること】３．今回のような多職種の参加したグループワークの経験がありますか？ 64％の人が経験あり. （人）. １２. ９８. ５. ２１. ２.

(68) 【研修会に関すること】４．今回のグループワークの実施方法は如何でしたか？・付箋を用いたことで個人の意見を全体から見ることができたのでまとめやすかった・他職種の方の意見が聞けて良かった・時間が足りなかった・もう少し詳しい参考資料がほしかった・職種に偏りがみられた・意見がでるまでに時間がかかった・アセスメントシートが使用したことがないものだったため、慣れておらず少し使いにくかった・もっと具体的な内容でしたい。アバウトすぎる・グループワークのみだったので狭い考えしか得られなかった.

(69) 【研修会に関すること】５．本日の研修会に関する意見や希望・他のグループがどのように考えたか知りたい・方向性は同じであっても答えは一つではないことがわかった・グループワーク形式は自分自身を顧みることができてよかった・地域の中に帰す事の大切さがわかった・目標を共有し役割を各職種が行なっていく事がわかった・医療、リハビリの連携を知りたかった・違う意見や情報が聞きたかった・もっと眼のウロコが落ちるものがほしい・資料が少なく判断に迷った.

(70) 【研修会に関すること】５．本日の研修会に関する意見や希望・他県の方の取り組みを聞いてみたい・普段重い介護度の方を担当することがないので、なかなか連携を取るという機会がなかったので勉強になった・成功事例（困難な）を勉強したい.

(71) 【連携に関すること】１．退院前カンファレンスに参加したことがありますか？ 14％の人が参加したことが無い. （人）. ２０. １０９. ２. ２１. ２. ２.

(72) 【連携に関すること】２．Bシートを退院前カンファレンスで使用したことがありますか？ 58％の人が使用経験無し. （人）１１１０. ７６. ６. ４３.

(73) 【連携に関すること】３．Bシートのマニュアルをご存知ですか？. 33％の人が知らない. （人）１３. ９８. ８. ３. ３２１.

(74) 【連携に関すること】４．回復期病院と在宅は連携が取れていますか？ 75％の人が連携が不十分と感じている. （人）１７. ７５３２. ２. ２. ２１. １. １. １.

(75) 【連携に関すること】５．脳卒中連携シート（Bシート）に関する意見・疑問点・セラピストの部分で機能的な記載は可能であるが能力に関してはバーセルインデックスやFIMの数値しかなく、伝わるのか不安なことがある・看護師はADL評価がBI、リハはFIMなので統一した方がADL状況について理解しやすかったのではないか・SWの欄にリハの継続の必要性があるのがいつも疑問・記入したい項目が入力できないので、手書きをしている所がある.

(76) 資料.

(77) 平成２４年１１月１日関係各位一般社団法人長崎市医師会会長奥保彦. 医療と介護の連携構築のための研修会のお知らせ謹啓. 晩秋の候、貴台におかれましては益々、御清栄のこととお喜び申し上げます。平素より長崎市医師会の運営と活動に御協力・御支援を賜り、深く感謝申し上げます。さて、下記の日程にて脳卒中の医療と介護の連携に関する研修会を開催することになりました。この度は退院前カンファレンス・サービス担当者会議の効果的な開き方を模擬実演し、理想的な連携の在り方を学ぶとともに、普段関わることの少ない医療スタッフと介護スタッフが顔の見える関係を作れる機会となればと考えております。お忙しいとは思いますが、皆様のご参加頂けますよう心よりお待ちしております。ご参加の程、よろしくお願い申し上げます。謹白記（中央部地区）日時：平成 24 年 12 月 3 日月曜日 19 時～21 時場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス研修室１・２長崎市魚の町５番１号（長崎市民会館 1 階）問合わせ先：長崎リハビリテーション病院臨床部内 ℡095-818-2002 本田憲一迄（北部地区）日時：平成 24 年 12 月 5 日木曜日 19 時～21 時場所：長崎県総合福祉センター 5 階大会議室長崎市茂里町 3 番 24 号問合わせ先：長崎百合野病院リハビリテーション科内 ℡095-857-3366 （内）157 村里達郎迄（南部地区）日時：平成 24 年 12 月 6 日金曜日 19 時～21 時場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス研修室１・２長崎市魚の町５番１号（長崎市民会館 1 階）問合わせ先：長崎記念病院リハビリテーション部内 ℡095-871-1515 山下潤一郎迄内容：１．退院時カンファレンス等の模擬実演２．グループワーク対象：ケアマネージャー・ＭＳＷ・回復期病棟スタッフ等＊お手数ではございますが、参加されるかたは申し込み用紙にご記入のうえ 11 月 17 日までに FAX にて申し込みをお願い致します。.

(78) 医療と介護の連携構築のための研修会参加申し込み用紙. ・申し込み先：長崎市医師会. FAX：８１８－５６２６. （中央部地区）日時：平成 24 年 12 月 3 日月曜日 19 時～21 時場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス研修室１・２（北部地区）日時：平成 24 年 12 月 5 日木曜日 19 時～21 時場所：長崎県総合福祉センター 5 階大会議室（南部地区）日時：平成 24 年 12 月 6 日金曜日 19 時～21 時場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス研修室１・２. 施設名参加者氏名（職種）. 合計人数代表連絡先. 住所：. 電話：＊グループワークを予定しております。当日キャンセルはできるだけお避けいただきますようご協力お願い致します。＊申込み者が多数の場合、申し込み者が多い施設では人数の調整をして頂くことがございますので予めご了承ください。. ・参加申し込み期限：平成 24 年 11 月 17 日. 土曜日.

(79) 研修会のご案内早春の候、時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。下記要綱にて、長崎市内の医療・介護福祉関係者等に「医療と介護の連携構築のための研修会」を開催いたします。関係各位様に周知の程よろしくお願い致します。. 研修会日程：平成 25 年 4 月 13 日（土曜日）13 時 30 分開場会. 場：長崎市医師会会館７階講堂. 研修会内容：医療と介護の連携構築のための研修会１．開会の挨拶. （14 時 00 分～14 時 10 分）. ２．ブロック研修会報告(南部・中央・北部各地区より) （14 時 10 分～15 時 10 分）（15 時 20 分～16 時 50 分）. ３．特別講演. 講演テーマ：「在宅専門クリニックが実践する第３の医療」～２０２５年問題を見据えて～講. 師：岡林清司先生医療法人社団 CMC コールメディカルクリニック理事長. ４．閉会の挨拶. 特別講演講師. ご紹介. （ホームページより抜粋）. 「あせらず、あわてず、あきらめず」をモットーに医療法人社団 CMC は、2005 年 11 月に広島市西区の高台にオフィスを設け、在宅医療専門クリニックとしてご自宅に医療を提供してきました。現在、通所リハビリテーションを併設し、訪問診療のみならず在宅医療のトータルプランを提供する複合サービス型クリニックとして活動しています。ご家庭を定期的に訪問し、医療・看護・リハビリテーションを提供する在宅療養支援診療所「コールメディカルクリニック広島」と通所リハビリテーションを行う「コールの丘」の 2 つの施設からなっています。いずれも、ご自宅で生き生きとその人らしく豊かな生活を安心して送っていただくのが目的です。医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などの専門スタッフが様々な面から患者様をサポートいたします。訪問診療は 24 時間 365 日体制で、緊急時には往診はもとより連携病院への入院も可能ですので、安心して在宅生活を送ることができます。在宅生活の中で不足しがちなリハビリや入浴、心のケアに対しては、「コールの丘」でリフレッシュをしていただきます。私たちは「在宅かかりつけ医」として「あせらず、あわてず、あきらめず」をモットーに心身両面から患者様をサポートすることで、皆様に安心と信頼をお届けいたします。略歴 1979 年金沢大学医学部医学科卒業 1979 年広島大学医学部 1982 年金沢医科大学（小児外科） 1984 年広島大学医学部（救急部・集中治療部） 1995 年ハーバード大学医学部、ブリガム・ウーメンズ病院 1996 年広島大学医学部（救急医学）助教授 2002 年山口大学医学部（救急医学）助教授資格医学博士、集中治療専門医、救急科専門医、日本救急医学会指導医日本熱傷学会認定医、日本救急医学会:評議員、日本熱傷学会:評議員・元理事.

(80) 医療と介護の連携構築のための研修会参加申し込み用紙. ・申し込み先：長崎市医師会. FAX：８１８－５６２６. 日時：平成２５年４月１３日土曜日場所：長崎市医師会会館７階講堂. １３時３０分開場（１４時００分～開始）. 施設名参加者氏名（職種）. 合計人数代表連絡先. 住所：. 電話：. ＊申込み者が多数の場合、申し込み者が多い施設では人数の調整をして頂くことがございますので予めご了承ください。. ・参加申し込み期限：平成 25 年 4 月 9 日火曜日.

(81) 「在宅専門クリニックが実践する第 3 の医療～2025 年問題を見据えて～」【プロフィール】医療法人社団ＣＭＣコールメディカルクリニック広島院長：岡林清司（おかばやしきよし）昭和 54 年金沢大学医学部卒業。集中治療に興味を持ち、広島大学医学部麻酔科において 3 年間の研修を行う。昭和 57 年からは金沢医科大学小児外科にて小児の手術、術前・術後管理を学ぶ。昭和 59 年には、再び広島大学に戻り、救急部・集中治療部の助手、講師、助教授を務める。その間、ハーバード大学、ブリガム・ウーメンズ病院の外傷・熱傷センターに留学。18 年間広島大学で過ごした後、平成 14 年から国立大学で始めて高度救命救急センターが設置された山口大学病院先進救急医療センターの助教授として赴任。この間、ドクターカー、ドクターヘリの構築に関わる。平成 17 年に、広島市において在宅医療に特化した診療所「コールメディカルクリニック広島」を開設し、22 年間関わった救急医療から在宅医療の世界に飛び込む（同院長）。現在 43 名のスタッフと伴に、これまでに 830 名の在宅患者に関わってきた。「看取りの在宅医療」を超えた「生活を支える医療」をモットーに積極的な訪問医療・看護、訪問リハビリを行っている。. ＜資格＞医学博士、救急指導医、救急専門医、集中治療専門医＜著書＞「コール先生の往診日記」（荘道社）. 2009. 「コール先生の往診日記Ⅱ」（荘道社）. 2012. ＜テレビ放送＞｢“在宅入院. 救急医が挑む第３の医療”. ＮＮＮドキュメント‘11」（日本テレビ平成 23 年 5 月 1 日. 放送）（日本民間放送連盟中四国地方優秀番組受賞作品）「櫻井翔のいまそこにいる人々＜命の現場＞」（ＮＨＫＥテレ平成 23 年 9 月 7 日放送）｢目指せ“バラ色の在宅医療”～二人の救急医. 地域密着物語）｣（広島テレビ平成 24 年 5 月 26 日放送）. 他多数＜新聞掲載＞｢医療ルネッサンス、在宅療養支援診療所～訪問リハビリで元気に｣（読売新聞平成 22 年 9 月 3 日掲載）「ニッポン人脈記、自宅で病気と向き合う～この街が僕の病院です」（朝日新聞平成 23 年 11 月 25 日掲載）他多数.

(82) 「在宅専門クリニックが実践する第 3 の医療～2025 年問題を見据えて～」医療法人社団ＣＭＣコールメディカルクリニック広島院長岡林清司 12 年後の 2025 年は団塊の世代が一斉に後期高齢者となる年であり、世界でも類を見ない高齢者社会が到来する。2025 年問題を見据えた医療・介護は、2 つの視点からの対策が必要である。第一は、死亡者数の増加にともない、病院や施設は満杯状態になり、その他の場所（おそらくは在宅）での看取りが 40～50 万人にのぼるという予測である（国立社会保障・人口問題研究所）。その為，今後は在宅看取りの普及が必須となる。第二は、医療、介護、年金にかかる費用が国家予算をオーバーしてしまうという危機である。厚生労働省は、今後はさらなる入院日数の短縮を目論んでいるが、もはや病院の努力は限界に来ている。現在、一般急性期病床の平均在院日数は 19 日であるが、これを 2025 年には 9 日までに短縮し、回復期リハビリは 60 日までを目指すとしている（2025 年社会保障改革シナリオ「社会保障と税の一体改革案」）。わが国の寝たきり患者の原因としては、脳卒中、虚弱、骨折で約 7 割を占めており、さらなる在院日数の制限は医療や看護、リハビリテーションの受給を困難とし、ますます寝たきり患者の増加を招くであろう。これに対する具体的対策は遅れているといわざるを得ないが、一つの解決策として、在宅の場に医療、看護、リハビリテーションを提供することである。既にフランスでは病院機能を在宅に移行した「在宅入院制度」を導入することで一定の成果が得られている。今「医療と介護の連携」という言葉が、あちらこちらで聞こえてくるが、その具体的な中身は？との問いかけに、答えが返ってこない。また「在宅医療は看取り」であるかの様な風潮も見られる。私は、2025 年問題を見据えた時に必要なものは、「在宅医療の質を確保すること」であると考えており、その延長線上に「在宅看取り」もあると思っている。今回の講演では、「在宅医療の質の維持」をめざし実践してきた当クリニックでの活動を紹介する。当院は、広島市の西区・佐伯区（背景人口 33 万人）という地域に限定して多職種連携による在宅医療を提供している。コールメディカルクリニックの名前どおり、在宅医療を専門に行なっており、外来診療はまったく行っていない。2005 年の開院当初は、医師 1 名、看護師 1 名、事務員 1 名の 3 名であったが、現在は常勤医師 5 名（救急集中治療医 3 名、放射線治療医〔緩和ケア医〕1 名、泌尿器科医 1 名）、非常勤医師 7 名（救急医 3 名、内科医 1 名、小児神経内科医 1 名、リハビリ専門医 2 名）の 12 名の医師と看護師 8 名、セラピスト 9 名（PT5 名、OT2 名、ST2 名）、事務 5 名等、全職員数 43 名で運営している。在宅へ提供しているのは、訪問医療、訪問看護、訪問リハビリ、訪問管理栄養（在宅 NST チーム）、訪問薬剤管理であり、通所リハビリセンターも併設している。現在、訪問車 20.

(83) 台で活動しているが、車には、エコー、内視鏡、呼吸機能測定装置、電気メスなどの医療機器を搭載しており、床ずれなどの簡単な手術は自宅で行なっている。訪問看護も行なっているが、他施設の訪問看護ステーションとは緊密に連携をとっており、当院の訪問看護と往診を組み合わせることで連日の訪問が可能となっている。在宅では訪問リハビリが必須であり、生活を豊かにするための野球観戦、飲み会などもリハビリチームが企画している。リハビリテーションは「機能回復訓練」と考えられがちであるが、本来は「人間らしく生きる権利の回復」であることから、終末期、在宅緩和ケアへも積極的にリハビリテーションを導入し、通所リハビリセンターを利用した終末期患者の援助も行っている。対象患者は、通院することが難しい、入院も難しい人たちで、様々な病気に対応している。月に 2 回の定期的な訪問診療を基本とし、状態によっては毎日の訪問も行なっている。緊急入院が必要なときには、救急車の手配、病院選択、医師への連絡もすべて当院医師が行なうので、家族は入院の準備をするだけである。これまでに 810 名の患者への訪問を行なってきたが、そのうち 324 名（40％）の方が亡くなっている。ご自宅で亡くなられた方は約半数の 165 名で、その約 6 割が癌であった。訪問件数はすでに 80,000 件を超えており、まさに地を這うといった感じである。検査や治療は、特殊なものを除き入院と同じように提供することが出来る。昔は病気を治療したらそれでよかったが、治療が進歩した結果、病気を持ったまま生活しなければならない方がたくさん出てきた。難病にかかった人、癌で治療法のない人、麻痺などの障害が残った人などである。2025 年を待つことなく、たとえ病気や障害があっても生活していくことが求められる患者さんが増加し、この傾向はますます強くなっていくと予想される。在宅医療は、家庭が病室、道路が廊下、クリニックがナースステーションと考えられ、地域全体を病院と捉え、医療・看護・リハビリテーションを在宅に導入しながら、そこに居る地域のケアマネジャー、ヘルパー等々の多職種との連携を医療の側から積極的に図ることこそが「医療と介護の連携」であると考えている。.

(84) 在宅専門クリニックが実践する「第3の医療」～2025年問題を見据えて～医療法人社団CMC コールメディカルクリニック広島岡林清司.

(85) 2025年問題に必要な2つの視点１）40～50万人高齢者の最期を迎える場所 →在宅緩和ケアの推進. 2）入院日数の短縮→在宅医療の質の確保・国家予算の危機（医療・介護・年金120兆円）・入院日数短縮（亜急性期19日→9日、回復期60-180日→60日）・入院医療機関の努力のみでは限界・入院医療機関の機能を在宅で補完・医療は「救命」。介護は「在宅自立支援」・「在宅入院制度」（フランス式）を参考？（退院後の一定期間、医療を自宅に移行。医療、看護、リハビリ等‥「医療と介護の連携」）大切なのは「入院」に勝るとも劣らない「在宅医療の質」。.

(86) わが国の寝たきりの原因. (厚労省白書より）. （％） 30 25 20. 骨折. 虚弱. 10. 脳卒中. 15. 5 0 脳卒中は、発症から180日までに歩くことができる可能性は82％。大腿骨頸部骨折後の人工骨頭置換術：日本での平均入院日数（亜急性期）は 31日。フランスでは4.0日で退院。.

(87) 第1部‥在宅医療の質の確保.

(88) 在宅医療のイメージ. 昔白衣を着た医師が黒い往診鞄を持ち、1歩下がって看護師が付いて行く往診姿。. （昼休み往診）. 今・医療機器を搭載した車で自宅を定期的に訪問。定期的・入院とさほど変わらない検査と治療を提供する。・看護師、セラピスト、薬剤師、管理栄養士等もスペシャリストとして参加していく多職種協働。・ 24時間365日対応の医療。.

(89) コールメディカルクリニック広島（ＣＭＣ）・外来診療を行わず、在宅医療に特化した在宅療養支援診療所（2005年11 月開業）。医師1名、看護師1名、事務員1名で開始。・現在、常勤医師5名（救急・集中治療医3、放射線治療医〔緩和ケア医〕１名、泌尿器科医1名）、非常勤医師6名（救急医3名、リハビリ医2名、小児神経内科医1名）、看護師8名、セラピスト10名、事務5名、介護福祉士、調理師等（全職員数43名、2013年4月）。・訪問医療、訪問看護、訪問リハビリ、訪問栄養指導（在宅ＮＳＴ）、訪問薬剤管理（院外薬局）を提供（その他、通所リハビリセンターを開設）. 在宅療養支援診療所（2006年4月設置）「居宅で療養する患家からの連絡を24時間受け、患家の求めに応じて24時間往診・訪問看護を提供及び手配できる体制を整えた診療所。」. 機能を強化した在宅療養支援診療所（2012年4月設置）.

(90) コールメディカルクリニック広島（ＣＭＣ) 在宅医療訪問看護. 訪問栄養指導（在宅NST) 訪問薬剤指導. 訪問リハビリ. 通所リハビリ「コールの丘」.

(91) （公共交通機関なし、高台、看板なし、外来なし‥‥）.

(92) 訪問（Ｄｒ/Ｎｓ/Ｒｈ）カー（訪問車20台）. エコー、内視鏡、アイスタット、スパイロメーター、電気メス、連続モニター、外科セット、AED、吸引器、心電計、点滴セット、採血セット等.

(93) 診療所の訪問看護と訪問看護ステーション. 主治医指示連携・指示. 訪問看護ステーション. ＣＭＣ. 自宅.

(94) ＣＭＣ訪問看護師の役割（訪問看護ステーションとは別に連携）. 気管吸引講習会. 訪問看護師のバックＣＭＣは医療を包括した看護活動を行っている. 各種マニュアルの作成看護計画作成、処置計画作成.

(95) 訪問リハビリテーション • 在宅療養を行なっている患者さんに訪問リハビリや通所リハビリを提供。生活をするためのリハビリテーション。 • 「診療ー看護ーリハビリテーション－栄養管理ー薬剤管理」が一体となり、在宅療養を支えている。 • 共通の電子カルテ、全スタッフ同時カンファレンスを実施。平成23年8月（訪問リハビリ導入率46.7％）当院からのリハビリ 96名（39.3％）. 244名. 他院からのリハビリ 18名（7.4％）. 読売新聞記事（H22/9/3).

(96) 呼吸リハビリテーション（呼吸リハ）と呼吸管理 • • • • • • •. 気道クリアランス（排痰）呼吸筋トレーニング肺コンプライアンスの維持・改善睡眠時のNPPV 医師、看護師、セラピストの終日NPPV 協働で行なうことが大切気管切開人工呼吸気管切開下の発声訓練. 林下智惠、岡林清司：「在宅における呼吸リハビリテーション」：難病と在宅ケア. 18 (12). 2013．.

(97) 在宅で行なっている呼吸リハ・呼吸管理. アンビューバッグを用いた用手呼吸リハ（ＭＩＣとＣＰＦの維持・改善）コーチ2を用いた吸気訓練（ＡＬＳ）. カフアシストを用いた呼吸リハ（強皮症：肺活量600ｍｌ）. 肺内パーカッション換気療法（ＩＰＶ）による排痰訓練.

(98) 終日NPPV+気管切開＋カフアシスト＋IPV 交通事故による頚髄損傷後後遺症（C2/3/4）。鼻マスクによる終日NPPV と気管切開口へのレティナ装着により発声・会話が可能。気管切開口より肺内パーカッション人工呼吸器(IPV)とカフアシストを用いて痰の吸引を実施。. 「第２頚髄損傷でも話しができる！」.

(99) リハ・看護チーム企画による外出活動（生活を支える）. （神経難病患者さん・ご家族と）（ALS患者さんと）. （関節リウマチ患者さんの手術前激励会）. （頸髄損傷患者さんとの飲み会）.

(100) 院内カンファレンスの様子医師、看護師、セラピスト、管理栄養士、事務によるカンファレンス。同一フロアで各自のＰＣを用いて毎日開催。各部署でのケースカンファレンスを2回/月開催。.

(101) 地域を病院と考える在宅医療（第3の医療）薬局. ＣＭＣナースセンター医局. 道路廊下電話. 家庭病室. ナースコール. 診療、看護、リハビリテーション、栄養管理、薬剤管理を提供. 検査センター. 在宅医療は入院治療に近い性格を持つ。定期訪問が緊急往診を可能にする。.

(102) 患者総数810例（例）. 500 400. 486例. 324例（40.0％）. 300 200 100. 在宅死165例（50.1％）. 0 生存. 死亡（2005年11月1日～2013年2月28日、CMC）.

(103) 総件数（通所リハビリを含む） 15,820件. 看護師＋セラピスト＋介護福祉士等. 管理栄養士. 32,375件. 45,184件総件数 97,075件. セラピスト. 3,025件. 医師＋看護師. 訪問医療訪問看護訪問リハビリ訪問栄養通所リハビリ. 看護師（2005年11月1日～2013年2月28日）.

(104) 緊急往診と時間帯（2012年3月1日～2013年2月28日、CMC）. 深夜. 55回（5.4％）. （22時～6時）. 緊急往診 282/8,447 （3.3％）. 準夜昼間緊急昼間往診. 99回（9.7％） 128回（12.5％） 128回（12.5％） 741回（72.4％）. 「緊急な場合とは、患者又は現にその看護に当たっている者からの訴えにより、速やかに往診しなければならないと判断した場合をいい、具体的には、急性心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症等が予想される場合をいう。」（医科診療報酬点数表）.

(105) 緊急往診と時間帯（1ヶ月平均回数） 2012年03月1日～2013年02月28日. （回／月） 20 16 12. 2005年11月1日～2010年10月31日. もはや、外来診療との併用（昼休み往診）では対応できない。. 16.8. 17.2. 29.6回 8.3. 8. 6.0. 4.5 2.1. 4. 深夜. 準夜. 昼間（緊急＋往診）.

(106) 在宅医の救急対応～3つのパターン～. 全ての手配は在宅医が行う. 緊急電話. （緊急ファーストコールは常勤医師）. 「痙攣」「胸痛＋脂汗」「意識低下」「ショック」 ‥. 5～6分. 15～30分. 「発熱」「転んだ」「調子が悪い」｢お腹が痛い」｢末期」「老衰」‥. 在宅治療 ①（94.4％）. ③（0.5％）救命救急センター. 医師同乗. 「急性心筋梗塞」「胸部動脈解離」「肺塞栓」「腹部大動脈瘤破裂」「心室性頻拍」など. ②（5.1％）連携病院.

(107) 第2部‥在宅緩和ケア.

(108) 在宅看取りの死因. 肺炎・感染症. 癌. 11例. 老衰 29例. 在宅看取り数. 165例. 109例（66％）. がん老衰肺炎・感染症脳梗塞、脳疾患心疾患その他. （2005年11月1日～2013年2月28日、CMC）.

(109) 在宅緩和ケアの流れ. 基幹病院. 在宅クリニック. 地域連携室. 問い合わせ在宅医療の受け入れ診療情報提供退院前カンファレンスケアマネージャー薬剤師在宅医. ヘルパー. 訪問看護師セラピスト. 「急変時の対応は？最期の看取りは？レスパイトは？」. 在宅ケアカンファレンス.

(110) 地域での情報の共有化と集約化. 病院. 自宅. 退院前カンファレンス（昨年57回開催）. 院内カンファレンス. 在宅ケアカンファレンス. 訪問看護情報（訪問看護ステーション）. （ＣＭＣ）訪問薬剤情報. 集約デス・カンファレンス. 訪問リハビリ情報訪問歯科診療.

(111) 在宅で可能な検査・治療. 治療. 在宅酸素療法・在宅人工呼吸管理（陽圧式、BiPAP、陰陽圧式、パーカッションＶ）気管切開管理在宅腹膜透析管理、在宅自己注射管理胸・腹腔穿刺、関節内穿刺・注射胃瘻管理、在宅中心静脈栄養、経鼻胃管栄養、点滴、輸血褥瘡デブリード、皮膚縫合、腫瘍切除（電気メス・バイポーラー使用）神経ブロック（含：星状神経節ブロック）、トリガーポイント注射、癌疼痛管理（含：PCA) 巻き爪処置、爪甲鈎彎症処置. 検査. 「診療科別治療から難易度別治療へ！」. 血液・尿検査、動脈血ガス分析、細菌培養検査、病理検査心・腹部超音波エコー検査、心電図（12誘導、連続モニター、ホルター）、スパイロメーター、内視鏡検査（咽・喉頭、胃瘻内視鏡）ＣＴ・ＭＲＩ・嚥下造影検査は連携病院にて実施.

(112) 医療技術自体に「緩和か無駄な延命か」が定められているのではない緩和治療医療行為延命治療自然死何もしない（セントクリストファー・ホスピス）. 放置死.

(113) 緩和医療やホスピスについての誤解「終末期の患者の痛みを可能な限りコントロールし、安楽に死に行くところ」（死に場所）「患者・家族があきらめて、死を渇望したときも、その人の人生を肯定し生る場所」（生きる場所）（セントクリストファー・ホスピス）.

(114) ホスピスとは“在宅ケア” 「入院は在宅のためにある」（セントクリストファー・ホスピス）.

(115) 在宅緩和ケアは「生きる場所」ひな祭り往診 65歳、胃癌中国新聞 H25/1/15. 緩和ケアチーム. 「最期の迎え方」. 担当医(バックアップは全医師）主看護師副看護師. 会日生奥様誕. 68歳、膵癌＋多発転移. 女子会. 52歳、一人暮らし、乳癌＋多発転移.

(116) リハビリテーションとは？ × 機能回復のための訓練 ○. 人間らしく生きる権利の回復全人間的復権. 「終末期、緩和ケアにもリハビリは必要」.

(117) リハ・看護チーム企画による外出・趣味活動（生きるを支える）在宅ターミナル患者さんへの訪問リハビリ肺癌（6ヶ月）. 広島平和マラソン（平成24年11月4日中国新聞）. 転移性脳腫瘍（4ヶ月）. 最後まで人間らしく生きるための看護・リハビリテーション。.

(118) 在宅緩和ケアに対する当院の新しい試み • 通所リハ施設を利用した緩和ケア難病患者、在宅末期患者の通所リハ利用、終末期リハ社会とのふれあいを維持する当院は急変時対応が可能. • メーリングリストを利用した情報の共有化医師、担当看護師、訪問看護ステーション、通所施設スタッフ、ヘルパー、家族参加のメーリングリスト「患者の語り、所見、いつ誰が介入し、何を話し、どうなったかの情報」. • 緩和ケアクラブの結成院内で毎週開催フリーアクセス. フリー討論. • ナラティブ・アプローチによるデスカンファレンスの開催担当医師、担当看護師、担当セラピストによる「患者さんにとってよい治療を行えたかを追求するのではなく、患者さんがよい人生だったと満足できるようにサポートできたかどうか」（広大学生の感想から）. ・在宅NSTチームとのタイアップ.

(119) 通所リハ施設を利用した緩和ケア. ＰＴ. ＰＴＰＴ. Ｎｓ. 介護福祉士.

(120) 高齢者. 軽度障害者. 軽度障害者. デイケア. 地域社会終末期. 元気な人. 介護予防高齢者. ボランティア. 終末期. 重度障害者. 重度障害者. 「地域社会に類似した1つの社会」への参加.

(121) ある日の緩和ケアクラブ. 看護師. 介護福祉士看護師. 医師医師. ＳＴ薬剤師看護師. 医師. 理学療法士.

(122) デスカンファレンス（死後）の開催. 薬剤師. 在宅医. 訪問看護師病院医師ケアマネ. 地域連携室. 病院看護師. 佐々木千穂他：「当院におけるデスカンファレンスとその変遷」第15回日本在宅医学会（2013）.

(123) デスカンファレンス. デイケアが在宅緩和ケアに重要な役割を果たした進行胃がんの一例（一部抜粋）. 2012/6/25.

(124) 症例 •症例： 70代、男性 •診断：手術不能進行胃がん（Stage IV） • 幽門狭窄、腸瘻増設 •既往歴： 35歳頃～神経原性筋萎縮症 •介護度：要介護 ⑤ •職業：元マグロの解体職人 •趣味：お酒、カラオケ •家族：妻、次男と同居.

(125) 中国新聞 H25年1月12日. 「最期の迎え方」.

(126) • 体調：. 全身状態低下. • 食事：. 最期まで飲酒再開（間歇的胃吸引下）. • 送迎方法：車椅子（3人介助）、福祉車両 • 排泄：. オムツ. もう一度カラオケに行きたい・・・友達が招待してくれたマグロの解体ショーまで、なんとか生きていたい・・・. カラオケ. マグロビール. 少し酔ったような・・・、ビール飲みながら死ねて幸せよ. デイケア終了の6日後、自宅にて永眠.

(127) 医療/介護の目的は‥ 病気を治し、家庭に帰し、社会に帰す共同作業在宅医療は生活を支える医療ケアマネージャー. 入院地域連携室家庭. リハビリたとえ、障害・病気があっても豊かな生活を送ることができるシステム造り＝当院の在宅医療の目的。看取りが目的ではない。. 喪失からの再生. 社会.

(128) 医療とは‥「病気を治す」のか、「病人を治す」のか科学（サイエンス）. 技術（アート）. 仁（ヒューマニティー）. （大阪大学名誉教授医学概論澤瀉久敬（おもだかひさゆき））.

(129) ＡＬＳ患者さん（銀球親方）と医師（コール先生）との共同執筆。第１弾に続く第2弾好評発売中！. 第2弾2012年12月5日発売！.

(130) ご清聴ありがとうございました。本日の講演内容は、「コール先生の往診日記Ⅱ」に収められています。詳しくは本をご覧ください。. 中国新聞Ｈ25･１/7.

(131) 平成２５年７月吉日関係各位一般社団法人長崎市医師会会長奥保彦. 医療と介護の連携構築のための研修会のお知らせ謹啓. 盛夏の候、貴台におかれましては、ますます御清栄のこととお喜び申し上げます。平素より長崎市医師会の運営と活動に御協力・御支援を賜り、深く感謝申し上げます。さて、下記の日程にて昨年度に引き続き脳卒中の医療と介護の連携に関する研修会を開催することになりました。この研修会では、模擬症例で実際の生活環境を想定し、回復期から維持期へと向かう患者様について、Ｂシート等の情報シートからのアセスメントや、家屋チェック時のポイントを学びながら、多職種が生活課題を共有した上で、より良い在宅生活を送るための適切な目標設定ができるようにしたいと考えております。さらに普段関わることの少ない医療スタッフと介護スタッフが顔の見える関係を作れる機会となり理想的な連携の在り方を学ぶ機会になればと考えております。ご多忙中とは存じますが、皆様がご参加頂けますよう心よりお待ちしております。ご参加の程、よろしくお願い申し上げます。謹白記（南部地区）日時：平成 25 年 8 月 19 日月曜日 19 時～21 時場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス研修室１・２長崎市魚の町５番１号（長崎市民会館 1 階）問合わせ先：長崎記念病院リハビリテーション部内 ℡095-871-1515 田口恵迄（中央部地区）日時：平成 25 年 8 月 21 日水曜日 19 時～21 時場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス研修室１・２長崎市魚の町５番１号（長崎市民会館 1 階）問合わせ先：長崎リハビリテーション病院臨床部内 ℡095-818-2002 本田憲一迄（北部地区）日時：平成 25 年 8 月 22 日木曜日 19 時～21 時場所：長崎県総合福祉センター 5 階大会議室長崎市茂里町 3 番 24 号問合わせ先：長崎百合野病院リハビリテーション科内 ℡095-857-3366 村里達朗迄内容：１．在宅生活情報シート経過報告２．講義・グループワーク対象：ケアマネージャー・ＭＳＷ・回復期病棟スタッフ等＊お手数ではございますが、参加されるかたは申し込み用紙にご記入のうえ８月５日までに FAX にて申し込みをお願い致します。.

(132) 医療と介護の連携構築のための研修会参加申し込み用紙. ・申し込み先：長崎市医師会. FAX：８１８－５６２６. （南部地区）日時：平成 25 年 8 月 19 日月曜日 19 時～21 時場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス研修室１・２長崎市魚の町５番１号（長崎市民会館 1 階）（中央部地区）日時：平成 25 年 8 月 21 日水曜日 19 時～21 時場所：長崎市男女共同参画推進センターアマランス研修室１・２長崎市魚の町５番１号（長崎市民会館 1 階）（北部地区）日時：平成 25 年 8 月 22 日木曜日 19 時～21 時場所：長崎県総合福祉センター 5 階大会議室長崎市茂里町 3 番 24 号. 施設名参加者氏名（職種）. 合計人数代表連絡先. 住所：. 電話：＊グループワークを予定しております。当日キャンセルはできるだけお避けいただきますようご協力お願い致します。＊申込み者が多数の場合、申し込み者が多い施設では人数の調整をして頂くことがございますので予めご了承ください。. ・参加申し込み期限：平成２５年８月５日月曜日.

(133) 医療と介護の連携構築のための研修会第２回ブロック研修会平成 25 年 8 月 19・21・2２日主催：長崎市医師会共催：長崎回復期リハビリテーション連絡協議会ながさき地域医療連携部門連絡協議会長崎市介護支援専門員連絡協議会長崎地域リハ広域支援センター長崎在宅 Dr.ネット. プログラム 19:00 開会挨拶 19:05 研修内容説明・事例紹介（20 分） 19:25 講義・グループワーク（７５分）・ＩＣＦについて・Ｂシートからの情報収集・アセスメント・生活目標の設定についてポジティブプランとはグループワーク・在宅生活情報シートを活用した連携のあり方 20:４０総括閉会挨拶.

(134) グループワークの目的と方法目的：多職種が生活課題を共有したうえで、より良い在宅生活を送るための適切な目標設定、サービス内容の提案ができるようになる回復期スタッフ⇒より在宅生活に目を向けた専門性の向上ケアマネ・MSW⇒退院前カンファレンス、サービス担当者会議の進め方や情報を引き出す能力の向上方法：B シート・家屋調査報告書の情報を元に ICF を利用し以下について話し合う ① 問題点の抽出 ②生活目標の設定 ③サービスの選択.

(135) 参考資料本人の意向家に帰る。（言葉にはできないが、帰る強い意志を持っている。リハビリが終了してから退院した方がいいのではないかと話をすると叫んで怒る。）家族の意向本人は家に帰ると言っているから帰らせないといけないでしょう。私が介助しようとすると嫌って叩こうとするけれど、家に帰れば他に手助けする人はいないから、わかるでしょう。元々人の言うことは聞かないし、待てないし、怒りっぽかったのであまり変わっていないですね。リハビリは続けて欲しいです。イライラしているので、しゃべれるようになったら少し気持ちが落ち着くかもしれません。入院中のリハ経過について入院当初は ADL 全般に介助を要し、歩行能力も長下肢装具を用いて平行棒内を重度介助が必要な状態であった。その後、短下肢装具へ変更を行い平行棒内歩行からサイドウォーカー杖を経て四点杖にて軽介助レベルとなる。車椅子に関しては、自走可能であるがブレーキのかけ忘れや、足の下ろし忘れがあり一人での移乗は転倒リスクがある。また、失語症によるコミュニケーション障害に加えてもともと短気な性格であり言いたいことが伝わらない時や思い通りにならない時にイライラして大声をあげることがあるため、リハを進める上で支障となり、十分なリハ介入が困難であった。回復期病棟に転棟して 2 か月弱の時点で、今後も加療を要する状態であるにも関わらず、本人の強い希望により早期退院の運びとなった。.

(136) 本人希望. 健康状態. ①問題. 家族希望. 心身機能・構造. 活動. 参加. 環境因子. 個人因子. ②生活目標. ③サ―ビス内容.

(137)