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内 胸 動 脈,胃

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Academic year: 2022

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(1)20:1352. 日本 心臓 血 管 外 科 学 会 雑 誌. CS‑I‑5. 内 胸 動 脈,胃. 20巻8号. (1991). 大 網 動脈 に よる冠 動 脈 バ イパ ス術 金沢大学 第1外 科. 川. 筋. 道. 雄. 榊. 原. 直. 樹. 手取屋. 岳. 夫. 竹. 村. 博. 文. 渡. 洋. 宇. 冠 動 脈 バ イ パ ス術 に お い て,内 胸 動 脈(ITA)グ トは優 れ た 長 期 開存 性 を 示 し1),LADへ 用 は長 期 生 存 率 を 向上 させ る2).ITAの に両 側ITA,sequentialグ. ラフ. のITAの. 使. 使 用 法 は,さ ら. ラ フ ト,遊 離 グ ラ フ トな ど と. 多 彩 にな って き た.し. か し,ITAの. 一 部 に血 流 供 給 能. 辺. 上. 山 圭. 間 枝 の切 離 が 終 了 した ら,ITAの1cm内. れ,側 胸 部 か ら曲 が り ドレー ンを挿 入 す る.ITA. 法 によ って 剥離 に要 す る時 間 は約15分. 胃 大 網 動 脈(GEA)は. 第3の 動 脈 グ ラ フ トと して 使 用 さ. 短 ル ー トを 採 る こと が で き る.右ITAも. 性 動 脈 で あ る た め スパ ズ ム が 起 こ. る.右ITAは. 細 いた め,吻 合 に繊 細 な 技 術 を 要 す る.動 脈 グ ラ フ トに. pedicle. は パ パ ベ リン液 を含 ん だガ ー ゼで 覆 って お く.こ の 開胸. 併 症 の 増 加 は み な い.グ. りや す く6),長 期 開 存 性 は不 明 で あ る.動 脈 グ ラ フ トは. 側 と外 側 で. 壁 側 胸 膜 を 電 気 メ ス で 切 開す る.こ の時 点 で 広 く開胸 さ. の 不 足 を 示 唆 す る所 見3)や 臨 床 例4)が 報 告 され て い る.. れ 始 め て い るが5),筋. 史. に短 縮 し,肺 合. ラフ トは胸 腔 内 で冠 動 脈へ の最. 左ITAに. 同様 に剥 離 す. 比 較 して 低 い 位 置 か ら内胸 静. 脈 が 分 か れ るの で この静 脈 は切 離 す る. 胸 骨 正 中 切 開 を5cm上. 腹 部 に延 長 しGEAの. 剥離 を. よ る冠 動 脈 バ イパ ス術 で は,個 々 の冠 動 脈 病 変 と動 脈 グ. 行 う.胃 幽 門部 か ら大 湾 中央 ま で,血 腫 を生 じな い よ う. ラ フ トの 特 徴 を 考 慮 した グ ラ フ トの 選 択,術 中 デ ザ イ. に 丁 寧 にGEAの. ン,的 確 な 吻 合 手 技 が 手 術 の要 点 と な る.教 室 にお け る. pedicleと. 動 脈 グ ラ フ トを 用 いた 冠 動 脈 バ イパ ス術 につ い て 報 告 す. る こ とが あ る.. る.. ヘ パ リンを投 与 しITA ,GEAを 末 梢 で 切離 し,パ パ ベ リン希 釈 液 を注 入 して 拡 張 させ,血 液 流 出 が良 好 な 対 象 と方 法. 胃側 枝 と大 網 枝 を 絹 糸で 結 紮 切離 し. す る.GEAは. 大 湾 中 央 付 近 で急 激 に 細 くな. こ とを 確 認 す る.光 フ ァイバ ーを 使 用 した 先 端圧 トラ ン. 教 室 にお け る動 脈 グ ラ フ トを 用 いた 冠 動 脈 バ イパ ス 術. ス ジ ュー サ ー カ テ ー テ ル シ ス テ ム(Camino社)を. 用い. は270例 で,そ の う ち6例 は再 手 術 例 で あ った.男 性 が. て グ ラ フ ト先端 圧 を測 定 して有 茎 グ ラ フ トと して の適 否. 240例,女. を 検 討 し て い る(図1).ITA,GEAと. 性 が30例. で あ った.年 齢 は5歳 か ら74歳 で,. 70歳 以 上 の 高 齢 者 は14例. で あ った.動 脈 グ ラフ トの使. 用 率 は1990年. 年 は90%と. ITAの. が85%,今. の 非 開 胸 法 で行 って いた が,1989年. よ り積 極 的 開胸 法 に変 更 した.第6肋. 秋. 間 に お い てITA. 側 で 胸 壁 筋 膜 を 切 開 し,伴 行 静 脈 と い っ し ょ. に胸 壁 か ら剥 離 し始 め る.肋 間 枝 はITA側. 大 動 脈 圧 と差 が な い が,急 速 に下 降 し深 い 切 れ 込 み を示 し,拡 張 期 圧 は 大 動脈 圧 よ り有 意 に低 値 で,大 動脈 閉鎖. 丁 寧 な 剥 離 は手 術 成 功 の 鍵 の 一 つ で あ る.ITA. の 剥 離 をMillsら. の1cm内. な って い る.. も収 縮 期 圧 は. のみク リッ. プ で留 め,胸 壁側 は 電 気 メ ス で切 離 す る.全長 に わ た り肋. 不 全 の 動 脈 圧 波 形 に類 似 して い る.と くにGEAで. 著. 明 で あ る.先 端 圧 が低 い場 合 は遊 離 動 脈 グ ラ フ トと して 用 いた. ITAに trimmingす. 直 径 と 同長 のcut. backを. る.直 径2mmのITAで. 加 え,両 角 を 落 し は 縫合 縁 は9mm. に な る.冠 動 脈 切 開 はそ の直 径 の2倍 とす る.8‑0ま. た.

(2) シネ シ ンポ ジ ウ ムCS‑I内. 胸 動 脈,胃 大 網 動 脈 に よ る冠 血 行 再 建 術. 図2. 20:1353. 動脈 グラフ トの吻合様式. の 連続 縫 合 を 行 った.両 側ITA使 LADに,左ITAをCxに 図1. 先 端 圧transducerカ テ ーテ ル シス テ ム に よ る 動 脈 グ ラ フ ト断 端 圧 波 形. は7‑0polypropylene糸 脈 とITAの. でITAを. をLADに,右ITAを ず にCxに. 遊 離 グ ラフ トと して 正 中を 通 さ. 吻合 して い る.. 連 続 縫 合 す る,冠 動 成. 内腔 を常 に確 認 しな が ら縫 合 す る.ま ず,. heelの2時. か ら11時. 用 例 で は右ITAを. 吻合 した が,最 近 は左ITA. ま で4針 か け,ITAを. 冠 動脈 に. 績. 再 開胸 止 血 術 は2例(0.7%)に. 行 った.IABPは4例. 降 ろ し,11時 か ら7時 まで 順 針 で進 み,反 対側 に 移 り2. (1.5%)に. 時 か ら5時 ま で 逆 針 で 進 み,さ. 胸 骨 感 染 は1例 も認 め な か った.病. ら に5時 か ら7時 ま で順. 使 用 し,術 中Q波 心 筋梗 塞 は4例 に認 め た. 院死 亡 は2例(0.7. 針 で 進 み 吻合 を 完 了 す る.フ ィブ リン糊 が止 血 に有 効 で. %)で,遠. あ る.筋 膜 を1箇 所,心 外 膜 に固 定 す る.回 旋 枝 に 吻合. %,GEAが92%で. す る左ITAは. め た.狭 心 症 再 発 の 原 因 は6例 で は静 脈 グ ラ フ トの 閉. GEAは. 心 膜 孔 を 通 し胸 腔 内 最 短 ル ー トとす る.. 右 冠 動 脈 に 限定 し 使 用 して い る,GEAの. trimmingはITAと. 塞,1例. 同様 に行 う.横 隔膜 に示 指 が通 る. 穴 を 開 け,肝 臓 前面 を通 してGEAを 横 隔膜 上 に お いて 小bulldog鉗. 隔 死 はな い.グ ラ フ ト開 存 率 はITAが99.7. 心 嚢 内 に 誘導 し,. あ っ た.8例. で 冠 動 脈 病 変 の進 行,1例. 再 手 術 は な い.. 子 で 血 流 遮 断 と同 時 に. 走行 は冠 動 脈 血 流 に沿 うよ うに デザ イ. ンす る.吻 合 は8‑0ま. た は7‑0polypropylene糸. の連. 続 縫 合 を用 い る.12時. か ら5時 ま で順 針 で 進 み,GEA. 考 Loopら. はLADにITAを. フ ト使 用 例 よ り10年 側ITA使. が,Sergeantら. の両 側 使 用 やsequential. は5880例. の15年. の検 討 か ら,ITA. graftがITA1本. 使 用例 以. 上 に は 長 期生 存 率 を 高 め な い と 報 告 した7).ま た両 側. 吻合 様 式 は左ITA‑LAD吻 吻合 が18例,左ITA‑Cx吻 吻合 が4例,左ITA‑D‑LAD 右ITA‑LADと と右ITA‑Cx吻 吻合 が12例 した.遊. 使 用 した症 例 は静 脈 グ ラ. 用 が 生 存 率 を さ らに高 め る こ とが 期 待 され る. 針 で 進 み,toeを7時 了 す る.. 案. 生 存 率 が高 い ことを 示 した2).両. を冠 動 脈 に近 づ け,手 前 側 に移 り,11時 か ら7時 ま で順 か ら5時 ま で逆 針 で進 み 吻合 を完. で冠 動 脈 スパ ズ ムで. あ り,動 脈 グ ラ フ トに起 因 す る狭 心 症 再 発 はな か った.. 固定 を す る.ピ オ ク タニ ン青 によ るマ ー クが 捻 れ 防止 に 役 立 つ.GEAの. に狭 心 症 の再 発 を 認. 左ITA‑Cx吻. 合 が220例,左ITA‑D. ITA使. 合 が2例,右ITA‑RCA. GEAの. sequential吻. 合 が6例,. に遊 離ITAを. 離 グ ラ フ トの 中枢 側 は7‑0polypropylene糸. 長 期 開存 性 は不 明 で あ る.. 動 脈 グ ラ フ トの血 流供 給 能 は大 きな 課 題 で あ り,こ れ を考 え る うえ で グ ラフ トと冠 循 環 と の生 理 学 的適 合 性 が. 合 が4例,左ITA‑LAD. 合 が5例,左ITA‑LADとGEA‑RCA で あ った(図2).7例. 用 は胸 骨 感 染 の危 険 を高 め る と報 告 され て い る.. 重 要 で あ る.術 中 に精 密 圧 トラ ンス ジ ュ ーサ ー を 用 いて 使用. 動 脈 グ ラ フ ト先端 圧 を測 定 した.ITA,GEAと. も に拡 張. 期 圧 は大 動 脈圧 よ り有 意 に低 値 で,大 動脈 弁 閉鎖 不 全 の.

(3) 20:1354. 日本 心 臓 血 管 外 科 学 会 雑 誌. 20巻8号 LAD領. (1991). 域 の壁 運 動 異 常 を認 め,ITAの. 血流供給能 の. 不 足 が示 唆 され た3).携 帯 型 核 医 学 持続 心機 能 モ ニ タ ー (VEST)を. 用 いた 心 機 能 検 査 で は 運 動負 荷 中 の左 室 駆 出. 率 の変 化様 式 は,負 荷 によ って上 昇 す るA型,い 上 昇 す る が 負 荷 が 増 す と 下 降 す るB型,変. ったん. 化 しな いC. 型,下 降す るD型 に分 類 され る.多 くの症 例 は術 後 に正 図3. 矢 印の方 向に血 液が流れ る場合,分 枝Cの 内圧 は 分枝Bの 内圧よ り低 い. 常 反応 のA型 を 示 し,グ ラ フ ト閉塞 例 や不 完 全 血 行 再 建 例 はBま た はD型 を 示 した.ITAに 症 例 の 一部 でB型 を示 し,ITA血. 大 動 脈 圧 波 形 に 類似 した.GEAの. 拡 張 期圧 はITAよ. よ る完 全 血 行 再 建 流 は 中等 度 負 荷 で は. 十 分 で あ る が高 度 負 荷 で は不 足 す る と考 え られ た9).. り低 値 で あ る.動 脈 グ ラ フ トの こ の特 徴 は拡 張 期 優 位 の. 動脈 グ ラ フ トは長 期 開 存 性 の 故 に 多 用 さ れ るが,完 全. 冠 動脈 血 流 に と って と くに低 血 圧 時 に不 利 で あ る.緊 急. 無 欠 で は な く,そ の特 徴 を 十 分理 解 して 使 用 す べ きで あ. 手 術 時 は低 血 圧 とな りや す い ので 動 脈 グ ラ フ トを 使 用 し. る.そ れ に よ って 冠 血 行 再 建 術 は適 切 に か つ安 全 に行 わ. な い.ま た軽 度 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 例 で 動 脈 グ ラ フ トを. れ,長 期 生 存 が期 待 され る.. 使 用 しそ の血 流供 給 能 不 足 で 体 外 循 環 離 脱 に難 渋 した経 験 が あ る. GEAは. 右 冠 動 脈 の み に 使 用 し,グ ラ フ トの 走行 は血. 流 が冠 動 脈 血 流 に沿 う よ う にデ ザ イ ンす る.吻 合 部 の 血 流 圧 はprizometer. principle8)(図3)に. 従 うの で,冠. 血 流 と逆 方 向 に 吻合 した場 合 は グ ラフ ト血 流 は冠 動 脈 血 流 と拮 抗 す る こ と に な る. 心 プ ー ル シ ンチ グ ラフ ィ を用 いて 運 動 負 荷 時 の心 室 局 所 壁 運 動 を 観 察 しITAの LADにITAを. 血 流 供 給 能 を 検 討 した 結 果,. 吻 合 した 症 例 の 一 部 で 運 動 負 荷 時 に. 文 献 1) Grondin, C.M. et al.: Circulation 70 (Suppl. I): 208, 1984. 2) Loop, F. D. et al.: N. Engl. J. Med. 314: 1, 1986. 3) Kawasuji, M. et al.: J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 99: 696, 1990. 4) Jones, E.L. et al.: J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 98: 902, 1989. 5) Carter, M.J.: Aust. N.Z.J. Surg. 57: 317, 1987. 6) Lytle, B.W. et al.: J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 97: 826, 1989. 7) Sergeant, P. et al.: Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 4: 72, 1990. 8) Hartridge, H.: Dynamics of the circulation. In Principle of Human Physiology. eds. by Evans, C.L. and Hartridge, H., Churchill Livingston, London, 1952. 9) Kawasuji, M. et al.: J. Thorac. Cardiovasc. Surg. (in press)..

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