うつ病について
ハートクリニック町田 家族教室 2010年7月24日(土) 川村 則行
うつ病の方の家族の対応法
３原則
□
うつ病の正しい知識をもつ
□
正しい対応法
を心がける
うつ病ってどんな病気
• 脳の病気 一種の身体疾患 • 原因はさまざま • 遺伝子はあまり関係ない • 「気分」の病気 • 誰でもかかりうる 日本人の２％ • 共通の症状がある • 体にも症状があるうつ病の主要な症状
【大項目】 １．抑うつ気分 空しい 悲しい 辛い 憂うつ 心配 泣ける ２．興味と喜びの喪失 面白くない 笑えない つまらない ３．易疲労感の増大と活動性の減少 だるい 疲れた 重い やる気ない なにもしたくない おっくうだうつ病のその他の症状
【小項目】 １．集中力と注意力の減退 ２．自己評価が低い、自信がない ３．罪責感と無価値感 「私はだめだ」 「悪いことした」 ４．将来に対する希望のない悲観的な見方 ５．自傷あるいは自殺の観念や行為 ６．睡眠障害 寝付けない 中途覚醒 早朝覚醒 寝すぎる ７．食欲不振 食欲過多 ８．焦燥感 制止 いらいらする 暴発しそう / 動きがのろくなるうつ病の体の症状
• 性欲の低下 • 食欲低下、過食、不眠、 過眠 • 多彩な自律神経症状 • －口渇、頭痛、動悸、 便秘、生理不順など－ • 慢性の疼痛 • めまいがする、体がだ るくて仕方ない、肩こり がひどいなどが、うつ病 の最初の症状のときも ある。うつ病の症状
• 被害妄想的など抑うつ気分なら持つ妄想 「自分をみんなが悪く言っている」 「みんなが足を引っ張ろうとしている」 「非常にひどいことをしてしまった」 「迷惑かけたので死ななきゃならない」 • 気分に関係ない妄想 「自分は偉大な存在だ」 「自分が病気なのは宇宙人のせいだ」どのように対応したらいいか？
家族の対応において心がけること • 怠け病じゃない • 患者は自分を責めている • 3－6ヶ月はなかなか治らない • 初期は休養が必要 • 薬が必要～どのように対応したらいいか？ ～
１．あせらないでゆっくり見守る
・直そうと思わないで、直るまで待つ覚悟 躍起になって治そうとしない．まずは専門家に任せましょ う。 • 励まさない、怒らない 「元気を出せ，病気に負けるな」など励ましや，「飯を食え， 風呂に入れ」などの世話焼きや，本人の性格・内面的な ことを指摘するようなことは避け、患者様と衝突したら，お 互い距離を取ってみる。 • ゆっくり休養をとってもらう 外出や運動を無理に勧めず，とにかくゆっくり休んでもら う。 家事などの生活上の負担を減らしてあげる。 • 家に長時間１人きりにはしない～どのように対応したらいいか？ ～
２．話を聞いてあげる
• 患者様の態度、言動を過度に深刻に受け止めな いでください。いずれ治る病気です。 • 気分が傷害されている病気です。 • 気になる内容、わからない内容は医師などに確認 してください。 • 治ってないとき重要な決断をさせないでください。 • 病気を理解し安心感を与えるよう配慮しましょう。 • 普通に接しましょう。 • 信号をキャッチしましょう。～どのように対応したらいいか？ ～
３．薬の管理
• 自分でできない場合は家族が管理してあげ てください。 • 患者様やご家族が勝手に服用を止めてはい けません。 • 時々でいいので，一緒に病院に受診し，状況 を把握してください。～どのように対応したらいいか？ ～
４．規則正しい生活
• 食生活については十分にご配慮ください。 • 食欲、体重などはじっと見守ってください。 • 薬は太りやすいものが多いので、食べすぎな どにご注意ください。 • 睡眠時間、起床時間に十分ご配慮ください。 • 昼間の眠気など、どんなときに眠くてどんなと きに眠れないかよく観察ください。～どのように対応したらいいか？ ～
５．自分を犠牲にしすぎない
患者様の負担を減らして、できるだけ休養とっていた だけるよう配慮するあまり、自分自身が苦しくなって しまう場合があります。 • 共倒れしないように • 患者様を放って置いてもいい時もあります。 ご自身の時間も持ってください。 • 長期戦です。（20ヶ月以上） • 一進一退しながら徐々に治っていきます。～どのように対応したらいいか？ ～
６．お話の仕方のこつ
• 時間も場所もゆとりを持ったところで話を聞く • プライバシーには十分配慮する。 • つらい気持ちに共感する。 • 励まさないで、相手のペースで話を進める。 • 相手がいろいろな話ができるような形で質問 をする。 • 自殺しないと誓約してもらう。～どのように対応したらいいか？ ～
7．何かを決めるとき
• 初期の段階では、あまり、将来に影響を与え る重大な決定はしないように。 • それでも何かを決めなきゃいけないときは、 不明な点を患者様に質問しながら、 • 具体的な問題点をはっきりさせてください。 • 解決方法は一緒に考えて押し付けないでくだ さい。 • 解決法の決定を焦らないでください。 • 医師やカウンセラーの意見も確認してくださ い。～どのように対応したらいいか？ ～
うつ病の理解
• うつ病の正しい知識を取り入れましょう。 • 原因・治療法などを知れば、患者様が、これ からどのように変化していくのか理解できま す。 • どのように変化していくのか理解することで、 見通しが立ち、もっといい対応法ができるよう になります。うつ病
• 正しい知識の獲得 重要事項 • うつ病の原因遺伝子は未確認。ないかも？ • 脳の機能異常であると考えられている。 • うつ病には治療原則がある。 • うつ病の方への接し方の原則がある。原因：心理社会学的見地
• 状況に適応していない思考と行動の習慣が あります。 • 子供時代の未解決な葛藤が姿を変えて非適 応的状態を作り出しています。 • 悲観主義、無力状態があります。 • 発症に先立って、過重な労働負荷による心身 の疲れ、感染症や身体慢性病、失恋などの 悩みなどの環境上の変化があります。原因：生物学的見地
• モノアミン欠乏： 脳内の神経伝達物質のうちモノアミン（セロトニン、 ノルアドレナリン、ドーパミン） の欠乏による • モノアミン受容体過感受性： セロトニン受容体の感受性が亢進しているため、ス トレスで急にモノアミン遊離が起こると受容体が混 乱し、うつ病が発症する • 視床下部―下垂体―副腎系障害説 • リズム異常説お薬を服用する理由
• たとえ、原因は心理的なものだけの場合でも・・・ • うつ病は 脳の病気です。 • 証拠は、脳内の物質が、普通のときとは量が異なっ ています。 • 主には、セロトニンが減っています。十分に機能して いません。 • ノルアドレナリンもたいてい減っています。 • また、アンバランスのときもあります。 • 足りないものを補給し、余っているものを働かないよ うに薬を投与しなければ治りません。ノルアドレナリン 無気力 興味の喪失 セロトニン 緊張過敏 不安・イライラ ドーパミン 快楽喪失 活動性欠如 食欲・性欲の 減退 認知機能低下 不機嫌
モノアミンと症状 脳の病気である証拠
精神運動制止型 血管性 気分変調症 双極性 アルコールの２次性 焦燥型 適応障害 精神病性の特徴 ドーパミン神経系の亢進 ドーパミン神経系の低下 ノ ル ア ド レ ナ リ ン 神 経 系 の 低 下 ノ ル ア ド レ ナ リ ン 神 経 系 の 亢 進 MHPG HVA
モノアミンと症状
うつ病の種類
• うつ病は、物質的に見ると、モノアミンなどの物質 が脳内での十分働いていないという点で共通理 解が可能です。 • しかし、サブタイプがあって、それなりに違う薬物 や違うカウンセリング法が必要です。うつ病のサブタイプ
• メランコリー型 2000年前から描写されている古典的、典型 的、定型的なうつ病 • 非定型うつ病 女性に多いうつ病として記述 • 不安の強いタイプと弱いタイプ • 妄想のあるタイプとないタイプ • 現代型うつ病（日本の動向）メランコリー型うつ病
• 明らかな抑うつ気分 • 抑うつは決まって朝に悪化する • 早朝覚醒（通常起床時間より2時間早い） • 著しい精神運動制止または焦燥 →（おっくう感、いらいらする） • 明らかな食欲不振または体重減少 • 過度または不適切な罪責感 →（必要以上に自分を責める）非定型うつ病
• 過眠 • 体重増加 食欲増加 • 強い倦怠感、疲労感、体が重い • 拒絶されることへの強い恐怖、それにともなう 社会的なひきこもり • 強い気分反応性（楽しいことに反応して気分 が明るくなる）現代型うつ病
• 従来日本人にはメランコリー親和型うつ病多かった。 • この10年間で2～3倍増加。20～30歳の比較的若 い世代に増え、病像が古典的なものと異なってきた。 • 原因論に時代的背景が関わっていると推測。 • 「非定型うつ病」 • 「ディスチミア親和型うつ病」 • 「逃避型抑うつ」 • 「未熟型うつ病」 • 「自己愛性うつ病」 • 「境界性パーソナリティ障害に伴ううつ病」ディスチミア親和型うつ病
• 青年層に多い。全般的退去傾向と無気力が 気質。 • 自己自身への愛着が強く、規範や秩序に抵 抗があり、漠然とした万能感をもつ。 • 仕事には熱心ではない。常に不全感と倦怠 感。 • 問題が起こると回避し、他者のせいにする。 時に衝動的な自傷行為。ディスチミア親和型うつ病２
• “自称うつ”で、うつ病であると診断されること に協力的で、後は「うつ症状」の存在確認に 終始しがち。 • 抗うつ薬の効果は部分的で、休養と服薬の みでは慢性化する。環境の変化で急速に改 善する。 • どこまでが「生き方」でどこからが症状経過な のか不分明。逃避型抑うつ
• 連休後や月曜日に欠勤しがち • 職場恐怖の症状が出やすく、会社に近付くと 不安が強くなる。 • 抑うつ気分や希死念慮は目立たず、おっくう、 だるさなどから寝込みで欠勤に至る。 • 週末は元気に過ごせる。 • 職場の評価に過敏に反応する。逃避型抑うつ２
• 自己愛的でプライドが高く、傷つけられることに耐え がたい。 • 30歳前後の高学歴の男性が多く、女性にもてる傾 向がある。 • 転職に走ることはなく、休職期間満了まで留まる傾 向がある。 • 病識に乏しく、自己受診することはまれ • 周囲の勧めで受診する。外来治療は続かず入院に 至る。 • 抗うつ剤効果は初期にはみられるが次第に目立た なくなる。うつ病の種類のまとめ
• 本能的、動物的な部分が弱まった状態である ことは一緒 • 不安の強いものや弱いもの • 傷つきやすいかそうじゃないかなど性格から くるもの • 気分の変わりやすさからくるもの • 生い立ちの複雑さからくるもの • これまでの経験量からくるもの • 体の疲労からくるもの • 環境から来るものうつ病の治療方針
• ガイドラインに従いながら
うつ病治療ガイドライン
• APA、BAP、CANMAT、NICE、TMAP、 WFSBPなどの名称の、国際的なガイドライン があります。 • ガイドラインとは、治療の原則のことです • 以下の点に焦点を当てて構成されています。 • うつ病は、「再発を繰り返す慢性病である」 • どのように症状を消し去るか • 消し去った症状が再び現れないようにするに は、どうすればいいかうつ病治療の大枠
• 症状が強い時期、初めてうつ病にかかったと き、急性期と呼びます。 • 急性期が過ぎて、症状が完全に取れたとき （完全寛解）、治療は継続期に入り、継続期 は、症状をまったく出さないで同じ治療を継続 することが目的です。 • 最終的に維持期に入り、薬物を漸減して治療 を終結します。うつ病治療3段階
急性期 継続期 維持期 急性期は ８週間（２ヶ月）から６ヶ月 １年以上の場合もある 継続期は ６-９ヶ月 維持期は １２ヶ月以上 合わせると 最短で１年半 普通２年以上 長くて３年以上 うつ病 抑うつ傾向 健康 完全寛解 下に向かう ほど重症 再燃 再発 部分寛解 治 療 開 始治療原則
• 完全な診断を初期に実施する。 • うつ病は慢性的で再発しやすい疾患であると いう理解のもとに注意深く症状の再燃を チェックする。 • 患者のニーズに合わせた個別の治療計画を 立てる。 • 薬物を試すとき、十分量を十分な期間試して 効果を判定する。最大量は4週間用いること。 全体では8-12週用いる。治療原則
• 急性期治療は完全寛解を目指す。
• 治癒に到達するまで継続期薬物治療は6-9ヶ
月続ける。
うつ病の重症度分類
• 閾値以下のうつ病 1から3個の症状 • 軽症うつ病 症状４つ • 中等度うつ病 症状 ５つか６つ • 重症うつ病 症状が７つか10 • 妄想をもつうつ病 ← 重症気分変調症
• 抗うつ薬療法は2-3年続ける。 • 心理療法は行ったほうがいい 。
うつ病の薬物療法
• 三還系抗うつ薬 TCA • 四還系抗うつ薬 QCA • 選択的セロトニン再取り込み阻害薬 SSRI • セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害 薬 SNRI • その他抗うつ薬の投与量・投与方法
• できるだけ最少量より開始して漸増する。 • 症状の重症度と副作用の出現の程度を見て 投与量を決定する。 • 抗うつ効果が出ればその量で維持、効果が なければ、最大投与量まで漸増する。最初の一ヶ月
• すべての抗うつ薬に即効性はない。
• 投与開始後１-3週間で効果が現れる。 • 約一ヶ月間は抗不安薬を用いる。
軽症・中等症のうつ病
• SSRI （パキシル、ジェイゾロフト、デプロ メール、ルボックス） • SNRI （トレドミン、サインバルタ） • スルピリド （ドグマチール） • ミアンセリン（テトラミド） • マプロチリン（ルジオミール）軽症うつ病１
• あまりきちんとした科学的データがない • 患者様を注意深く観察して変化を見極める • 心理教育 • 心理社会的介入 • 心理療法 • 抗うつ薬軽症うつ病２
• 過去に慢性の軽症うつ病の既往があるか、 中等度・重症のうつ病の既往がある場合最 初から抗うつ薬。 • そうでなければ、最初は、患者様の好みで認 知行動療法の自学自習、グループ療法など でよい。 • 抗うつ薬、心理療法はこういった治療が無効 な場合。軽症うつ病３
• 患者様の好みで心理療法か薬物療法か決め てよい。 • いずれかの治療法で過去に部分的にしか反 応していない場合は、両方で行うこと。 • 認知行動療法、活動記録法を用いた行動療 法、対人関係療法、認知療法などが正式に 行う心理療法。中等度うつ病
• 最初、抗うつ薬単独で行う。 • 心理療法は患者様の好みや必要で行う。 • 薬物と心理療法の混合は、II軸問題を持つ患 者や心理社会的な問題が重篤な患者様に対 して行う。 • SSRI、SNRI • 認知行動療法、対人関係療法重症うつ病
• 抗うつ薬と心理療法の混合 • 妄想のある患者には抗精神病薬 • 電気ショック療法 Electroconvulsive therapy (ECT)は、両側から刺激。6-10回の 継続。多くて20回。 • 長期効果は期待できない。精神症状を伴わない重症うつ病
• TCA イミプラミン アミトリプチン クロミプラミン • SSRI SNRI • 抗コリン性副作用が強すぎるとき アモキサン ドスレピン ノリトリプチン • クロミプラミン点滴 • 不安焦燥強いとき レボメプロマジン レキソタン精神症状を伴う重症うつ病
• TCA
• SSRI SNRI
• 非定型抗精神病薬 • ハロペリドール
難治性うつ病
• 薬物が奏功するうつ病は7-8割 • 奏功しないうつ病は難治性うつ病
