在宅リハビリテーションにおけるリスク管理

在宅リハビリテーションにおけるリスク管理 199 はじめに  現在，訪問での理学療法はある程度の理解を得てケアマネー ジャーなどから定期的に依頼をもらえるようになっている。し かし，その効果に関しては未だ検証が不十分な部分もあり，「な んちゃってリハビリ」なる言葉も聞かれるようである。私はこ の言葉にショックを受けたひとりで，これからの将来において 職種としてのゆく末に不安を覚えた次第である。患者が理学療 法士に期待することはなんなのであろう？ そのように考えた とき，頭に浮かぶのはやはり治療をして少しでも生活しやすい 身体に戻してほしいということだと思っている。訪問理学療法 の創世記には，様々な理学療法士が試行錯誤を繰り返しながら 治療を行ったのだと考える。なかには「維持期（ここはあえて 生活期ではなく維持期とした）だから」とか「高齢者だから」 という考えの基で関節可動域練習などを行うのみでビジョンを 感じない治療を行っていたものもいたのかもしれない。そのた めに，訪問では生活（能力障害）に対してアプローチするとい う内容の啓蒙活動が行われ，現在はそれが浸透しているのだと 考える。つまりそれらは先人の方々の努力により培ってきたも ので大切にする必要がある。しかし，そのような考え方が誤解 を受けて「訪問の理学療法士は能力障害の専門家で機能障害は 病院の理学療法士に任せたらよい」というような意見を述べる 理学療法士の講義を受けたことがある（このような発言は言語 的な表現方法の間違いであり真意ではないと信じている）。私 自身は，ICF の考え方に則ってバランスのとれた治療ができる ことが重要と考えている。機能障害のみではなく能力障害を しっかり診ることは当然であるが，機能障害に対してもしっか りと把握して総合的に問題を解決しましょうということだと理 解している。  このように原点にかえり運動というツールを用いて治療する スペシャリストとして訪問の理学療法士が仕事をする場合に は，あたり前のように運動の反作用としてのリスクを考える必 要がある。効果を得ようと考えれば自ずと負荷量も増えるため にリスクが発生するのは仕方がないことである。今回はそのよ うな考えの基に訪問理学療法のリスクに関して考えてみたい。 訪問理学療法の効果を考える  訪問理学療法の対象者は生活期（維持期）なのであろうか？ 我々が事業所内で検討した結果，表 1 のように神経疾患の患者 以外では膝伸展筋力，バランスの指標であるファンクショナル リーチテスト，ともに開始から 6 ヵ月で有意に改善した。また， 移動能力の指標である歩行能力の改善に関しては医療機関を退 院してからの期間が 6 ヵ月未満であることと障害側の膝伸展筋 力の改善率が要因として検出された（表 2）。この結果は，効 果的な筋力増強練習を行うことで移動能力に関しては改善でき る可能性を示唆している。これらは理学療法士が真面目に治療 を行えば，患者の機能や能力障害を改善できる可能性を示唆し ている。  では効果を考えた場合の負荷量について考えてみよう。た とえば，体重 50 kg の患者を対象とし，筋力の目標値を歩行 や階段昇降が可能なレベルとして設定する。歩行に必要な筋 力水準は体重の 35％，階段昇降に必要な筋力水準を 45％とし た場合1）には，膝伸展筋力はそれぞれ歩行で 17.5 kg，階段昇 降で 22.5 kg という値となる。その筋力を獲得するための目標 としての負荷量を設定した場合に，筋力増強練習の負荷量を 最大筋力の 40 ∼ 60％と仮定すると歩行に必要な負荷量は 7 ∼ 10.5 kg，階段昇降で 9 ∼ 13.5 kg となる（図 1）。もちろんこ の数値は等尺性に膝屈曲位で測定された値であることを念頭に 入れても実際の訪問の現場でこのような負荷量を設定している であろうか？ もしも，理学療法が科学的に考えられるのであ れば，移動能力の自立を検討しながらこのような負荷量を設定 していない場合，目標設定に該当しない負荷量で治療を行って いるわけで効果は期待しにくいと考える。筆者は最近，健康維 持のためにフィットネスセンターに通っているのであるが，高 齢と思われる方が頑張っていらっしゃる。その方々は，ウエイ トトレーニングも含めてかなりの重量を扱っていらっしゃる。 我々は疾患のある患者を扱っているために負荷量の概念が低く なっているのではないかと不安になることがある。 訪問理学療法のリスクを考える  効果が期待できる負荷量を与えるとその反作用としてリスク が発生する。運動には安全限界と有効限界があるが，我々が対 象とする患者はその範囲が少なく，有効かつリスクを伴わない 設定とその管理が必要となる。このような専門性の感じられる 治療を行うことはリハビリマッサージといわれるマッサージ師 によるリハビリとの差別化にもなるのではないかと考えてい 理学療法学 第 41 巻第 4 号 199 ∼ 202 頁（2014 年）

在宅リハビリテーションにおけるリスク管理

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大 森   豊

ベーシックセミナー

Risk Management of Home based Rehabilitation ＊＊

有限会社 訪問看護リハビリテーションネットワーク リハビリテー ション部

（〒 215‒0011 神奈川県川崎市麻生区百合丘 1‒18‒5‒203） Yutaka Omori, PT, MS: Visiting Noursing and Rehabilitation

Networks Dept. of Rehabilitation Med.

キーワード：在宅リハビリテーション，リスク管理，負荷量

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理学療法学 第 41 巻第 4 号 200 介入時 （平均値±標準偏差） 6 ヵ月後 （平均値±標準偏差） 差の 95％ 信頼区間 p 値 等尺性膝伸展筋力体重比（％） 脳血管疾患（n=32） 左右平均 32.1 ± 11.2 36.9 ± 11.7 ‒ 9.6 ∼ ‒ 0.03 0.049 障害側 22.9 ± 9.1 27.7 ± 9.8 ‒ 7.6 ∼ ‒ 1.9 0.002 健常側 41.4 ± 17.6 46.2 ± 15.9 ‒ 12.5 ∼ 2.8 0.203 骨関節疾患（n=37） 左右平均 29.1 ± 8.7 38.9 ± 15.8 ‒ 13.6 ∼ ‒ 6.0 ＜ 0.001 障害側 26.0 ± 9.2 30.3 ± 9.9 ‒ 6.2 ∼ ‒ 2.4 ＜ 0.001 健常側 32.1 ± 9.1 47.5 ± 24.8 ‒ 22.2 ∼ ‒ 8.4 ＜ 0.001 内科疾患（n=29） 左右平均 31.0 ± 8.5 39.8 ± 20.0 ‒ 14.9 ∼ ‒ 2.6 0.007 障害側 27.1 ± 8.8 29.8 ± 9.2 ‒ 4.9 ∼ ‒ 0.4 0.022 健常側 35.0 ± 10.0 50.0 ± 32.7 ‒ 26.3 ∼ ‒ 3.5 0.012 神経筋疾患（n=19） 左右平均 36.8 ± 14.4 45.7 ± 27.2 ‒ 20.0 ∼ 1.9 0.102 障害側 32.4 ± 13.8 35.0 ± 14.6 ‒ 7.7 ∼ 2.4 0.286 健常側 41.2 ± 15.9 56.4 ± 42.7 ‒ 33.9 ∼ 3.4 0.104 Modifi ed-Functional Reach Test (cm)

脳血管疾患（n=32） 3.1 ± 7.3 25.4 ± 6.4 ‒ 3.8 ∼ ‒ 0.7 0.005 骨関節疾患（n=37） 21.9 ± 6.8 24.3 ± 5.4 ‒ 4.0 ∼ ‒ 0.8 0.005 内科疾患（n=29） 21.6 ± 7.6 24.3 ± 5.8 ‒ 4.6 ∼ ‒ 0.8 0.007 神経筋疾患（n=19） 22.9 ± 7.4 24.2 ± 7.7 ‒ 4.2 ∼ 1.7 0.381 表 1 介入時と介入後 6 ヵ月前後における身体機能指標の比較（疾患別） 表 2 歩行能力改善度に影響する要因 n=118 偏回帰係数 有意確率（p 値） オッズ比 （95％信頼区間 下限∼上限） 定数 ‒ 2.693 0.001 医療機関退院から訪問リハ開始までの期間 （6 ヵ月以上：0 6 ヵ月未満：1） 1.030 0.013 2.802 （1.239 ∼ 6.335） 膝伸展筋力（障害側）改善率（％） 0.013 0.021 1.013 （1.002 ∼ 1.024） モデルχ2検定 p ＜ 0.005 判別適中率 68.6％ （除外された変数）

年齢，性別，膝伸展筋力（健常側）改善率，Modifi ed-Functional Reach Test 改善率 通所リハビリテーションの有無

図 1 効果が期待できる負荷量

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在宅リハビリテーションにおけるリスク管理 201 る。私自身はこれまでの臨床経験の中で大学病院での急性期治 療や整形外科の単科の病院，老健施設でのデイケアなどを経験 している。そこで接してきた理学療法士の中に訪問の現場は生 活期が対象であるのでリスクは少ないと考えている方に接する ことが少なくなかった。もちろん術後などの理学療法は組織が 完全ではないために比較的リスクが高いと思われるが，回復期 などと比較して必ずしもリスクが少ないとは考えていない。む しろ医療機関やその専門職との接点が少なくなることから日々 の訪問でのリスク管理は重要となると考えている。  病院では医師や看護師の管理の下で行われている理学療法で あるが，在宅では訪問した理学療法士が当日のコンディション の管理などを行わなければならない。また，長期的な体調の変 化（中には血圧が徐々に上昇するなどの症状も経験する）も含 めてフィジカルアセスメントなど状態観察も業務に含まれてく る（図 2）。  たとえば，血圧に関しては訪問時には坐位の姿勢で測定する のが一般的だと考える。我々が事業所内で担当している方を対 象に調査した結果，仰臥位から端坐位への重力負荷で収縮期の 血圧が 20 mmHg 以上低下した方が 8％，そのうち 50％は通所 系のサービスを利用していた。また仰臥位から立位への重力負 荷で収縮期の血圧が 20 mmHg 以上低下した方が 24％，そのう ち 33％は通所系のサービスを利用していた。いわゆる重力負 荷がしっかり行えていない患者は安静坐位時にすでに重力負荷 により心肺機能に負担を受けている状態であると考えられる。 通所系のサービスを受けていてもかなりの方が重力負荷になれ ていない状態であると考えられる。このような場合には，坐位 時間の管理をしっかりと行い重力負荷に慣らしてあげるという 生活管理が必要になる。 実際の訪問理学療法に際して  訪問理学療法のリスク管理の多くの部分は訪問の前に準備す るべきである。情報収集は非常に重要であり，情報提供票や初 回の重要事項説明などのときに問診した情報などから疾患や病 歴から想定されるリスクに関して検討する必要がある2）。その ひとつの方法として，危険予知トレーニングが挙げられる3）。 様々な問題に対して施設内のスタッフと一緒に問題対応の準備 を行うことで評価するべきポイントなどが明確となる。それら を明確にして訪問することは不要な不安をなくし，問題発生時 のスムーズな対応にもつながると考える。また，その際にフ ローチャート式の対応マニュアルなどを用意しておくと判断を する際に混乱することが少なくなる2）。  実際の訪問時にはそれでも不安に感じることも少なくないよ うである。私の事業所ではスタッフが i pad と Wi-Fi ルーター を持参して常時通信できる状態を保っている。研修会などで若 い訪問の理学療法士と話をするとその多くが問題や相談事があ る場合に即座にアドバイスをもらえないことを不安に感じてい るようである。このような部分を改善するために問題の発生時 に i pad の中の FaceTime というソフトを用いて事務所と訪問 先の指導者に直接アクセスし，画像と音声で状況を伝えアドバ イスを受けることができる環境をつくっている。この方法は実 際の様子を観察しながら的確な指導が可能となる。その意味で 病院に近い指導環境をつくることに成功している。 リスク管理に必要な機器  前職の大学病院勤務時にリスク管理の講習会を開始した当初 「機器がないのでこのような管理はできない」，「機器がなくて もできるリスク管理はないのか？」などという意見を聞くこと が少なくなかった。10 年間くらいの間に徐々にそのような話 は聞かなくなったが，訪問の理学療法士の方々とお話しをする ときに同じような話をされることが少なくない。  では機器は必要がないのであろうか？ 多くの理学療法士は 訪問に際して体温計，血圧計，聴診器は持参していると考える。 理学療法士は運動の専門家であり，運動時に誘発されるような 症状に関しては医師よりも遭遇する可能性が高い。そのために 安定している状態のベースラインの状態を把握して変化が発生 した場合にはすぐに報告できるようにしておくことは重要であ る。またその報告に関しては主観的ではなく客観的なものでな くてはいけない。  理学療法士の制度の中に「医師の指示の下」という言葉があ る。これは法律であり，我々は医師の指示の下に治療を行うわ けである。しかし，私は「医師の指示の基」というように考え ている。以前，勤務していた病院で経験の少ない理学療法士の 後輩にあきらかに間違っているアプローチに対して注意すると 「先生がよいといいました」という返事が返ってきたことがあ る。つまり，医師の指示にしたがって治療をするわけであるが， 指示に関してそれを基本としながら運動の専門家として責任の あるアプローチをしてほしいし，患者に対してもしっかりとし た責任をもってほしいと思っている。そのためには医療者とし て医師と同レベルの知識と情報伝達能力を身につけてほしいと 思っており，そのためには機器の使用に関しても積極的になっ てほしいと感じている。  では，心電図を例に取るとどんなときに必要となるのであろ う？ たとえば不整脈のある患者に対してである。まず，触診を 行えば脈の乱れの有無と脈拍数は判断が可能である。そこで聴 診器を用いると心臓の弁の音を拾うことができるので心拍数が わかる。不整脈の方などでは脈拍と心拍数が異なることはめず らしくない。しかし，心電図計がなかったらそこまでは理解で きるがどのような不整脈なのか，また心拍数は 100 ∼ 120 回 / 図 2 我々が扱う対象者の特徴

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理学療法学 第 41 巻第 4 号 202 分を超えるような場合には対応が困難である。少なくともこの ようなケースに関しては心電図計がないと太刀打ちできない。  私の事業所では，初回の介入時に全利用者に対して 12 誘導 心電図を測定している。また必要に応じてパルスオキシメー ターや呼吸機能測定（呼吸機能＆呼吸筋力）の評価を行ってい る。日々の臨床で特に重要と考えているのは動的な評価であ る。もちろん安静時のベースラインをしっかりと測定したうえ で行うのであるが，背臥位から立位までの心血管反応や座位姿 勢から室内歩行，トイレ移動，階段昇降など可及的に条件を しっかりと設定して行っている。また，新しいメニューを行う 場合や負荷量を増加させる場合などに必ずチェックを怠らない ように指導している。在宅での対象者は比較的機能の低い方が 多いため負荷の増加は段階的に行っているのはいうまでもな く，問題発生時には問題のなかった負荷でもその問題が発生す るのかを判断できるようにしている。それらのデータは，診療 記録に整理して記載されている。 症例報告4）  ここで我々が経験した心疾患で入退院を繰り返していた症例 を提示したい。症例は，76 歳の女性で要介護 1，診断名は慢性 心不全であった。原因疾患は心筋梗塞で，発症時に冠動脈の 3 番と 6 番にステントを留置，4 番と 14 番にバイパス術を施行 していました。その後，2008 年 4 月∼ 2009 年 8 月の 17 ヵ月 間に 8 度の心不全増悪による入院を繰り返し，訪問看護の依 頼により介入が開始されました。理学療法士による介入期間 は 2009 年 9 月∼ 2010 年 3 月まであった。移動能は，T 字杖を 使用し電車やバスなど公共の交通機関を利用した外出が可能で あった。日常生活動作は自立しており，Barthel Index は 100 点であった。この症例は，比較的運動機能は保たれていたが病 識にかける部分があり，それが原因で常にオーバーワークの危 険が考えられる状態であった。血圧，心拍数，経皮的酸素飽和 度と体重，下肢の浮腫，息切れの状態を安静時と運動時に定期 的に観察した。目的は心不全兆候の早期発見と日常生活動作時 の心血管反応を観察してオーバーワークを予防することにあっ た。このような観察の結果，心不全兆候が観察された場合には 運動の制限，医師との連携の下で早期に受診を促して状態を観 察した。  経過の中で，心不全の増悪が考えられる時期には，体重増加 や下肢の浮腫などの症状が観察された。それらは心不全増悪の 指標とされる脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）とともに増 減する傾向があった。心不全の兆候があった場合には，医療機 関の受診とともに活動量を制限するなどの指導をした。本症例 は当初は退院から 18 ヵ月の間に 8 回という頻回な入院加療を 余儀なくされていたが，このような管理の下で我々が介入して いる 6 ヵ月間は心不全兆候の増悪はあったものの入院すること なく自宅での生活が可能であった（図 4）。  この症例の訪問理学療法の終了理由は，ケアマネージャーの 提案で通所サービスを利用するためであった。このような症状 の症例は定期的な観察と介入が必要であるが，入院回数が減る など，コントロールがよくなると機能がよくなったと誤解さ れ，通所を提案され終了となった。残念ながら，訪問理学療法 が終了した後に入院するという結果となったのだが，ケアマ ネージャーに対して心不全を有するリスクの高い疾患に対する 対応について啓蒙する必要があると考えられた。 ま と め  訪問理学療法におけるリスク管理の意識づけを中心に概説し た。理学療法士が社会的に認知されるためにもその効果をしっ かりとアピールしつつ，リスクの高い症例にも対応できるよう な知識と技術の研鑽に努める必要を感じている。  最後に本発表にあたり，資料作成などに尽力してくださった 有限会社 訪問看護リハビリテーションネットワークの齋藤崇 志，安藤誠の両氏に感謝する。また訪問リハビリテーションの リスク管理に関して理解を示していただき，ご指導いただきま した健康科学大学の石黒友康先生に感謝する。 文  献 1） 山 崎 裕 司： 日 常 生 活 活 動 に 必 要 な 筋 力 の 基 準 値．Geriat Med． 2010; 48: 235‒237. 2） 石黒友康，大森 豊（編）：在宅・訪問リハビリテーションリスク 管理実践テキスト―ホスピタリティに基づく医療サービス．診断 と治療社，東京，2011. 3） 石 黒 友 康， 大 森  豊（ 編 ）： 訪 問 リ ハ 危 険 予 知 ト レ ー ニ ン グ ― KYT50 の場面．医歯薬出版．東京，2012. 4） 安藤 誠，齋藤崇志，他：心不全の増悪により入退院を繰り返し ていた在宅慢性心不全患者に対する訪問リハビリテーションの経 験─心不全増悪のリスク管理を行い，再入院を予防した症例─． 第 30 回関東甲信越ブロック理学療法士学会抄録．2011． 図 3 心不全徴候のモニタリング 図 4 理学療法士介入前後の入院回数の変化

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