いる. 腫瘍径に比して深達度が浅いことが多いことから, 早期癌症例には縮小手術を推奨する報告の一方, 進行癌 症例も少なからず存在することや, 局所切除後の再発例 の報告もあり, 術式の選択には慎重を要するとの意見も ある. 絨毛腫瘍からの大量の粘液 泌により脱水, 電解 質異常をきたすことがあり, EDSと呼ばれる. EDSを併 発する頻度は絨毛腫瘍の 0.76∼2.4％と稀であるが, 腫瘍 径が 10cmを越えると発症が増加するといわれる. 切除 により改善が期待できるが, EDSによるショックで救急 搬送された症例や死亡例も報告されている. 本症例では, 直腸絨毛腫瘍により EDSを来たし, 耐糖能が悪化した と えられた. 術前検査や摘出標本の肉眼所見でも癌の 合併は不明であったが, 病理組織検査で絨毛腫瘍の深部 に漿膜下に達する進行癌を認め, 術前診断の困難性が指 摘された. 【結 語】 難治性の下痢の鑑別疾患として, 絨毛腫瘍も念頭におく必要がある.絨毛腫瘍では,術前・ 術中の癌の局在, 深達度の診断は困難であり, 術式の選 択には充 な検討が必要である. ５．直腸カルチノイドの内視鏡治療 小野里康博，蘇原 直人，飯塚 春尚 石原 弘（しらかわ診療所 群馬消化器内視鏡医療センター） 伊藤 秀明 （前橋赤十字病院 病理部） 柿崎 暁 （群馬大院・医・病態制御内科学） 【目 的】 近年大腸内視鏡検査の普及により微小直腸カ ルチノイドの発見例が増加している. その治療法として, 腫瘍径 10㎜以下, 筋層浸潤なし, 傍直腸リンパ節腫大な し, 生検で異型のないカルチノイドを内視鏡的切除の適 応とする方針が浸透してきているが, まだ治療ガイドラ インは存在せず, 様々な切除方法が行われている. その 結果, カルチノイドは粘膜下腫瘍の発育形態をとるため, 内視鏡的切除により垂直断端陽性となることがある. burning effectを期待し経過観察している症例も多いと 思われるが, 追加外科切除すべきか苦慮する症例にも遭 遇するのが現状である. 今回, 直腸カルチノイドの診断, 内視鏡治療の適応, 切除方法および追加治療の有用性を 検討し, 内視鏡治療方針を提示する. 【対象と方法】 1997年以降にしらかわ診療所と前橋赤十字病院で経験 した, 微小直腸カルチノイド 43例 46病変を対象とした. 超音波内視鏡 (EUS)により術前診断を行い,内視鏡的切 除の適応を腫瘍径 10mm「以下,筋層浸潤なし,傍直腸リ ンパ節腫大なし, 生検で異型のないカルチノイドとし, 切除標本で細胞異型なし, かつ脈管侵襲なし, かつ完全 切除である症例を治癒とした. 追加治療は, 細胞異型ま たは脈管侵襲を認める症例はリンパ節郭清を含む追加外 科切除の適応とし, 細胞異型も脈管侵襲も認めない一部 断端陽性例には内視鏡的マイクロ波凝固法 (EMCT) の 追加, 広範な断端陽性例には内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) の追加の適応とした.術後の経過観察は定期的に, EUS による局所精査と腹部 US による転移検索を行い, 症例に応じて CT を行った. 【結 果】 1997年 1月か ら 2008年 7月までに 43例 46病変の直腸カルチノイド が局所切除され, 治療に伴う偶発症は認めなかった. 年 齢は 31∼87歳 (平 57.8歳),男女比 31:12,存在部位は Rb :Ra:Rs 30:15:1, 腫瘍径は 3∼10mm (平 6.6mm) であった. 治癒切除は 32例 35病変 (75.1％) で, 経過観 察率 83.3％, 平 観察期間 4.5年で転移, 遺残再発は認め なかった.ESD 導入後,2チャンネル法 EMR (2T-EMR) は 6 mm以 下 の 小 病 変 に し か 行 わ れ ず, 完 全 切 除 率 100％であった. 水平断端陽性例はなく, 垂直断端陽性で あった 11例 11病変 (ポリペクトミー3/4病変, 通常の EMR2/2病変,2T-EMR4/26病変,ESD2/10病変)は,全 例異型や明らかな脈管侵襲がないため, 追加外科切除し た症例はなかった. 一部垂直断端陽性 9 例に EMCT を 追加し, 平 観察期間 3.8年で遺残再発, 転移を認めな かった. 広範な垂直断端陽性の通常の EMR 後 2例に ESD を追加し, 1例は遺残が完全切除でき, もう 1例は 遺残なしが確認できた. 【結 語】 大腸内視鏡検査で 発見した直腸カルチノイドは EUSによる術前診断を行 ない, 腫瘍径 10mm以下, 筋層浸潤なし, 傍直腸リンパ節 腫大なし, 生検で異型のないカルチノイドを内視鏡的切 除の適応とし, 細胞異型なし, かつ脈管侵襲なし, かつ完 全切除である症例を治癒とすることは妥当である. 完全 切除率の高い 2T-EMR または ESD による切除が必要 で, 6mm以下の小病変は 2T-EMR で充 である. ポリペ クトミーや通常の EMR は完全切除できないため行うべ きではない. 内視鏡的切除の適応病変であれば, 一部垂 直断端陽性でも EMCT による burning effectの追加が 可能である. 広範な垂直断端陽性例には ESD の追加が 有用と える.
5. 直腸カルチノイドの内視鏡治療(第27回群馬消化器病研究会)
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