原 著 論 文
高齢者対象の自立支援型サービス（Reablement，Restorative Care，
Active Service Model）に関する研究動向：スコーピング・レビュー
A Research on the Independence Support Care Service（Reablement，Restorative Care，Active Service Model）for Older Adults: a Scoping Review
Abstract
The independent support care, such as rehabilitative or restorative care, aims to promote independence in performing daily life activities for older adults. It has gained the attention of health providers as a strategy for sustainable good care and employee retention in the super-aging era. This study systematically aims to map evidence on the topics and main concepts of research on independent support care for future actions on nursing care issues in Japan. Electronic databases（Medline, PsychINFO, Web of Science, and Cochrane Library）were used to obtain research literature in accordance with the PRISMA Extension for Scoping Reviews check list. Out of 642 articles found in the search, 60 studies were identified through consultation with experts as meeting the defined criteria. The major research topics identified were program effectiveness and development and staff education/training. In conclusion, a successful independent support program for older adults demands good assessment tools visualizing care effectiveness and facilitating information sharing, an understanding of the benefits and barriers of care acceptability for both users and providers, and staff education and training, especially for communication skills.
Key Words：independence support care service, reablement, restorative care, active service model, goal setting
１．緒言 1.1 背景
日本の少子高齢化は，先進国の中で最も急激に
進行している（1）。この急激な高齢化に伴い，医療・
介護費を中心とした社会保障費の増大と介護事業に おける人的資源管理の問題は深刻化している。わが
渡辺 紀子
（1），松井 智子
（2）， 竹中 晃二
（2）Noriko Watanabe
（1）, Tomoko Matsui
（2）, Koji Takenaka
（2）（
（1）Graduate School of Human Sciences, Waseda University
（2）
Faculty of Human Sciences, Waseda University）
（Received：November 16, 2019 ; Accepted：January 30, 2020）
（1）早稲田大学人間科学研究科（Graduate School of Human Sciences, Waseda University）
（2）早稲田大学人間科学学術院（Faculty of Human Sciences, Waseda University）
国では持続可能な社会を目指し，社会保障制度の改 革や地域における包括的高齢者支援を推進している。
それに呼応して高齢者支援の考え方は，従来の「支 援提供の介護」から「自立支援の介護」へと変化し ている（2）。このパラダイムシフトは，欧米でも見 られ，「リエイブルメント」「リストラティブホーム サポート」「アクティブ・サービス・モデル」など の名称で知られている（3,4）。これらの呼び名は，国 ごと，地域ごと，またはサービス提供者によって 異なるが（5），高齢者のニーズを尊重した目標の設 定，自立度の向上, 日常生活の管理能力の維持，獲 得，回復に焦点を当てている点で共通しており（6）， わが国では，「自立支援型のサービス（7）」と称され ている。この「自立支援型のサービス」（以降，自 立支援型サービスとする）では，利用者の身体機能，
自己効力感，生活の質の向上，看護・介護従事者の 職務満足度の向上，通院や社会保障サービスを利用 する頻度の減少などが報告されているが，効果の一 貫性は認められていない（8）。しかし，高齢者がヘ ルスケアの専門家による支援のもと，高齢者の興味 に基づき設定した目標に向け，日常生活の中で必要 な身体機能を強化していくことは，高齢者の人的尊 重と動機づけに繋がり（9），高齢者が自分自身の人 生を生きるために必要な能力を向上する機会を提供 する（2）というところにその価値が見出されている。
1.2 自立支援とPerson-Centered Care
欧米の自立支援型サービスは「個人を中心にケア を施すアプローチ」というという意味で，「Person
（Client）-Centered」という表現が用いられるこ と が あ る。「Person-Centered Care」 は も と も と，Thomas Kitwoodが1997年に提唱した，認知 症を患っている人の立場に立ち，認知症による障害 を抱えながらも，個人の生活の質のあり方を追求し た理論（8）であり，Carl Rogersによるセラピスト とクライエント間のポジティブな相互関係がもたら す恩恵を重視する考え方を認知症患者のケアにも含 めたものである（10）。Thomas KitwoodのPerson-
Centered Careでは，認知症の症状を，神経系の
機能と構造の両方の変化に伴う脳神経障害，性格傾 向，生活歴，感覚機能，その人を取り囲む社会心理 の相互作用によって生じるものと捉えることをケア モデルの基盤としている（8）。このように，欧米諸国で行われている自立支援型サービスは，認知症 罹患者に関わらない高齢者ケアのめざすべき理念 としても紹介されているが，各高齢者に応じた個 別ケアという解釈の部分で，Thomas Kitwoodの
Person-Centered Careとは相違する
（8）。1.3 わが国における自立支援
わが国における，高齢者の自立度向上を目的とし た自立支援は，介護保険制度の基本理念とされてい る（11）。「自立支援」は，「介護予防」とともに，ケ アマネージャーにより在宅を中心に行われている（12）。
「介護予防」は，手段的ADLs依存の防止，基本的
ADL低下防止および老年症候群の発症・悪化予防
など，多岐にわたる概念であることから，健康増進 などの生活自立や基本的ADL低下防止に焦点が当 てられる傾向がある（13）。自立度の向上とADL低下 防止には，自立支援および介護予防ケアの科学的根 拠が重要となる。しかし，十分な科学的根拠に基づ く介護予防事業サービスの選定は行われていない（13）。 さらに，自治体や施設主導による，高齢者自立支援 と介護者の生活の質を目指した介入研究に関する学 術論文も少ない（14）。そこで本研究では，海外で出 版されている自立支援型サービスに関する研究の趣 旨と動向を概括し，わが国における自立支援の科学 的根拠になりうる研究に必要な概念を抽出すること を目的とした。２．方法 2.1 手続き
本研究では，PRISMA Extension for Scoping
Reviews （PRISMA-ScR）
ガイドライン（15）に基 づき，電子データベース（DB）による文献検索と ハンドサーチを実施した。本研究では，電子DBの う ち，Web of Science，PubMed/MEDLINE，Cochrane Library, PsychINFOを 用 い て 文 献
検索を行った。 検索条件は，表題または本文に“reablement*”
OR
“restorative care*”OR
“activeservice model”AND elderly AND nursingを
含む学術論文とし，2018年７月１日から2018年12月 20日まで実施した。また，電子DB検索で取りこぼ した文献を特定するために，抽出した論文，関連す る展望文，関連する系統的展望論文の引用文献リス トにおいてハンドサーチを行った。2.2 文献の選定
自立支援型サービスに関する研究では，特定の疾 患を対象にした取り組みが多く，実践家による報告 やエッセーなども存在する。また，在宅ケアを中心 に自立支援型サービスを展開している場合，リハビ リテーションとの区別の曖昧さが指摘されている（16）。 そこで本研究では，海外の学術誌に掲載されている 自立支援サービスに関する文献について，同類の テーマを扱った同質の研究を整理するため，文献の 選定および除外基準の設定は，リハビリテーション との差別化（注１）, 概念を適応させた機能・症状 などの派生型プログラムとの差別化, 学術誌に出版 されている研究，の３点に留意して行った。
（注１）リハビリテーションは，短期滞在型療養 施設における回復（予後）期の利用者を対象に（46）， 梗塞，股関節部の骨折，その他，人生を変えるほど の出来事に応じた機能状態の復元，機能状態の維持 または最適化を目標とする介入（45），自立支援型サー ビスは，集中的，期間限定，人を中心とした目標設 定ありきの，在宅または地域における多職種チー ムによる介入（68）として，文献の選択基準を決めた。
2.3 スクリーニングおよび分類方法
採用基準をもとに文献を選定および分類について は，第一著者と筆者所属研究室の心理学を専攻する 大学院生２名により行った。
文献の採用は，図１のPRISMA-ScRチェックリ ストフローに基づき実施した。分類は，分析対象と なった文献の研究概要をもとに実施した。その結果，
（1）自立支援型サービスの検証（量的または質的研 究），（2）自立支援型サービス開発（評価測定ツール，
ケアモデル，パイロット研究，予測因子検証），（3）
人材育成（自立支援型サービスに関する教育・訓練・
評価）の３項目に分類をした。
選定基準は，（1）高齢者を対象としたもの，（2）
利用者のニーズに基づいた目標設定・期間限定の介 入計画・実施・評価に関するもの，（3）利用者のニー ズに基づく介入を目的とした教育・訓練，評価測定，
（4）介入の検証に関するもの，とした。また，除外 基準は，（1）特定の高齢者を対象としたもの（認知 症疾患者，精神疾患者，パーキンソン病患者，重篤 患者など），（2）特定の疾病における回復期リハビ
リテーションに特化したもの，（3）病院から在宅へ の移行のために実施される機能回復リハビリテー ションに該当するもの，（4）特定の疾病患者の機能 回復を対象としたもの，（5）原著論文以外の論文お よび記事（展望論文，資料論文，実践・事例報告，
学会抄録，エッセー，手紙，抄録など），とした。
①図１． PRISMA 2009 Flow Diagramを元に作成した文献選定 の手順
2.4 調査項目
投稿年，研究が実施された国（筆頭著者の国籍ま たは所属先が在する国），研究内容，調査対象，標 本数，目標設定ツール，評価アウトカムを調査項目 とした。
３．結果
海外で出版された自立支援型サービスに関する文 献642件のうち，分析対象となった文献は60件であっ た（表１）。国別では，米国（US）が25件，カナダ（CA）
２件，英国（GB）２件，豪州（AT）10件，ニュージー ランド（NZ）５件，ノルウェー（NO）15件，デンマー ク（DK）１件であった。研究内容は，自立支援型 サービスの検証に関するものが34件（量的研究21件，
質的研究13件），自立支援型サービス開発に関する ものが13件，人材育成に関するものが13件であった。
検索条件と採用基準に該当する日本の文献は，確認 されなかった。また，抽出した論文のうち１件はフ ランス語であったため，今回の検討文献からは除外 した。
②表1-1．研究概要と動向および変遷（US：米国，GB：英国，CA：カナダ，AT：オーストラリア，NZ：ニュージーランド，NO：ノルウェー，DK：デンマーク）
③表1-2．研究概要と動向および変遷（US：米国，GB：英国，CA：カナダ，AT：オーストラリア，NZ：ニュージーランド，NO：ノルウェー，DK：デンマーク）
④表1-3．研究概要と動向および変遷（US：米国，GB：英国，CA：カナダ，AT：オーストラリア，NZ：ニュージーランド，NO：ノルウェー，DK：デンマーク）
3.1 自立支援型サービスに関する研究
自立支援型サービスの検証に関する文献（34件）
では，量的効果検証（21件）において，従来型ケア との比較が最も多かった（13件, 62%）。その他では，
種類が異なる自立支援型サービスの比較（19），目標 設定ツールを用いた場合の効果（4）などが見られ た。主なアウトカムは，身体機能，自立支援型サー ビス参加回数，健康QoL，心理状態，社会的支援，
要介護度，日常行動，日常行動の満足度，在宅ケア 利用・必要性，医療サービス利用回数，入退院の回 数，ケアサービス費用，入院費用，介護従事者の職 務満足度であった。また，質的検証（13件）におい ては，自立支援型サービスの実態調査が最も多かっ た（11件，85%）。実態調査の内容は，利用者や家族，
スタッフやヘルスケア専門家の体験（2,42,54,58,64,60）
，役 割（68）
,
感想（63,69），また実施する際の促進要因と障 壁要因（29,67）であった。自立支援型サービス開発に関する文献（13件）
は，（1）評価測定ツール開発（５件：利用者の身 体機能指標（17），介護従事者の行動指標（27），自立支 援型サービスを成功に導くスタッフの自己効力感 と成果の期待感の指標（28），目標設定ツール（57,66）），
（2）ケアモデル開発（３件：従来型のケアとの統 合（21），自立支援型サービス開発と評価（2,55）），（3）
自立支援型サービスの介入が影響を与える予測因 子検証（２件：介入成果と施設利用者の身体機能・
状態の予測因子（39），介入成果と満足度の予測因子
（62）），（4）自立支援型サービスのパイロット研究に 関するもの（３件：自立支援型サービスの実現可能
性の検証（30,33,70））であった。人材育成に関する文献
（13件）は，自立支援型サービスの研修と実務の効 果検証（３件：研修プログラム評価（19），利用者と 介護従事者におけるアウトカムの検証（24,25,31）），プ ログラム効果と介護従事者の自己効力感の相関検証
（23），研修プログラム効果検証（８件，アウトカム：
ケアプランと成果に対する取り組み（31），自立支援 型サービスの自己効力感と成果の期待感（34），看護 助手の自立支援型サービスに関する知識（35）
,
ネガ ティブな経験（38），知識・態度・実践（16），知識・ス キル・自信（60）,
サポートワーカーと利用者の行動 変容（61），研修プログラムの促進要因と阻害要因（26）） であった。採用文献における研修対象は，看護助手（16,23,24,25,26,31,34,35,38）とサポートワーカー（介護従事者）
（60,61）で，管理職を対象としたものはなかった。
3.2 自立支援型サービスの研究動向
最初に確認された自立支援型サービスに関する学 術論文は，Hawesほか（US）（17）による目標設定 を目的とした評価測定ツールの開発と検証に関する 研究であった。また，USで調査が実施された文献 25件のうち21件（84%）が，公的または民間機関の 研究助成金による高齢者施設を対象にした研究で あった。その背景については，1987年に制定された
the Omnibus Budget Reconciliation Act
（70）に よって，「ヘルスケアの専門家による個人の身体機 能の維持」が義務づけられたことをきっかけに，政 府主導で自立支援型サービスの開発が積極的に行われた （26,27）ことがあげられる。USにおける研究は，
利用者の身体機能回復および自立支援型サービスの 実用可能性の検証，そして社会認知理論，特に自己 効力感を用いた介護従事者の育成に関するものが多 かった（14件，56%）。総じて，USの高齢者施設に おける自立支援型サービスの取り組みは定着しつつ あるが，在宅においては十分ではないと考えられる。
一方，2010年にはATとNZにおいて，また2014年以 降はNO，DK，GBにおいて，在宅訪問ケアのリハ ビリテーション活動の一種とした自立支援型サービ スの介入研究が多く見られた（31件中30件，96%）。
概ね，従来型のケアとの比較，または自立支援型サー ビスの実現可能性を検証するための質的研究であっ た。北米と欧州，オセアニアにおける自立支援型サー ビスの量的効果検証で共通しているのは，行政や関 係機関を意識した説得力のある評価材料（55）という 点であった。
４．考察
本研究では，海外で出版された文献より，自立 支援型サービスの趣旨と研究動向を掌握するため，
PRISMA-ScRを用いたスコーピング・レビューを
行った。採用基準に従い選定した60件を精査した結 果，海外における自立支援型サービスに関する研究 では，国や自治体主導のもと（46），自立支援型サー ビスの導入に向けて，多方面にわたり積極的な調査・研究が行われていることがわかった。
4.1 テーマ別自立支援型サービスの研究内容 自立支援型サービスの検証における量的研究（21 件）では，自立支援型サービスの評価として，従来 型ケアまたは異なるケアモデルとの比較や利用者に おける心身機能状態のみならず，利用者の社会的支 援，介護従事者の職務満足度や自己効力感，自立支 援行動の頻度，自立支援型サービスの対費用効果，
医療・福祉サービスの利用頻度，利用者と介護従事 者の交流頻度など，客観的に効果を測定できる多様 な指標が用いられていた。これらの指標は，自立支 援型サービスの効果における可視化に繋がり，行政 や関係機関と連携をするための説得材料として非常 に重要となる（25）。自立支援型サービスの検証におけ る質的研究では，利用者や利用者の家族または介護 従事者による体験談及び促進要因と障壁要因に関す る研究がほとんどであった。つまり，これは「自立支 援の介護」を実現，持続可能にさせるためには，利 用者側とサービス提供側の双方で受け入れやすさに ついての念入りな検証が重要であることを示している。
自立支援型サービス開発（13件）では，自立支援 型サービスを確実に運営するための各種評価測定 ツールの開発と検証が，積極的に実施されていた
（13件中５件）。具体的には，日常生活動作（ADLs，
IADLs）や健康QoLなどの心身の機能を測定する
指標，目標設定のため利用者と利用者の家族の意見 を効果的に聞き出す目標設定ツール，自立支援を実 践する介護従事者の自己効力感または成果の期待感 を測定する尺度などがあった。つまり，評価測定ツー ルは，自立支援型サービスにとって，利用者の心身 機能状態の把握と多職種間の情報共有，機能回復の ための目標設定と効果測定，そしてプログラム評価 の可視化には重要であることを示唆している。人材育成（13件）では，社会認知理論，特に自己 効力感と成果の期待感を活用して，介護従事者が利 用者の内面的・外面的動機づけをすることによって，
利用者の日常あるいは人生において希望する目標に 向けて，心身の機能維持・回復を支援するか，とい うところに焦点を当てた研究が見られた。その他、
自立支援型サービスの研修について，看護助手とサ ポートワーカーを対象にした研究はあったが，US とATにおける一部の研究者に限定されていた。今 後，自立支援プログラムに特化した研修の開発と評 価が望まれると考える。
4.2 自立支援型サービスの研究傾向とわが国にお ける「自立支援」の課題
本研究の結果より，高齢者対象の自立支援型サー ビスには，（1）自立支援型サービスの効果検証と多 職種間の円滑な情報共有をするための評価測定ツー ルは重要な役割を担うこと，（2）利用者と医療提供 者双方の受け入れやすさを検証するために，サービ ス評価及び促進要因と障壁要因の把握が欠かせない こと，（3）自立支援型サービスの理解促進と正確な 運営をするためには，人材育成のための研修プログ ラム開発と評価が必要であること，が明らかになっ た。さらにそこには，利用者，利用者の家族，多 職種間の協力体制が必須であり，そこには高度な コミュニケーションスキルが求められている（2,58,64）。 したがって，今後は介護現場においても，医療と介 護従事者のコミュニケーション能力強化が必要にな ると考える。
５．まとめと本研究の限界
わが国の「自立支援」は，欧米で行われている自 立支援型サービスと求める方向性は一致しているも のの，体系的かつ構造的な取り組みはまだ十分に 整っていない。今後は，より科学的アプローチを可 能にする研究の枠組構築，効率的かつ効果的な評価 測定ツールの開発・運用，そして介護従事者，ヘル スケア専門家，医療提供者の人材育成が望まれる。
本研究の限界点として，文献採用基準における妥当 性の不十分さがあげられる。具体的には，英語によ り投稿・出版された原著論文を対象にしているため，
各国の母国語で投稿・出版された研究および原著論 文の研究までは至っていない。スカンジナビアにお ける自立支援型サービスの普及に関する調査（55）に よると，リエイブルメントサービスは，1999年にス ウェーデンの
Ö stersund自治体を皮切りに方々に広
まったとされている。2007年にはDKのFredericia 自治体が導入後，現在ではほとんどの自治体がリ エイブルメントサービスを実施している。NOでは，2012年に自治体がリエイブルメントサービスを導 入後急激に発展し，現在では34%の自治体がリエイ ブルメントサービスを導入されている。このように 自立支援型サービスはNOとDK以外の国において も急激に普及されている。さらに，学術論文を限定 に調査したことから全ての自立支援型サービスにお
ける実態の把握はできていない。しかし，わが国に おける「自立支援」の体系的かつ構造的な取り組み を見据えた概念枠組の構築に向け，スコーピング・
レビューという試みを通して，高齢者対象の「自立 支援型サービス」の研究動向を明らかにした点では 意義があると考えている。
利益相反
利益相反自己申告:申告すべきものはない。
謝辞
終始熱心なご指導をいただきました竹中晃二教授，
松井智子助教に心よりお礼申し上げます。また，調 査の実施及び分析にあたり，応用健康科学研究室大 学院生のみなさまには大変お世話になりました。ど うもありがとうございました。
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