日本小児循環器学会雑誌 12巻3号 448〜452頁（1996年）
Interlocking detachable coi1を用いた先天性冠動静脈痩塞栓術
（ ピ成7年11月7日受付）
（平成8年3月11日受理）
橋野かの子 主計 武代
久留米大学医学部小児科
赤木 禎治 杉村 徹 山川 留美 石井 正浩
前野 泰樹 加藤 裕久
key words：先天性冠動静脈痩，コイル塞栓術， Interventional catheterization， Interlocking detachable Coil
要 旨
先天性冠動静脈痩に対するコイル塞栓術の有効性が報告されているが，通常のコイルでは末梢血管や 肺動脈末梢へのコイルの逸脱を起こす危険性がある．今回我々は，2例の先天性冠動静脈痩に対し目的 部位での離脱が可能なinterlocking detachable coilを使用して塞栓術に成功した．うち1例では1年後 の再造影検査を施行し，再開通が無いことを確認した．このシステムは先天性冠動静脈痩をより安全に かつ効果的に閉鎖できる可能性がある．
はじめに
近年のinterventional catheterization技術の発展 により，さまざまな先天性心疾患に対し外科的手術を 行うことなく根治治療が行えるようになってきた．そ の中でも先天性冠動静脈痩はインターベンション治療 が可能となった疾患の一つである．現在までの報告で は，冠動静脈痩の閉塞には，Giantruco coil ）〜3），マイ クロコイル3）4），detachable balloon5）6｝，ポリビニール アルコールフォーム7｝などが使用されている．どの塞 栓子もその有効1生が報告されている反面，肺動脈や末 梢血管へのコイルの逸脱や不完全な塞栓に起因する遷 延性の溶血，detachable balloonの縮小による再疎通 などの合併症も報告されている2）3）．これらの問題を解 決するには，適切なコイルの選択とコイルを目的の場 所に確実に留置する事が重要である．今回，我々は2 例の先天性冠動静脈痩の症例に対し，目的部位での離 脱が可能なinterlocking detachable coilを使用して 塞栓術に成功したので報告する．
症例1
1歳3カ月，女児．7生日，心雑音を指摘され，精 査目的のため来院した．断層心エコー検査にて左冠動
別刷請求先：（〒83〔D福岡県久留米市旭町67 久留米大学小児科 橋野かの子
脈主幹部の拡張と，カラードプラー心エコー法で回旋 枝と右房との交通を認め先天性冠動静脈痩と診断し
た．
8カ月時に，カテーテル検査を施行した．選択的冠 動脈造影を施行したところ左回旋枝が冠静脈洞を経由
して右房と交通していた．肺体血流比は1．7であった．
塞栓術を施行するに先立ち，5Frの造影用Bermanカ テーテルを冠動静脈痩にある狭窄部の近位側で拡張さ せ，10分間の閉塞試験を施行した．心電図で虚血性の 変化が無いこと，閉塞を予定してる血管の周囲に主要 な分枝が無いことを確認した後，5Frの左冠動脈用 Judkinsカテーテルを選択的に左冠動脈に挿人し，そ の中にTracker 18カテーテル（Target社製）を挿入 した．次に，狭窄部の直径2mmに対し，直径6mmの マイクロコイル（Target社製）をTracker 18カテー テルの中に挿入し，ガイドワイヤーでコイルを押し出 し塞栓術を施行した．離脱直後，マイクロコイルは狭 窄部位の近位側に留置されていたが，30秒後左肺動脈 に逸脱した．逸脱したコイルの回収を試みたが，コイ ルは次第に左肺動脈末梢に迷入し，回収は不可能で あった．患児の全身状態には変化はなく，溶血も認め られなかった．
1歳3カ月時に，interirlocking detachable coil
（Target社製）を使用し，再度コイル塞栓術を施行し
ll／J、f盾日志 12 （3）， 1996 119 （59）
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図1 冠動脈造影所見（症例1）
脈痩を認める．
左1・1施枝から冠静脈洞を介し左房へと流入する動静
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図2 コイル塞栓術中所見：この位置からでもコイル の引き戻しはn∫能である．
た．まず冠動脈造影を施行し動静脈痩とその狭窄部を 確認した（図1）．引き続き，前「【ilとii iJ様に左冠動脈用 Judkinsカテーテルを左冠動脈主管部に留置し，その 中にTracker l8カテーテルを挿入し，先端を冠状動脈 痩の狭窄部まで進めた．この中に直径8mm長さ20cm
のdetachable coi1を挿人し，狭窄部近位側に固定され ている事を確認した後，coil Pusherを用いてコイルを 離脱した（図2）．同様の方法で同時に直径7mm長さ 20cmのコイルを挿入した．コイル塞栓術終了10分後 に，選択的冠動脈造影を施行し，動静脈痩が完全に閉 塞していることを確認した（図3）．患児は2日後に退 院した．抗1血栓，抗凝固療法は行わなかった．
症例2
5歳女児．3歳時健診で心雑音を指摘され当科を受 診した．カラードプラ心エコー図で右冠動脈から右房 への短絡血流を認め，先天性冠動静脈痩と診断した．
5歳時，心臓カテーテル検査を行い，ヒ記所見を確認 した（図4）．肺体血流比は1．5であった．コイル塞栓 術に先．Ntノニって，まず6Fr O）Bermanカテーテルを使用 し症例1と同様に閉塞試験を行い，心電図モニター一ヒ 虚［fiL所見が出現しないことを確認した．次に，6Frの右 冠動脈用Judkinsカテーテルを，右冠動脈に留置し，
その中にTracker l8カテーテルを挿入し，先端を動静
1脈才妻］来窄剖≦U）1白：i〕〜2mmによ寸し， 2本（ノ）detachable coi1（【「［径811111Uミさ20cm，直径6mm長さ20cm）を使 用し塞栓術を施行した．塞栓術終了10分後に造影を行 い，動静脈痩が完全に閉塞されていることを確認した
（図5）．患児は塞栓術施行2日後に退院した．症例1 と同様に，抗血栓，抗凝固療法は行わなかった．フォ ローアップの冠動脈造影検査を1年後に施行し冠動静 脈痩の閉塞と冠動脈本幹に狭窄がないことを確認した
（図6）．
考 案
先天性冠動静脈痩は，冠動脈と心腔あるいは心周囲 のlfl1管と交通を認める稀な疾患である3）．本疾患では 一般に乳幼児期，小児期には無症状であるが，成人に 達してから左室の容量負荷などにより心不全を来すこ とが知られているs）．また，冠動脈内のIfiL栓や動静脈痩 によるsteal効果によって心筋虚lfllを来す・∫能性も報 告されているS）．そのほか，動静脈痩部の破裂，感染性 心内膜炎の合併の報告もあるf ．これらの合併症を防
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図3 コイル塞栓術後の冠動脈造影所見：冠動静脈痩は完全に閉塞されている．
図4 冠動脈造影II斤見（il［i例2）
と流入する動静脈：閲を。忍める．
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図5 コイル塞栓術後の冠動脈造影所見：冠動静脈痩 は完全に閉塞され，右冠動脈本幹への1（旺流が改善し ている．
ぐためには動静脈痩の早期閉鎖が有効と考えられてい
る10）．
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図6 1年後U）冠動脈1造影所見：冠動IYp脈旭の閉塞は 良好に持続している．
従来，この動静脈痩の治療には外科手術が選択され てきた．本疾患に対する手術成績は良好であるが，外 科手術で動静脈痩を直接結紮できる場合は少なく，通 常は人」1心肺を使用した開心術で動静脈痩の開口部を 閉鎖することが多い1°）．このことは開心術に伴うさま ざまな合併症，すなわち術中の心筋虚ltlL，動静脈痩破 裂，重篤な心室性不整脈などを起こす危険性を示唆し ている．このため，最近ではカテーテルによる塞栓術 を本疾患治療の第一選択と考えることが多くなってい る2）8）．カテーテルによる塞栓術によって，開心術に伴 う合併症を軽減させ，また入院期間も外科手術と比べ 短期間とすることが可能である2）．
症例1の1回Hの塞栓術では，高流速の短絡血流の ためにコイルの逸脱をおこした．これは選択したコイ ルのサイズが小さく，巻き数が少なかったためと考え
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られる．コイルのサイズの選択は塞栓術を成功させる 重要な鍵であり．我々は，コイルの直径が狭窄部の最 低2倍以上は必要と考えるが，できれば狭窄部の径に こだわらず，その近位側の血管状態が許す限り，大き めのコイルを選択すべきだと思われる．
今までに報告されている通常のコイルを用いた塞栓 術では，一旦カテーテル内に挿入されたコイルはカ
テーテル外に押し出すか，カテーテルそのものを引き 戻す以外には回収は不可能であり，さらにコイル全体 がカテーテル外に出るまで閉鎖状態が把握できないと いった問題点を有していた．今回用いたdetachable coilは，コイルをカテーテル外に完全に押し出すまで
はコイルとコイルpusherとの間の接続は解除され ず，引き戻すことが可能である．このためコイルの位 置や形態を確認しながら安全に，かつ確実な塞栓術を 行うことが可能である．さらにこのdelivery system は非常に細く柔らかいため，目的の場所に容易に到達 し，充分なコイルの形成が可能である．同様のシステ ムを使用して，Wolfらは左冠動脈と右室と交通のあ る動静脈痩を治療することに成功したと報告してい る11）．我々は彼らよりも大きさサイズのコイルを使用 し今回の成果をあげることができた．
先天性冠動静脈痩の治療は，冠動静脈痩の大きさ，
形態，還流部位さらに動静脈痩に狭窄部があるかどう かによって，カテーテル治療か外科治療かの選択を行 う必要がある．我々は，動静脈痩の近位側に，重要な 分枝を周囲に持たない狭窄部が存在し，狭窄部までに 極端な蛇行の無い症例ではカテーテル治療が可能であ ると考える．さらに術中のコイル逸脱等の合併症を回 避するという点からもinterlocking detachable coil
を使用する事で，今までよりも安全にかつ効果的に塞 栓術を施行することが可能となると考えられる．
文 献
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452−一（62） H本小児循環器学会雑誌 第 12巻 第3号
Successful Embolization of Coronary Arteriovenous Fistula Using the Interlocking Detachable Coil
Kanoko Hashino， Teiji Akagi， Tetsu Sugimura， Yasuki Maeno， Takeyo Kazue，
Rumi Yamakawa， Masahiro Ishii and Hirohisa Kato
Department of Pediatrics and Child Health， Kurume University School of Medicine Although the efficacy and feasibility of coil embolization of coronary arteriovenous fistula have been reported， it may complicate the migration of coil into the peripheral vessels or pulmonary arteries． We report 2 cases with successful coil embolizations of such lesions using the interlocking detachable coil． Repeated coronary angiography has been performed in one case，
confirmed persistent complete occlusion of the fistula． The coil embolization using this system can provide more safely and effectively achieved in patients with coronary arteriovenous fistula．
