要綱様式第１号＜高齢者用＞ 太ワク内のみ記入してください
あ 先 区長 成 日
下記 食 自立支援 配食サ ビス事業 サ ビス利用を申し込 す。 た 私 下記 い 承諾し す。
□利用者 所得状況 い 必要 あ 区長 地方税法 基 く課税台帳等 確認す こ 。
□私 住民基本台帳 記載さ た情報を閲覧す こ 。
□利用者 生活保護受給状況 係 情報を 区長 保護 実施機関 照会 確認す こ 。
明治 大正 昭和
日 歳 住所
区
介護予防ケアプラン又 ケアプラン作成 無
作成したこ あ 作成したこ い わ い
続柄 続柄
※申込書 提出代行又 代筆 場合 下記 い 記載 こ 。 代行提出 代筆者
住所 氏名
（ 申込者 続柄等
代行 代筆 理由 申込者 利用す 人 来所 困難 た 申込者 利用す 人 記入 困難 た
そ 他
利用希望回数 回
利用希望曜日 ※該当す 全 ○ ※ 決定 変更 とき 記記載。 火 水 木 金 土 日 今回決定回数：週 回
＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿
効期間
月 日～ 月 日 地域包括支援センタ 連絡実績 担当 [ 第 ]地域包括支援センタ 担当者
起 案 日 成 月 日 決 裁 日 成 月 日 施 行 日 成 月 日
世帯市民税免除
自 成 日
要介護認定 効期間 介護保険料 所得段階区分 介護保険証 被保険者番号
緊急連絡先 所
無 無
至 成 日
順位
申込内容
決定内容 ※区役所記入欄決定 却 変更 廃止
決 定 曜 日 火 水 木 金 土 日 未申請 非 要支援
ふ ふ
氏名 氏名
食の自立支援 配食サ ビス 新規 更新 変更 利用申込書
ふ
氏名
□地域包括支援センタ や介護支援専門員等 作成す 利用者 介護予防ケアプラン又 ケアプラン 情報を 必要 範囲 区長 閲覧す こ 。
□介護予防ケアプラン又 ケアプラン作成 た 必要 情報 い 区長 地域包括支援センタ 開示す こ
。
生 日 申
込 者 㻔 利 用 す 人 㻕
生活保護 受給
要介護
要介護認定 状況
住所等
記 と り，地域支援事業サ ビス 食 自立支援 配食サ ビス 利用について，決定 却 変更 廃止してよろしい 。 決裁後 申込者に通知してよろしい 。
た，サ ビス実施者等に実施依頼等をしてよろしい 。
※○を けた曜日 下 優先順位を記入。
課長 係長 係員 曜日
住所等
決 裁
印
