入 院 した.胆 管 造 影 で,上 部 胆 管 か ら左 右 肝 管 に狭 窄 所 見 が 認 め られ た.固 有 肝 動 脈 造 影 下CT検 査 で,早 期 相 で 造 影 され 晩 期 相 で低 吸収 域 とな る,上 部 胆 管 か ら左 右 肝 管 へ の均 一 な壁 肥 厚 が み られ た.こ の所 見 は,我 々 が経 験 した,晩 期 相 で造 影 を受 け不 均 一 な壁 肥 厚 を示 す 硬 性型 の胆 管 癌症 例 と異 な っ て い た.狭 窄 部 をバ ル ー ン拡 張 した 後16カ 月 経 過 観 察 中 で あ るが,発 熱 や黄 疸 が な く,画 像 上 ほ とん ど変 化 を認 め な い. 索 引 用 語 : 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 固 有 肝 動 脈 造 影 下 C T 胆 管 癌 は じめ に 胆 管 狭 窄 を来 す 疾 患 とし て,胆 管 癌 や原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎(PSC)な どが 挙 げ られ る が,肝 外 題 管 に孤 立 性 に狭 窄 が 存 在 す る症 例 で は,胆 道 鏡 や 腔 内超 音 波 検 査(IDUS)な ど を用 い て も鑑 別 が 難 しい1∼3).肝管 合 流 部 を 中 心 に 胆 管 狭 窄 を 来 した PSCの 診 断 に,廠 管 造 影 下CTが 有 用 で あ った 症 例 を経 験 した の で,若 干 の考 察 を加 え報 告 す る. 症 例 患 者:78歳 女 性 主 訴:特 にな し(肝 機 能 異 常) 既 往 歴,家 族 歴:特 記 す べ き こ とな し 現 病 歴:5年 ほ ど前 よ り健 康 診 断 で胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を指 摘 され て い た が1症 状 も な く放 置 し て い た.胆 道 系瀦 素上 昇 の 増 悪 が あ り,当 院 を紹 介 衰1入 院時検査成績 さ れ 精 査 目 的 で 入 院 し た. 現 症:身 長140cm,体 重43kg,血1圧162/78 ㎜Hg,体 温36.8QC.黄 疸,貧 血 な し.胸 部 は 聴 打 診 上 所 見 な し 。腹 部 は 平 坦,軟 で 圧 痛 な く,肝 ・ 1)浜 松労 災 病 院消 化器 科 2)同 放 射 線科 3)浜 松 医科 大学 第2内 科 受領 日;平 成13年5月17日 受理 日;平 成13年8月9日
38:316胆 道15巻4号(2001) 図1腹 部超 音 波検 査 上部 胆 管壁 の肥 厚 が認 め られ る(→).層 状 に高 輝 度 を呈 す る. 脾 を触 知 せ ず. 血 液 検 査 所 見:胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を主 体 と した 肝 機 能 異 常 が 認 め られ た 。総 ビ リル ビ ン値 は正 常 で あ っ た.IgG値 は軽 度 上 昇 し て い た が,抗 核 抗 体 は陰 性 で あ った.腫 瘍 マ ー カ ー の 値 は い ず れ も正 常 で あ った(表1). 図2腹 部 造 影CT検 査 早期 相 で 造影 効 果 を うけ る胆 管 壁 の 均一 な肥 厚 を認 め る(→).造 影効 果 は平 衡相 まで 及 ぶ aib図3胆 管 造影 検 査(入 院 時) a.ERCP;肝 管合 流 部 を中心 に胆 管 狭 窄 を認 め る (→),肝 内胆 管 は軽 度 拡 張 してい る, b.PTCD;a.と 同様 に胆 管 狭 窄 を認 め る.壁 不 整 を伴 う.右 肝 管 の起 始 部 に は陰 影 欠損 が疑 わ れ る(→). 入 院 時 腹 部 超 音 波 検 査 所 見:上 部 胆 管 か ら左 右 肝 管 に及 ぶ,層 状 に高 輝 度 を呈 す る胆 管壁 の肥 厚 が み られ た.肝 内胆 管 は軽 度 拡 張 し て い た(図1), 入 院 時 腹 部CT検 査 所 見:上 部 胆 管 と左 右肝 管 は均 一 に壁 が 肥 厚 し,早 期 相 よ り造 影 され た.造 影 効 果 は平 衡 相 まで 及 ん だ(図2).
alb 図4固 有肝 動 脈 造影 下CT検 査 a.早 期 相;均 一 に肥 厚 した胆 管 壁(→)は 早 期 相 で造 影 され る, b.晩 期相(3分 後);晩 期 相 で の造 影効 果 は周 囲 肝実 質 とほ ぼ 同程度 か,や や 弱 い. 検査 に際 し胆 管 内 に はPTCDチ ュ ー ブ よ り空 気 を注 入 して い る. ERCP所 見:肝 管 合 流 部 を 中 心 に 狭 窄 が 認 め られ た.肝 内胆 管 は軽 度 拡 張 して い た(図3a), 肝 障 害 の コ ン トロ ー ル と狭 窄 部 の精 査 の た め PTCDを 行 っ た.PTCD後,肝 機 能 異 常 は徐 々 に 緩 解 した. PTCD造 影 検 査 所 見:上 部 胆 管 か ら左 右 肝 管 に,壁 不 整 を伴 った 狭 窄 が 認 め られ た.表 面 は平 滑 で あ っ た.右 肝 管 起 始 部 に は陰 影 欠 損 が 疑 わ れ た(図3b), PTCD開 始 後 約10日 の胆 汁 細 胞 診 は,classIII で あ っ た.さ ら に,経 皮 経 肝 胆 道 鏡 に よ る 狭 窄 部 の 生 検 で は,腫 瘍 組 織 は認 め られ なか っ た. 腹 部 血 管 造 影 検 査 所 見:明 らか な異 常 所 見 は認 め な か っ た, 固有 肝 動 脈 造 影 下CT検 査 所 見:上 部 胆 管 か ら 左 右 肝 管 に及 んで,均 一 な,し か も早 期 相 で 造 影 さ れ る壁 肥 厚 を認 め た(図4a).造 影 開始 後3分 の 晩 期 相 で は,造 影 効 果 は周 囲 肝 実 質 と同 程 度 か, や や 減 弱 し てい た(図4b). 細 胞 診,組 織 診 の結 果 に加 え,数 年 に わ た る胆 道 系 酵 素 の 上 昇,固 有 肝 動 脈 造 影 下CTの 所 見 よ り,胆 管狭 窄 の原 因 と して胆 管 癌 は否 定 的 で あ る と考 え,PSCを 疑 い,バ ル ー ン カ テ ー テ ル に よる 狭 窄 部 の 拡 張 術 を行 っ た後PTCDを 抜 去 し,ウ ル ソデ オ キ シ コ ール 酸(UDCA)の 内服 下 で 外 来 図5胆 管造影検査 の見直 し 肝右葉胆管枝に肝門部 と同様な狭窄所見 が認 められ る. で経 過 観 察 した.PSCを 考 慮 し,造 影 胆 管 像 を見 直 す と,右 肝 内胆 管 に肝 門 部 と同 様 な狭 窄 所見 が 認 め られ た(図5). ERCP,腹 部CT検 査 を退 院 後 約12カ 月 後 に再 検 した が,狭 窄所 見 に変 化 な く(図6),胆 管 壁 の 肥 厚 はわ ず か な が ら増 強(図7)し て い た.退 院 時
40:318胆 道15巻4号(2001) 6281U〃 で あ っ たALP値 は徐 々 に上 昇 し,退 院 後16カ 月 の 現 在,1,0311U/1で あ る。 一 方,γ 一 GTP,総 ビ リル ビ ン値 は退 院 時,そ れ ぞ れ701U〃, 0.3mg/dlで あ った が,現 在731U〃,0.3mg/dl と著 変 な い(図8).腫 瘍 マ ー カー は上 昇 な く,正 常 範 囲 で あ る.現 在,発 熱,黄 疸 な く外 来 で 経 過 観 察 中 で あ る. 考 察 限 局 した胆 管 狭 窄 を来 す疾 患 とし て,胆 管 癌, PSCな ど が 疑 わ れ る が,そ の 鑑 別 診 断 は難 し い4・5).胆管 癌 の 診 断 に は胆 道 鏡 下 の生 検 が 有 用 で あ るが,粘 膜 下 に発 育 す る浸 潤 型 の腫 瘍 で は,生 検 結 果 は 必 ず し も陽 性 に な ら ず 診 断 に 苦 慮 す る1).胆管 壁 の肥 厚 の 性 状 を観 察 す るの に はIDUS が 有 用 で あ るが,炎 症 性 肥 厚 と腫 瘍 に よ る壁 肥 厚 の 鑑 別 は容 易 で は な い2・3). 我 々 は これ まで,進 行 胆 道 癌 の 診 断 に後 上 膵 十 二 指 腸 動 脈,固 有 肝 動 脈 あ るい は胆 嚢 動 脈 造 影 下 CTを 行 い,病 理 組 織 標 本 と対 比 し検 討 し て き た6"'8).その 結 果,組 織 型 で はな く,間 質 の 多 寡 に よ り一 定 の造 影 パ タ ー ンが あ る こ とが わ か っ て き alb図6ERCP検 査(外 来 経 過観 察 時) a。 胆 管 狭 窄所 見 は緩 解 して い る(→), b.入 院 時 と同様 に,右 肝 管 に は陰影 欠 損 が疑 わ れ る (→)、 図7腹 部CT検 査(外 来 経 過観 察 時) 胆 管壁 肥 厚 は軽 度 増 強 してい る. た9).壁 肥 厚 を伴 い 胆 管 狭 窄 を呈 す る浸 潤 型 の 胆 管 癌 の 多 くは,間 質 の 豊 富 な硬 性 型 の 癌 で あ り, 晩 期 相 で 強 い造 影 効 果 を受 け る9・10).本症 例 は早 期 相 で 造 影 さ れ,晩 期 相 で 周 囲臓 器 で あ る肝 と同 等 か,や や 低 吸 収 域 に描 出 さ れ て お り,壁 肥 厚 を呈 しな が ら も,こ れ まで 経 験 した 浸潤 型 の 硬 性 型 の 癌(図9)と は 異 な った 造 影 形 式 を示 し て い る.こ の 所 見 が,本 症 例 の 癌 を否 定 す る根 拠 の 一 つ に
図8臨 床経過 図9胆 管 癌症 例 a.胆 管像:中 部胆 管 に狭 窄(→)が み られ る. b.後 上膵 十 二 指腸 動 脈造 影 下CT晩 期 相:造 影 効 果 を うけ る,不 均 一 に肥 厚 した胆 管 壁 が認 め られ る(→). c.切 除標 本 ル ーペ 像:胆 管 壁 は線 維 性 結 合織 の豊 富 な胆 管 癌 の浸 潤 に よ り肥 厚 してい る.
42:320胆 道15巻4号(2001) な っ た.PSCや 腿 管 癌 の造 影 パ タ ー ン につ い て の 検 討 がdynamicMRIを 用 い て な され て お り,同 様 な結 果 が 報 告 され て い る11). 造 影 パ タ ー ン に加 え,胆 管 癌 で は胆 管壁 腱 摩 は 偏 在 性 で あ り,一一方PSCで は均 一 で あ る ω、本 症 例 の壁 肥 厚 も均 一 で あ り,画 像 上 胆 管 癌 を否 定 す る も う一 つ の根 拠 に な った. 手 術 が な され て お らず 胆 管 癌 の確 実 な 除外 はで き な い が,画 像 所 見 が 退 院 後12カ 月後 に ほ とん ど 変 化 な い こ と,ALP値 が 高 値 を持 続 して い る1)こ と,腫 瘍 マ ー カー が 陰 性 で,発 熱 黄 疸 な ど臨 床 症 状 の 出 理 が 退 院 後16カ 月 認 め られ て い な い こ と,フ ィル ム の 見 薩 しで肝 内胆 管 に も類 似 した狭 窄 病 変 が 認 め られ,い わ ゆ る多 発 した 狭 窄 病 変 所 見 が あ る12)こと は,い ず れ もPSCに 矛 盾 な い. 血 管 造 影 下CTは,肝 外 胆 管狭 窄 を来 す 胆 管 癌 とPSCを 鑑 別 す る の に有 用 な診 断 方 法 と考 え ら れ た.血 管 造 影 下CTで は,選 択 的 な血 管 造 影 の も とでCT検 査 を行 うた め,局 所 にお け る造 影 剤 の濃 度 が 高 く,コ ン トラ ス トの鮮 明 な像 が 得 られ る こ と こ とに加 え,病 変 の血 流 動 態 の把 握 が 可 能 で あ り,従 来 のCTで も観 察 可 能 で あ っ た壁 の 性 状13)のみ な らず,造 影 早 期 ・晩 期 の造 影 形 式 の評 価 を可 能 に して い る。 血 管 造 影 下CTを 行 う際 に重 要 な の は,そ の 病 変 の 血 流 支 配 で あ る.本 症 例 は上 部 胆 管 に存 在 し, 後 上 膵 十 二 指 膓 動 脈 か ら の 胆 管 のmarginal anastomoticarteryと 固 有 肝 動 脈 の 分 枝 の 両 者 か らの血 流 支 配 を う け る と推 定 され るが,固 有 肝 動 脈 造 影 下CTで 病 変 の描 出 が 明 瞭 な こ とか ら, 本 症 例 は 固有 肝 動 脈 よ りの血 流 が優 位 で あ る と考 え られ た. しか し,」血管 造 影 下CTが 病 変 の描 出 や 血 流 の 把 握 な ど診 断 に有 用 な 検 査 方 法 で あ る に して も, 患 者 へ の 侵襲 は軽 微 と は い いが た く,こ の検 査 方 法 に よ り得 られ た知 見 が 従 来 のCTや マ ル チ ス ラ イ スCTの 読 影 に役 立 っ よ うに心 が けた い. PSCの 胆 管 狭 窄 に対 す る治 療 は,バ ル ー ン拡 張 術,ス テ ン ト留置,手 術 な どが あ る14)が,12カ 月 後 の 胆 管 像 で再 狭 窄 の所 見 に乏 し く,バ ル ー ン拡 張術 の 有 用 性 が 示 唆 さ れ た. 経 皮胆 道 鏡 下 で の 胆 管 生 検 で は,腫 瘍 組 織 は確 認 さ れ て い な い が,入 院 時 胆 汁 細 胞 診 がclassIII で あ っ た こ と,胆 管 造 影 で 欠 損 像 と し て 捉 え ら れ る 所 見 が あ る こ と,退 院1年 後 の 胆 管 造 影 で も欠 損 像 ら し い 所 見 が あ り,粘 液 ら し い 所 見 が 胆 管 内 に 認 め ら れ る こ と に 舶 え,PSCに 胆 管 癌 の 合 併 が 高 頻 度 み ら れ る こ と鰯)な ど か ら,胆 管 腫 瘍 の 合 併 も考 慮 し経 過 観 察 し て い く 必 要 が あ る. 結 語 肝 外 胆 管 狭 窄 を 来 すPSCと 胆 管 癌 の 鑑 別 に, 血 管 造 影 下CTは 有 用 な 検 査 法 で あ る. 文 献 1)露 口利 夫,斉 藤 雅 彦,森 下 一一,ほ か,原 発性 硬 化 性 胆 管 炎 の診 断 胆 と膵1996;17:823-7 2)小 井 戸 一光,長 川 達哉,波 江 野 力,森 田 和 夫.腔 内 超 音 波 検 査 法 に よ る胆 管 癌 の進 展 度 診 断 胆 と膵1997; 18:131-8 3)鈴 木 雅 貴,小 野寺 博 義 粂 潔 ほか.経 乳 頭 的 腔 内超 音 波検 査 法(IDUS>に よ る胆 管 癌 水 平 方 向診 断 の 検 討 一 注 入 法 の 有 用 性 一.GastroenterolEndosc 1999;41二2559-66 4)山 本 孝夫,富 岡 勉 元 島幸 一,ほ か.限 局 型 原 発性 硬 化 性 胆 管 炎 の1例 一本 邦 報 告 例 の 検 討一.胆 と膵 1993;14=1411-8 5)民 上 英俊,岡 慎 二,多 賀 谷 信美,田 島 充,大 盛 芳 路 小暮 洋 暉.悪 性 胆 管狭 窄 と鑑 別 困難 で あ った 高齢 発 症 限局 型 原発 性 硬 化 性 胆 管 炎 の2例.胆 道2000; 14:73-9 6)菊 山正 隆,熊 岡 浩子,松 林 祐 司,ほ か,血 管 造 影 下CT で 明瞭 に描 出 され た 下部 題 管癌 の1例.胆 と膵1997; 18:789-93 7)西 平 友 彦,菊 山正 隆 北 中 秀法,ほ か.胆 管 内 に突 出 した胆 嚢 管原 発 と思 わ れ る腺 扁 平 上皮 癌 の1例.胆 と 膵1999;20:73-9 8)萱 原 隆 久,菊 山正 隆 北 中秀 法,ほ か,胆 嚢 動脈 造 影 下CTで 胆 嚢 静 脈=潅流 域 の 限局 性肝 転 移 と考 え られ た 胆 嚢 癌 の1例.日 消誌1999;96:680-684 9)熊 岡浩 子,菊 山正 隆 松林 祐 司.血 管 造 影 下CTで 描 出 され た胆 管 癌 症例 につ い て.「抄録 」日消 誌1998;95 臨 増:285
10) Takayasu K, Ikeya S, Mukai K, Makuuchi M, Muramatsu Y, Hasegawa H. CT of hilar
giocarcinoma : late contrast enhancement in six
patients. Am J Roentgen 1990 ; 154 : 1203-6 11) Ito K, Mitchel DG, Outwater EK, Blasbalg R.
Primary sclerosing cholangitis : MR imaging tures. Am J Roentgen 1999 ; 172 : 1527-33
12)滝 川 一.原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎,胆 と膵2000;21: 651-4
Masataka KIKUYAMA, Hidenori KITANAKA, Yuji MATSUBAYASHI, Shin'ichi SUMIYOSHI, Satoru MORITA, Chise KODAIRA,
Takanori YAMADA, Yoshimasa KOBAYASHI
A 78-yr-old female with a hustory of biliary enzyme elevation for several years was admitted for evaluation of its aggravation. Cholangiography revealed biliary stenosis from the bilateral hepatic ducts to the upper portion of extrahepatic duct. Proper hepatic arterial CT showed homogenous thickening of the bile buct wall enhanced during the early phase, which turned hypodense during the late phase. This finding differed from eccentric wall thickening with late phase enhancement recognised in patients with extrahepatic bile duct cancer. Ballon dilation was performed under the diagnosis. She has been followed for 16 months without symptom. Cholangiography and CT have showed little change during this period.
1) Department of Gastroenterology,Hamamatsu Rosai Hospital (Hamamatsu) 2) Department of Radiology , Hamamatsu Rosai Hospital (Hamamatsu)
3) Second Department of Internal Medicine , Hamamatsu University School of Medicine (Hamamatsu)
