大腿神経麻痺に伴う大腿四頭筋の筋出力低下に対するロボットスーツHAL® 単関節タイプおよび随意運動介助型電気刺激装置IVES® の有効性

全文

(1)理学療法学第 232 44 巻第 3 号 232 ∼ 237 頁（2017 年）理学療法学第 44 巻第 3 号. 症例報告. 大. 神経麻痺に伴う大四頭筋の筋出力低下に対するロボットスーツ HAL® 単関節タイプおよび随意運動介助型電気刺激装置 IVES® の有効性＊小谷尚也 1）# 後藤恭輔 1）鎌田聡 1）塩田悦仁 1）山本卓明 1）井上亨 1）. 要旨【目的】大神経麻痺は人工股関節全置換術（以下，THA）後の合併症として稀に起こり，回復には長期間 ® を要する。THA 後，大神経麻痺を合併した 1 症例に対し，ロボットスーツ HAL 単関節タイプおよび随 ® 【対象】THA 後，意運動介助型電気刺激装置 IVES を用いた運動を行い，良好な結果を得たため報告する。 ® 大神経麻痺を合併し，手術翌日に大四頭筋 MMT0 であった 50 歳代女性。【方法】HAL 単関節タイプ ® 【結果】術後 2 週でわと IVES を用い，麻痺の回復状況に応じて適宜内容を変更しながら運動を行った。. ずかな膝関節伸展運動が可能となり，術後 4 週で MMT2，術後 6 週で MMT3，術後 9 週で MMT4（非術側比 54%），術後 12 週で MMT5（非術側比 97%）へと改善を認めた。【結論】大神経麻痺に伴う大四頭 ® ® 筋の筋出力低下に対し，HAL 単関節タイプおよび IVES を用いた神経筋再教育によって早期の回復をも. たらす可能性が示唆された。キーワード大. ® ® 神経麻痺，ロボットスーツ HAL 単関節タイプ，随意運動介助型電気刺激装置 IVES. 予後に関しては，歩行能力の獲得は可能である場合が. 目的大. 多いが，その経過に関しては様々である。Simmons ら. 神経麻痺は人工股関節全置換術（Total Hip. Arthroplasty；以下，THA），特に前方アプローチにおいて稀に起こりうる合併症である。Simmons ら. 1）. 440 例の THA 術後患者のうち，10 例（2.3%）に大 2）. は THA 術後大. 神経麻痺患者の大. 1）. 四頭筋の筋力変化. を経時的に調査し，徒手筋力テスト（Manual Muscle. は. Test；以下，MMT）が 4+∼ 5 レベルへ回復するまで. 神. に要した期間は最短で 1.5 ヵ月，診断時の大. 四頭筋の. は 2,012 例の THA. MMT が 0 であった患者がもっとも期間を要し 11 ヵ月. 術後患者のうち，14 例（0.7%）になんらかの末梢神経. であり，診断直後の MMT が低いほど回復に長期間を. 麻痺を認め，そのうち大. 要する傾向にあった。Farrell ら. 経麻痺を認めたとし，Weber ら. 神経麻痺を合併した患者は 6. 5）. は 47 例の THA 術. 例（0.3%）であったとしている。. 後末梢神経麻痺患者（坐骨神経麻痺・腓骨神経麻痺を含. 大. む）のうち完全麻痺 29 例中 10 例（36％）は術前の筋力. 神経麻痺の原因には出血，血腫，過伸展，脚延長，. 直接的損傷，熱損害，術後の前方脱臼等が挙げられるが，実際には発生原因が特定困難であることが多い＊. ®. ®. 3）4）. 。. HAL Single-Joint Type and IVES are Eﬀective for Quadriceps Femoris Complication of Femoral Nerve Palsy 1）福岡大学病院（〒 814‒0180 福岡県福岡市城南区七隈 7‒45‒1） Naoya Kotani, PT, Kyousuke Gotou, PT, Satoshi Kamada, MD, PhD, Etsuji Shiota, MD, PhD, Takuaki Yamamoto, MD, PhD, Tooru Inoue, MD, PhD: Fukuoka University Hospital ＃ E-mail: naoyakotani@fukuoka-u.ac.jp （受付日 2016 年 6 月 22 日／受理日 2017 年 1 月 18 日）［J-STAGE での早期公開日 2017 年 2 月 28 日］. へ回復，11 例（39%）は部分回復，7 例（25%）はまったく回復しなかったとし，完全回復した患者も回復までに平均 21.1 ヵ月を要したとしている。また，最終的に 21 例（45％）は杖を，15 例（32％）は装具着用を，5 例（10％）は鎮痛薬内服を要したとしている。このように，THA 術後の大. 神経麻痺は患者にとっ. て重大な問題となるが，これに対するリハビリテーションの報告はきわめて少なく，治療に難渋することも少なくない。.

(2) 大. 今回，THA 術後に大. ®. ®. 神経麻痺に対する HAL -SJ と IVES の有効性. 神経麻痺を合併した症例に対. 症例. ®. し，ロボットスーツ HAL 単関節タイプ（CYBERDYNE ® 社製，Hybrid Assistive Limb-Single Joint；以下，HAL ®. 233. 変形性股関節症に対し，当院整形外科において左. SJ）および随意運動介助型電気刺激装置 IVES （OG. THA（前方アプローチ）を施行した 50 歳代の女性。使. Wellness 社製，Integrated Volitional control Electrical. 用機種は Zimmer 社の Continuum Trilogy，Kinectiv，. ® Stimulator；以下，IVES ）を用いた運動を実施し，大. カップの設置位置は外方開角 32° ，前方開角 25° ，脚延. 神経麻痺の主症状のひとつである大. 四頭筋の筋出力. 長量は 17 mm，出血量 618 cc，手術時間は約 1 時間 30. 低下に対して良好な結果が得られたため報告する。. 分であった。手術翌日より理学療法を開始した。初期評. ® HAL -SJ は，膝関節（もしくは肘関節）屈曲筋およ. 価にて大. び伸展筋表面に電極を貼付し，装着者が運動を企図した. にかけてのしびれ感，触覚鈍麻（筆を用い皮膚を軽く刺. 際に起こる生体電位信号を読み取り，その信号にした. 激し，非術側を 10 とした場合の割合：大. がった制御を行うことで，装着者の身体運動を補助する. 大. ロボットスーツである。アシストゲイン（アシストの強. ており，医師より大. さ）や屈曲筋・伸展筋のアシストバランス等を調整する. 直接的損傷はなかったこと，MRI にて出血や血腫の徴. ことで，状態に応じた最適な補助を得ることができる。. 候は認めなかったことから，麻痺の原因としては術中の. また，検出された生体電位信号はモニターにてグラフ化. 伸展操作もしくは脚延長による神経損傷の可能性が考え. ® され，リアルタイムで確認が可能である。HAL -SJ に. られたが，詳細は不明であった。MRI にて神経断裂の. よる末梢神経障害への効果を述べた報告はみられない. 所見は認めなかったこと，Tinel 徴候が確認できなかっ. 6）. 四頭筋の筋力低下（MMT0）と大. 前面 0/10，大. 外側 5/10，下. ∼下. 内側 2/10，. 内側 2/10）を呈し. 神経麻痺の診断を受けた。術中の. の研究にて膝関節術後の膝関節自動伸展. たことから，神経損傷の程度としては Seddon の分類上. 不全患者への即時効果，持続的効果を認め，運動学習効. の Neurapraxia であると推測された。しびれに対しビ. 果が示唆された。また，末梢神経障害への視覚的フィー. タミン剤，術創部の疼痛に対し鎮痛剤が処方された。今. ドバックや自動介助運動の適応は古くから報告されてお. 回の研究介入以外の理学療法として，当院の THA 術後. が，筆者ら. り. 7）8）. ®. ，それらの効果を併せもつ HAL -SJ もその効果. が期待される。. プロトコル（表 1）に準じ，関節可動域運動，筋力増強運動，基本動作練習，歩行練習を行った。. ® IVES は，対象とする筋の表面に電極を貼付し，常. に随意筋電量をモニタリングし，安静時には収縮閾値以. 方法. 下の電気刺激を行い，随意収縮が検出されるとそれに比. ® 今回の介入には CYBERDYNE 社製 HAL -SJ および. 例した電気刺激を与えることのできるバイオフィード. ® OG Wellness 社製 IVES を使用し，介入期間中，日曜・. バック機能付低周波治療器である。電気刺激のモードや. 祝日を除き，ともに毎日 1 回ずつ実施した。HAL -SJ. 強さ，筋電の感度を設定でき，状態に応じて多様な使用. ® は 30 回の膝関節伸展運動，IVES は 10 分間の指定し. 方法が可能である。また，本体上部に筋電量を 5 段階で. た運動を実施した。. 表示するインジケーターランプがあり，随意収縮を視覚. 大. 化できる。半田. 9）. によると末梢神経筋枝への治療的電. ®. 神経麻痺発症直後の段階では，大. 四頭筋を賦活. ® する目的で，IVES を使用し TES にて強制的に筋収縮. 気刺激（Therapeutic Electrical Stimulation；以下，TES）. を促した。大. の効果には筋を支配する運動枝を刺激することによる遠. かったため，わずかな収縮が得られた外側広筋に電極を. 心性効果と，筋紡錘，腱器官，筋膜などからくる知覚枝. ® 貼付した。IVES のモードはノーマルモードとし，周. を刺激することによって生じる求心性効果があるとし，. 波数 30 Hz，筋収縮が得られる強度で通電時間 5 秒，休. 末梢神経障害による脱神経筋に対し，その神経支配の再. 止時間 10 秒で間欠的に連続 10 分，長座位にて大. 接着や神経移行を行って再神経支配を待つ間，TES を. 筋のマッスルセッティングを電流が流れたタイミングで. 行っておくことは有意義であると述べている。また，渡. 筋収縮を企図するよう促した。. 部ら. 10）. は通常の電気刺激による筋収縮では，随意収縮. 直筋・内側広筋はまったく収縮を認めな. 四頭. ®. 術後 1 週時点で随意的な筋収縮を認めたため，IVES. 時に利用されるエファレンス写（発現する運動について. のモードをパワーアシストモードに変更した。筋電の感. 一時的に大脳皮質や小脳などに保存される出力情報であ. 度は最大で，得られた筋電の強さに比例して起こる電気. り，これがフィードバックによる運動結果と照合され，. 刺激の最大強度を疼痛閾値に設定し，インジケーターラ. ® 誤差修正を行うもの）が生じないが，IVES ではエファ. ンプにて視覚的に筋収縮を確認しながら大. レンス写が利用でき，誤差修正を行える利点があるとし. マッスルセッティングを実施した。この際，腹臥位にて. ている。. 足部を接地した閉鎖性運動連鎖（Closed kinetic chain；. 四頭筋の. 以下，CKC）での運動を実施した。また，同時期より.

(3) 234. 理学療法学第 44 巻第 3 号. 表 1 当院の人工股関節全置換術術後プロトコル. 安静度. 術翌日. 術後 2 日. 術後 1 週. 術後 1 ヵ月. 車椅子. 歩行器. 杖歩行. 独歩. 寝返り（非術側）基本動作. 術後 3 ヵ月. 寝返り（術側）. 起き上がり端座位起立・立位食事開始. ADL. トイレ排泄シャワー浴. 浴槽入浴足の爪切り. ROM-ex MS-ex 理学療法. 基本動作 ADL 練習歩行練習階段昇降外転枕着用. その他. 弾性靴下血栓予防. ADL：Activity of daily living；日常生活動作 ROM-ex：Range of motion exercise；関節可動域運動 MS-ex：Muscle strengthening exercise；筋力増強運動. 図1. a）IVES® を使用した腹臥位閉鎖性運動連鎖での大四頭筋マッスルセッティング膝関節軽度屈曲位からの伸展運動．IVES® 本体上部のインジケーターランプが筋電の強さを表している． ® b）HAL -SJ を使用した膝関節伸展運動自動運動では困難な角度までの運動を HAL®-SJ がアシストしている．右下はモニター画面の拡大図．モニター画面上向きの波形が屈曲筋（大二頭筋）の，下向きの波形が伸展筋（外側広筋）の生体電位を表している．. HAL®-SJ を使用した端座位での膝関節伸展運動を開始. ため，立位や歩行時の大. 四頭筋の収縮を誘発し膝折れ ®. した。これも同様に電極は外側広筋に貼付し，アシスト. を予防する目的で，IVES の運動を立位でのセラバン. ゲインは最大値に設定し，膝関節完全伸展を目標に，モ. ドを抵抗として使用した大. ニターにて生体電位の波形を視覚的に確認しながら 30. グ（図 2）および平行棒内でのステッピング動作（術側. 回の膝関節伸展運動を行った（図 1）。. 下肢を軸とし，非術側下肢を前後方向へステップ 20 回） ®. 術後 2 週時点で腹臥位での筋収縮は IVES のインジケーターランプにて最大の 5 個点灯が常時可能となった. 四頭筋マッスルセッティン. ®. に変更した。その後，外側広筋は十分な筋収縮（IVES ®. のインジケーターランプにて常時 5 個点灯，HAL -SJ.

(4) 大. ®. ®. 神経麻痺に対する HAL -SJ と IVES の有効性. 235. はアシストを加えた状態で膝の完全伸展が可能）を得た ® ® ため，IVES ・HAL -SJ ともに術後 23 日時点で電極貼. 付部位を大. 直筋に変更し，上記同様に大. 直筋の筋収. 縮が十分に確認できた術後 38 日時点で内側広筋に変更 ® した。その後，IVES は筋電の感度をインジケーター ® ランプが 5 個点灯する最小の設定で漸減，HAL -SJ は. アシストゲインを膝完全伸展できる最小の設定で漸減した。大. 四頭筋の MMT が 3 レベルに達した時点で ®. ® HAL -SJ を終了し，IVES の運動を端座位でのセラバ. ンドを抵抗として使用した膝関節伸展運動に変更し，その強度で完全伸展が可能となったタイミングでセラバンドの強度を漸増した。また，膝関節伸展筋力を定量化するためハンドヘルドダイナモメーター（HOGGAN 社製， Handheld Dynamometer microFET2；以下，HHD）を使用して経時的に計測した。HHD での膝関節伸展運動の計測は加藤ら. 11）. の方法に準じ，ベルト固定法にて膝. 関節屈曲 75° の位置で等尺性運動を行った。. 図 2 IVES® を使用した立位での大四頭筋マッスルセッティングセラバンドを抵抗としたマッスルセッティング．IVES® のインジケーターランプを確認しながら大四頭筋の筋収縮を意識して実施した．. 表 2 に本症例に行った運動および筋力・感覚の経過を示す。本研究を行うにあたり，本症例には本研究の目的，方. 表 2 介入内容および筋力，感覚，歩行状態の経時的変化. ®. With IVES. 術翌日. 術後 1 週. 術後 2 週. 四頭筋 Setting （長座位）. 四頭筋 Setting （腹臥位）. 四頭筋 Setting （立位）. 術後 4 週. 術後 6 週. 術後 9 週. 術後 12 週. 膝伸展抵抗運動（端座位）（黄バンド）（緑バンド）（黒バンド）. Stepping 膝伸展自動運動（端座位）. ®. With HAL -SJ 四頭筋 MMT. 0. 1. 1. 2. 0. 1. 1. 2. 0. 1. 1. 2. 2. （HHD 非術側比）腸腰筋 MMT. 3. 4. 5. （26%）. （54%）. （97%）. 2. 3. 4. （22％）. （41％）. 4. 4. （HHD 非術側比）縫工筋 MMT 大. 前面触覚. 0/10. 1/10. 1/10. 2/10. 3/10. 5/10. 5/10. 大. 内側触覚. 2/10. 3/10. 3/10. 4/10. 5/10. 7/10. 7/10. 大. 外側触覚. 5/10. 7/10. 8/10. 9/10. 10/10. 10/10. 10/10. 下. 内側触覚. 2/10. 2/10. 3/10. 4/10. 5/10. 6/10. 7/10. 大. 前面しびれ. +++. ++. ++. ++. ++. +. +. 不可. 歩行器（病棟内）（装具有）. 歩行器（院内）（装具有）. 歩行器（院内）（装具無）. T 字杖（病棟内）. T 字杖（院内）. 独歩（院内） T 字杖（屋外）. 歩行状態. 四頭筋：大四頭筋 MMT：Manual Muscle Test（徒手筋力テスト） HHD：ハンドヘルドダイナモメーターを用いた定量化筋力 Setting：マッスルセッティング Stepping：平行棒内でのステッピング動作（術側下肢を軸とし，非術側下肢を前後方向へステップ 20 回）装具：ニーブレース着用の有無.

(5) 236. 理学療法学第 44 巻第 3 号. 図 3 HAL®-SJ を使用した膝関節伸展運動前後での膝関節自動伸展運動の比較 HAL®-SJ 実施前後の膝関節伸展自動運動の最大角度．左が実施前，右が実施後．ビデオ動作解析システム ToMoCo-Lite（東総システム社製）を使用し膝関節伸展 0°からの差を計測している．実施後の角度が改善している．. 法，得られたデータおよび画像等の利用について十分な. が残存，6 例は重篤な障害が残存したとしており，. 説明を行い，同意を得た。. Weber ら. 2）. は 6 例の THA 術後大. 神経麻痺患者の術. 後 1 年での診察にて 1 例のみ完全に回復し，残りの 5 例. 結果. は筋電図上の回復が不完全もしくはまったく認めなかっ. 術後 1 週時点で大. 四頭筋の随意的な筋収縮がわずか. たとしている。本症例の大. 四頭筋の筋出力は過去の報. に出現し，大四頭筋の筋力が MMT1 レベルとなった。. 告と比較し，早く良好な回復を認めた。前述の通り，本. 歩行は膝折れ防止のためニーブレースを着用したうえで. 症例の神経損傷の程度としては Neurapraxia であること. 歩行器を使用し病棟内は自立したが，上肢支持量が多く. が予想された。Schmalzried ら. 歩行器への依存度が高かった。術後 2 週時点で膝関節伸. でも運動機能を有した患者，もしくは術後 2 週間以内に. ® 展の随意運動がわずかに認められた。同時期，HAL -SJ. 運動機能の改善がみられた患者に関しては回復が良好で. の使用前後で膝関節伸展角度が 5° 以上改善することもあ. あったとしており，Neurapraxia は多くの患者が数日∼. り（図 3），症例自身も回復を実感し，意欲の向上が認め. 数週間で自然回復するといわれているため，本症例の予. られた。術後 4 週時点で大. 四頭筋の筋力が MMT2 レ. 後も良好であることが期待できた。それに加え，早期か. ベルとなり，歩行はニーブレースを除去した歩行器歩行. らの理学療法介入や投薬によるしびれ・疼痛の軽減も早. にて院内自立レベルとなったが，膝関節を伸展位でロッ. 期回復をもたらした一因と考えられる。さらに，本症例. クした歩容であった。術後 6 週時点で大. 四頭筋の筋力. ® ® は HAL -SJ および IVES を使用した膝関節伸展運動を. が MMT3 レベルとなり，歩行は T 字杖にて病棟内自立. 積極的に実施したことで，良好な回復を得た可能性が示. レベルとなった。術後 9 週時点で HHD での膝関節伸展. 唆された。その要因として，両者に共通する点としては，. は 51.6 Nm（非術側比 54%）となり，歩行は T 字杖にて. 随意的筋収縮をモニターないしインジケーターランプに. 院内自立レベルとなった。また，同時期には膝関節の伸. て視覚化できたことであると考える。対象筋の筋電図を. 展位ロックが軽減し，Double knee action も出現するよ. 検出し，その筋電量をインジケーターや音からフィード. うになった。術後 12 週時点で HHD での膝関節伸展は. バックさせることで，筋肉の収縮・弛緩のさせ方を認識. 92.4 Nm（非術側比 97%）となり，歩行は独歩にて屋内. させながら動作訓練を行う筋電図バイオフィードバック. 自立レベルとなった。また，この時期には階段昇降も手. 療法に代表されるように，運動麻痺に対する視覚情報の. すりを使用し 1 足 1 段にて自立レベルとなった。術後 14. 有用性は多く報告されている. 12）. は手術直後より少し. 13）14）. 。それに加え，. ®. 週時点で ADL はすべて自立し，階段昇降を含む屋内・. HAL -SJ は得られた生体電位信号に基づきロボットが. 外の移動も自立したため，自宅退院となった。. 適切なアシストを行うことで，実際には起こりえない，もしくは不十分な随意運動を介助することが可能であ. 考察 Schmalzried ら. り，「運動企図」と「実際の動き」という正のフィード 12）. による comprehensive review によ. バックが起こることで，皮質からの運動指令と介助され. ると，36 例の THA 術後神経麻痺患者に対する術後. た随意運動による末梢からの体性感覚入力が促通され，. 24 ヵ月時点での診察にて，7 例は正常，23 例は軽い障害. 適切な運動学習がなされたと考える。また，運動麻痺の.

(6) 大. ®. ある患者は，随意性の低下に伴い運動学習意欲が低下し， “learned nonuse”の状態になるといわれている. 15）. が，. ®. HAL -SJ 実施中・実施後の即時的な膝関節伸展運動の変化は回復の実感をもたらし，本症例の運動学習意欲向上につながったと考える。石尾ら. 16）. は随意収縮が認め. られない場合でも，TES での収縮閾値刺激による促通効果によって随意筋電位を検出できるようになる可能性があるとしている。また，矢形ら. 17）. は CKC での大. 四. 頭筋マッスルセッティングが，長座位での同運動や背臥位での下肢挙上運動（Straight Leg Raising；SLR）と比較し有意に内側広筋の筋活動を高めたとしている。 ® IVES に関し，大神経麻痺発症直後の随意収縮がまっ. たく得られない状況でも，ノーマルモードにて TES を実施可能であったこと，足底接地腹臥位や立位などの CKC の姿勢で実施できたこと，抵抗運動にも用いることができたことが有効であったと考える。結語大. 神経麻痺の主症状であり，かつ長期化しやすい大. ® ® 四頭筋の筋出力低下に対し，HAL -SJ および IVES. を状態に応じて適切に使用することで，大. 四頭筋の神. 経筋再教育が短期間で可能であり，歩行能力の改善につながる可能性が示唆された。本研究は単独症例であり， ® また，神経損傷が軽度であったこと，HAL -SJ および ® IVES 以外の理学療法や投薬による効果も十分に考え. られ，その有効性を証明するには至らないものの，これまで有効的な報告が少なかった大. ®. 神経麻痺に対する HAL -SJ と IVES の有効性. 神経麻痺のリハビリ. テーションについて，本稿がその一助となれば幸いである。文献 1）Simmons CJ, Izant TH, et al.: Femoral neuropathy following total hip arthroplasty. Anatomic study, case reports, and literature review. J Arthroplasty. 1991; 6 Suppl: 57‒66.. 237. 2）Weber ER, Daube JR, et al.: Peripheral neuropathies associated with total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58(1): 66‒69. 3）Schmalzried TP, Amstutz HC, et al.: Nerve palsy associated with total hip replacement. Risk factors and prognosis. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73(7): 1074‒1080. 4）高尾正樹：THA の合併症対策神経麻痺．関節外科．2012; 31(2): 144‒147. 5）Farrell CM, Springer BD, et al.: Motor nerve palsy following primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(12): 2619‒2625. 6）小谷尚也，吉村ゆかり，他：膝関節術後症例の extension ® lag について HAL 単関節タイプでの即時的改善を踏まえた一考察．理学療法学．2016; 43 Suppl. 2. 7）鈴木俊明，大工谷新一，他：運動器疾患の評価と理学療法．エンタプライズ，東京，2003，p. 285. 8）眞野行生：末梢神経障害のリハビリテーション．リハビリテーション医学．1991; 28(6): 453‒458. 9）半田康延：麻痺筋・廃用筋に対する治療的電気刺激．総合リハビリテーション．1996; 24(3): 211‒218. 10）渡部幸司，長岡正範：リハビリテーションにおける電気刺激療法の展望．順天堂医学．2010; 56: 29‒36. 11）加藤宗規，山崎裕司，他：ハンドヘルドダイナモメーターによる等尺性膝伸展筋力の測定固定用ベルトの使用が検者間再現性に与える影響．総合リハビリテーション．2001; 29(11): 1047‒1050. 12）Schmalzried TP, Noordin S, et al.: Update on nerve palsy associated with total hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 1997; (344): 188‒206. 13）Kim CY, Lee JS, et al.: Eﬀect of spatial target reaching training based on visual biofeedback on the upper extremity function of hemiplegic stroke patients. J Phys Ther Sci. 2015; 27(4): 1091‒1096. 14）長谷公隆：機器を用いた機能訓練筋電図バイオフィードバック療法．総合リハビリテーション．2004; 32(12): 1167‒1173. 15）Taub E, Uswatte G, et al.: The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Eura Medicophys. 2006; 42(3): 241‒256. 16）石尾晶代，村岡慶裕：リハビリテーション治療への応用電気刺激 IVES も含めて．MEDICAL REHABILITATION. 2014; (166): 79‒85. 17）矢形幸久，濱田全紀，他：内側広筋の選択的強化：閉運動鎖による setting exercise．リハビリテーション医学：日本リハビリテーション医学会誌．1996; 33(12): 936..

(7)