大動脈壁合併切除を行った
浸潤型胸腺腫の1例
山梨県立中央病院 外科 弘瀬雅教 三枝修 桜井裕幸 千葉聡 羽田真朗 千葉成宏 同 心臓外科 土屋幸治 佐々木啓明 斎藤聡 安原清光 病理科 小山敏雄 木村聖子はじめに
胸腺腫は、浸潤性であっても悪性度の低い腫瘍であるため、正岡の臨床病期 分類皿，IVa期の症例に対しても、主病巣並びに播腫巣の可及的広範囲切除に 加え、放射線療法等の補助療法を併用することにより、長期生存が期待できる との報告がある。今回我々は、人工心肺を利用して、上行大動脈播腫巣の合併 切除をおこなった、浸潤型胸腺腫の一例を経験したので報告する。症例
症 例：71歳，男性主 訴：喀疾及び咳噺
既往歴：虫垂切除術（昭和18年〉 家族歴：特記すべきことはない。 現病歴：平成6年10月頃より、喀疾及び咳噺出現したため当院内科を受診。 胸部単純X線写真にて気管の右方変位認め、胸部CT施行したところ、前縦隔に 石灰化を伴う径5cm大の腫瘤が認められたため、平成7年2月3日手術目的にて 外科入院となる。 入院時現症：理学的所見に異常はなく、重症筋無力症の所見もなかった。 入院時検査では、アルカリホスファターゼの軽度の上昇以外に、異常所見は 認められなかった。画像所見：胸部単純X線写真正面像では、気管の右方変位が認められ、 側面像では、前縦隔に異常な高吸収領域を認めた。（Fig 1）縦隔CTおよび MRI像で腫瘍は、径5cm大、上行大動脈の左前方で肺動脈の前方に位置しており、 CTではiso densityな部分とlow densityな部分からなり、中心部に石灰化を 認めた。MRIでは、T1強調像でiso、T2強調像でiso＋high intensityな腫瘍とし て描出され、（Fig 2）上行大動脈前面には、径1cm程度の腫瘤も認められ、播腫 の可能性が示唆された。他のスライスでは、肺動脈及び心膜への浸潤が疑われ た。67Gaシンチグラムでは、上縦隔から中縦隔にかけてRIのび慢性な沈着 が認められた。 これらの結果より、胸腺腫、胸腺扁平上皮癌等を疑い、CT guide下にaspiratio nbiopsyを施行したが、cytologyの結果はclass Hで、リンパ球のみが検出され、 確定診断にはいたらなかった。しかし画像上、肺動脈への浸潤も強く疑われる ことから、心臓外科と共同で平成7年3月1日手術を施行した。 Fig 1：胸部単純X線写真 Fig 2；胸部CT，皿互写真 手術所見および手術術式：腫瘤は正中上部に存在し、7x6x5c皿大、心膜に 浸潤しその内腔に突出しており、左縦隔胸膜へも浸潤していたが、肺動脈 大動脈への直接浸潤は認めず、明らかなリンパ節転移もなかった。上行大動脈 一21一
前面には、1x1．5cm大及び半米粒大の播種3個を認めた。（Fig3）手術は、最初に 拡大胸腺摘出術、心膜、胸膜の合併切除を行い次に、人工心肺使用下に大動脈 前壁を3．5x3． Ocm大の楕円形に切除し、Dacronにて裏打ちした心膜Patchを 縫着した。最後に人工心肺離脱前、心嚢内を検索すると、左心室側壁にも 二か所播種を認めたが、冠状動脈に近いため切除不能と判断し、手術を終了し た。手術中採取された心嚢液の細胞診では、赤血球，リンパ球，中皮細胞が認め られた。 摘出標本の肉眼所見：大きさは5x3．5x5cm大、灰白色調、充実性のTumorで あり、割面像では、一部necrosisによるものとおもわれるcysticな部分と、石 灰化を認めた。（Fig 4） 病理組織学的所見：組織学的にTumorは、上皮細胞成分とリンパ球成分が 混在し、分葉状結節状構造を示しており、上皮細胞が優位だった。（Fig 5） Tumor辺縁部は、繊維性被膜で覆われており、数箇所で被膜を越え心膜面に 露出していた。（Fig 6）また摘出した大動脈には、明らかな播腫巣が認められ、 浸潤型胸腺腫，組織型は混合型，病期は、正岡の分類にてWa期と診断した。 術後補助療法：放射線治療は、Tumorの存在していた部分を中心に12x12cm の照射野とし、前方一門にて行い、照射線量はTota137．5Gyだった。（Fig 7） 化学療法は施行せず、患者は、放射線治療終了後合併症の出現もなく、 平成7年5月1日退院となった。 考察 胸腺腫の予後を左右する重要因子として、病期（浸潤性増殖の有無），組織型， 切除根治度があげられる。諸家1）’2）’3）の報告によると、病期では胸腺腫全体 の10生率が60−75％であるのに比し、IVa期のそれは、0−35％と悪い。 組織型では、Masaoka 4），清水5）らは、上皮型の方が予後不良と報告しているが、 他の報告では、有意差を認めていない。手術根治度においては、完全切除で 10生率50−70％であるのに、試験開胸では、O−30％と低い値を示している。 IVa期胸腺腫の外科治療について検討した岡田3）らの報告によると、全摘は 部分切除，試験開胸とのあいだに、亜全摘は試験開胸とのあいだに統計学的 有意差を認めている。1982年より1995年の間に、当院で経験した全12例の胸腺
腫においても試験開胸に終わった皿期の1例のみ死亡しており、これらを考慮 して考えると、主病巣並びに播腫巣の可及的広範囲切除を行うことによって、 手術根治度を高めることが長期生存につながり、そのためには、人工血管や人 工心肺の使用も不可欠だと考える。それでもIV期の進行浸潤性胸腺腫におい ては、試験開胸になる場合がある。このような症例に対して、術前化学療法 （CDDP， ADM， Me thy l predn i soloneの3剤併用）を導入することにより、手術適応 が拡大され予後が改善される可能性があるとの報告6）があり、当科にても、検 討していきたいと考えている。また、術後の再発において、放射線照射野外で の局所再発が見られることから、術後少量広範囲照射（広範囲照射の上限15Gy） を追加するほうがよいとの報告7）があり、本症例においては、これからの注意 深い経過観察が必要であると考える。 結語 胸膜・心膜への浸潤と、上行大動脈及び左心室への播種を認めたIVa期の胸腺 腫に対し、主病巣の切除と人工心肺を利用した播種巣の可及的広範囲切除を 行った1手術例を報告した。
文献
1）家接健一，他：胸腺腫の外科治療胸部外科．46（1＞：4，1993 2）有安哲哉，他：胸腺腫の治療方針と成績．胸部外科．46（1）：21， 1993 3）岡田克典，他：IVa期胸腺腫の外科治療．胸部外科．46（1）：36，1993 4）Masaoka A， Nagaoka Y e t a 1：Study on the ra t i o of lymphocytes to epithelial cells in thymoma． Cancer 40：1222，1977 5）清水信義，他：胸腺腫の外科治療一血行再建例を含む一一．臨胸外3：424，1983
6）横井香平，他：進行浸潤性胸腺腫に対する化学療法を含めた集学的治療の 試み．胸部外科．46（1）：26，1993 7＞加勢田 静，他：浸潤型胸腺腫に対する少量広範囲照射の治療成績． 日胸外会誌37（5）：216，1988 一23一Fig 3
Fig 4
Fig7
Fig6
