1．はじめに
中足骨の疼痛は第 2 中足骨頭および第 3 中足骨頭に疼 痛が多数出現するが、第 1 中足骨頭に負荷が増加するも のや種子骨障害などがある。中足骨頭の疼痛には、足 底挿板療法の使用があり、その効果は、報告されてい る1-3）。第 1 中足骨の負担を軽減する方法の 1 つとして 足底装具が使用されている。今回は、何らかの原因で左 第 1 中足骨に強い疼痛が出現し、荷重が掛けられないた めに左内反足歩行を行っている。家族の要望は、左内反 足歩行を治して欲しいとのことであった。この症例に対 して足底挿板療法を施行した結果、左第 1 中足骨頭の疼 痛が改善し、左内反足歩行が改善したため報告する。2．対象
対 象 は、 靴 の サ イ ズ 21.5 cm、 身 長 130 cm、 体 重 30 kg の 10 歳の女性である。1 年前より左足の第 1 中足 骨の疼痛が強く、歩行時に母趾への荷重が掛けられない ため、左内反足歩行を行っている。他院にて治療を受け ていたが改善がみられなかったため紹介により当院の受 診となった。家族の要望は、左内反足歩行を修正して欲 しいとのことであった。 なお、対象者には口頭ならびに書面にて同意が得られ ている。3．評価
歩行時の疼痛箇所の確認を問診にて行う。疼痛の原因 を確認するために視診、触診を行う。また足部のアーチ の状態や足関節の可動域評価、筋力評価を行う。大切な ことは患者と患者の家族への疼痛原因と足底挿板療法の 有効性を説明することである。 3-1．問診 症例は、左第 1 中足骨頭に荷重を掛けると痛いという 思いが強く、荷重を掛けることができず左足を内反させ ていたため、疼痛箇所についての評価が重要となる。何 年前から痛いのか、何が原因で痛くなったのか、また荷 重時、寝ている時、いつ痛みが出現するのか、を患者と 患者の家族から問診を行った。 3-2．視診と触診 視診にて疼痛箇所の腫れや変形の有無を確認した。ま た触診にて熱感や圧痛の有無を確認した。疼痛に対して 対象者の反応を確認した。【症例報告】
左第 1 中足骨頭の疼痛による左内反足歩行に
対し足底挿板療法の効果が得られた 1 症例
清水 新悟
1）早川 康之
1）昆 恵介
1）花村 浩克
2） 抄録：今回は、何らかの原因で左第 1 中足骨頭に強い疼痛が出現し、疼痛からの防御反応により左内反 足歩行を呈し、病院に相談にきた症例である。症例の家族の方からは、左内反足の歩行を治して欲しい との強い希望であった。症例は、左第 1 中足骨頭が痛くて荷重が掛けれない 10 歳の女の子である。この 症例に対して、左第 1 中足骨が下方へ変位していたため、挙上しアライメントを正しい位置に補正する ように足底挿板を製作し装着した結果、左第 1 中足骨頭の疼痛が軽減し、左内反足歩行の改善が得られ たので報告する。足底挿板装着により、第 1 中足骨頭に荷重を安心して掛けられる心理的な影響も改善 した理由と考えられた。臨床の場にて装具療法は、患者様への問診にて安心感を与えることも重要であ り、何よりも原因と効果が得られる理論を説明することが必要である。 Key words: 第 1 中足骨頭痛、内反足歩行、足底挿板療法 1） 北海道科学大学 保健医療学部Shingo SHIMIZU (PO, PT), Yasuyuki HAYAKAWA (PO), Keisuke KON (PO)
2） 三仁会 あさひ病院 Hirokatsu HANAMURA (MD)
底屈角度、膝屈曲時の足関節背屈角度と底屈角度の計測 を行う。足関節の筋力評価は、徒手筋力検査を使用し、 前脛骨筋、腓骨筋、後脛骨筋を計測する。 3-7．疼痛評価 疼痛の評価として、安静時痛の有無、圧痛の有無、荷 重時痛の有無にて問診から問題となる疼痛評価を選定 し、さらに 10 m 歩行時の検査を Visual Analogue Scale （VAS）を用いて評価する。VAS は、100 mm の線分を用 いて、最も痛いときは 100 mm、最も痛くないときは 0 mmとし、点数化して評価する。 3-8．歩行観察評価 10 m 距離を決めて歩行して頂き、ビデオ画像を用い て歩行時の姿勢を二次元解析ソフト Kinovea.0.9.1 を用 いて評価する。立脚期中期および初期接地時の骨盤や肩 の傾き、体幹の左右の揺れなどを確認する。また 10 m での時間および歩数を計測する。
4．結果
4-1．問診、視診、触診について 問診にて第 1 中足骨頭の疼痛は、原因不明で 1 年前か らの荷重時の疼痛が発生時であり、その後は、安静時や 荷重時にでも疼痛が出現する。また疼痛が出現するとい う気持ちが強いため、第 1 中足骨頭に荷重を掛けられな い歩行（内反歩行）をしている。視診にては、腫れや変 形はなかった。触診では、熱感はなかったが圧痛が認め られた。疼痛に対する過敏な反応がみられ、気持ちの面 からの疼痛への恐怖心がみられた。足底挿板療法による 治療のための、必要となる理論を説明した。ポイントと しては、荷重を安心して掛けられるようにするために第 1 中足骨頭に掛かる荷重を免荷する効果を説明した。 3-3．第 1 列と第 5 列の評価 第 1 列および第 5 列の評価を行った4）。第 1 列の評価 は、第 2 ～第 5 中足骨を固定し、第 1 中足骨の上下の動 きを確認するテストである（図 1）。上方向と下方向の 動きが同じであれば正常であるが、上方向に大きいと最 初から第 1 中足骨は下方向に下がっていることになる。 第 5 列の評価は、第 1 ～第 4 中足骨を固定し、第 5 中 足骨の上下の動きを確認するテストである（図 1）。第 1 列の評価と同様に、上方向に大きいと最初から第 5 中 足骨は下方向に下がっていることになる。第 1 列が上方 向に大きく動いている場合は、第 1 中足骨が最初から下 方向に位置しており、歩行時に第 1 中足骨頭に荷重が掛 かっている状態となる。 3-4．足部アーチの評価方法 足部アーチの評価は、フットプリントおよび内側縦 アーチ高率値の評価を行った。フットプリントは両足静 止立位時にて計測する。内側縦アーチ高率は、両足静止 立位時での床面から舟状骨直下までの距離を足長で除し た値に 100 を掛けた値とする5）。 3-5．足部アライメント評価 足部アライメント評価は、後足部のアライメント評価 と Navicular Drop Test を用いて評価を行った。後足部の 評価は、両足静止立位時にて床面からの踵の傾きを踵骨 二等分線としての角度を二次元解析ソフト Kinovea.0.9.1 で計測した。Navicular Drop Test は、座位での下腿垂直 位置にて床面から舟状骨直下までの距離と立位での床面 から舟状骨直下までの距離を計測して差をみる。差が 10 mm 以上の差があれば後足部回内位と評価される6）。 3-6．関節角度と筋力評価 関節角度は、膝の伸展角度、膝伸展時の足関節背屈と 図 1 第 1 列と第 5 列の評価方法4-6．歩行観察結果 左足は初期接地時にて回外がみられ、立脚中期は足部 toe outにて左肩が下制した。左足は立脚期にて足部は回 外していた。右足は初期接地時にて回外がみられ、立脚 中期は足部 neutral にて左肩と左骨盤が下制した。10 m 歩行時間は 9.06 秒の 19 歩で VAS が 55 点であった。
5．評価結果からの足底挿板の製作
第 1 中足骨頭の疼痛により、後足部回外位の歩行によ り、左足内反歩行になったと推察した。静止立位時の踵 骨二等分線が左足が回外位、内側縦アーチ高率が左足が 高値であった。また歩行観察にて右足立脚中期時に骨盤 と肩が左下制となったことから、左足部の第 1 中足骨 頭接地を意識して足部回外位に接地する疼痛逃避と推 察した、足底挿板の製作は、三進興産社製の DSIS 三軸 アーチパッドと EMSOLD 社製の中足骨パッド、フォー ムラックス 3 mm 厚を削り製作したパッドを使用した。 DSIS三軸アーチパッドとフォームラックスパッドで左 踵骨は回内誘導し7）、EMSOLD 中足骨パッドとフォー ムラックスパッドで第 1 中足骨頭を挙上位に誘導し、第 1 中足骨のアライメントを正しい位置に補正する。また 第 1 中足骨頭が下方向にあることで骨頭の圧が上昇しや すく疼痛が出現するため、安心して荷重が掛けられるよ うに内側縦アーチの中足骨部を挙上させ、前足部を回外 誘導した8-11）（図 4）。したがって内反足歩行を改善する ために後足部は回内誘導、逆に前足部は回外誘導するよ うにイメージして製作した。 4-2．第 1 列と第 5 列の評価結果 第 1 列は、下方向への動きは小さく、上方向に大きく 動いていた。第 5 列は、下方向への動きも上方向の動き も同じであった。したがって、第 1 中足骨は下方向に位 置しており、第 5 中足骨は正常な位置にあった。歩行時 に第 1 中足骨頭が下方向にある場合、通常歩行時に第 1 中足骨頭には荷重が強く掛かることが予測できる。 4-2．足部アーチの評価結果 フットプリントの評価では、左第 1 中足骨頭のインク の付きが右と比べて薄かった（図 2）。内側縦アーチ高 率では、左が 17.8％、右が 12.7％であった。 4-3．足部アライメントの評価結果 二次元解析ソフト Kinovea.0.9.1 を用いた後足部の評 価では、右が回内 2°、左が回外 8°であった（図 3）。 Navicular Drop Testでは、左が 2 mm、右が 5 mm であっ た。 4-4．関節角度と筋力評価の結果 膝関節の可動域は、問題なく正常であった。足関節の 可動域評価は、膝屈曲位で背屈 10°、底屈 50°、膝伸展 位で背屈 10°、底屈 50°であった。足関節の筋力評価は、 前脛骨筋は MMT5 と左右差が無かった。腓骨筋は右が MMT5、左が MMT4 と右と比べて左が弱かった。後脛 骨筋は MMT5 と左右差が無かった。 4-5．疼痛の評価結果 左第 1 中足骨頭の安静時痛は 7 点、圧痛は 25 点、荷 重時痛は 63 点であった。 図 2 症例のフットプリント 図 3 後足部の評価にて左肩と左骨盤の下制の改善は見られなかった。疼痛 が改善したため後 1 ヵ月間、様子をみることとした。足 底挿板装着 2 ヵ月後では、 7.2 秒、15 歩、VAS が 0 点と 改善した（表 1）。画像解析では、左足は初期接地時に て回外がみられ、立脚中期は足部 toe out にて左肩が下 制、立脚後期は足部回外での蹴りだしの改善がみられた （図 5）。左足は立脚期にての足部回外の改善はみられた。 右足は初期接地時にて回外がみられ、立脚中期は足部 neutralにて左肩と左骨盤の下制の改善は見られた。歩容 が安定したことで家族からも満足度が得られた。
7．考察
今回は、第 1 中足骨頭の疼痛により、疼痛からの逃避 のための左足部内反歩行の症例に対して第 1 中足骨頭の アライメントを補正し、荷重が掛かりやすくするために 内側縦アーチの第 1 中足骨部の挙上、また踵骨の回内誘 導を目的に足底挿板療法を施行した。その結果、疼痛お よび歩容の改善がみられた。第 1 中足骨痛の疼痛の軽減 により歩行時の荷重が得られた効果と思われた。6．足底挿板の効果判定
足底挿板の効果は、10 m 歩行の時間と歩数、VAS を 用いての疼痛評価を 3 施行行った。またビデオを用い て二次元解析ソフト Kinovea.0.9.1 を用いての歩行評価 を行った。1 ヵ月後、2 ヵ月後と評価を行った。その結 果、足底挿板の装着前後での 3 施行の平均値にて比較 を行った。足底挿板装着前は、9.0 秒、18.7 歩、VAS が 52.0 点、足底挿板装着後は、8.0 秒、17 歩、VAS が 24.3 点と改善がみられた（表 1）。画像解析では、左足は初 期接地時にて回外がみられ、立脚中期は足部 toe out に て左肩が下制の改善がみられた。左足は立脚期にての足 部回外の改善はみられなかった。右足は初期接地時にて 回外がみられ、立脚中期は足部 neutral にて左肩と左骨 盤の下制が改善した。足底挿板装着 1 ヵ月後では、7.7 秒、16.7 歩、VAS が 0 点と改善した（表 1）。画像解析 では、左足は初期接地時にて回外がみられ、立脚中期は 足部 toe out にて左肩が下制の改善がみられた。左足は 立脚期にての足部回外の改善はみられなかった。右足は 初期接地時にて回外がみられ、立脚中期は足部 neutral 図 4 足底挿板 表 1 足底挿板療法の 10 m 歩行試験 3 回の平均値 装着前 装着後 1 ヵ月後 2 ヵ月後 10 m 歩行時間（秒） 9.0 8.0 7.7 7.2 10 m 歩行歩数（歩） 18.7 17.0 16.7 15.0 10 m 歩行 VAS（点） 52.0 24.3 0 01 中足骨頭に荷重を掛けない様に歩行しているが、第 1 中足骨頭のアライメントが悪かったことで、荷重による 疼痛が再発し、悪化したと思われた。 足底挿板療法は、評価が大事であり、何よりも患者様 や患者様の家族の方への説明が大事である。また臨床の 場では、評価に掛ける時間も短い時間でしかないため、 患者様に会った評価を選択し、有効性を確認することも 必要である。
8．まとめ
今回、何らかの原因で左第 1 中足骨に強い疼痛が出現 し、荷重が掛けられないために左内反足歩行を行ってい る症例に対して、第 1 中足骨頭のアライメントを補正す る足底挿板療法を行った結果、第 1 中足骨頭への疼痛が 軽減し、左内反足歩行が改善した。評価にて原因を追究 し、患者様やその家族への説明によるインフォームド・ コンセントが大事である。 第 1 中足骨頭のアライメントを正しい位置に補正し、 荷重を掛けやすくするために第 1 中足骨を挙上するため に内側縦アーチ前部を支持するように足底挿板を設計し た。また第 1 中足骨頭に掛かる疼痛からの防御反応から の後足部回外歩行を改善し、第 1 中足骨頭に荷重を掛け やすくするために後足部の回内誘導を行った。さらに足 底挿板装着により、疼痛に対する心理的な恐怖心を取り 除き、第 1 中足骨頭に荷重を安心して掛けられる心理的 な効果も考えられた。患者様や患者様の家族の方への説 明が大事であり、疼痛の原因および改善する方法を説明 し、納得して頂くことが大事である。今回の最初の原因 は第 1 列の評価にて第 1 中足骨が下方に下がっており、 下方向への動きは小さく、上方向への移動が大きかっ た。したがって歩行時に第 1 中足骨頭への負荷が大き かったと推察され、それが原因となって第 1 中足骨頭の 疼痛が出現していたと考えられた。この疼痛を軽減する ために足底挿板療法の理論を患者様と患者様の家族の方 に説明した。第 1 列の評価にて第 1 中足骨頭に荷重を掛 けていることが理解でき、その後に疼痛回避のために第 立脚前期 立脚中期 立脚後期 足底挿板装着前 立脚前期 立脚中期 立脚後期 足底挿板装着 2 ヵ月後 図 5 足底挿板療法による歩容時の左足部motion and plantar pressure during the stance phase of gait. BMC Musculoskelet Disord, 2008, 18（9）, 111. 7） 佐々木克則ほか：ダイナミック・シュー・インソー ル・システムについて，靴の医学，10，31-34，1997. 8） 林 典雄ほか：足底挿板が足部内在屈筋力に及ぼす影 響について，日本義肢装具学会誌，16（4），287-290， 2000. 9） 林 典雄ほか：舟状骨パッドが歩幅に及ぼす影響につ いて，日本義肢装具学会誌，19（3），228-232，2003. 10） 昆 恵介ほか：インソール外側壁トリミングラインの 有無による足底接地剪断性の影響，第 32 回日本義肢 装具学会学術大会，142，2015． 11） 清水新悟ほか：横アーチパッドの位置と足趾握力との 関係，靴の医学 30（2），53-56，2016. 文 献 1） 遠藤 拓ほか：中足骨頭底部痛に対する足底板の効 果，靴の医学，25（2），5-9，2011. 2） 中宿伸哉ほか：中足骨頭部痛におけるタイプ分類と所 見の検討，靴の医学，21（2），78-81，2007. 3） 中宿伸哉：第 4 中足骨基部疲労骨折に対し足底挿板が 有効であった 1 症例，東海スポーツ傷害研究会会誌， 32，23-25，2014． 4） 入谷 誠：結果の出せる整形外科理学療法，メジカル ビュー社，182-183，2011． 5） 清水新悟ほか：扁平足に対するフットプリントとアー チ高率値の信頼性，臨床バイオメカニクス，30，243-248，2009.
