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背景・目的
非外傷性くも膜下出血の原因はおもに脳動脈瘤の破裂であり，脳卒中の原因として重要である。急性期の診断
には CT が一般的に利用されているが，CT で偽陰性となるくも膜下出血もあるので，腰椎穿刺が必要とされている。
また，くも膜下出血の検出には CTよりMRI，特に FLAIR 像が有用であるという報告もみられる。本稿ではくも膜
下出血の検出能について CTとMRI を比較し，それらの診断的有用性を検討した。
解 説
くも膜下出血の診断には単純 CT が基本とされている
1）。くも膜下出血を除外するために発症 6 時間以内に CT
が撮影された 3,132 例を対象とした研究では，質の高い放射線科医が診断すれば，くも膜下出血を感度・特異度と
もに 100％で検出可能としている
2）。しかし，出血の検出率は重症度と出血からの経過時間と関連している。くも膜
下出血を検出する CT の感度は発症 12 時間以内では 98 〜 100％で，24 時間では 93％に，さらに発症 5 日後で
は 85％，6日後には 57 〜 85％，1 週間後には 50％となり，経過時間とともに低下する
3-7）。
くも膜下出血の診断に関して MRI（FLAIR 像，プロトン密度強調像，T2* 強調像）の有用性についても
報告されている。1.5T 装置を用いた 22 例の検討では発症 5 日までは FLAIR 像，T2* 強調像，CT の感度
は 100％，90.9％，91％，それ以降では FLAIR 像とCT の感度が低下し 33.3％と45％になるが，逆に T2* 強調像
では 100％に上昇する
8）。同様に 1.5T 装置を用いた 41 例の検討では，発症 4日までの T2* 強調像とFLAIR 像
の感度はそれぞれ 94％と81％，発症 5 日から 14 日では 100％と75％と報告している
9）。急性期では FLAIR 像が
有用であるが時間とともに感度が低下するので，亜急性期では FLAIR に加えて T2* 強調像を撮像する必要があ
る。ただし，T2* 強調像はくも膜下出血の新旧について判別が難しいことがある。
救急外来でのくも膜下出血の誤診率は 5 〜 12％程度と報告されているが
10）11），単純 CT を撮影しなかったこと
が主な原因である
6）。また，くも膜下出血を発症した患者の 4 分の 1 には頭痛が現れず，約半数は神経学的に異
常がないとされているが
1），発症時の患者の症状が軽く，出血量が少ない場合（sentinel bleed や warning leak
といわれる出血）にはたとえ CT が撮影されても診断できないことがある
12-14）。発症 14 日までの非外傷性急性頭
痛で神経学的に正常な患者 592 例を対象とした前向きコホート研究では，くも膜下出血を検出する CT の感度・特
異度はそれぞれ 90%と99% で，CT に加えて腰椎穿刺を組み合わせればくも膜下出血を除外するのに十分（感
度 100%，特異度 67%）であるとしている
14）。
CT で診断できず，腰椎穿刺でくも膜下出血と診断された 12 例の検討では，1.5T 装置で撮像した FLAIR 像（10
例は CT 撮影後 2 日以内，2 例は 1 週間以内に撮像）は 10 例が偽陰性であった。よって，CT で検出できないく
も膜下出血はFLAIR 像でも検出することが難しいため，FLAIR 像を腰椎穿刺の代用にできないとしている
15）。また，
FLAIR 像ではくも膜下出血以外にも髄膜炎や髄膜播種，急性期梗塞，もやもや病，静脈血栓症，酸素投与，プロ
ポフォールによる静脈麻酔，アーチファクトなどで脳溝や脳槽が高信号を示すことがある
16）。特に脳底槽には脳脊
髄液の拍動によるゴーストアーチファクトが生じ易いので，FLAIR 像でのくも膜下出血の読影には注意が必要である。
検索式
PubMed で（“subarachnoid hemorrhage” OR “subarachnoid haemorrhage”）AND [（“magnetic
resonance” OR MR）OR（“computed tomography” OR CT）OR（“fluid attenuated inversion recovery OR
FLAIR）] でタイトルに限定して検索した 310 件の中で診断に関係していると考えられた文献（2000 年以降）とそれ
らの引用文献を利用した。
●
文 献
【二次資料】
1）Bederson JB et al：Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for health-care professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council，American Heart Association. Stroke 40： 994-1025，2009（レベルなし）
3）Van der Wee N et al：Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT：is lumbar puncture still needed after a negative scan? Journal of Neurology，Neurosurgery & Psychiatry 58：357，1995（レベル 3）
4）Sames TA et al：Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med 3：16-20，1996（レベル 3）
5）Sidman R et al：Subarachnoid hemorrhage diagnosis：lumbar puncture is still needed when the computed tomogra-phy scan is normal. Acad Emerg Med 3：827-831，1996（レベル 3）
6）Morgenstern LB et al：Worst headache and subarachnoid hemorrhage：prospective，modern computed tomography and spinal fluid analysis. Ann Emerg Med 32：297-304，1998（レベル 2）
7） Gijn J et al：The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms. Neuroradiology 23：153-156，
くも膜下出血の診断に有用な画像検査は何か？
1
ID 0101明石敏昭A
B
図 A 発症当日の単純 CT 右シルビウス裂が左に比べて不明瞭で，わずかに高吸収となっている。くも膜下出血を疑わ せる所見である。B 発症 1 週間後の FLAIR 像 CT で異常が見られた右シルビウス裂に高信号があり，くも膜下出 血と考えられる。急性期くも膜下出血の検出には単純
CT
を行うことを強く推奨する。
単純
CT
で診断困難な場合には
MRI
を考慮してもよい。
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推奨グレード 0101明石0.8.indd 2-3 2012/11/20 23:334
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1982（レベル 3）
10）M. J. Vermeulen et al：Missed diagnosis of subarachnoid hemorrhage in the emergency department. Strokec 38： 1216-1221，2007（レベルなし）
11）van Gijn J et al：Subarachnoid haemorrhage：diagnosis，causes and management. Brain 124：249-278，2001（レ ベルなし）
12）Kowalski RG et al：Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage. JAMA 291：866-869，2004（レ ベル 3）
【系統的検索で得られた参考文献】
2）Perry JJ et al：Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage：prospective cohort study. BMJ 343：4277，2011（レベル 2）
8）Yuan MK et al：Detection of subarachnoid hemorrhage at acute and subacute/chronic stages：comparison of four magnetic resonance imaging pulse sequences and computed tomography. J Chin Med Assoc 68：131-137，2005（レ ベル 4）
9）Mitchell P et al：Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatr 70：205-211，2001（レベル 3）
13）Tong DM et al：Predictors of the subarachnoid hemorrhage of a negative CT scan. Stroke 41：e566?567，2010（レ ベル 4）
14）Perry JJ et al：Is the combination of negative computed tomography result and negative lumbar puncture result suf-ficient to rule out subarachnoid hemorrhage? Ann Emerg Med 51：707-713，2008（レベル 2）
15）Mohamed M et al：Fluid-attenuated inversion recovery MR imaging and subarachnoid hemorrhage：not a panacea. American Journal of Neuroradiology 25：545-550，2004（レベル 4）
【内容を理解するための参考文献】
16）Maeda M et al：Abnormal hyperintensity within the subarachnoid space evaluated by fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging：a spectrum of central nervous system diseases. European Radiology 13：L192-L201，2003（レ ベルなし）
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背景・目的
脳動脈瘤の診断能の検討は，侵襲的検査である digital subtraction angiography（DSA）を参照基準とし
て，より低侵襲な検査法である computed tomographic angiography（CTA）あるいは magnetic resonance
angiography（MRA）を用いてこれまで多くの報告がなされてきた。本稿ではその存在診断においてこれらのモ
ダリティごとの精度を調査し，未破裂脳動脈瘤のスクリーニングにおいて推奨される検査法の検討を行った。
解 説
CTA の脳動脈瘤の存在診断に関しては，最新のメタアナリシスなどによってその感度・特異度はそれぞ
れ 95.0％，96.2％と報告され
1），さらにその精度はより多列検出器 CT にて向上し，16 列型マルチスライス CT によ
る CTA ではその感度・特異度は 96.9 〜 98.3％，97.0 〜 98.0％
1）2），64 列型では 97.8 〜 98.2％，98.7 〜 100％と
報告されている
1）3）。さらに dual-energy CT による検討も近年行われ，ほぼ同等以上の診断能が報告されている
4）。
また未破裂脳動脈瘤のスクリーニングにおいて CTA が陰性の場合は，臨床的に重要な脳動脈瘤が存在する可能
性は確率的にきわめて低いと報告されており
5），CTA は脳動脈瘤の存在診断において優れた検査法である。
MRA に関しては，1990 年代の 0.5T 〜 1.5T 装置の報告を中心とした systematic review にて，その感度・特
異度は87％，95％と報告されている。脳動脈瘤の大きさは破裂の危険因子の一つとされているが，前述のサブグルー
プ分析において脳動脈瘤の大きさが 3mm を超えるものに関する感度は 94％と報告されている
6）。近年の 3T 装置
の普及により磁場強度の違いによる検出能の検討も限定的な症例数で行われてきているが
7），3T 装置による最新
の検討ではその感度・特異度は 99.3％，96.9％と報告されており
8），より高磁場装置の MRA では DSAとほぼ同
等の精度を有すると考えられる。よって MRAも脳動脈瘤のスクリーニングにおいて優れた検査法であると言える。
CTAとMRA の両者を直接比較した検討においては，1.5T 〜 2T 装置の MRAとCTAとの比較では感度に有
意差がないという報告や
9），特異度には有意差はないものの感度において CTA の方が優れるという報告が 2000
年代初頭に見られるが
10），近年の 3T 装置の MRAと64 列型の CTAとの比較においては，感度・特異度に有
意差が見られなかったという報告があり
11），最新の装置では脳動脈瘤の存在診断において CTAとMRA はほぼ
同等の性能を有すると考えられる。
CTA では，検査時間が短いことやアーチファクトが少ない利点があるものの，造影剤使用や被曝の問題あるい
は骨構造との分離といった三次元再構成作業を伴う欠点を有する。一方で MRA ではこれらの問題はないものの，
禁忌事項の存在あるいは検査時間が長いこと，乱流や流速が遅い領域の信号低下，低磁場 MR 装置では高磁
場装置に比べ検出能が劣ることなどの問題などがあり
12），それぞれの検査には一長一短が存在する。しかしなが
ら未破裂脳動脈瘤のスクリーニングには，その低侵襲という観点からまずは高磁場（1.5T 以上）の磁場強度を有
する MR 装置で MRA を行い，その結果更なる精査が必要となった場合に CTA を行う方法が推奨される。さら
に未破裂脳動脈瘤の経過観察に関しては，その侵襲性と被曝の観点からは MRA が望ましいと考えられる。
検索式・参考にした二次資料
PubMed にて，
（cerebral OR intracranial）AND (aneurysm OR aneurysms）AND（CTA OR computed
tomographic angiography）および（cerebral OR intracranial）AND（aneurysm OR aneurysms) AND (MRA
OR magnetic resonance angiography) のキーワードを，医中誌では，脳動脈瘤，
（デジタルサブトラクション血管造影
or DSA）に，
（CT 血管造影 or CTA）あるいは MRAを加えたキーワードをそれぞれ用いて検索を行った。
●
文 献
1）Menke J et al：Diagnosing cerebral aneurysms by computed tomographic angiography：meta-analysis. Ann Neurol 69：646-654，2011（レベル 2）
2）Chen W et al：Application of multislice computed tomographic angiography in diagnosis and treatment of intracra-nial aneurysms. Clin Neurol Neurosurg 112：563-571，2010（レベル 2）
3）Xing W et al：Sixty-four-row multislice computed tomographic angiography in the diagnosis and characterization of intracranial aneurysms：comparison with 3D rotational angiography. World Neurosurg 76：105-113，2011（レベル 2） 4）Lv F et al：Detection and characterization of intracranial aneurysms with dual-energy subtraction CTA：comparison
with DSA. Acta Neurochir Suppl 110：239-245，2011（レベル 4）
5）van Gelder JM：Computed tomographic angiography for detecting cerebral aneurysms：implications of aneurysm size distribution for the sensitivity，specificity，and likelihood ratios. Neurosurgery 53：597-605，2003（レベル 2） 6）White PM et al：Can noninvasive imaging accurately depict intracranial aneurysms? A systematic review. Radiology
217：361-370，2000（レベル 2）
7）Gibbs GF et al：Improved image quality of intracranial aneurysms：3.0-T versus 1.5-T time-of-flight MR angiography. AJNR 25：84-87，2004（レベル 2）
8） Li MH et al：Contrast-free MRA at 3.0 T for the detection of intracranial aneurysms. Neurology 77：667-676，2011 （レベル 2）
9）White PM et al：Intracranial aneurysms：CT angiography and MR angiography for detection prospective blinded comparison in a large patient cohort. Radiology 219：739-749，2001（レベル 2）
10）出口 潤：脳ドックにおける MR angiographyと3D-CT angiography 未破裂脳動脈瘤のスクリーニング法 . 大阪医科大学雑誌 59：158-167，2000（レベル 2）
11）Hiratsuka Y et al：Diagnosis of unruptured intracranial aneurysms：3T MR angiography versus 64-channel multi-detector row CT angiography. Magn Reson Med Sci 7：169-178，2008（レベル 2）
12）Korogi Y et al：MR angiography of intracranial aneurysms：a comparison of 0.5 T and 1.5 T. Comput Med Imaging Graph. 21：111-116，2008（レベル 3）
19）Kollar B et al：Solotaly epileptic seizures in the clinical practice. Part2：Findings of various modifications of EEG examination and imaging methods in patients who experienced solitary unprovoked epileptic seizure. Neuroendocrinol Lett 30：487-90，2009（レベル 4)
未破裂脳動脈瘤のスクリーニングにはどの検査法を推奨する
か？
2
ID 0102赤澤未破裂脳動脈瘤のスクリーニングには
MRA
が推奨される。
MRA
で十分な情報が得られず，更なる精査が必要なときは
CTA
が推奨される。
B
推奨グレード 図75
歳女性 前交通動脈瘤A CT angiography のボリュームレンダリング画像 B MR angiography の最大値投影画像（MIP 像：maximum intensity projection）
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背景・目的
急性期脳卒中の診断には，脳出血に対する高い検出能とその汎用性から単純 CT が一般的に用いられてきたが，
MRI の普及に伴い急性期脳卒中の診断に MRI が用いられる場面が本邦でも増加している。ただし，急性期脳内
出血の診断に MRI が単純 CT を置き換えられるかどうかは不明である。急性期脳内出血の診断に用いられる画
像検査として単純 CT および MRI の診断能を検討した。
解 説
1）CT
脳内出血は急性期脳卒中のおよそ 20% を占め，頭蓋内出血の有無は急性期脳卒中の治療判断に重要である。
くも膜下出血においては腰椎穿刺検査を参照基準とした感度・特異度の報告がみられるものの，脳内出血におい
ては，1970 年代の初期の CT を用いて手術や剖検結果と比較した報告が見られる程度である
1）2）。このように単
純 CT による急性期脳内出血診断の感度・特異度を示す十分なエビデンスはないが，単純 CT は急性期脳出血
の検出に第一選択の検査として受け入れられ，現在まで広く用いられている
3-6）。ただし，脳内出血の検出能は，発
症からの時間，出血の部位・大きさ，ヘマトクリット濃度などの要素にも影響されることに注意が必要である。
2）MRI
MRI による脳内出血の検出において，撮像法を比較検討した報告は少なく
7），どの撮像法が優れているかにつ
いて十分なエビデンスはない。出血後のオキシヘモグロビンからデオキシヘモグロビンへの変化に伴い，急性期出血
は T1 強調画像で等信号から軽度高信号，T2 強調画像や拡散強調画像で高信号から低信号を示す。また，T2*
強調画像（gradient-echo 法）ではオキシヘモグロビンは等信号から高信号を呈するが，デオキシヘモグロビンは
常磁性体であるため磁化率効果により辺縁もしくは全体が強い低信号を示すことから，急性期出血の診断に有用と
される
5）。
43 例の出血性脳卒中と43 例の非出血性脳卒中患者（動脈性脳梗塞 41 例，一過性脳虚血発作 2 例）を後
方視野的に評価した研究では，T2* 強調画像の感度は100%，特異度は95〜97.5%であった。T2* 強調画像では1
例で慢性期出血が急性期出血と判断された
7）。また急性期脳卒中 217 名を前向きに検討した報告では，12 例の
急性期脳内出血がみられ，単純 CT を参照基準とした急性期脳内出血に対する T2* 強調画像（T2* 強調画像
が画質不良の場合は拡散強調画像の b＝0 画像）の感度は 83%，特異度は 100% であった
8）。
発症 6 時間以内の急性期脳卒中が疑われる患者 200 名を対象とした研究では，25 例で CT，MRI 共に急
性期出血を認めた。4 例は MRI のみで急性期出血を認め，いずれも虚血部の出血性変化であった。3 例は
CT のみで急性期出血が指摘され，MRI では古い血腫と診断された。1 例では CT にて少量のくも膜下出血
が検出されたが，MRI では指摘されなかった。52 例で MRI でのみ慢性期出血を認め，CT では指摘困難であっ
た。急性期出血の読影者間の一致率は CT の方が高かった 9）。
発症 6 時間以内の急性脳出血 62 例の検出に対し，単純 CT を参照基準とした MRI の診断能は，脳卒中の画
像診断に習熟した医師による診断では感度および特異度ともに 100% であった
5）。しかし，出血の MRI 診断は経
験により診断精度に差があるとされ，MRI による急性期脳出血の診断には習熟が必要である
5）。発症時期が不明
な場合や MRI にて判断に迷う場合は，CT を撮影し確認することが大切である。
現在，急性期脳内出血の評価に MRI が CTより優れていると判断するエビデンスはなく，同等であるという報告
が多い。また，MR 検査において，特に重症例では患者の体動抑制や検査中の生体モニターなどを考慮して行う
必要がある
8）。
検索式，参考にした二次資料
Pubmed で，CT，MRI，imaging，stroke，hemorrhage，guideline，systematic review のキーワードを用いて
検索した。タイトル，抄録，原論文査読と二次資料により本項の解説に 9 件を採用した。
① 脳血管障害画像診断のガイドライン（http：//mrad.iwate-med.ac.jp/guideline/）
② ACR Appropriateness Criteria
®on cerebrovascular disease
急性期脳内出血の診断に用いられるべき画像検査は何か ?
3
ID 0103金柿光憲
急性期脳卒中が疑われる患者に対し，脳内出血の有無を評価する目的で単純
CT
を行う
ことを強く推奨する。
A
推奨グレードA
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図 発症3
時間の急性期視床出血（70
歳台男性） A 単純 CT B T1 強調画像 C 拡散強調画像 D T2* 強調画像脳神経
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0103金柿0.8.indd 2-3 2012/11/20 23:324
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③ Magnetic resonance imaging versus computed tomography for detection of acute vascular lesions in
patients presenting with stroke symptoms. Cochrane Database Syst Rev（4）
：CD007424，2009
④ European Stroke Organisation Executive C，Committee ESOW. Guidelines for management of ischaemic
stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 25：457-507，2008
⑤ Vo KD et al：Neuroimaging in acute ischemic stroke，
（in）Evidence-based Imaging. Springer，New
York，2011
●
文 献
1）Paxton R，Ambrose J：The EMI scanner. A brief review of the first 650 patients. Br J Radiol 47：530-565，1974（レ ベル 4）
2）Jacobs L et al：Autopsy correlations of computerized tomography：experience with 6,000 CT scans. Neurology 26： 1111-1118，1976（レベル 4）
3）Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 333：1581-1587，1995
4）Hacke W et al：Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke（ECASS II）. Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 352：1245-1251，1998
5）Fiebach JB et al：Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage：a multi-center study on the validity of stroke imaging. Stroke 35：502-506，2004（レベル 2）
6）Latchaw RE et al：Recommendations for imaging of acute ischemic stroke：a scientific statement from the American Heart Association. Stroke 40：3646-3678，2009
7）Oppenheim C et al：Comparison of five MR sequences for the detection of acute intracranial hemorrhage. Cerebrovasc Dis 20：388-394，2005（レベル 4）
8）Chalela JA et al：Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke：a prospective comparison. Lancet 369：293-298，2007（レベル 2）
9）Kidwell CS et al：Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA 292：1823-1830，2004（レベル 2）
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背景・目的
2005 年に本邦でも遺伝子組み換え組織プラスミノーゲンアクチベーター（rt-PA，アルテプラーゼ）の静注療法
が保険適応となって以降，急性期脳梗塞が疑われる患者に対する画像診断の必要性は高まっているものの，血栓
溶解療法の適応決定に関する一定の見解は未だ得られていない。最近ではカテーテルを用いた経動脈的血栓除
去も承認され普及し始めているが，本稿では rt-PA 静注による血栓溶解療法の適応決定に対する画像診断の有
効性について単純 CT，MRI を中心に検討した。
解 説
現在本邦で rt-PA 静注療法の適応となるのは発症 3 時間以内と短く，投与量は 0.6mg/kgと欧米より少ないが，
日本脳卒中学会医療向上・社会保険委員会より出された rt-PA 静注療法適正治療指針 1）では，日本での臨床
試験に基づき2）欧米人の 0.9mg/kg に相当する有効性，安全性が得られることが示されている。
血栓溶解療法による治療効果の予測には，治療により血流再開することで救済される領域（ペナンブラ）を評価
することが重要である。先述の適正治療指針では除外項目と慎重投与項目が定められているが，画像診断につい
ては単純 CT あるいは MRI で他疾患や頭蓋内出血の除外をすることのみが求められており，ペナンブラについて
の指針は出されていない。
単純 CT は急性期の頭蓋内出血の検出に優れており，頭蓋内出血の除外診断には非常に有用である。血栓溶
解療法の適応判定には早期虚血変化（early ischemic changes：EIC）の広がりを診断することが重要で，EIC
の範囲が中大脳動脈（MCA）領域の 1/3 以下であれば rt-PA による予後改善が期待できるため（1/3 MCA
rule）
3）4），適正治療指針でもEIC の有無を評価することが勧められている。しかしながら，EIC や領域判定に
は明確な定義がなく読影者間にばらつきがあるため
5），米国心臓協会 / 米国脳卒中協会（AHA/ASA）ガイドラ
イン
6）では Alberta Stroke Program Early CT Score（ASPECTS）が推奨されている。ASPECTS（図 1）
は MCA 領域を 10 領域に区分し，それぞれの領域の EIC を評価して 10 点満点から差分する方法で 7），比較的
簡便であり1/3 MCA ruleより評価者間での一致率が高い
8）。PROACT-II
9）や NINDS trial
10）では，初回 CT
の ASPECTS>7 であれば rt-PA 投与 90 日後の機能予後はコントロール群より良好であり
9），rt-PA 投与による死
亡率は低下すると報告されている
10）。しかしいずれの方法もMCA 領域に限局した評価法であり，機能的，非機
能的領域に関係なく同じ点数配分であるなどスコアについての検討が十分なされていないのが現状である。MCA
以外の領域についての評価法は確立されていない。
またこれらの評価法自体が治療選択に有用ではないとする報告もあり
10）11），単純 CT のみで血栓溶解療法の適
応判定におけるペナンブラの評価には限界がある。
一方，急性期脳血管障害の診断において，MRI を撮像するメリットの 1 つは拡散強調画像（diffusion
weighted image：DWI）が得られることにある。DWI での淡い高信号域は可逆的な場合があり，その意義はま
だ確立されてはいないものの，梗塞巣を早期から鮮明に描出でき，読影者間でもばらつきが少ない。また脳幹や小脳，
皮質・皮質下の小病変の検出にも優れることから，DWI での急性期脳梗塞の診断能は高いとされている。DWI
での高信号域を ASPECTS にあてはめて（DWI-ASPECTS）比較した報告では，DWI-ASPECTS は
CT-ASPECTSより約 1 点低く，治療後の症候性脳出血と3 か月後の機能予後の予測因子としては両スコアとも良好で
あるものの，DWI-ASPECTS のほうがより良好であったと報告されている
12）。
現時点では DWI での適応判断は CT 所見に準じて行われているが，3 時間以内といった発症早期では MRI
による適応評価を行うことで治療後の症候性出血のリスクを減少させることは期待できるものの，予後の改善には大
きな差があるとはいえず，DWI を含む MRI に適した適応基準の確立が今後の課題である。
MRI におけるペナンブラは，DWIと灌流画像（perfusion weighted image：PWI）による虚血域の差（いわ
ゆる DWI/PWIミスマッチ）として評価されることが多い。この DWI/PWIミスマッチについては多くの報告がある
ものの，PWI の撮像法，評価項目に様々な方法が用いられ一定したものがないのが問題である。PWI には造影
剤を使用せずに行うArterial Spin Labeling（ASL）法や造影剤を急速静注して行うdynamic susceptibility
contrast（DSC）法が知られているが，ASL 法は利用できる施設が限られていたこともあり，普及が遅れている。
DSC 法を用いて最近行われた発症 3 〜 6 時間の脳梗塞患者に対して rt-PA の治療効果を比較した 2 つの大規
模研究では，ミスマッチを PWI 低下域（tmax 遅延≧ 8s）が 10ml 以上，DWI 高信号域の 120％以上と定義し，
早期に再開通が得られた場合はミスマッチのない症例よりも予後良好であり（オッズ比 5.4：p＝0.039）
13），プラセボ
群と比較して 90日後の梗塞巣の拡大は rt-PA 群でより小さく，再開通はより高頻度に認められた
14）。
しかしながら，本邦で PWI を積極的に行っている施設は多いとはいえず，ミスマッチで適応を判定するには手技や
評価法の標準化などが問題である。PWI 以外のペナンブラ評価法として，DWI-MRAミスマッチや DWI-クリニ
カルミスマッチ，DWI-FLAIRミスマッチを用いてペナンブラを推定する試みもあるが，いずれも明確なエビデンスは
得られていない。DWI-FLAIRミスマッチについては，FLAIR での高信号の有無とDWI 所見で発症時間の推定
急性期脳梗塞患者に対する血栓溶解療法の適応決定に有
用な画像検査は何か？
4
ID 0104森田奈緒美
単純
CT
は出血の除外に有用であり，行うことを強く推奨する。
A
推奨グレードB
Alberta Stroke Program Early CT Score
（
ASPECTS
）を用いた単純
CT
での
early
ischemic changes
（
EIC
）の評価は血栓溶解療法の適応決定や予後予測に有用であり，
行うことを推奨する。
MRI
の拡散強調画像は
CT
に比べ虚血病変の検出に鋭敏であり，行うことを推奨する。
C2
MRI
検査により治療開始時間が延長されるときには推奨されない。
B
C2
推奨グレードor
図1
ASPECTS study
form
（Lancet 355
：1670-1674, 2000
） 一側の中大脳動脈領域を 10 個の領域に分け，各領域ごとに 早期虚血変化の有無を評価し， 減点方式でスコア化。EIC が 全くない場合は 10 点で，MCA 全領域に認められた場合は0 点 となる。C：尾状核頭部，L：レ ンズ 核，IC：内 包 後 脚，I：島 皮質，M1 〜 M3：中大脳動脈 領域（基底核レベル），M4 〜 M6：中大脳動脈領域（放線冠 レベル）。 0104森田0.7.indd 2-3 2012/11/20 23:314
5
脳神経
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4
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CQ
CQ
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ができるか検討した報告で，ミスマッチがある場合，発症 4.5 時間以内の虚血であることを特定する感度は低いが，
特異度や陽性的中率が高いとの報告があり
15），今後は PWI 以外のモダリティでペナンブラの評価が行われていく
可能性もある。
また MRI でも急 性 期 頭 蓋 内 出 血の検 出 能は高い（ 詳 細は脳 出 血の項目参 照 ）。中でも微 小 出 血
（microbleeds;MBs）の検出に優れているが，MBs の存在と血栓溶解療法後の出血性合併症との関連について
の検討はまだ十分行われていない。小規模研究であるが，発症 6 時間以内の rt-PA 静注もしくはウロキナーゼ動
注療法を施行した急性期脳虚血患者に対して治療前の MBs の数と治療 1 〜 3 日後の症候性出血の有無と出血
性変化との関連を後方視野的に評価した報告では，MBsの数と治療後の症候性出血，MBsの有無と出血性変化
とに関連はなかったと報告されている
16）。
今後 MRI でのペナンブラ評価は，発症 3 時間以降の症例や発症時間不明症例への血栓溶解療法の適応決
定の指標としての有用性が期待されるが，検査を行うことで治療開始までの時間が延長する可能性のある場合に
は CT にて評価を行うことが望まれる。
検索式
PubMed で acute ischemia，thrombolysis，brain，CT，MRI のキーワードを用いて検索した。
また，rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適応治療指針，脳卒中治療ガイドライン2009，AHA/ASA guidelines for
the early management of patients with ischemic stroke，THE COCHRANE COLLABORATIONを参考にした。
●
文 献
1）日本脳卒中学会医療向上・社会保険委員会，rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法指針部会：rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針（2005 年 10 月）. 脳卒中 27：327-354，2005（レベルなし）
2）Yamaguchi et al：Japan Alteplase Clinical Trial（J-ACT）Group. Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset：Japan Alteplase Clinical Trial（J-ACT）. Stroke 37：1810-1815，2006（レベル 2） 3）von Kummer R et al：Acute stroke：usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology
205：327-333，1997（レベル 2）
4）Hacke W et al：Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke （ECASS II）. Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 352：1245-1251，1998 （レベル 2）
5）Grotta JC et al：Agreement and variability in the Interpretation of Early CT Changes in Stroke Patients Qualifying for Intravenous rtPA Therapy. Stroke 30：1528-1533，1999（レベル 3）
6）Adams H et al：Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke 2005 Guidelines update. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 36：916-923，2005（レベルなし）
7）Barber PA et al：Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyper-acute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet 355：1670-1674，2000 （レベル 2）
8）Pexman JH et al：Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score （ASPECTS） for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR 22：1534-1542，2001 （レベル 3）
9）Hill MD et al：Selection of acute ischemic stroke patients for intra-arterial thrombolysis with pro-urokinase by using ASPECTS. Stroke 34：1925-1931，2003 （レベル 2）
10）Demchuk AM et al：Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke 36：2110-2115，2005 （レベル 2）
11）Patel SC et al：Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomography in acute stroke. JAMA 286：2830-2838，2001 （レベル 2）
12）Nezu T et al：Early ischemic change on CT versus diffusion-weighted imaging for patients with stroke receiving intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator therapy：stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement（SAMURAI）rt-PA registry. Stroke 42：2196-2200，2011（レベル 2） 13）Albers GW et al：Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion：the diffusion
and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution（DEFUSE）study. Ann Neurol 60：508-517， 2006 （レベル 2）
14）Davis SM et al：Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial （EPITHET）：a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol 7：299-309，2008（レベル 2）
15）Thomalla G et al：DWI-FLAIR mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4.5 h of symptom onset（PRE-FLAIR）：a multicentre observational study.Lancet Neurol 10：978-986，2011（レベル 2） 16）Kim HS et al：Multiple cerebral microbleeds in hyperacute ischemic stroke：impact on prevalence and severity of
early hemorrhagic transformation after thrombolytic treatment. AJR Am J Roentgenol 186：1443-1449，2006（レベ ル 2）
A
B
C
D
図
2
症例1
70
歳男性。心不全にて入院中，意識障害，左片麻痺にて発症（発 症時NIHSS29
点）A，B CT 発症 50 分後 CT C，D DWI 発症 1 時間 10 分後 MRI
初回 CT，DWIともに右半球に広くEICを認めるが，DWI がより明瞭に虚血の範囲が 指摘できる。CT，DWIともに ASPECTS は 3 点。rt-PA 治療適応外のため経過観 察となり，翌日の CT では同領域に明瞭な低吸収域を認めた。
2
3
脳神経
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CQ
背景・目的
小児の頭部外傷は救急外来ではよくみられる疾患であり，そのほとんどは経過観察のみで対応可能な軽症例で
ある。CT で異常所見があるものは少なく，手術に至る症例はさらに少ない。軽度の頭部外傷に CT は必要である
か，必要であるとすればどのようなケースかを検討した。
解 説
軽度の頭部外傷において，頭蓋内損傷のリスクを予測し CT の適応を絞ろうとする研究は以前より行われてきた
が，結果は様々であり，どのような症例に対して CT を行うべきか統一された見解は示されてこなかった
1-8）。近年い
くつかの大規模な研究が行われ，エビデンスレベルの高い基準が発表されている。
Dunningらは 2 歳〜 16 歳の頭部外傷患者 22,772 人を対象としたコホート研究を行い，CHALICE（Children’s
head injury algorithm for the prediction of important clinical events）rule を作成した
9）12）。CHALICE
rule では以下の項目に該当する場合は，頭蓋内損傷のリスクが高くCT が必要としている：5 分以上の意識消失，5
分以上の健忘，傾眠傾向，3 回以上の嘔吐，虐待の疑い，てんかんの既往のない患者でのけいれん，GCS ＜ 14，1
歳未満では GCS ＜ 15，開放骨折・陥没骨折の疑いまたは大泉門膨隆，頭蓋底骨折の所見（耳出血，パンダの
目徴候，髄液漏，バトル徴候），神経学的異常，1 歳未満では 5 ㎝以上の皮下血腫や打撲痕，危険な受傷機転。
CHALICE rule は感度 98％，特異度 87％とともに高く，米国の画像診断ガイドラインでは，小児の頭部外傷の診療
に CHALICE rule を使用することが推奨されている。また英国では国の定める診療ガイドラインのもとになっており，
臨床的に広く活用されている。
このほか，最近発表された Kuppermanらによる PECARN（Pediatric Emergency Care Applied Research
Network）rule や Osmoidらによる CATCH（Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head
injury） ruleも，大規模多施設コホート研究による感度の高い基準として評価されている
10）11）。PECARN rule で
は頭蓋内損傷のリスクが低い群を 2 歳未満と2 歳以上に分けて示し，これに該当する場合 CT は不要としている。
2 歳未満：意識レベル正常，前頭部以外に皮下血腫なし，意識消失がないか 5 秒以内，危険な受傷機転
ではない，触診でわかる頭蓋骨骨折なし，両親からみて普段と様子が変わらない。
2 歳以上：意識レベル正常，意識消失なし，嘔吐なし，危険な受傷機転ではない，頭蓋底骨折の所見なし，
頭痛なし。
CATCH rule では頭蓋内損傷の高リスク群，中等度リスク群を示し，以下の項目に該当する場合は CT が必要
であるとしている。
高リスク群：受傷後 2 時間で GCS15 未満。開放骨折または陥没骨折の疑い。増悪する頭痛。不機嫌。
中等度リスク群：頭蓋底骨折の所見。大きな皮下血腫。危険な受傷機転。
小児の軽度の頭部外傷においては，上述したような基準を使用して頭蓋内損傷のリスクを評価し，リスクの高い
場合に限って CT を行うべきである。それ以外のケースでは CT は被曝や医療コストの面から行うべきではない。
軽度の頭部外傷を有する小児患者において CT を推奨す
るか？
5
ID 0105藤井佳美小児の軽度の頭部外傷においては，
CHALICE rule
などの基準を使用して頭蓋内損傷の
リスクを評価し，リスクが低い場合には
CT
を行うべきではない。
D
推奨グレード検索式・参考にした二次資料
PubMed で children，minor head injury，trauma，CT のキーワードを用いて検索した。また Springer 社
Evidence- based imaging2011，Evidence-based imaging in Pediatrics2010を参考にした。
●
文 献
1）Greenes DS et al：Clinical Indicators of Intracranial Injury in Head-injured Infants. Pediatrics 104：861-867，1999（レ ベル 2）
2）Palchak MJ et al：A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg Med 42：492-506，2003（レベル 2）
3）Haydel MJ et al：Prediction of intracranial injury in children aged five years and older with loss of consciousness after minor head injury due to nontrivial mechanisms. Ann Emerg Med 42：507-514，2003（レベル 2）
4）Oman JA et al：Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children with blunt head trauma. Pediatrics 117：e238-246，2006（レベル 2）
5） Boran BO et al：Evaluation of mild head injury in a pediatric population. Pedeatr Neurosurg 42：203-207，2006（レ ベル 2）
6）Atabaki SM et al：A clinical decision rule for cranial computed tomography in minor pediatric head trauma. Arch Pediatr Adolesc Med 162：439-445，2008（レベル 2）
7）Dunning J et al：A meta-analysis of veriables that predict significant intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child 89：653-659，2004（レベル 1）
8）Maguire JL et al：Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics 124：e145-154，2009（レベル 1）
9）Dunning J et al：Derivation of the children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 91：885-891，2006（レベル 2）
10）Kuppermann N et al：Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trau-ma：a prospective cohort study. Lancet 374：1160-1170，2009（レベル 2）
11）Osmoid MH et al：CATCH：a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 182：341-348，2010（レベル 2）
12）Pickering A et al：Clinical decision rules for children with minor head injury：a systematic review. Arch Dis Child 96：414-421，2011（レベル 1） 表 CHALICE rule ・5 分以上の意識消失 ・5 分以上の健忘 ・傾眠傾向 ・3 回以上の嘔吐 ・虐待の疑い ・てんかんの既往のない患者でのけいれん ・GCS ＜ 14。1 歳未満では GCS ＜ 15 ・開放骨折，陥没骨折の疑い，または大泉門膨隆 ・頭蓋底骨折の所見（耳出血，パンダの目徴候，髄液漏，バトル徴候） ・神経学的異常 ・1 歳未満では 5 ㎝以上の皮下血腫や打撲痕 ・高エネルギー外傷などの危険な受傷機転 ※上記の 1 項目でも該当する場合には CT による精査が必要である。 0105藤井0.6.indd 2-3 2012/11/20 23:30
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脳神経
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背景・目的
頭部外傷後において意識障害が遷延するわりに CT 所見が乏しいときがある。このように神経症状とCT 所見
の間で乖離があるときは MRI で精査が行われることが多い。その MRI での評価においてさまざまな撮像法の有
用性が報告されてきた。頭部外傷における MRI による病変検出能がどの程度あるか，また神経学的予後評価に
有用か否かを検討する。
解 説
1）CT と MRI
頭部外傷における脳出血，脳挫傷やびまん性軸索損傷（Diffuse Axonal Injury：DAI）の診断は MRI の方
が CTよりコントラスト分解能が高く検出能に優れる
1-5）。ただし，DAI は CT や T1 強調像，T2 強調像などの通常
MRI 撮像では検出されないことが多く注意が必要である
3-5）。Dioneiらは頭部外傷 55 例において CTとMRI を
比較し，急性硬膜下血腫，外傷性くも膜下出血，脳挫傷や DAI は MRI の T2 強調像，T2* 強調像とFLAIR 像
が有意に病変検出に優れていた
1）。
2）FLAIR 像，拡散強調像
一般的な MRI 撮像法の中では，FLAIR 像や拡散強調像が非出血性の DAI などの病変検出に優れる。
Ashikagaらは 56 例の後ろ向き検討で FLAIR 像とT2 強調像との画像評価において，DAI，脳挫傷や硬膜下血
腫の検出は全例で FLAIR 像が同等あるいはそれ以上の検出能で有意に優れていた
6）。また，Kinoshitaらは 36
例の後ろ向き検討で FLAIR 像と拡散強調像による DAI の検出能の比較において同等の評価であり，FLAIR 像
および拡散強調像の有用性が示唆される
7）。
3）T2* 強調像，磁化率強調画像
DAI は微細な出血病変であることが多く，磁化率の違いを強く反映する T2* 強調像や磁化率強調画像が撮
像されることがある。T2* 強調像は他の撮像法に比べ，高い DAI 検出能を有し微細な病変の検出に優れる
8）9）。
Scheidらは 66 例の頭部外傷例で通常の T2 強調画像が全部で 233 カ所の DAI を検出したのに対して，T2* 強
調像は 608 カ所の DAI を検出し，有意に検出能が高いと報告している
9）。さらに，Tongらは 7 例の重症頭部外
傷例における T2* 強調像と磁化率強調画像との DAI 検出数の比較で，一例当たりの DAI 検出数が T2* 強調像
で平均 28±8カ所に対して，磁化率強調画像は平均 134±27カ所と有意に高い検出能を報告している（
図
）
10）。また，
磁化率強調画像はボクサーのような常習的に軽微な頭部外傷を受けている人でも脳実質内に微細な点状出血を検
出することがあり，頭部外傷の診断においても磁化率強調画像が微細 DAI を検出し得ることが示唆される
11）。
遷延する意識障害を有する頭部外傷において MRI を推奨
するか？
6
ID 0106鹿戸将史4）神経学的予後の評価
DAIとGlasgow Coma Scale による神経学的予後に関
しては，T2* 強調像による検出病変数はその予後と相関し
ないが
9），磁化率強調画像では検出病変数の増加とともに
意識障害が遷延するなど予後と相関する報告がある
12）13）。
可能なら磁化率強調画像を撮像することが推奨される。
検索式
Pubmed で，Brain contusion，Diffuse axonal injury，
Hemorrhage，MRI のキーワードを用いて検索した。
●
文 献
1）Dionei FS et al：Clinical application of magnetic reso-nance in acute traumatic brain injury. Arq Neuropsiquiatr 66：53-58，2008（レベル 2）
2）Yokota H et al：Significance of magnetic resonance imag-ing in acute head injury. J Trauma 31：351-357，1991（レ ベル 3）
3）Mittl RL et al：Prevalence of MR evidence of diffuse axonal
injury in patients with mild head injury and normal head CT findings. AJNR Am J Neuroraiol 15：1583-1589，1994 （レベル 2）
4）Paterakis K et al：Outcome of patients with diffuse axonal injury：The significance and prognostic value of MRI in the acute phase. J Trauma 49：1071-1075，2000（レベル 2）
5）Chelly H et al：Diffuse axonal injury in patients with head injuries：an epidemiologic and prognosis study of 124 cases. J Trauma 71：838-846，2011（レベル 2）
6）Ashikaga R et al：MRI of head injury using FLAIR. Neuroradiology 39：239-242，1997（レベル 2）
7）Kinoshita T et al：Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR imaging. Eur J Radiol 56： 5-11，2005（レベル 3）
8）Scheid R et al：Comparative magnetic resonance imaging at 1.5 and 3 tesla for the evaluation of traumatic micro-bleeds. J Neruotrauma 24：1811-1816，2007（レベル 2）
9）Scheid R et al：Diffuse axonal injury associated with chronic traumatic brain injury：evidence from T2*-weighted gradient-echo imaging at 3T. AJNR Am J Neuroraiol 24：1049-1056，2003（レベル 2）
10）Tong KA et al：Hemorrhagic shearing lesions in children and adolecents with posttraumatic diffuse axonal injury： improved detection and initial results. Radiology 227：332-339，2003（レベル 3）
11）Hasiloglu ZI et al：Cerebral microhemorrhages detected by susceptibility-weighted imaging in amateur boxers. AJNR Am J Neuroraiol 32：99-102，2011（レベル 3）
12）Tong KA et al：Diffuse axonal injury in children：clinical correlation with hemorrhgic lesions. Ann Neurol 56：36-50， 2004（レベル 2）
13）Jing Z et al：Hemorrhagic shearing lesions associated with diffuse axonal injury：application of T2 star-angiography sequence in the detection and clinical correlation. Br J Neurosurg 25：596-605，2011（レベル 2）
MRI
は頭部外傷後の脳挫傷やびまん性軸索損傷の検出に優れるため，行うことを推奨す
る。
MRI
の頭部外傷後の神経学的予後予測に対する有用な場合があり，行うことを考慮して
もよい。
B
推奨グレードC1
推奨グレード 図70
歳代，女性。交通外傷後の遷延する意識 障害 磁化率強調画像では脳梁膨大部に多発の点状低信 号を認め，びまん性軸索損傷と診断された。 0106鹿戸0.6.indd 2-3 2012/11/20 23:292
3
脳神経
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7
CQ
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CQ
背景・目的
熱性けいれんの指導ガイドライン
1）2）によれば，熱性けいれんとは通常 38℃以上の発熱に伴って乳幼児期に生
ずる発作性疾患（けいれん，非けいれん性発作を含む）で，中枢神経感染症，代謝疾患，その他明らかな発作
の原因疾患のないものと定義される。
過半数の熱性けいれん患児は生涯を通じて 1 回しか発作を起こさないとされ，基本的には一過性の良性疾患と
考えられるが，速やかな積極的治療を要する脳症・脳炎等との鑑別や発作を繰り返す場合には器質的異常の除外
も重要である。熱性けいれんが疑われる場合に画像診断を行うべきか否かおよび，鑑別すべき重要な疾患につい
て検討した。
解 説
熱性けいれんは小児期のけいれん性疾患では最も遭遇頻度は高いとされる。本邦における有病率は 7 〜 8%と
の報告があり，欧米（2 〜 5%）に比してやや高い。熱性けいれんに伴うけいれん発作は典型的には全身性強間
代けいれんなど全身けいれん発作であり，部分発作や長時間（持続時間 10 〜 15 分以上），24 時間以内に発作
の繰り返す場合などは非定形発作とされ，てんかん発症の危険因子とされる。その他，てんかん発症および熱性け
いれん再発に関する要注意因子としては，熱性けいれん発症前の明らかな神経学的異常もしくは発達遅滞および
両親・同胞におけるてんかんの家族歴が挙げられる。
定型発作を呈する場合の熱性けいれん患児に画像診断（CT・MRI）を推奨する高いエビデンスレベルの高
い報告は見当たらない。非定型発作の定義がやや異なるものの，米国小児科学会（American Academy of
Pediatrics：AAP）からも定型発作を呈する熱性けいれんに対しては CT や MRI 検査の施行を推奨しないという
勧告が出されている
3）。非定型発作では画像所見を認めることがある
4）。
熱性けいれんとの鑑別が重要な疾患としては，細菌性・ウイルス性脳炎 / 髄膜炎，結核性髄膜炎などの脳炎・
髄膜炎や硬膜下・硬膜外蓄膿 / 膿瘍，脳膿瘍および急性脳症などが挙げられる。対象が小児であることから，臨
床所見の取りにくいことも間々あり画像診断の果たす役割は少なくない。頻度は熱性けいれんに比して低いものの，
これらの疾患の診断・治療の遅れは生命予後や機能予後の低下に繋がり，早期の診断・治療が重要である。
また，先に挙げたガイドラインには脳炎・髄膜炎が疑わしい場合には腰椎穿刺を積極的に行うべきと記載されてお
り，腰椎穿刺が禁忌となる頭蓋内占拠性病変の除外目的としても画像診断はある一定の意義がある。
ウイルス性急性脳症
5）は，高熱を伴うウイルス感染症の急性期にけいれんや急激な意識障害を呈する疾患である。
ただし，感染ウイルスの病原体と臨床病理学的分類は 1 対 1 対応をしていない。つまり，特定のウイルス感染がさま
ざまな臨床病理像を惹起し，逆にさまざまなウイルスが同じ臨床病理学像を呈しうる。また，急性脳症はウイルス感
染が契機となる場合が多いが，先天代謝異常，細菌感染や猫ひっかき病や Q 熱など非ウイルス性感染，自己免疫
疾患などの感染症以外の疾患でも急性脳症を来すことがある
6-7）。
成因別の急性脳症の分類を表 1 に示す
8-10）。とくに，初発で意識障害が無い場合の二相性脳症では単なる熱
性けいれんとの鑑別は困難であり，第 4 〜 5 病日に続発する反復性部分けいれんの前に，拡散強調像で皮質下白
質高信号（bright tree appearance）を捉えることが重要である
9）。
いわゆる脳梁膨大部病変
11）は，薬剤投与後を含めて様々な病態で出現し，急性脳炎脳症においては脳梁膨大
部＋ローランド野に至る白質に限局する病変分布であれば可逆性であることが知られている
12）。
また，慢性期においては，エビデンスレベルは高くないものの，非定型発作を呈した熱性けいれん患者 15 例中 6
例で MRI にて海馬の萎縮を見出したとの報告もある
13）。熱性けいれん患者でてんかん発症のリスクが高いとの報
告もあり，発作を繰り返すなど慢性期の精査としても画像診断に一定の役割があると思われる
14）。
検索式
PubMed で ferible sesure，CT，MRI のキーワードを用いて検索した。
また下記参考文献 1），2）のガイドラインおよび 3）の勧告を参考にした。
●
文献・二次資料
【二次資料】 1）福山幸夫ほか：熱性けいれんの指導ガイドライン . 小児科臨床 49：207-215，1996（レベル 5） 2） 関 亨：熱性痙攣：最近の知見と新しい指導ガイドライン . 小児神経学の進歩第 26 集，日本小児神経学会卒後教育委員会 編： 139-152，1997（レベル 5）3）Subcommittee on Febrile Seizures：American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 127：389-394，2011（レベル 5）
【参考文献】
4）Takanashi J et al：Diffusion MRI abnormalities after prolonged febrile seizures with encephalopathy. Neurology 66： 1304-1309，2006（レベル 3b）
5）Mizuguchi M et al：Acute encephalopathy associated with influenza and other viral infections. Acta Neurol Scand
熱性けいれんが疑われる患者に神経画像診断検査は必要
か？
7
ID 0107佐々木弘喜定型発作の場合には画像診断（
CT
・
MRI
）は推奨しない。
非定型発作や頻回発作，神経脱落症状を伴う場合には精密検査として頭部
MRI
を考慮し
てもよい。
腰椎穿刺前検査として頭部
CT
の意義があり，施行を考慮してもよい。
C2
推奨グレードC1
推奨グレード 表 1 成因別の急性脳症の分類 ①代謝異常症 ・古典的 Reye 症候群（Reye syndrome） ・各種の先天代謝異常（inherited metabolic disorder） ②サイトカイン過剰症 ・Reye 様症候群（Reye-like syndrome） ・hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome（HSES） ・急性壊死性脳症（acute necrotizing encephalopathy：ANE） ③興奮毒性 ・ けいれん重積型急性脳症／二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性症（acute encephalopathy with febrile convulsive status epilepticus/acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion： AEFCSE/AESD） ・前頭葉を主として障害する乳幼児急性脳症（acute infantile encephalopathy predominantly affecting the frontal lobes：AIEF） ・ 片側けいれん片麻痺（てんかん）症候群（hemiconvulsion-hemiplegia（-epilepsy） syndrome：HH（E）S） ・その他（可逆性脳梁膨大部病変を有する脳炎脳症（clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion：MERS）など） ④自己免疫 ・急性散在性脳脊髄炎（acute disseminated encephalomyelitis：ADEM） 0107佐々木0.7.indd 2-3 2012/11/20 23:274
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115：45-56，2007（レベル 4）
6）Kubota H et al：Q fever encephalitis with cytokine profiles in serum and cerebrospinal fluid. Pedatr Infect Dis J 20： 318-319，2001（レベル 4）
7）Ogura K et al：MR signal changes in a child with cat scratch disease encephalopathy and status epilepticls. Eur Neurol 51：109-110，2004（レベル 4）
8）Mizuguchi M：Acute necrotizing encephalopathy of childhood：a novel form of acute encephalopathy prevalent in Japan and Taiwan. Brain Dev 19：81-92，1997（レベル 4）
9）Takanashi J et al：Excitotoxicity in acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion. AJNR. 30：132-135，2009（レベル 4）
10）Tada H et al：Clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion. Neurology 63：1854-1858，2004（レベル 3b）
11）Maeda M et al：Reversible splenial lesion with restricted diffusion in a wide spectrum of diseases and conditions. J Neuroradiol 33：229-236，2006（レベル 43b）
12）Takanashi J et al：Differences in the time course of splenial and white matter lesions in clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion（MERS）. J Neurol Sci 292：24-27，2010（レベル 4）
13）VanLandingham KE et al：Magnetic resonance imaging evidence of hippocampal injury after prolonged focal febrile convulsions. Ann Neurol 43：413-426，1998（レベル 3b）
14）Neligan A et al：Long-term risk of developing epilepsy after febrile seizures：a prospective cohort study. Neurology 78：1166-1170，2012（レベル 43b）
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背景・目的
側頭葉てんかんにおけるてんかん原性病変は，硬化性病変（神経細胞脱落とグリオーシス），腫瘍，血管奇形，
皮質形成異常・脳奇形，外傷後のグリオーシス，炎症性病変などに大別される。画像診断の意義はこれらてんか
ん原性病変の局在診断や質的診断を行うことにある。側頭葉てんかんの診断において CT，MRI，SPECT/PET
の有用性について様々な報告がなされてきており，それらの有効性について検討した。
解 説
1）CT
てんかん原性病変検出における CT の有用性を評価した報告は少ない。MRIとの比較を含めた小児における
後ろ向き研究の報告では，責任病変の検出に関して CT の感度は 31%とMRI（感度 64%）より劣る
1）。ただし
腫瘍や海綿状血管腫など組織内石灰化を伴う病変が疑われた場合は，CT での検索追加は有用と考えられる。そ
の他患者の状態が不良な場合やペースメーカーなどの装着のため MRI が施行できない場合，また，頭蓋内出血な
ど頭蓋内圧亢進を疑わせる所見があり，可及的外科治療の適応が考慮される場合には CT が選択される。
2）MRI
側頭葉てんかんにおいて最も重要となる疾患は海馬硬化症（内側側頭葉硬化症）である。海馬硬化症を示唆
する所見として，①海馬の萎縮や信号異常，②海馬内部構造（線条）の描出低下，③海馬頭部の海馬指の消失，
④海馬体部の回転異常がさまざまな磁場強度の MRI を用いて報告されてきた
2）。これらの所見の中で海馬体部
の回転異常に関しては健常者でもしばしば観察され，注意が必要である
3）。
海馬萎縮の有無については対側海馬と比較した上での視覚的評価が基本となる。ただし，両側海馬硬化症
の症例もあり注意が必要である。そもそも側頭葉てんかん患者の 15-30% 程度においては萎縮が捉えられないと
いう報告もある
4）5）。海馬領域の定量評価については，用手的に関心領域を設定して海馬容量を定量する手法，
Voxel-based morphometry を用いた全脳解析による手法を含めて多数の報告がある
6-8）。しかし，視覚的な定性
評価の方が診断に有用という報告もあり
9），現時点では定量評価を個々の症例レベルにおいて診断に適用する段
階には至っていない。
海馬萎縮の所見と，T2WI や FLAIR 画像における異常信号の所見とを組み合わせることで，側頭葉てんかん
の診断は 80 〜 90% 程度の感度・特異度に達する
10）11）。海馬内部構造（線条）描出低下の所見については，3T
MRI の T2WI では感度 76%・特異度 80% で側頭葉てんかんの診断が可能であり，海馬萎縮（44%）や T2WI
における異常信号（48%）より感度が高いと報告されている
12）。海馬頭部の海馬指消失の所見については，1.5T
では感度 92％・特異度 100％を有し，萎縮を伴う海馬に多く見られると報告されているが
13），近年 7T では萎縮の
有無と無関係に見られる所見とも報告されている
3）。
海馬硬化症においては神経芽細胞移動障害の併発が多く，海馬以外の部位に局所的病変を伴うことがしばしば
ある。このため，脳全体を撮像しておく必要がある。海馬硬化症をはじめとした脳の萎縮性病変や脳奇形の診断
には造影 MRI を追加する必要はない。ただし，脳腫瘍や脳血管奇形，炎症などの存在が疑われた場合はその性
状診断のため造影 MRI が必要となる。
外科的手術に際しては，言語・記憶機能局在を同定するために，functional MRI（fMRI）を考慮しても良い。
従来行われてきた Wada test（アミタールテスト）よりも侵襲度の観点，また検査そのものの信頼性の観点からも，
fMRI の優位性を支持する報告は多く
14-16），今後 Wada test が fMRI に置換されていく可能性がある。
3）SPECT/PET
てんかん原性焦点の脳血流や代謝の変化部位の同定において SPECT あるいは PET が用いられる。ベンゾジ
アゼピン受容体を可視化した iomazenil SPECTも行われている。現在最も広く普及しているのは発作間欠期の脳
血流 SPECT である。その感度は 40 〜 60% 程度にとどまり
17-19），また所見の評価が読影者間で必ずしも一致しな
いことがある。間欠期 PET の感度は 84% に達するという報告もあるが，発作時 SPECT（感度 90% 以上）
17-19）には劣る。ただし発作時 SPECT は発作の種類や持続時間，核種の種類や注入時期など様々な要因で修飾され
るため，SPECT のみでてんかん原性焦点を決定することは難しいことも多い。これらの脳機能画像は MRI による
形態学的評価に加えて補助的に施行されるか，もしくは手術を前提として施行されるのが現状である。
検索式
PubMed で CT，MRI，temporal lobe epilepsy のキーワードを用いて検索した。
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文献・二次資料
1）Sinclair DB et al：Pathology and neuroimaging in pediatric temporal lobectomy for intractable epilepsy. Pediatric Neurosurgery 35：239-246，2001（レベル 3b）
2）Henry TR et al：Hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy：findings at 7T. Radiology 261：199-209，2011（レ ベル 4）
3）Bajic D et al：Incomplete inversion of the hippocampus—a common developmental anomaly. Eur Radiol 18：138-142，2008（レベル 4）
